Neurological Surgery 脳神経外科36巻12号

2008年12月発行

解剖を中心とした脳神経手術手技

海綿静脈洞部腫瘍に対するinterdural approach―側頭葉を露出しない低侵襲手術法

著者： 小林正人¹² 河瀬斌²

所属機関： ¹埼玉医科大学医学部脳神経外科 ²慶應義塾大学医学部脳神経外科

ページ範囲：P.1081 - P.1090

Ⅰ．はじめに

　傍トルコ鞍部は，3cm立方程度と小型ではあるが，解剖学的・組織学的には複雑に構成された構造である．土台となる骨の上に脳神経，内頸動脈とその分枝，海綿静脈洞，下垂体およびそれらを取り巻く髄膜が複雑な解剖学的位置関係で配置されており，さまざまな腫瘍がこの部位から生じうる．安全な手術のためには，海綿静脈洞からの出血を最小限に抑えることが肝要であり，また，この部位の脳神経の機能を正常に保つことが患者の術後の日常生活動作にとって重要であることは論を俟たない．傍トルコ鞍部では脳神経は海綿静脈洞内の外側に位置しているが，傍鞍部に生じた腫瘍に対してはこの海綿静脈洞外側部での手術操作が必要となる場合が多く，傍鞍部病変に対する手術を困難にしている大きな要因である．このために，近年良好な腫瘍制御率が報告されている定位的放射線治療がこの部位の腫瘍に対して手術に替わる治療法として普及しつつある^8,11-16)．

　この傍トルコ鞍部からは髄膜腫，血管腫，神経症腫，脊索腫，下垂体腺腫などさまざまな腫瘍が生じる⁵⁾．これらの腫瘍は，頭部MRIなどの画像上では同じような部位に局在しているようであっても腫瘍の種類・性質によって周囲の構造物との解剖学的位置関係は多様であり^5,7,21)，この点に留意して外科的アプローチ法を考慮する必要がある．こうした腫瘍の中には，海綿静脈洞の外側壁の微小解剖を把握して安全かつ正確な手術法を用いることにより，脳神経障害をほとんど生じることなく完全摘出あるいは亜全摘出可能なものが存在する．

　Dolenc⁴⁾は三叉神経鞘腫に対する前側頭開頭硬膜外アプローチ法を報告し，三叉神経鞘腫が硬膜の2層の間隙，いわゆるinterdural spaceに存在することを示すとともに良好な手術結果を報告した．しかしその報告の中では手術アプローチ法に関する微小解剖および組織学的検討は詳述されていない．

　本稿では，傍トルコ鞍部の外側部の解剖を健常頭部標本の剖検および海綿静脈洞部の標本切片の顕微鏡写真を用いて解説し，その知見に基づいた低侵襲なinterdural approachについてわれわれの経験を含めて紹介する．

参考文献

1）Abdel-Aziz KM, Froelich SC, Dagnew E, Jean W, Breneman JC, Zuccarello M, van Loveren HR, Tew JM Jr：Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus：conservative surgical strategies for better functional outcomes. Neurosurgery 54：1375-1384, 2004

2）Asbury AK：Peripheral nerves. pp1566-1570 (Haymaker W, Adams RD eds：Histology and Histopathology of the Nervous System. Charles C. Thomas, Springfield, 1982)

3）Couldwell WT, Kan P, Liu JK, Apfelbaum RI：Decompression of cavernous sinus meningioma for preservation and improvement of cranial nerve function. Technical note. J Neurosurg 105：148-152, 2006

4）Dolenc VV：Frontotemporal epidural approach to trigeminal neurinomas.Acta Neurochir (Wien) 130：55-65, 1994

5）Eisenberg MB, Al-Mefty O, DeMonte F, Burson GT：Benign nonmeningeal tumors of the cavernous sinus. Neurosurgery 44：949-955, 1999

