Neurological Surgery 脳神経外科36巻11号

2008年11月発行

解剖を中心とした脳神経手術手技

難治性てんかんに対する迷走神経刺激療法―刺激装置の埋込術

著者： 川合謙介¹

所属機関： ¹東京大学大学院医学系研究科脳神経外科

ページ範囲：P.979 - P.989

Ⅰ．はじめに

　迷走神経刺激療法（vagus nerve stimulation：VNS）は，難治性てんかんに対する低侵襲な緩和的治療である．開頭による根治的手術の適応とならない患者，すなわち難治性の全般てんかんや，両側多焦点を有する局在関連てんかんなどが適応となる．また，開頭手術後に遺残した薬剤抵抗性発作にも有効である．欧州では1994年に，米国では1997年に承認され，既に確立された治療として広く行われているが，日本では長らく未承認の状態が続いてきた．しかし，本年になって，厚生労働省の「医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会」は，日本てんかん外科学会（2007年，森岡隆人会長）が申請した迷走神経刺激装置を対象品目として選定した．現在，承認へ向けた検討作業が急速に進められており，先進国中唯一VNSを施行できなかったわが国の状況が一気に転換する可能性が高くなってきた．

　迷走神経刺激装置の埋込を受けた患者は海外諸国で4万人を超え，米国での年間新規埋込数は約5千件と言われている．米国では，てんかん外科医に限らず，頸動脈内膜剝離術（carotid endarterectomy：CEA）の経験がある脳神経外科医であれば，ルーチンにこなす手術の1つになっているという（私信：虎の門病院，中冨浩文医師）．実際，刺激装置埋込の手術手技は，脳神経外科手術手技としては比較的容易なものであり，承認後の日本にも同じような状況が訪れるかもしれない．しかし，手術の対象となる迷走神経の特性上，不適切な手術手技は生命の危険を含めた重篤な合併症につながる危険性を秘めている．手術解剖の十分な理解と安全確実な手技の習得が要求されるところであり，特に不整脈については，迷走神経心臟枝の解剖や電極装着の高さなどについて十分な理解が必要である．

　本稿ではそのような点を踏まえて，VNSに用いる刺激装置埋込術について解説する．VNSの有効性や合併症の詳細な解説や，抗てんかん作用の発現機構については他の総説などを参照されたい^5,16,17)．

参考文献

1）A randomized controlled trial of chronic vagus nerve stimulation for treatment of medically intractable seizures. The Vagus Nerve Stimulation Study Group. Neurology 45：224-230, 1995

2）Agostoni E, Chinnock JE, De Daly MB, Murray JG：Functional and histological studies of the vagus nerve and its branches to the heart, lungs and abdominal viscera in the cat. J Physiol 135：182-205, 1957

3）Asconape JJ, Moore DD, Zipes DP, Hartman LM, Duffell WH Jr：Bradycardia and asystole with the use of vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy：a rare complication of intraoperative device testing. Epilepsia 40：1452-1454, 1999

4）Banzett RB, Guz A, Paydarfar D, Shea SA, Schachter SC, Lansing RW：Cardiorespiratory variables and sensation during stimulation of the left vagus in patients with epilepsy. Epilepsy Res 35：1-11, 1999

5）Ben-Menachem E：Vagus-nerve stimulation for the treatment of epilepsy. Lancet Neurol 1：477-482, 2002

6）Ben-Menachem E, Hellstrom K, Waldton C, Augustinsson LE：Evaluation of refractory epilepsy treated with vagus nerve stimulation for up to 5 years. Neurology 52：1265-1267, 1999

7）Berthoud HR, Neuhuber WL：Functional and chemical anatomy of the afferent vagal system. Auton Neurosci 85：1-17, 2000

8）Braund KG, Steiss JE, Marshall AE, Mehta JR, Toivio-Kinnucan M, Amling KA：Morphologic and morphometric studies of the vagus and recurrent laryngeal nerves in clinically normal adult dogs. Am J Vet Res 49：2111-2116, 1988

9）Cyberonics：Physician's Manual. NeuroCybernetic Prosthesis System. NCP Pulse Generator. Models 100 and 101. 2001

10）DeGiorgio CM, Amar A, Apuzzo MLJ：Surgical anatomy, implantation technique, and operative complications. pp 31-50 (Schachter SC, Schmidt D eds：Vagus Nerve Stimulation. Martin Dunitz Ltd, London, 2001)

11）Foley JO, DuBois FS：Quantitative studies of the vagus nerve in the cat. I. The ratio of sensory to motor fibers. J Comp Neurol 67：49-67, 1937

