medicina60巻3号

2023年03月発行

特集 令和の脳卒中ディベート10番勝負—脳卒中治療ガイドライン2021とその先を識る ディベート・セクション　10番勝負 塞栓源不明の脳塞栓症（ESUS）の治療

Pro　ESUSの再発予防にはアスピリンを用いるべきである

著者： 園田和隆¹

所属機関： ¹済生会福岡総合病院脳神経内科

ページ範囲：P.520 - P.522

ESUS，DOAC以前
　虚血性脳卒中の再発予防においては，患者病態に即した抗血栓薬の使用が求められる．脳梗塞病型は以前よりTOAST分類に準拠することが多く，ラクナ梗塞，心原性脳塞栓症，アテローム血栓性脳梗塞以外の脳梗塞は潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke：CS）として分類されており，WARSS試験のサブ解析ではCSにおいて，ワルファリンのアスピリンに対する有益性は示されなかった^1）．2014年に入り，塞栓源不明の脳塞栓症としてembolic stroke of undetermined source（ESUS）の概念が提唱された^2）．これは従前のCSから原因がはっきりした脳梗塞を除き，画像所見から塞栓症が示唆される脳梗塞の一群を指している．その原因として，急性期に同定し得なかった心房細動が原因である可能性が高いと考えられていた．また，一方で抗凝固療法としてワルファリンに比して有意に出血リスクが低い直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulants：DOAC）が複数実用化されたことで，ESUSに対してDOACの有効性が期待されることとなった．

参考文献

1）Sacco RL, et al：Comparison of warfarin versus aspirin for the prevention of recurrent stroke or death；Subgroup analyses from the Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study. Cerebrovasc Dis 22：4-12, 2006

2）Hart RG, et al：Embolic strokes of undetermined source：the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 13：429-438, 2014

3）Hart RG, et al：Rivaroxaban for stroke prevention after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med 378：2191-2201, 2018

4）Tsivgoulis G, et al：Embolic strokes of undetermined source：theoretical construct or useful clinical tool?. Ther Adv Neurol Disord 12：1756286419851381, 2019

5）S Poli, et al：Apixaban for treatment of embolic stroke of undetermined source（ATTICUS）randomized trial；Update of patient characteristics and study timeline after interim analysis. Eur Heart J 42（Issue Supplement_1）：ehab724.2070, 2021

6）日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会（編）：脳卒中治療ガイドライン2021，協和企画，2021

7）Geisler T, et al：Apixaban for treatment of embolic stroke of undetermined source（ATTICUS randomized trial）；Rationale and study design. Int J Stroke 12：985-990, 2017

8）日本脳卒中学会 脳卒中医療向上・社会保険委員会 潜因性脳梗塞患者診断の手引き作成部会：植込み型心電図記録計の適応となり得る潜因性脳梗塞患者の診断の手引き　https://www.jsts.gr.jp/img/tebiki_noukousoku.pdf（2022年11月閲覧）

9）Sanna T, et al：Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 370：2478-2486, 2014

10）Triantafyllou S, et al：Implantable cardiac monitoring in the secondary prevention of cryptogenic stroke. Ann Neurol 88：946-955, 2020