Neurological Surgery 脳神経外科35巻10号

2007年10月発行

解剖を中心とした脳神経手術手技

下垂体腺腫の内視鏡下経鼻的経蝶形骨洞手術―自然口経由法の手術手技を中心に

著者： 佐伯直勝¹ 村井尚之¹ 長谷川祐三¹ 堀口健太郎¹ 花澤豊行²

所属機関： ¹千葉大学大学院医学研究院脳神経外科学 ²千葉大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科学

ページ範囲：P.971 - P.985

Ⅰ．はじめに

　経蝶形骨洞的下垂体部腫瘍手術では，開頭術と違い脳を牽引することなく下垂体部腫瘍を摘出できる．通常の下垂体腺腫に対しては第一選択の手術法である．

　従来，顕微鏡が使用されてきたが，最近内視鏡手術が盛んに行われるようになり，その手術法には，種々のバリエーションがある．顕微鏡も内視鏡も同じ鼻腔到達経路を取る．その鼻腔操作法には，上部口唇粘膜下経由法と経鼻法があり，後者にはさらに鼻中隔粘膜下経由法と自然口経由法がある．ただ，経鼻法で開創器を使わない方法は内視鏡特有の方法といえる．

　内視鏡を使う長所として以下の点がある．
①より明るく広い術野を確保できる． 対象に近づくことで，蝶形骨洞内では視神経管隆起，視神経内頸動脈陥凹，蝶形骨水平部，斜台，さらにトルコ鞍底を開けると，鞍内，海綿静脈洞部内頸動脈や鞍上部など，トルコ鞍周囲の構造物が観察可能となる．
②開創器を使用する方法では，粘膜切開創を鼻腔奥に置くことから，通常，鼻栓が片側で済み，その期間も短く，患者の術後の負担が軽減する．さらに，粘膜切開を施行しない自然口経由法では，術後の鼻栓が不要となり患者の負担がさらに軽減され，低侵襲な手術が可能である．
③開創器未使用下では，器具の進入角度の制限が減少し操作性が向上する³⁾．

　一方，短所としては以下の点がある．
①内視鏡で得られる像は二次元で，立体感が少ないため術者が習熟するのに時間がかかる．
②中心部は鮮明だが辺縁部の画像がゆがむ．
③内視鏡先端のレンズに血液が付着しやすく，頻回の洗浄を必要とする．
④特有の手術器具を必要とする．
⑤煙突状の狭い術野に内視鏡のシャフトが挿入され，さらに操作野が狭くなる³⁾．

　顕微鏡手術，内視鏡手術には，それぞれ特徴がある．それぞれの長所を生かして併用すればよいという考えもある．しかし，筆者らは，開創器未使用の内視鏡単独経蝶形骨洞手術を積極的に行っている．これは，内視鏡手術の習熟に時間はかかるものの，その特徴を最大限に活用することで，低侵襲性に加えて，前頭蓋底，海綿静脈洞，斜台部腫瘍へ拡大手術が可能になると考えるからである．ここでは，現在筆者らが行っている手術法を紹介する．

参考文献

1）Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A, de Divitiis E：Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas. J Neurosurg 97：293-298, 2002

2）Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D：Complications of transsphenoidal surgery：results of a national survey, review of the literature, and personal experience. Neurosurgery 40：225-236, discussion 236-237

3）De devitiis E, Cappabianca P：Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Springer, Wien, 2003

4）一ツ松　勤，佐伯直勝：内視鏡下経鼻的経蝶形骨洞手術の解剖．pp38-44（石原正一郎，上川秀士，三木　保編：神経内視鏡手術アトラス．医学書院，東京，2006）

5）飯沼寿孝：鼻・鼻腔の解剖．pp29-154（水越　治編：臨床耳鼻咽喉科・頭頚部外科全書．金原出版，東京，1989）

6）北野昌彦，種子田　護：拡大経蝶形骨洞手術．No Shinkei Geka 33：583-864, 2005

7）久保重喜，長谷川　洋，冨永紳介，吉峰俊樹：神経内視鏡手術手技の工夫と開発．No Shinkei Geka 34：461-473,2006

8）大西俊郎，笠原行喜，森山　寛，小沢　仁，深見雅也：内視鏡的副鼻腔手術．メヂカルビュー，東京，1995

9）佐伯直勝，村井尚之：内視鏡下下垂体手術の外科解剖．pp83-91（顕微鏡下手術のための脳神経外科解剖18．サイメッドパブリケーションズ，東京，2006）

10）佐伯直勝，村井尚之：下垂体腺腫．pp168-173（石原正一郎，上川秀士，三木　保編：神経内視鏡手術アトラス．医学書院，東京，2006）

11）Yano S, Tsuiki H, Kudo M, Kai Y, Morioka M, Takeshima H, Yumoto E, Kuratsu J：Sellar repair with resorbable polyglactin acid sheet and fibrin glue in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Surg Neurol 67：59-64, 2007