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雑誌目次
雑誌文献
Neurological Surgery 脳神経外科34巻7号
2006年07月発行
雑誌目次
扉
雑感
著者： 山本勇夫
ページ範囲：P.653 - P.654
近年の産科医，小児科医不足は深刻で，今回の診療報酬の改訂で多少ながらもそれらに対する優遇処置がとられるようになったが，われわれ脳神経外科にとっても他山の石ではない．厚生労働省に言わせれば脳神経外科専門医は総数，人口比における人数共に世界一ではあるが，その守備範囲は欧米，また韓国などと異なり，救急医療から，脳卒中の治療などでは神経内科の，血管内手術などでは神経放射線医の，さらには放射線治療では腫瘍科の領域までと広範であることを考慮すれば，その人材不足は深刻で，今のうちにその対策を立てなければならない．今年度から新臨床研修終了の一期生が後期研修医として新たに脳神経外科を専攻する人材が誕生するわけであるが，従来の研修制度とは異なりその数が減少することが確実な情勢である．前期研修で脳神経外科の実態を経験すると，研修前の脳神経外科という学問的興味，やりがいや使命を意気に感じて選択するよりも，仕事内容の厳しさ，給料の低さなどを目の当たりにすれば，目先の利く，優秀な若手医師であればあるほど，内科系の専門医を目指すか，開業志向が強くなるのもやむを得ないと考える．このような傾向は何も脳神経外科に限ったことではなく，外科系全体に共通した問題である．また医局制度の是非はともかく，今回の臨床研修制度は医局の影響力が大きかった時代以上に，本人の希望に依存して進路が決まる．昨年，神奈川県医師会で前期臨床研修医（平成16年研修開始527名，17年開始547名）に対するアンケート調査（回収率53%）を実施したところ，「将来希望する専門診療科目」に対する回答は，内科系では，内科18.9%，消化器科5.8%，循環器科4.9%，小児科6.7%，精神神経科3.3% 皮膚科3.2%，産婦人科2.4%などであるのに対し，外科系では，外科5.9%，整形外科4.3%，消化器外科3.1%，眼科5.2%，さらに脳神経外科1.7%，心臓血管外科1.1%，呼吸器外科0.6%と外科系全般に志望者の減少が目立ち，中でも脳神経外科，心臓血管外科などの専門性の高い診療科にその傾向が著しいことが判明した．このような医師不足や偏在化を是正するため，ようやくこの3月小坂文部科学相は厚生労働省の「医師需要に関する検討会」や文科省の「医学教育の改善・充実に関する調査研究協力者会議」で議論を踏まえながら検討するとの見解を示した．確かに国家的視野から専門医の適正配置を中・長期的に展望するための行政システムが不可欠である．しかし，現実的には現場を知らない行政に依存するのではなく，専門医の偏在，それがもたらす医療供給における弊害を最も熟知し，具体的改善策を議論できるのはわれわれ現場の医療人である．とりわけ専門医の偏在について論じるという点においては，各学会が個別ではなく，わが国の将来を考えた適正配置にする提言をより積極的に行う必要がある．これまでも「提言」と呼ばれるものは何度も出されてはいるが，「提言」にとどまることが多いのが現実である．日本の医療の10年先，20年先に禍根を残さないためには，実行力のある「提言」として行政に届くような団体としての政治力を増す方法を考える必要がある．現在医療界で政治に影響力を持つ団体は，日本医師会だけではないだろうか．しかし昨年の診療報酬における過去最大の3.16%引き下げや，今回の日本医師会の会長選などにみられる内部分裂による政治力の低下では心もとないが，こと専門医の適正配置などにかかわる問題は日本医師会における学術推進会議（高久史麿 座長）ではなく，学会主導で積極的に提言する政治力のある組織を構築するとか，開業医主導と言っても過言でない現在の医師会に勤務医が積極的に参画し，その発言力を強め，医師集団として一致団結して政治力を持つ組織を構築する必要があるのではないだろうか．昨年，日本医師会で実施した国民皆保険維持のための署名運動に県医師会の理事として携わったところ，全国で1,800万人近い賛同が得られたことからしても，国民と医療者双方が望む医療の姿はかなりの部分で合致しており，今後医療界全体はそれぞれが募らせている危機感を制度改革によって解消させるためにも，積極的な広報活動により国民を味方に付け，政治力のある組織の構築を目指すべきであろう．
政治力，広報という観点から，もう1つ重要な点はメディア対策である．われわれの大学病院で起きた「患者取り違い」事件以降，医療事故報道は後を絶たない．しかもその報道は医療のマイナスイメージをひたすら強調するものが多く，また医療制度改革についても政府の片棒を担ぐような報道により国民の医療不信をますます高めることにより，われわれ医療従事者はリスクの高い治療を避け，安全性の高い治療，いわばより保存的な治療を選択し，最終的にはリスクを伴うなら何もしないほうがよいことになりはしないかと危惧している．このことは医療の質を低下させるばかりか，外科系医師の希望者減少にもつながる事になってしまう．これは国民にとっても望むものではないはずである．このためにもわれわれの考え方を国民に届けるための努力が不可欠であるとすれば，逆にメディアを上手に利用することを考える必要がある．これも医療関係の団体に求められる政治力ではないだろうか．
政治力，広報という観点から，もう1つ重要な点はメディア対策である．われわれの大学病院で起きた「患者取り違い」事件以降，医療事故報道は後を絶たない．しかもその報道は医療のマイナスイメージをひたすら強調するものが多く，また医療制度改革についても政府の片棒を担ぐような報道により国民の医療不信をますます高めることにより，われわれ医療従事者はリスクの高い治療を避け，安全性の高い治療，いわばより保存的な治療を選択し，最終的にはリスクを伴うなら何もしないほうがよいことになりはしないかと危惧している．このことは医療の質を低下させるばかりか，外科系医師の希望者減少にもつながる事になってしまう．これは国民にとっても望むものではないはずである．このためにもわれわれの考え方を国民に届けるための努力が不可欠であるとすれば，逆にメディアを上手に利用することを考える必要がある．これも医療関係の団体に求められる政治力ではないだろうか．
総説
脳腫瘍に対する血管新生抑制療法
著者： 高野晋吾 , 松村明
ページ範囲：P.657 - P.678
Ⅰ．は じ め に