12）Handforth A, DeGiorgio CM, Schachter SC, Uthman BM, Naritoku DK, Tecoma ES, Henry TR, Collins SD, Vaughn BV, Gilmartin RC, Labar DR, Morris GL 3rd, Salinsky MC, Osorio I, Ristanovic RK, Labiner DM, Jones JC, Murphy JV, Ney GC, Wheless JW：Vagus nerve stimulation therapy for partial-onset seizures：a randomized active-control trial. Neurology 51：48-55, 1998

13）Henry TR：Anatomical, experimental, and mechanistic investigations. pp 1-29 (Schachter SC, Schmidt D eds：Vagus Nerve Stimulation. Martin Dunitz Ltd, London, 2001)

14）Kawashima T：The autonomic nervous system of the human heart with special reference to its origin, course, and peripheral distribution. Anat Embryol (Berl) 209：425-438, 2005

15）Krahl SE, Senanayake SS, Handforth A：Destruction of peripheral C-fibers does not alter subsequent vagus nerve stimulation-induced seizure suppression in rats. Epilepsia 42：586-589, 2001

16）川合謙介：難治性てんかんに対する低侵襲治療─迷走神経刺激療法と定位的放射線治療．Brain Nerve 59：299-311, 2007

17）川合謙介：難治性てんかんに対する迷走神経刺激療法の現状．脳外誌16：194-202, 2007

18）Landy HJ, Ramsay RE, Slater J, Casiano RR, Morgan R：Vagus nerve stimulation for complex partial seizures：surgical technique, safety, and efficacy. J Neurosurg 78：26-31, 1993

19）Le H, Chico M, Hecox K, Frim D：Interscapular placement of a vagal nerve stimulator pulse generator for prevention of wound tampering. Technical note. Pediatr Neurosurg 36：164-166, 2002

20）McGregor A, Wheless J, Baumgartner J, Bettis D：Right-sided vagus nerve stimulation as a treatment for refractory epilepsy in humans. Epilepsia 46：91-96, 2005

21）Monfared A, Kim D, Jaikumar S, Gorti G, Kam A：Microsurgical anatomy of the superior and recurrent laryngeal nerves. Neurosurgery 49：925-932；discussion 932-923, 2001

22）Paintal AS：Vagal sensory receptors and their reflex effects. Physiol Rev 53：159-227, 1973

23）Patel NC, Edwards MS：Vagal nerve stimulator pocket infections. Pediatr Infect Dis J 23：681-683, 2004

24）Ramsay RE, Uthman BM, Augustinsson LE, Upton AR, Naritoku D, Willis J, Treig T, Barolat G, Wernicke JF：Vagus nerve stimulation for treatment of partial seizures：2. Safety, side effects, and tolerability. First International Vagus Nerve Stimulation Study Group. Epilepsia 35：627-636, 1994

25）Randall WC, Ardell JI：Differential innervation of the heart. pp 137-144 (Sipes D, Jalife J eds：Cardiac Electrophysiology and Arrhythmias. Grune and Stratton, New York, 1985)

26）Saper CB, Kibbe MR, Hurley KM, Spencer S, Holmes HR, Leahy KM, Needleman P：Brain natriuretic peptide-like immunoreactive innervation of the cardiovascular and cerebrovascular systems in the rat. Circ Res 67：1345-1354, 1990

27）Setty AB, Vaughn BV, Quint SR, Robertson KR, Messenheimer JA：Heart period variability during vagal nerve stimulation. Seizure 7：213-217, 1998

28）Smyth MD, Tubbs RS, Bebin EM, Grabb PA, Blount JP：Complications of chronic vagus nerve stimulation for epilepsy in children. J Neurosurg 99：500-503, 2003

29）Tatum WOt, Moore DB, Stecker MM, Baltuch GH, French JA, Ferreira JA, Carney PM, Labar DR, Vale FL：Ventricular asystole during vagus nerve stimulation for epilepsy in humans. Neurology 52：1267-1269, 1999

30）Tubbs RS, Salter EG, Oakes WJ：Anatomic landmarks for nerves of the neck：a vade mecum for neurosurgeons. Neurosurgery 56：256-260；discussion 256-260, 2005

31）Vassilyadi M, Strawsburg RH：Delayed onset of vocal cord paralysis after explantation of a vagus nerve stimulator in a child. Childs Nerv Syst 19：261-263, 2003

32）Vaughn BV, Bernard E, Lannon S, Mann B, D’Cruz OF, Shockley W, Passanante A：Intraoperative methods for confirmation of correct placement of the vagus nerve stimulator. Epileptic Disord 3：75-78, 2001