Neurological Surgery 脳神経外科36巻6号

2008年06月発行

解剖を中心とした脳神経手術手技

弁蓋部神経膠腫の手術

著者： 渡邉学郎¹ 深谷親¹² 片山容一¹

所属機関： ¹日本大学医学部脳神経外科学系神経外科学分野 ²先端医学系応用システム神経科学分野

ページ範囲：P.493 - P.503

Ⅰ．は じ め に

　弁蓋部神経膠腫（opercular glioma）はeloquent areaである言語運動領野近傍に存在するため，その切除範囲は多大な制約を受け，神経膠腫の中でも最も摘出が困難なものの1つである．近年，脳機能マッピングやニューロナビゲーションなどの手術支援法の進歩により，術後の神経脱落症状を最小限に抑えて最大限の腫瘍摘出を遂行することが可能となりつつあり，opercular gliomaに対しても積極的にextensive surgeryが試みられるようになってきた^8,9,11)．

　Opercular gliomaのうち，腫瘍の首座がsomatosensory cortexと断定できれば，肉眼的全摘出を目指すことができる．言語運動領野に及ぶものでは，腫瘍が口腔・顔面領域のprimary motor cortexに局在している場合には，その運動支配は両側性であるので，extensive surgeryは可能である．優位半球では言語機能温存が最大の課題となるが，後述するように，Broca areaに限定した切除であれば，必ずしも永続的失語症を引き起こすわけではなく，機能回復を見込んで切除率の向上を優先することができる．すなわち，opercular gliomaでもextensive surgeryを目指せ得る症例が少なからず存在するといえる．このextensive surgeryが可能か否かの判断は，3次元表面構造表示MRIや機能的MRIによって術前に予想し得るものである．

　Opercular gliomaに対するextensive surgeryにおいては，①言語機能の温存，②皮質脊髄路障害の回避，③穿通枝の温存，の3つの問題が挙げられる．このうち，①と②に対しては，ニューロナビゲーションなどの形態情報と脳機能マッピング・モニタリングなどの機能情報を十分に活用して機能温存を図るとともに，最大限の摘出を遂行する．③は①と②にも関連する問題であるが，血管径の太い動脈の血流不全は術中モニタリングを駆使することによって探知・回避できるものの，細い穿通枝を完全に温存する方法は確立されていないのが現状である．本稿では，これらの問題点について私見を述べるとともに，opercular gliomaの手術戦略を考察する．

参考文献

1）Fukaya C, Katayama Y, Yoshino A, Kobayashi K, Kasai M, Yamamoto T：Intraoperative wake up procedure with propofol and laryngeal mask for optimal excision of brain tumor in eloquent areas. J Clin Neurosci 8：253-255, 2001

2）深谷　親，片山容一：言語運動領野マッピング（1）．臨床脳波45：401-405, 2003

3）深谷　親，片山容一：言語運動領野マッピング（2）．臨床脳波 45：464-469, 2003

4）深谷　親，片山容一：言語領野グリオーマの手術．pp 374-379（田渕和雄 編：脳腫瘍の外科：脳腫瘍手術の進歩と限界．メディカ出版，大阪，2006）

5）Horiuchi K, Suzuki K, Sasaki T, Matsumoto M, Sakuma J, Konno Y, Oinuma M, Itakura T, Kodama N：Intraoperative monitoring of blood flow insufficiency during middle cerebral artery aneurysm surgery. J Neurosurg 103：275-280, 2005

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7）小林一太，四條克倫，永岡右章，大島秀規，深谷　親，渡邉学郎，山本隆充，片山容一：運動領野近傍手術における覚醒下手術と運動誘発電位記録下手術との比較．pp 97-102（山下純宏 編：脳腫瘍の外科：Biological behaviorにのっとった新しい治療戦略．メディカ出版，大阪，2005）

8）隈部俊宏，冨永悌二：血管温存に留意した神経膠腫摘出術．No Shinkei Geka 33：19-27, 2005

9）Kumabe T, Higano S, Takahashi S, Tominaga T：Ischemic complications associated with resection of opercular glioma. J Neurosurg 106：263-269, 2007

10）大槻美佳，相馬芳明：失語症のタイプ．pp 47-55（鹿島晴雄，種村　純 編：よくわかる失語症と高次脳機能障害．東京，永井書店，2003）

11）Peraud A, Ilmberger J, Reulen HJ：Surgical resection of gliomas WHO gradeⅡandⅢlocated in the opercular region. Acta Neurochir (Wein) 146：9-18, 2004

12）Yamamoto T, Katayama Y, Nagaoka T, Kobayashi K, Fukaya C：Intraoperative monitoring of the corticospinal motor evoked potential (D-wave)：clinical index for postoperative motor function and functional recovery. Neurol Med Chir (Tokyo) 44：170-180, 2004

13）Yasargil MG：Microneurosurgery vol. 4. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1994, p 6, Fig. 1.1h

14）Yasargil MG：Microneurosurgery vol. 4. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1994, p 24, Fig. 1.18