血管新生抑制療法は固形腫瘍に対する新しい治療として，Folkmanが1971年に“Tumor angiogenesis：Therapeutic implications”という標題でNew England Journal of Medicineに提唱してから，最近になりようやく臨床での有効性が報告され，特に既存の化学療法あるいは放射線療法との併用療法による臨床試験が飛躍的に多く行われている．これらの臨床試験にもとづき，大腸がんでは術後のファーストラインの治療として用いられ，血管新生抑制の方法の展開とともに腫瘍に対する新しい治療法としてさらに有望である．
脳腫瘍のうちグリオーマは難治性であり，1）新生血管が豊富であること，2）WHO grade Ⅳはgrade Ⅲに比べて明らかに生存率が悪く，grade Ⅳの組織学的特徴である壊死，glomeruloid vesselはgrade Ⅲではみられない．壊死は種々の血管新生因子を誘発する組織の低酸素領域を顕し，他の悪性腫瘍にもみられないglomeruloid vesselはさまざまな血管新生因子，血管新生関連因子が働いた結果であること，3）血管新生抑制はグリオーマの浸潤にも関係する基底膜の破壊抑制にもつながることから血管新生抑制療法のよい標的と考えられている14,39,62,89)．ここでは，グリオーマにおける血管新生のメカニズムおよび血管新生抑制療法のこれまでの経緯，現状とこれからの展望を述べる．
血管新生抑制療法は固形腫瘍に対する新しい治療として，Folkmanが1971年に“Tumor angiogenesis：Therapeutic implications”という標題でNew England Journal of Medicineに提唱してから，最近になりようやく臨床での有効性が報告され，特に既存の化学療法あるいは放射線療法との併用療法による臨床試験が飛躍的に多く行われている．これらの臨床試験にもとづき，大腸がんでは術後のファーストラインの治療として用いられ，血管新生抑制の方法の展開とともに腫瘍に対する新しい治療法としてさらに有望である．
脳腫瘍のうちグリオーマは難治性であり，1）新生血管が豊富であること，2）WHO grade Ⅳはgrade Ⅲに比べて明らかに生存率が悪く，grade Ⅳの組織学的特徴である壊死，glomeruloid vesselはgrade Ⅲではみられない．壊死は種々の血管新生因子を誘発する組織の低酸素領域を顕し，他の悪性腫瘍にもみられないglomeruloid vesselはさまざまな血管新生因子，血管新生関連因子が働いた結果であること，3）血管新生抑制はグリオーマの浸潤にも関係する基底膜の破壊抑制にもつながることから血管新生抑制療法のよい標的と考えられている14,39,62,89)．ここでは，グリオーマにおける血管新生のメカニズムおよび血管新生抑制療法のこれまでの経緯，現状とこれからの展望を述べる．
解剖を中心とした脳神経手術手技
聴神経腫瘍の手術
著者： 丸山隆志 , 村垣善浩 , 堀智勝
ページ範囲：P.681 - P.693
Ⅰ．は じ め に
ガンマナイフの普及により聴神経腫瘍に対する手術の役割は大きく変化した．3cm未満の腫瘍の場合，聴力温存率，顔面神経麻痺の出現率のいずれもガンマナイフのほうが優れている状況のなかで，手術に求められているのは，「十分に経験を積んだ術者による合併症の出現の可能性を最大限に予防した」手術である5,6)．積極的な手術の適応となる3cm以上の症例の場合，術前には有効聴力の保たれていないことが多く顔面神経の温存が大きな達成目標となる．しかし，顔面神経温存の手技は腫瘍サイズが大きくなるほど難易度が高くなり，経験と技術が要求される．また，有効聴力の残っている症例でも根治性を求めて手術を希望された場合には，顔面神経，聴力の温存に最大限の努力を払わなければならない．ガンマナイフがすべての聴神経腫瘍症例に適応していない以上，「十分に経験を積んだ術者」となるための技術の習熟は不可避であることは否めない12)．3cm未満の腫瘍の場合，腫瘍の根治性，顔面神経機能，有効聴力の有無，年齢，性別など個々の症例に応じて判断を必要とする．この中でも積極的な手術の適応として，有効聴力の失われている症例，大きな囊胞を有する症例，根治的治療が望まれる場合などが考えられる4)．しかし，ガンマナイフの最大の利点は，合併症出現率が低いこと，短い入院期間での治療が可能なことであり，手術を選択した場合においても顔面神経麻痺や聴力障害のみならず，その他の合併症の出現は最小限にとどめることが要求されていることを忘れてはならない9)．
われわれの施設では聴神経腫瘍の場合，腫瘍のサイズにかかわらず全例lateral suboccipital approachによる摘出を行っている．本アプローチは，各施設や術者それぞれに経験や工夫の反映される手技であるため本稿の内容は普遍的なものではないが，われわれの施設で行う内耳道内腫瘍の摘出，合併症予防の工夫を中心に手術手技の紹介を行う．
ガンマナイフの普及により聴神経腫瘍に対する手術の役割は大きく変化した．3cm未満の腫瘍の場合，聴力温存率，顔面神経麻痺の出現率のいずれもガンマナイフのほうが優れている状況のなかで，手術に求められているのは，「十分に経験を積んだ術者による合併症の出現の可能性を最大限に予防した」手術である5,6)．積極的な手術の適応となる3cm以上の症例の場合，術前には有効聴力の保たれていないことが多く顔面神経の温存が大きな達成目標となる．しかし，顔面神経温存の手技は腫瘍サイズが大きくなるほど難易度が高くなり，経験と技術が要求される．また，有効聴力の残っている症例でも根治性を求めて手術を希望された場合には，顔面神経，聴力の温存に最大限の努力を払わなければならない．ガンマナイフがすべての聴神経腫瘍症例に適応していない以上，「十分に経験を積んだ術者」となるための技術の習熟は不可避であることは否めない12)．3cm未満の腫瘍の場合，腫瘍の根治性，顔面神経機能，有効聴力の有無，年齢，性別など個々の症例に応じて判断を必要とする．この中でも積極的な手術の適応として，有効聴力の失われている症例，大きな囊胞を有する症例，根治的治療が望まれる場合などが考えられる4)．しかし，ガンマナイフの最大の利点は，合併症出現率が低いこと，短い入院期間での治療が可能なことであり，手術を選択した場合においても顔面神経麻痺や聴力障害のみならず，その他の合併症の出現は最小限にとどめることが要求されていることを忘れてはならない9)．