6）Fraioli B, Esposito V, Santoro A, Iannetti G, Giuffre R, Cantore G：Transmaxillosphenoidal approach to tumors invading the medial compartment of the cavernous sinus. J Neurosurg 82：63-69, 1995

7）Goel A, Muzumdar DP, Nitta J：Surgery on lesions involving cavernous sinus. J Clin Neurosci 8 Suppl 1：71-77, 2001

8）Iwai Y, Yamanaka K, Ishiguro T：Gamma knife radiosurgery for the treatment of cavernous sinus meningiomas. Neurosurgery 52：517-524, 2003

9）河瀬　斌：傍鞍部腫瘍の解剖と手術選択．No Shinkei Geka 25：681-688, 1997

10）Kawase T, van Loveren H, Keller JT, Tew JM：Meningeal architecture of the cavernous sinus：clinical and surgical implications. Neurosurgery 39：527-536, 1996

11）Kuo JS, Chen JC, Yu C, Zelman V, Giannotta SL, Petrovich Z, MacPherson D, Apuzzo ML：Gamma knife radiosurgery for benign cavernous sinus tumors：quantitative analysis of treatment outcomes. Neurosurgery 54：1385-1394, 2004

12）Lee JY, Niranjan A, McInerney J, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD：Stereotactic radiosurgery providing long-term tumor control of cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg 97：65-72, 2002

13）Maruyama K, Shin M, Kurita H, Kawahara N, Morita A, Kirino T：Proposed treatment strategy for cavernous sinus meningiomas：a prospective study. Neurosurgery 55：1068-1075, 2004

14）Metellus P, Regis J, Muracciole X, Fuentes S, Dufour H, Nanni I, Chinot O, Martin PM, Grisoli F：Evaluation of fractionated radiotherapy and gamma knife radiosurgery in cavernous sinus meningiomas：treatment strategy. Neurosurgery 57：873-886, 2005

15）Nicolato A, Foroni R, Alessandrini F, Bricolo A, Gerosa M：Radiosurgical treatment of cavernous sinus meningiomas：experience with 122 treated patients. Neurosurgery 51：1153-1161, 2002

16）Nicolato A, Foroni R, Alessandrini F, Maluta S, Bricolo A, Gerosa M：The role of gamma knife radiosurgery in the management of cavernous sinus meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53：992-1000, 2002

17）Ozveren MF, Uchida K, Aiso S, Kawase T：Meningovenous structures of the petroclival region：clinical importance for surgery and intravascular surgery. Neurosurgery 50：829-837, 2002

18）Parent A：Carpenter's Human Neuroanatomy. Williams ＆ Wilkins, Baltimore, 1996, pp264-268, ed 9

19）Romanes GJ：The peripheral nervous system. pp739-740, ed 12 (Romanes GJ ed：Cunningham's Textbook of Anatomy. Oxford University Press, Oxford, 1981)

20）Shanthaveerappa TR, Bourne GH：Perineural epithelium：a new concept of its role in the integrity of the peripheral nervous system. Science 154：1464-1467, 1966

21）Suri A, Ahmad FU, Mahapatra AK：Extradural transcavernous approach to cavernous sinus hemangiomas. Neurosurgery 60：483-489, 2007

22）Taptas JN：The so-called cavernous sinus：a review of the controversy and it implications for neurosurgeons. Neurosurgery 11：712-717, 1982

23）Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL Jr, Ribas GC：The medial wall of the cavernous sinus：microsurgical anatomy. Neurosurgery 55：179-190, 2004

24）Yonekawa Y, Ogata N, Imhof HG, Olivecrona M, Strommer K, Kwak TE, Roth P, Groscurth P：Selective extradural anterior clinoidectomy for supra- and parasellar processes. Technical note. J Neurosurg 87：636-642, 1997

25）Youssef S, Kim EY, Aziz KM, Hemida S, Keller JT, van Loveren HR：The subtemporal interdural approach to dumbbell-shaped trigeminal schwannomas：cadaveric prosection. Neurosurgery 59 Suppl 2：ONS270-ONS278, 2006