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雑誌目次

雑誌文献

Neurological Surgery 脳神経外科36巻9号

2008年09月発行

雑誌目次

扉

逆境に負けるな脳神経外科医

著者：水谷徹

ページ範囲：P.751 - P.752

　産婦人科，小児科の志望者が，激務，ハイリスク，高い訴訟率などから減少し，同様に脳神経外科医の志望者が減少し始めて久しい．やりがいだけでは済まなくなってきており，“給料も同じなら，わざわざ，きつくてリスクの高い科には行きたくない”と考える医学生，研修医学生の本音の反映であろう．それはさておき，外科の面白さは，結果が“個々の術者の技量次第”という部分である．患者さんの運命は手術の成否にかかっており，それがやりがいと心地よいプレッシャーとなる．外科医は基本的に手術の技量が伸びていく過程とその達成感に，喜びを見出す人種であり，脳神経外科医は特にそうである．そのような方向を目指す若者は本当に以前より減っているのだろうか？　少なくとも脳神経外科という，自分と同じ道を目指す若者をできるだけサポートしたいと思っているし，そのための環境作りについて，僭越ながら自分で実践しようとしていることを述べさせていただく．

　第1に，若手脳神経外科医が萎縮せずのびのびと毎日の臨床，手術に従事できるために，まず，少なくとも施設でよく経験する疾患は，その施設自身の経験と治療成績に基づいたオープンな治療方針，手術方針を各医師に示すことだと思う．もちろん患者さんにお勧めし，選択権のある基準である．エビデンスやCRT（cluster randomized trial）はスタンダードな基準を決める上ではもちろん大事であるが，それのみに重きをおくと，結局，個々の術者の技量を考慮していない最大公約数的な基準になることが多い．また，数々の文献においてもdiscussionの部分の“誰かがこう言っている”という記述は，具体的なデータや写真の記載がない限り，引用文献をさらにさかのぼっていくと，出所がはっきりしない推察であったことが，いつのまにか事実であるかのような変遷を遂げていることも多い．大切なのは，患者個々の特性や，術者の技量，実績を反映させて実際の治療方針を決めていくことであると思う．例えばよく経験する脳内出血であるが，若手医師がエビデンスは知った上で，自分の持っている技量で患者さんに対してメリットがあると信じて行おうとする手術については後押しているつもりである．手術によって患者さんが早く離床，リハビリができるようになるという多少のプレッシャーも，低侵襲な手術の上達につながると思う．

解剖を中心とした脳神経手術手技

脳動脈瘤に対する血管内治療―コイル瘤内塞栓術

著者：大石英則 , 新井一

ページ範囲：P.755 - P.767

Ⅰ．はじめに

　欧米を中心とした，破裂脳動脈瘤に対するクリッピング術と血管内治療の多施設共同比較試験であるISAT（international subarachnoid aneurysm trial）研究^10,11)で血管内治療の有効性が報告されて以降，その低侵襲性への期待もあり，本邦でも血管内治療はクリッピング術と同じく脳動脈瘤に対する重要な治療法となっている．そこで，本稿では脳動脈瘤に対する血管内治療，特にコイルを用いた瘤内塞栓術について手術手技を中心に説明する．

研究

脳神経外科手術の術後創感染に対する周術期予防的抗菌薬投与の意義

著者：諸藤陽一 , 石坂俊輔 , 竹下朝規 , 豊田啓介 , 氏福健太 , 廣瀬誠 , 出雲剛 , 角田圭司 , 林健太郎 , 松尾孝之 , 北川直毅 , 陶山一彦 , 永田泉

ページ範囲：P.769 - P.774

Ⅰ．はじめに

　外科領域において術後感染症は非常に重要な問題であるが，予防的抗菌薬の投与方法については議論の多いところである．脳神経外科における術後創感染（surgical site infection：SSI）の頻度は他の外科領域と比べ比較的低いものの，いったんSSIを発症した場合，致命的となることもあり，予防的に周術期の抗菌薬投与が通常行われ，その意義は広く認められている^2,18)．しかし，具体的に用いるべき抗菌薬の種類や量，投与期間についてはコンセンサスが得られていない¹⁹⁾．