われわれの施設では聴神経腫瘍の場合，腫瘍のサイズにかかわらず全例lateral suboccipital approachによる摘出を行っている．本アプローチは，各施設や術者それぞれに経験や工夫の反映される手技であるため本稿の内容は普遍的なものではないが，われわれの施設で行う内耳道内腫瘍の摘出，合併症予防の工夫を中心に手術手技の紹介を行う．
研究
Balloon test occlusionにおける局所脳酸素飽和度モニタリングの有用性
著者： 新妻邦泰 , 上井英之 , 松本康史 , 近藤竜史 , 清水宏明 , 冨永悌二
ページ範囲：P.695 - P.702
Ⅰ．は じ め に
巨大脳動脈瘤の治療に当たっては，親動脈の血行遮断が必要となる可能性があるため，その一過性もしくは永続的な遮断によって生じる虚血状態に脳組織が耐えられるかどうかを術前に確認しておくことが重要である6,11)．そこで，バルーンカテーテルにより親動脈を一時的に遮断するballoon test occlusion（BTO）とそれに引き続くバルーン閉塞下のsingle-photon emission computed tomography（SPECT）によって術前に親動脈閉塞時の脳循環をシミュレートすることは，現在では手術戦略を決定するうえで必要不可欠となっている1,2,5,12-17,19,20)．しかしながら，脳血流SPECTの撮影にはバルーンカテーテルを挿入したまま部屋の移動を余儀なくされ，そのためバルーンカテーテルの位置がずれてバルーン閉塞時の循環動態が変わってしまう可能性や血管壁を損傷する危険性もあり，SPECTを必要としない症例を適確に判別できれば有益である．
局所脳酸素飽和度（regional cerebral oxygen saturation；rSO2）は，近赤外線を利用して脳表から3～4cmの深さの酸素飽和度を非侵襲的に測定することができる．その測定値は，動脈血25％，静脈血75％と仮定した場合の理論値に近似することから，静脈成分の酸素飽和度により依存し，したがって，脳血流と脳酸素代謝のバランスを反映する4,9)．特に，脳代謝と動脈血酸素飽和度がほぼ一定の場合には脳酸素代謝も定常状態と考えられ，脳酸素飽和度は，直接脳血流を反映するとされている．
今回われわれはBTOの前後にrSO2のモニタリングを施行し，rSO2の値をSPECTから得られた脳血流量と比較することで，BTOにおけるrSO2モニタリングの有用性を検討したので報告する．
巨大脳動脈瘤の治療に当たっては，親動脈の血行遮断が必要となる可能性があるため，その一過性もしくは永続的な遮断によって生じる虚血状態に脳組織が耐えられるかどうかを術前に確認しておくことが重要である6,11)．そこで，バルーンカテーテルにより親動脈を一時的に遮断するballoon test occlusion（BTO）とそれに引き続くバルーン閉塞下のsingle-photon emission computed tomography（SPECT）によって術前に親動脈閉塞時の脳循環をシミュレートすることは，現在では手術戦略を決定するうえで必要不可欠となっている1,2,5,12-17,19,20)．しかしながら，脳血流SPECTの撮影にはバルーンカテーテルを挿入したまま部屋の移動を余儀なくされ，そのためバルーンカテーテルの位置がずれてバルーン閉塞時の循環動態が変わってしまう可能性や血管壁を損傷する危険性もあり，SPECTを必要としない症例を適確に判別できれば有益である．
局所脳酸素飽和度（regional cerebral oxygen saturation；rSO2）は，近赤外線を利用して脳表から3～4cmの深さの酸素飽和度を非侵襲的に測定することができる．その測定値は，動脈血25％，静脈血75％と仮定した場合の理論値に近似することから，静脈成分の酸素飽和度により依存し，したがって，脳血流と脳酸素代謝のバランスを反映する4,9)．特に，脳代謝と動脈血酸素飽和度がほぼ一定の場合には脳酸素代謝も定常状態と考えられ，脳酸素飽和度は，直接脳血流を反映するとされている．
今回われわれはBTOの前後にrSO2のモニタリングを施行し，rSO2の値をSPECTから得られた脳血流量と比較することで，BTOにおけるrSO2モニタリングの有用性を検討したので報告する．
脳神経外科手術における経口抗菌剤Levofloxacinの有用性
著者： 秋山恭彦 , 宮嵜健史 , 大洲光裕 , 山本佳昭 , 新宮多加志 , 丸山信之 , 永井秀政 , 森竹浩三
ページ範囲：P.705 - P.712
Ⅰ．は じ め に
Center for Disease Control and Prevention （CDC）における院内感染調査機構であるNational Nosocomial Infections Surveillance Systemによれば，外科手術後の手術部位感染（surgical site infection；SSI）が院内感染症に占める割合は，院内感染症全体の14～16％で，手術患者に限定した場合にはその38％を占めることが，「Guideline for Prevention of Surgical Site Infection，1999」において報告されている1)．これは，われわれ外科医によるSSIの制御が，院内感染対策のうえでいかに重要であるかを示すデータである．また同報告書は，SSI制御のための具体的方法について，多岐にわたる提言を行っている．その中で，手術時の予防的抗菌薬投与（antimicrobial prophylaxis；AMP）の意義についても述べており，脳神経外科手術におけるAMP投与の正当性と適正使用等について言及し，感染起因菌に対する感受性や薬剤の安全性および経済性などから，脳神経外科領域において使用すべきAMPとして，第1世代セフェム系抗生剤の静脈内投与を推奨している1)．
一方，近年わが国では，医療費の包括化や日帰り手術の普及などに伴い，安全性を確保したうえでの簡便性と経済性向上の観点から，一部の外科系診療領域においては，経口抗菌剤を用いたAMPが注目されている12,15,22,27)．経口抗菌剤は，術中感染制御において重要とされている手術開始前1時間以内の投与1)が制限されうるという欠点があるが，安全性や侵襲性の面では，注射剤でないがゆえのアドバンテージがあり，また，注射剤より安価であるため医療コスト削減にも寄与しうる．こうした背景の中で，キノロン系抗生剤であるレボフロキサシン（levofloxacin；LVFX）は，皮膚・皮下組織および各臓器への薬剤移行性がよく5,20)，内服後の血中濃度の上昇も速やかであるために8,25)，泌尿器科，婦人科，消化器外科，口腔外科，耳鼻咽喉科などで，セフェム系抗生剤の静脈内投与との比較試験が行われ，その有効性が報告されている12,15,16,22,27)．
