Neurological Surgery 脳神経外科36巻8号

2008年08月発行

解剖を中心とした脳神経手術手技

斜台近傍病変に対する拡大経蝶形骨洞手術―経鼻的経斜台法

著者： 北野昌彦¹

所属機関： ¹富永病院脳神経外科

ページ範囲：P.677 - P.684

Ⅰ．はじめに

　斜台正中部には，重要な神経・血管が存在しないため，斜台に限局した腫瘍が早期に発見されることは稀である．代表的な斜台腫瘍である脊索腫では，傍鞍部から下方に進展したものが多いが，斜台部から大孔を経て，頸椎に進展するものもある．また，側方に進展して外眼筋麻痺などの症状で発見されるものもある．斜台に対するアプローチは，前方法，前側方法，後側方法の3種類に大別される³⁾．このうち，脊索腫のように正中部に首座がある硬膜外病変に対しては，前方法が選択されることが多い．これには，経蝶形骨洞法^9,10)，経口法^11,13)，さらに侵襲的な頭蓋底アプローチであるtransbasal approach ^2,12)などがある．

　経蝶形骨洞法は，トルコ鞍内病変に対する第1選択の術式として，広く普及している．術野が狭く深いため，トルコ鞍から斜台上部に限局する腫瘍のみが適応と考えられている¹⁾．しかし経蝶形骨洞手術は，その低侵襲性から多数のバリエーションが報告されている^1,4,7,9,10)．後部篩骨洞の開放を追加する拡大法では，前方および側方への術野が拡大し，海綿静脈洞下壁から海綿静脈洞内や蝶形骨平面を経て脳底槽へのアプローチが可能である⁵⁾．一方，経鼻的経斜台法は，標準的な経蝶形骨洞法の到達範囲を下方に拡大したものである．上咽頭の粘膜を下方に剝離圧排することにより，前方から斜台の骨削除を行い，脳底動脈や脳幹腹側に到達することが可能である．さらに，上咽頭粘膜の切開を追加することで，斜台の最下端で大後頭孔前縁を開放することも可能となる．近年の手術手技の進歩や神経内視鏡の導入などにより，狭く深い術野や硬膜静脈叢からの出血，術後の髄液漏など，本法の問題点は克服されつつある．本稿では，外科的解剖を中心に，経鼻的経斜台法の手術手技について解説する．

参考文献

1）Couldwell WT, Weiss MH, Rabb C, Liu JK, Apfelbaum RI, Fukushima T：Variations on the standard transsphenoidal approach to the sellar region, with emphasis on the extended approaches and parasellar approaches：surgical experience in 105 cases. Neurosurgery 55：539-550, 2004

2）Feiz-Erfan I, Han PP, Spetzler RF, Horn EM, Klopfenstein JD, Porter RW, Ferreira MA, Beals SP, Lettieri SC, Joganic EF：The radical transbasal approach for resection of anterior and midline skull base lesions. J Neurosurg 103：485-490, 2005

3）Gay E, Sekhar LN, Rubinstein E, Wright DC, Sen C, Janecka IP, Snyderman CH：Chordomas and chondrosarcomas of the cranial base：results and follow-up of 60 patients. Neurosurgery 36：887-897, 1995

4）Kassam AB, Vescan AD, Carrau RL, Prevedello DM, Gardner P, Mintz AH, Snyderman CH, Rhoton AL：Expanded endonasal approach：vidian canal as a landmark to the petrous internal carotid artery. J Neurosurg 108：177-183, 2008

5）Kitano M, Taneda M：Extended transsphenoidal approach with submucosal posterior ethmoidectomy for parasellar tumors. Technical note. J Neurosurg 94：999-1004, 2001

6）Kitano M, Taneda M：Subdural patch graft technique for watertight closure of large dural defects in extended transsphenoidal surgery. Neurosurgery 54：653- 661, 2004

7）北野昌彦，種子田　護：拡大経蝶形骨洞手術．No Shinkei Geka 33：853- 864, 2005

8）Kitano M, Taneda M：Icing and multilayering technique of injectable hydroxyapatite cement paste for cranial base reconstruction after transsphenoidal surgery：technical note. Neurosurgery 61 Suppl 3：E53- E54, 2007

9）Lalwani AK, Kaplan MJ, Gutin PH：The transsphenoethmoid approach to the sphenoid sinus and clivus. Neurosurgery 31：1008- 1014, 1992

10）Maira G, Pallini R, Anile C, Fernandez E, Salvinelli F, La Rocca LM, Rossi GF：Surgical treatment of clival chordomas：the transsphenoidal approach revisited. J Neurosurg 85：784-792, 1996

11）Seifert V, Laszig R：Transoral transpalatal removal of a giant premesencephalic clivus chordoma. Acta Neurochir (Wien) 112：141-146. 1991

12）Sekhar LN, Nanda A, Sen CN, Snyderman CN, Janecka IP：The extended frontal approach to tumors of the anterior, middle, and posterior skull base. J Neurosurg 76：198-206, 1992

13）Vougioukas VI, Hubbe U, Schipper J, Spetzger U：Navigated transoral approach to the cranial base and the craniocervical junction：technical note. Neurosurgery 52：247-251, 2003