　1999年に改訂報告されたアメリカのCenters for Disease Control and Prevention（CDC）のガイドラインでは，clean surgery，clean-contaminated surgeryに対しては抗菌薬の術前・術中投与は推奨されているものの術後投与は不要とされており，またイギリスのガイドラインでも同様に術後投与は不要とされている^2,18)．しかし，本邦においては予防的抗菌薬投与を術後も漫然と行っている施設が多く，脳神経外科領域の成書における記載および論文報告でも術後数日～1週間程度の抗菌薬投与が推奨されている^12,15,19)．

　術後抗菌薬の長期使用は耐性菌の出現の面および医療経済的にも問題である可能性があると考え，われわれは，2006年8月よりCDCのガイドラインに準じ，術後24時間以内に抗菌薬投与を終了するプロトコールに統一し，その有効性を検討した．

3D-rotation angiography上5mm未満の破裂脳動脈瘤の検討

著者：磯部尚幸 , 佐藤秀樹 , 村上太郎 , 黒川泰玄 , 瀬山剛 , 沖修一

ページ範囲：P.775 - P.780

Ⅰ．はじめに

　EBM（evidence based medicine）に基づく診療行為が重要視されている中，未破裂脳動脈瘤に関しても日本脳ドック学会より無症候性未破裂脳動脈瘤に対するガイドラインが示されている．その中で手術適応としての大きさは5mm前後より大きいものとされているが⁸⁾，実際の臨床の場ではそれよりも小さな破裂脳動脈瘤に遭遇することは決して稀ではない．一方，近年導入されたrotation angiography（RA）によって得られる3D画像により，動脈瘤や周囲血管の三次元情報が提示できるだけでなく，血管径のサイズも容易に測定しうるようになった^3,4,13)．今回，3D-RAにて最大径が5mm未満と計測された破裂脳動脈瘤について，疫学的要素から診断，治療，転帰に至るまで，5mm以上の破裂動脈瘤と比較検討した．

症例

初回痙攣発作前にMRI拡散強調画像で局所的高信号を認めた症候性てんかんの1例

著者：須磨健 , 松崎粛統 , 渋谷肇 , 杉谷雅人 , 近藤勉 , 長岡学 , 越永守道 , 片山容一

ページ範囲：P.783 - P.787

Ⅰ．はじめに

　てんかん患者において，痙攣発作直後のCTをはじめとする通常の画像検査では異常所見を認めないことがほとんどである．しかし近年，MRI拡散強調画像（diffusion-weighted image：DWI）において，痙攣発作中ないし発作直後に一過性の高信号が出現することが報告されている^2,4,5)．今回われわれは，明らかな顔面，四肢の痙攣発作を発症する以前のDWIにおいて，てんかん焦点に一致した高信号の出現を認め，その後に重積発作にまで進行した症候性てんかんの1例を経験したので報告する．

特異な頭部MRI T2^*強調画像所見を呈した感染性心内膜炎の1例

著者：竹下朝規 , 諸藤陽一 , 氏福健太 , 日宇健 , 林健太郎 , 北川直毅 , 堤圭介 , 林徳真吉 , 永田泉

ページ範囲：P.789 - P.794

Ⅰ．はじめに

　細菌性動脈瘤は感染性心内膜炎を有する患者に合併しやすく⁴⁾，破裂した場合の死亡率が高いため^2,7)，迅速な診断および厳密かつ頻回のフォローアップが必要となる．また，経過中，動脈瘤のサイズの変化だけでなく，自然消失したり新規発生したりすることも報告されている⁷⁾．今回われわれは，脳内出血で発症した細菌性動脈瘤の患者において，MRI T2^*強調画像にて多発するsignal loss lesionを呈した1例を経験したので，文献的考察も加え報告する．

角状に隆起した頭蓋骨骨腫の1例

著者：葛泰孝 , 柴内一夫 , 桑田知之

ページ範囲：P.795 - P.798

Ⅰ．はじめに

　角状に隆起した頭蓋骨骨腫は稀である．今回われわれは，形状が緩徐に変化した頭蓋骨骨腫を経験したので報告する．

高齢者小脳半球malignant astrocytomaの1例

著者：河合秀哉 , 石川達哉 , 師井淳太 , 羽入紀朋 , 澤田元史 , 小林紀方 , 武藤達士 , 引地堅太郎 , 鈴木明文 , 安井信之 , 吉田泰二

ページ範囲：P.799 - P.805

Ⅰ．はじめに

　小脳半球astrocytomaは原発性脳腫瘍の3.5％⁹⁾，全gliomaの8％の頻度といわれている⁴⁾．小児でしばしばみられ，小児原発性脳腫瘍の10％¹⁸⁾，小児後頭蓋窩腫瘍の25％程度の頻度である¹⁸⁾．一般に高分化型の腫瘍が多く，摘出により放射線療法なしで長期の寛解が得られ，予後は比較的良好とされている．