一方，脳神経外科領域において，経口抗菌剤によるAMPの有効性についての検討はこれまでに報告がなく，今後十分な術創感染予防効果と安全性が証明されれば，注射剤に代りうることが期待される．
今回われわれは，LVFXを用いて，脳神経外科領域におけるAMPとしての有効性についての検討を行った．今回の研究は，脳神経外科領域における経口剤によるAMPの有効性を評価する最初の試験であるため，対象疾患は，脳神経外科領域で最も一般的で，手術侵襲性も比較的軽度である慢性硬膜下血腫を対象とした．本試験において，経口剤を用いたAMPの臨床的有効性と安全性についての検討を行い，また医療経済性についての考察も加えたので報告する．
Center for Disease Control and Prevention （CDC）における院内感染調査機構であるNational Nosocomial Infections Surveillance Systemによれば，外科手術後の手術部位感染（surgical site infection；SSI）が院内感染症に占める割合は，院内感染症全体の14～16％で，手術患者に限定した場合にはその38％を占めることが，「Guideline for Prevention of Surgical Site Infection，1999」において報告されている1)．これは，われわれ外科医によるSSIの制御が，院内感染対策のうえでいかに重要であるかを示すデータである．また同報告書は，SSI制御のための具体的方法について，多岐にわたる提言を行っている．その中で，手術時の予防的抗菌薬投与（antimicrobial prophylaxis；AMP）の意義についても述べており，脳神経外科手術におけるAMP投与の正当性と適正使用等について言及し，感染起因菌に対する感受性や薬剤の安全性および経済性などから，脳神経外科領域において使用すべきAMPとして，第1世代セフェム系抗生剤の静脈内投与を推奨している1)．
一方，近年わが国では，医療費の包括化や日帰り手術の普及などに伴い，安全性を確保したうえでの簡便性と経済性向上の観点から，一部の外科系診療領域においては，経口抗菌剤を用いたAMPが注目されている12,15,22,27)．経口抗菌剤は，術中感染制御において重要とされている手術開始前1時間以内の投与1)が制限されうるという欠点があるが，安全性や侵襲性の面では，注射剤でないがゆえのアドバンテージがあり，また，注射剤より安価であるため医療コスト削減にも寄与しうる．こうした背景の中で，キノロン系抗生剤であるレボフロキサシン（levofloxacin；LVFX）は，皮膚・皮下組織および各臓器への薬剤移行性がよく5,20)，内服後の血中濃度の上昇も速やかであるために8,25)，泌尿器科，婦人科，消化器外科，口腔外科，耳鼻咽喉科などで，セフェム系抗生剤の静脈内投与との比較試験が行われ，その有効性が報告されている12,15,16,22,27)．
一方，脳神経外科領域において，経口抗菌剤によるAMPの有効性についての検討はこれまでに報告がなく，今後十分な術創感染予防効果と安全性が証明されれば，注射剤に代りうることが期待される．
今回われわれは，LVFXを用いて，脳神経外科領域におけるAMPとしての有効性についての検討を行った．今回の研究は，脳神経外科領域における経口剤によるAMPの有効性を評価する最初の試験であるため，対象疾患は，脳神経外科領域で最も一般的で，手術侵襲性も比較的軽度である慢性硬膜下血腫を対象とした．本試験において，経口剤を用いたAMPの臨床的有効性と安全性についての検討を行い，また医療経済性についての考察も加えたので報告する．
テクニカル・ノート
内視鏡下一側経鼻的下垂体腺腫摘出術における手術機器の開発―Q-PALとHP-Jetに関する提案―
著者： 小林伸行 , 渡辺英寿 , 市村恵一
ページ範囲：P.715 - P.722
Ⅰ．は じ め に
われわれは2004年より内視鏡単独で，一側鼻腔から進入し自然孔を拡大，蝶形骨洞内に進入するtransnasal transsphenoidal approach（以下，TNA）にて下垂体手術を行っている．
TNAは内視鏡を使用するため広い手術視野が確保でき，また経鼻腔到達法であるため上口唇粘膜の切開や鼻腔粘膜の剝離，鼻中隔軟骨の骨折脱臼を必要としないので，通常のtranssphenoidal surgeryより低侵襲に行える手術である（Fig. 1）．一方，経鼻腔手術全般の問題点として手術経路が狭くて深いという特殊性があり，複数の器械を用いて同時に操作することが困難となるため，この点の解決が必要である．
そこでわれわれは，①狭い術野での止血凝固に有効なPAL-Ⅰ電極を吸引管内に通し，吸引と凝固を同時に行えるように工夫した（通称Q-PAL）．②イリゲーション管を装備した脱着式下垂体イリゲーション吸引管を改変し，用手的に生理食塩水を噴射して腫瘍除去を行う（通称HP-Jet）．これらの器具によって，狭い術野での有効な腫瘍の摘出が可能となったので報告する．
われわれは2004年より内視鏡単独で，一側鼻腔から進入し自然孔を拡大，蝶形骨洞内に進入するtransnasal transsphenoidal approach（以下，TNA）にて下垂体手術を行っている．
TNAは内視鏡を使用するため広い手術視野が確保でき，また経鼻腔到達法であるため上口唇粘膜の切開や鼻腔粘膜の剝離，鼻中隔軟骨の骨折脱臼を必要としないので，通常のtranssphenoidal surgeryより低侵襲に行える手術である（Fig. 1）．一方，経鼻腔手術全般の問題点として手術経路が狭くて深いという特殊性があり，複数の器械を用いて同時に操作することが困難となるため，この点の解決が必要である．
そこでわれわれは，①狭い術野での止血凝固に有効なPAL-Ⅰ電極を吸引管内に通し，吸引と凝固を同時に行えるように工夫した（通称Q-PAL）．②イリゲーション管を装備した脱着式下垂体イリゲーション吸引管を改変し，用手的に生理食塩水を噴射して腫瘍除去を行う（通称HP-Jet）．これらの器具によって，狭い術野での有効な腫瘍の摘出が可能となったので報告する．
症例
遅発性に急速な後彎変形を来した歯突起骨折の1例
著者： 青山剛 , 関俊隆 , 飛騨一利 , 柏﨑大奈 , 寺坂俊介 , 布村充 , 岩﨑喜信
ページ範囲：P.723 - P.727
Ⅰ．は じ め に