　一方，成人においては，原発性小脳半球astrocytomaは非常に稀な疾患で²⁾，特に70歳代，80歳代ではほとんどみられない¹⁴⁾．しかし発生した場合の組織形は，低分化型が多く，予後も一般に不良とされている^{2,8,11,12,14,17)}．今回われわれは，初回受診時に転移性脳腫瘍の診断となり，ガンマナイフにて治療したが，その2年後に囊胞性変化を来し，摘出術を行ったところ小脳malignant astrcytomaと判明した高齢者の1例を経験したので治療上の反省点を含めて報告する．

頭蓋冠に発生したmonostotic fibrous dysplasiaの1例

著者：高田能行 , 梅沢武彦 , 越永守道 , 上野裕壹 , 片山容一

ページ範囲：P.807 - P.811

Ⅰ．はじめに

　Fibrous dysplasiaは，頭蓋顔面骨に発生する場合には，頭蓋底を含む前頭骨や蝶形骨に多いとされており¹³⁾，頭蓋冠に発生する例は比較的稀である．そのため現在までにMRI所見について検討した報告は少ない．今回われわれは頭頂骨に発生したfibrous dysplasiaの1例を経験したため，MRI所見を中心に文献的考察を加えて報告する．

前交通動脈瘤クリッピングに伴う対側Heubner artery閉塞の1例

著者：橋本祐治 , 対馬州一 , 古明地孝宏 , 丹羽潤

ページ範囲：P.813 - P.817

Ⅰ．はじめに

　Pterional approachによる前交通動脈瘤の手術では，動脈瘤に到達する途中で術野に現れるHeubner arteryを損傷しないよう注意を要するが，対側のHeubner arteryを意識することはほとんどないと思われる．今回，動脈瘤先端が視交叉に癒着した下向き未破裂前交通動脈瘤のクリッピング術において，クリップにより対側Heubner arteryの閉塞を来し，尾状核頭部から被殻に至る脳梗塞を生じた症例を経験したので報告する．

術中急性脳腫脹を来し結果として一塊に摘出された巨大大脳鎌髄膜腫の1例

著者：菅康郎 , 堤佐斗志 , 肥後拓麿 , 近藤聡英 , 阿部祐介 , 安本幸正 , 伊藤昌徳

ページ範囲：P.819 - P.823

Ⅰ．はじめに

　髄膜腫の手術は①devascularization，②detachment，③decompression/debulking，④dissection/removalの順次遂行を基本操作とするが，巨大腫瘍の場合，内減圧操作（decompression/debulking）なしでは硬膜付着部深部および腫瘍下半分の領域でのdevascularization，detachmentは困難なことも多い．術前栄養血管塞栓術も術中出血量減少に有効と考えられる一方で，それに伴うmorbidity，mortalityは無視できるほど小さなものではなく，実際の出血量減少効果や適応はcontroversialである^1,6)．一方，血管成分に富む巨大髄膜腫摘出に際し術中急性脳腫脹を来した難渋例の報告がある⁴⁾．今回われわれは巨大大脳鎌髄膜腫の手術中，大量出血に続き急性脳腫脹を来し，結果として内減圧操作なしにen blocに摘出された症例を経験したので報告する．

コラム：医事法の扉

第29回　「信頼の原則」

著者：福永篤志 , 河瀬斌

ページ範囲：P.825 - P.825

　脳神経外科のようにチーム医療を行う診療科では，お互いの役割を認識し，尊重し合って，患者の治療に専念することが重要です．このとき，チームの誰かが過失により医療事故を起こしてしまった場合に，チームの指導者が管理監督責任を問われるのか，それとも，指導者といえども相手を信頼した上の事故であるから，注意義務は尽くしているといえ責任を免れるのかが問題となります．