歯突起骨折の治療は骨折の形態により選択される．その分類で現在最も広く用いられているのはAnderson and D'alonzoの分類1)である．Ⅰ型骨折は，歯突起上部の剝離骨折，Ⅱ型骨折は歯突起基部で横断する椎体に達しない骨折，さらにⅢ型骨折はC2椎体海綿骨に及ぶ骨折である．Hadleyら8)はこれらに加えて歯突起基部の粉砕骨折をⅡA型としている．Ⅲ型骨折は，外固定にて良好な骨癒合が得られることが比較的多いとされるが，中には50％で骨癒合が得られなかったとする報告もあり3)，治療上議論の多いところである．今回，硬性カラーによる外固定開始1カ月間は良好なアライメントが保持できたが，その後急速に後彎変形が進行し，内固定が必要となった症例の経験を報告する．
歯突起骨折の治療は骨折の形態により選択される．その分類で現在最も広く用いられているのはAnderson and D'alonzoの分類1)である．Ⅰ型骨折は，歯突起上部の剝離骨折，Ⅱ型骨折は歯突起基部で横断する椎体に達しない骨折，さらにⅢ型骨折はC2椎体海綿骨に及ぶ骨折である．Hadleyら8)はこれらに加えて歯突起基部の粉砕骨折をⅡA型としている．Ⅲ型骨折は，外固定にて良好な骨癒合が得られることが比較的多いとされるが，中には50％で骨癒合が得られなかったとする報告もあり3)，治療上議論の多いところである．今回，硬性カラーによる外固定開始1カ月間は良好なアライメントが保持できたが，その後急速に後彎変形が進行し，内固定が必要となった症例の経験を報告する．
親動脈を温存し動脈瘤様拡張部の瘤内塞栓術にて治療した破裂前下小脳動脈解離性動脈瘤の1例
著者： 日下昇 , 丸尾智子 , 西口充久 , 高山和浩 , 前田八州彦 , 荻原浩太郎 , 中川実 , 後藤正樹 , 西浦司
ページ範囲：P.729 - P.734
Ⅰ．は じ め に
前下小脳動脈（anterior inferior cerebellar artery；AICA）に発生する動脈瘤は稀であり，その頻度は全頭蓋内動脈瘤のうちの1％未満とされる5)．またAICAの末梢部に発生する頻度は0.03～0.5％とさらに低く，その多くはmeatal loopに存在すると報告されている4,16)．
今回われわれは，AICAの分岐直後のanterior pontine segment屈曲部に発生した破裂末梢性解離性動脈瘤の1例を経験した．同側の後下小脳動脈（posterior inferior cerebellar artery；PICA）は欠損しAICAの分枝がPICA領域を灌流するAICA-PICAと呼ばれるvessel variationを呈していたため，AICAは温存してblebを伴ったaneurysmal dilatation部のみの瘤内塞栓術を行った．過去にAICAの末梢性動脈瘤に対する血管内治療は7例報告されているが，6例では親動脈の閉塞が余儀なくされ，AICAを温存した瘤内塞栓術が施行し得た報告は加藤らの1例のみである2,6,7,11,13,16)．これらの文献的考察を加えて自験例について報告する．
前下小脳動脈（anterior inferior cerebellar artery；AICA）に発生する動脈瘤は稀であり，その頻度は全頭蓋内動脈瘤のうちの1％未満とされる5)．またAICAの末梢部に発生する頻度は0.03～0.5％とさらに低く，その多くはmeatal loopに存在すると報告されている4,16)．
今回われわれは，AICAの分岐直後のanterior pontine segment屈曲部に発生した破裂末梢性解離性動脈瘤の1例を経験した．同側の後下小脳動脈（posterior inferior cerebellar artery；PICA）は欠損しAICAの分枝がPICA領域を灌流するAICA-PICAと呼ばれるvessel variationを呈していたため，AICAは温存してblebを伴ったaneurysmal dilatation部のみの瘤内塞栓術を行った．過去にAICAの末梢性動脈瘤に対する血管内治療は7例報告されているが，6例では親動脈の閉塞が余儀なくされ，AICAを温存した瘤内塞栓術が施行し得た報告は加藤らの1例のみである2,6,7,11,13,16)．これらの文献的考察を加えて自験例について報告する．
リウマチ因子陽性の肥厚性脊髄硬膜炎の1例
著者： 石井大造 , 河野兼久 , 佐々木潮 , 武田哲二 , 武智昭彦 , 河野啓二 , 山口佳明 , 松本洋明 , 光原崇文
ページ範囲：P.737 - P.742
Ⅰ．緒 言
Hypertrophic spinal pachymeningitisは，硬膜の慢性炎症性肥厚を認めるが，非特異的所見のため術前診断に苦慮することが多い．今回われわれは，1カ月間で急速に進行し，リウマチ因子が陽性であった1例を経験し，緊急後方除圧およびステロイド，免疫抑制剤の投与により良好な結果が得られたので，症例を提示し若干の文献的考察を加えて報告する．
Ⅱ．症 例
＜患 者＞ 54歳 女性
主 訴 対麻痺
既往歴・家族歴 特記事項なし
現病歴 2002年11月中旬，特に誘因なく左側腹部痛が出現し，近医での検査ではerythrocyte sedimentation rate（ESR）の亢進，CRPと尿潜血陽性だったが，原因は不明であった．約1カ月後には数日間で急速に対麻痺が進行して当院内科へ入院し，magnetic resonance imaging（MRI）で異常を認めたため当科を紹介された．入院時両下肢の筋力は，徒手筋力テストで2/V，左下肢は膝立て不可能で，stocking typeの温痛覚障害，および排尿障害を認めた．血液検査では，CRP：6.08mg/dl，CH50：48U/ml（30～45），C3：168mg/dl（80～140），C4：46mg/dl（11.0～34.0）と炎症反応および補体の活性化を認め，またrheumatoid factor（RF）が22U/ml（＜15）と陽性であった．
Hypertrophic spinal pachymeningitisは，硬膜の慢性炎症性肥厚を認めるが，非特異的所見のため術前診断に苦慮することが多い．今回われわれは，1カ月間で急速に進行し，リウマチ因子が陽性であった1例を経験し，緊急後方除圧およびステロイド，免疫抑制剤の投与により良好な結果が得られたので，症例を提示し若干の文献的考察を加えて報告する．
Ⅱ．症 例
＜患 者＞ 54歳 女性
主 訴 対麻痺
既往歴・家族歴 特記事項なし
現病歴 2002年11月中旬，特に誘因なく左側腹部痛が出現し，近医での検査ではerythrocyte sedimentation rate（ESR）の亢進，CRPと尿潜血陽性だったが，原因は不明であった．約1カ月後には数日間で急速に対麻痺が進行して当院内科へ入院し，magnetic resonance imaging（MRI）で異常を認めたため当科を紹介された．入院時両下肢の筋力は，徒手筋力テストで2/V，左下肢は膝立て不可能で，stocking typeの温痛覚障害，および排尿障害を認めた．血液検査では，CRP：6.08mg/dl，CH50：48U/ml（30～45），C3：168mg/dl（80～140），C4：46mg/dl（11.0～34.0）と炎症反応および補体の活性化を認め，またrheumatoid factor（RF）が22U/ml（＜15）と陽性であった．
松果体部pure germinomaの治療8年後，腰仙椎硬膜外に転移を来した1例
著者： 三好康之 , 大森昌子 , 小林信行 , 益子敏弘 , 渡辺英寿 , 伊達勲
ページ範囲：P.745 - P.752
Ⅰ．は じ め に
頭蓋内germinomaが播種しやすいことは周知の事実であるが5,6,10,20,21)，中枢神経系外へ転移を生じた例の報告も散見される2-14,16-18,22-24)．今回われわれは，松果体部腫瘍の治療8年後，腰仙椎硬膜外に転移を来したpure germinomaの症例を経験したので，文献的考察を加え報告する．
頭蓋内germinomaが播種しやすいことは周知の事実であるが5,6,10,20,21)，中枢神経系外へ転移を生じた例の報告も散見される2-14,16-18,22-24)．今回われわれは，松果体部腫瘍の治療8年後，腰仙椎硬膜外に転移を来したpure germinomaの症例を経験したので，文献的考察を加え報告する．
コラム 医事法の扉
第3回 「応招義務」
著者： 福永篤志 , 河瀬斌
ページ範囲：P.743 - P.743
医師には，診察治療を希望する患者の依頼を断ってはいけないという「応招義務」（医師法19条1項）があり，正当な理由がないと拒否できないのが原則です．たしかに，すべての救急要請を受けることができればそれに越したことはないのですが，われわれ脳神経外科の場合には，例えば，手術中で診察ができないという通称「オペ止め」の場合など，その要請を断らざるをえないような状況もあります．それでは，専門外やベッド満床のときはどうでしょうか．
判例によって示された基準をみてみましょう．
判例によって示された基準をみてみましょう．
報告記
第17回北米頭蓋底学会参会記（2006年2月16日～19日）
著者： 伊達勲
ページ範囲：P.754 - P.755
第17回北米頭蓋底学会は，2006年2月16日から19日まで，ルイジアナ州立大学脳神経外科Anil Nanda教授（写真1）の会長のもと，米国アリゾナ州フェニックスで開催された．会場のPointe South Mountain Resortは，その名の通りフェニックス郊外のリゾートにあり，フェニックス国際空港から車で20分，ゴルフ場，プール，テニスコートなどが隣接した大変美しい所であった．2月とはいえ，フェニックスなのでかなり高い気温を予想していたが，学会期間中，昼間は相当気温が上がるものの，朝夕は冷え込み，Welcome receptionでは，ストーブ，たいまつが必要なほどであった．
参加者の多くは米国，カナダから約260名，日本人は留学中の先生を含め15名ほどで，九州大学 佐々木富男教授，福井大学 久保田紀彦教授，藤田保健衛生大学 神野哲夫教授，加藤庸子教授，東京医科大学 原岡 襄教授，名古屋大学 齊藤 清助教授などにお会いした．
参加者の多くは米国，カナダから約260名，日本人は留学中の先生を含め15名ほどで，九州大学 佐々木富男教授，福井大学 久保田紀彦教授，藤田保健衛生大学 神野哲夫教授，加藤庸子教授，東京医科大学 原岡 襄教授，名古屋大学 齊藤 清助教授などにお会いした．
連載 英語のツボ 英文論文の書き方（5）
国際学会でのEnglish presentationと学会発表を英文論文へ活かすコツ
著者： 大坪宏
ページ範囲：P.757 - P.763
は じ め に
国際学会，もしくは海外での学会に出席することは，開催地を観光することの興味がその90％，内容が10％というのが仲間のPh.D.の弁であります．確かに国際学会の主催者側も観光目的の医師たちを受け入れるべく学会の構成を考えてくれていますが，国際学会に参加する際に，論文や教科書でしか知らない著名な先生方がいらっしゃるので，折角の機会を逃さずに得るものはないでしょうか？ 特に論文へ活かすことはできないのでしょうか？ 今回は，学会での経験を論文に活かすための学会発表の方法，国際学会へ行く際に必要な英語でのpresentation，他者のpresentationから得たものを論文に活かすこと，学会の動向を知る努力，について語ってみたいと思います．
国際学会，もしくは海外での学会に出席することは，開催地を観光することの興味がその90％，内容が10％というのが仲間のPh.D.の弁であります．確かに国際学会の主催者側も観光目的の医師たちを受け入れるべく学会の構成を考えてくれていますが，国際学会に参加する際に，論文や教科書でしか知らない著名な先生方がいらっしゃるので，折角の機会を逃さずに得るものはないでしょうか？ 特に論文へ活かすことはできないのでしょうか？ 今回は，学会での経験を論文に活かすための学会発表の方法，国際学会へ行く際に必要な英語でのpresentation，他者のpresentationから得たものを論文に活かすこと，学会の動向を知る努力，について語ってみたいと思います．
脳神経外科をとりまく医療・社会環境 これだけは知っておきたい個人情報保護法
第3回 具体的な場面での解決のプロセス－脳神経外科と医学研究
著者： 稲葉一人
ページ範囲：P.765 - P.770
1．本稿の構成
本稿では，まず医学研究について，個人情報保護制度がどのようなルールとなっているかを見たうえで，脳神経外科医が学会発表や医学研究において出会う以下の問いについて検討を加えたいと思います．
①患者から得た情報（症例情報）を元に，医学論文や学会発表する場合のルールとはなにか．
本稿では，まず医学研究について，個人情報保護制度がどのようなルールとなっているかを見たうえで，脳神経外科医が学会発表や医学研究において出会う以下の問いについて検討を加えたいと思います．
①患者から得た情報（症例情報）を元に，医学論文や学会発表する場合のルールとはなにか．
基本情報
バックナンバー
51巻6号（2023年11月発行）
特集 神経救急—初期診療から集中治療までエキスパートの暗黙知に迫る
51巻5号（2023年9月発行）
特集 臨床脳神経外科医にとってのWHO脳腫瘍分類第5版
51巻4号（2023年7月発行）
特集 下垂体腫瘍診療の新フェーズ—変革期の疫学・診断・治療における必須知識
51巻3号（2023年5月発行）
特集 Theモニタリング—基本から応用まで
51巻2号（2023年3月発行）
特集 新時代を迎えた脳血管内治療—文献レビューで学ぶ進歩とトレンド
51巻1号（2023年1月発行）
特集 脳神経外科医が知っておきたい—てんかんのすべて
50巻6号（2022年11月発行）
特集 小児脳神経外科—エキスパートはこうしている
50巻5号（2022年9月発行）
特集 感染症—脳神経外科医のためのエッセンス
50巻4号（2022年7月発行）
特集 STA-MCAバイパス術—日本が世界に誇る技を学ぶ
50巻3号（2022年5月発行）
特集 一生使える頭蓋底外科の“知”と“技”—〔特別付録Web動画付き〕
50巻2号（2022年3月発行）
特集 水頭症—脳脊髄液動態への理解と治療に迫る
50巻1号（2022年1月発行）
特集 Precision Medicine—個別化医療を目指した遺伝子診断と新治療の知見
49巻6号（2021年11月発行）
特集 脊髄脊椎・末梢神経外科ことはじめ
49巻5号（2021年9月発行）
特集 頭部外傷診療アップデート—ガイドラインを読み解く
49巻4号（2021年7月発行）
特集 定位・機能神経外科の基礎と臨床
49巻3号（2021年5月発行）
特集 グリオーマ—現在の常識と近未来のスタンダード
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特集 脳神経画像Critical Findings—おさえておきたい症状とCT/MRI画像所見
49巻1号（2021年1月発行）
特集 脳動脈瘤—Q ＆ Aで学ぶ開頭術，血管内治療のコツと使い分け
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48巻11号（2020年11月発行）
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25巻1号（1997年1月発行）
24巻12号（1996年12月発行）
24巻11号（1996年11月発行）
24巻10号（1996年10月発行）
24巻9号（1996年9月発行）
24巻8号（1996年8月発行）
24巻7号（1996年7月発行）
24巻6号（1996年6月発行）
24巻5号（1996年5月発行）
24巻4号（1996年4月発行）
24巻3号（1996年3月発行）
24巻2号（1996年2月発行）
24巻1号（1996年1月発行）
23巻12号（1995年12月発行）
23巻11号（1995年11月発行）
23巻10号（1995年10月発行）
23巻9号（1995年9月発行）
23巻8号（1995年8月発行）
23巻7号（1995年7月発行）
23巻6号（1995年6月発行）
23巻5号（1995年5月発行）
23巻4号（1995年4月発行）
23巻3号（1995年3月発行）
23巻2号（1995年2月発行）
23巻1号（1995年1月発行）
22巻12号（1994年12月発行）
22巻11号（1994年11月発行）
22巻10号（1994年10月発行）
22巻9号（1994年9月発行）
22巻8号（1994年8月発行）
22巻7号（1994年7月発行）
22巻6号（1994年6月発行）
22巻5号（1994年5月発行）
22巻4号（1994年4月発行）
22巻3号（1994年3月発行）
22巻2号（1994年2月発行）
22巻1号（1994年1月発行）
21巻12号（1993年12月発行）
21巻11号（1993年11月発行）
21巻10号（1993年10月発行）
21巻9号（1993年9月発行）
21巻8号（1993年8月発行）
21巻7号（1993年7月発行）
21巻6号（1993年6月発行）
21巻5号（1993年5月発行）
21巻4号（1993年4月発行）
21巻3号（1993年3月発行）
21巻2号（1993年2月発行）
21巻1号（1993年1月発行）
20巻12号（1992年12月発行）
20巻11号（1992年11月発行）
20巻10号（1992年10月発行）
20巻9号（1992年9月発行）
20巻8号（1992年8月発行）
20巻7号（1992年7月発行）
20巻6号（1992年6月発行）
20巻5号（1992年5月発行）
20巻4号（1992年4月発行）
20巻3号（1992年3月発行）
20巻2号（1992年2月発行）
20巻1号（1992年1月発行）
19巻12号（1991年12月発行）
19巻11号（1991年11月発行）
19巻10号（1991年10月発行）
19巻9号（1991年9月発行）
19巻8号（1991年8月発行）
19巻7号（1991年7月発行）
19巻6号（1991年6月発行）
19巻5号（1991年5月発行）
19巻4号（1991年4月発行）
19巻3号（1991年3月発行）
19巻2号（1991年2月発行）
19巻1号（1991年1月発行）
18巻12号（1990年12月発行）
18巻11号（1990年11月発行）
18巻10号（1990年10月発行）
18巻9号（1990年9月発行）
18巻8号（1990年8月発行）
18巻7号（1990年7月発行）
18巻6号（1990年6月発行）
18巻5号（1990年5月発行）
18巻4号（1990年4月発行）
18巻3号（1990年3月発行）
18巻2号（1990年2月発行）
18巻1号（1990年1月発行）
17巻12号（1989年12月発行）
17巻11号（1989年11月発行）
17巻10号（1989年10月発行）
17巻9号（1989年9月発行）
17巻8号（1989年8月発行）
17巻7号（1989年7月発行）
17巻6号（1989年6月発行）
17巻5号（1989年5月発行）
17巻4号（1989年4月発行）
17巻3号（1989年3月発行）
17巻2号（1989年2月発行）
17巻1号（1989年1月発行）
16巻13号（1988年12月発行）
16巻12号（1988年11月発行）
16巻11号（1988年10月発行）
16巻10号（1988年9月発行）
16巻9号（1988年8月発行）
16巻8号（1988年7月発行）
16巻7号（1988年6月発行）
16巻6号（1988年5月発行）
16巻5号（1988年5月発行）
16巻4号（1988年4月発行）
16巻3号（1988年3月発行）
16巻2号（1988年2月発行）
16巻1号（1988年1月発行）
15巻12号（1987年12月発行）
15巻11号（1987年11月発行）
15巻10号（1987年10月発行）
15巻9号（1987年9月発行）
15巻8号（1987年8月発行）
15巻7号（1987年7月発行）
15巻6号（1987年6月発行）
15巻5号（1987年5月発行）
15巻4号（1987年4月発行）
15巻3号（1987年3月発行）
15巻2号（1987年2月発行）
15巻1号（1987年1月発行）
14巻13号（1986年12月発行）
14巻12号（1986年11月発行）
14巻11号（1986年10月発行）
14巻10号（1986年9月発行）
14巻9号（1986年8月発行）
14巻8号（1986年7月発行）
14巻7号（1986年6月発行）
14巻6号（1986年5月発行）
14巻5号（1986年4月発行）
14巻4号（1986年3月発行）
14巻3号（1986年3月発行）
14巻2号（1986年2月発行）
14巻1号（1986年1月発行）
13巻12号（1985年12月発行）
13巻11号（1985年11月発行）
13巻10号（1985年10月発行）
13巻9号（1985年9月発行）
13巻8号（1985年8月発行）
13巻7号（1985年7月発行）
13巻6号（1985年6月発行）
13巻5号（1985年5月発行）
13巻4号（1985年4月発行）
13巻3号（1985年3月発行）
13巻2号（1985年2月発行）
13巻1号（1985年1月発行）
12巻12号（1984年11月発行）
12巻11号（1984年10月発行）
12巻10号（1984年9月発行）
12巻9号（1984年8月発行）
12巻8号（1984年7月発行）
12巻7号（1984年6月発行）
12巻6号（1984年5月発行）
12巻5号（1984年4月発行）
12巻4号（1984年3月発行）
12巻3号（1984年3月発行）
12巻2号（1984年2月発行）
12巻1号（1984年1月発行）
11巻12号（1983年12月発行）
11巻11号（1983年11月発行）
11巻10号（1983年10月発行）
11巻9号（1983年9月発行）
11巻8号（1983年8月発行）
11巻7号（1983年7月発行）
11巻6号（1983年6月発行）
11巻5号（1983年5月発行）
11巻4号（1983年4月発行）
11巻3号（1983年3月発行）
11巻2号（1983年2月発行）
11巻1号（1983年1月発行）
10巻12号（1982年12月発行）
10巻11号（1982年11月発行）
10巻10号（1982年10月発行）
10巻9号（1982年9月発行）
10巻8号（1982年8月発行）
10巻7号（1982年7月発行）
10巻6号（1982年6月発行）
10巻5号（1982年5月発行）
10巻4号（1982年4月発行）
10巻3号（1982年3月発行）
10巻2号（1982年2月発行）
10巻1号（1982年1月発行）
9巻13号（1981年12月発行）
9巻12号（1981年11月発行）
9巻11号（1981年10月発行）
9巻10号（1981年9月発行）
9巻9号（1981年8月発行）
9巻8号（1981年7月発行）
9巻7号（1981年6月発行）
9巻6号（1981年5月発行）
9巻5号（1981年4月発行）
9巻4号（1981年3月発行）
9巻3号（1981年3月発行）
9巻2号（1981年2月発行）
9巻1号（1981年1月発行）
8巻12号（1980年12月発行）
8巻11号（1980年11月発行）
8巻10号（1980年10月発行）
8巻9号（1980年9月発行）
8巻8号（1980年8月発行）
8巻7号（1980年7月発行）
8巻6号（1980年6月発行）
8巻5号（1980年5月発行）
8巻4号（1980年4月発行）
8巻3号（1980年3月発行）
8巻2号（1980年2月発行）
8巻1号（1980年1月発行）
7巻12号（1979年12月発行）
7巻11号（1979年11月発行）
7巻10号（1979年10月発行）
7巻9号（1979年9月発行）
7巻8号（1979年8月発行）
7巻7号（1979年7月発行）
7巻6号（1979年6月発行）
7巻5号（1979年5月発行）
7巻4号（1979年4月発行）
7巻3号（1979年3月発行）
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6巻12号（1978年12月発行）
6巻11号（1978年11月発行）
6巻10号（1978年10月発行）
6巻9号（1978年9月発行）
6巻8号（1978年8月発行）
6巻7号（1978年7月発行）
6巻6号（1978年6月発行）
6巻5号（1978年5月発行）
6巻4号（1978年4月発行）
6巻3号（1978年3月発行）
6巻2号（1978年2月発行）
6巻1号（1978年1月発行）
5巻13号（1977年12月発行）
5巻12号（1977年11月発行）
5巻11号（1977年10月発行）
5巻10号（1977年9月発行）
5巻9号（1977年8月発行）
5巻8号（1977年7月発行）
5巻7号（1977年6月発行）
5巻6号（1977年6月発行）
5巻5号（1977年5月発行）
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5巻3号（1977年3月発行）
5巻2号（1977年2月発行）
5巻1号（1977年1月発行）
4巻12号（1976年12月発行）
4巻11号（1976年11月発行）
4巻10号（1976年10月発行）
4巻9号（1976年9月発行）
4巻8号（1976年8月発行）
4巻7号（1976年7月発行）
4巻6号（1976年6月発行）
4巻5号（1976年5月発行）
4巻4号（1976年4月発行）
4巻3号（1976年3月発行）
4巻2号（1976年2月発行）
4巻1号（1976年1月発行）
3巻12号（1975年12月発行）
3巻11号（1975年11月発行）
3巻10号（1975年10月発行）
3巻9号（1975年9月発行）
3巻8号（1975年8月発行）
3巻7号（1975年7月発行）
3巻6号（1975年6月発行）
3巻5号（1975年5月発行）
3巻4号（1975年4月発行）
3巻3号（1975年3月発行）
3巻2号（1975年2月発行）
3巻1号（1975年1月発行）