　「信頼の原則」とは，相手が適法な行為に出ることを期待することが相当である場合に，予期に反して違法な行為をしたために損害が発生したときには，相手を信頼した者は損害賠償責任を免除されるという原則をいいます．具体的には，青信号で交差点を走行中，信号無視した車に衝突されても過失責任を負う必要はないというものです．この原則がチーム医療に適用されるかどうかが争われた「北大電気メス事件」（札幌高裁昭和51年3月18日判決）という有名な事件があります．これは，手術室で電気メスのケーブル接続を間違えたために，大腿部に接着させた対極板に高周波電気が流れ，3度熱傷を負ったというもので，手術室看護師と執刀医の刑事責任が問われました．裁判所は，看護師には刑法上結果発生の予見可能性があったとし業務上過失傷害罪（刑法211条1項）を認定しましたが，執刀医については，「…手術開始直前に，ベテランの看護師を信頼し接続の正否を点検しなかったことが当時の具体的状況のもとで無理からぬものであったことにかんがみれば，…ケーブル接続の点検をする措置をとらなかったことをとらえ，執刀医として通常用いるべき注意義務の違反があったものということはできない」とし，無罪と判示しました．この点，チーム医療の場合は，道路交通の場合と異なり，そもそも加害者（医療従事者）と被害者（患者）は危険防止を分担すべき当事者ではない，つまり，医療従事者は患者の危険を防止する立場にあるから，信頼の原則の適用の結果，チーム医療の中心的人物が刑事責任を免れたりするのは，患者側にとって納得し難いことになろうという見解など，本判決には法学者からの厳しい意見があります¹⁾．

報告記

AANS（American Association of Neurological Surgeons）’08 in Chicago参加旅行記

著者：後藤哲哉

ページ範囲：P.826 - P.827

　信州大学脳神経外科では，大学にいるなら年1回は国際学会に参加することが不文律となっている．秋のCNS（Congress of Neurological Surgeons）はこれまで3回出席したが，春のAANSには参加できずにいたため，演題¹⁾を提出してみたらoral presentationに採用された．本郷教授にそのことを話したら，まず「誰にrecommendationしてもらった？」で，次は「何かの間違いじゃないか？」といわれた．最初は素直に採用を喜んでいたが，「oralの採用は数が少なくアメリカ人でもなかなか発表できないどころか，ここ数年日本人はひと桁である．あの派手なステージで発表が終わるとstanding ovationだぞ」と皆におどかされ，腰が引けてきた．英語嫌いで海外留学はもちろんJNEF（Japan Neurosurgery English Forum）に参加することも逃げてきた身にとっては，荷が重すぎるようだ．「何かの間違いではないかとBossにいわれた」とメールしてみたが，「査読はしっかりやっているので間違いはない」と返事が来た．腹をくくって開催を待つことにした．

読者からの手紙

さしがねを用いた円蓋部病変のlocalization法

著者：清水曉

ページ範囲：P.828 - P.829

　円蓋部病変の頭皮上での術前localizationは，病変がランドマークである頭蓋底や正中から離れるほど困難になる¹⁾．ナビゲーション装置はこの問題を解決するが，緊急度やコストパフォーマンスのため適応とならない例が大部分である．そこで今回，円蓋部病変の簡易なlocalization法として，さしがね（直交する2辺の定規からなる大工用品）を用いた方法を紹介する．

　限局した慢性硬膜下血腫例（Fig. 1）で使用法を示す．Orbito-meatal（OM）lineを基準に撮像したCTで，目標スライスのOM lineからの高位・そのスライスでの前額縁から病変中心部までの距離を計測する（Fig. 1A）．次に患者の頭皮にOM lineをマーキングし，この線と矢状線に平行になるようさしがねの1辺を病変の高位に置く．もう1辺は前額に接するように置く（Fig. 2）．ここで上記のCT上の前額縁から病変までの距離を頭皮にプロットする．目盛りは前額に接する辺を起点に読む（さしがねにはメートル目盛ではなく尺目盛のものがあるので注意する）．通常の定規では計測の起点となる前額に目盛りの起点を正確に合わせることが困難だが，さしがねでは直交するもう1辺によりこれが容易にできる．本例では予定部位に穿頭でき上肢の単麻痺は改善した．

書評

『問題解決型救急初期検査』―田中　和豊●著

著者：堀之内秀仁

ページ範囲：P.794 - P.794

　数ある検査に関する類書をイメージして本書を手に取った読者は，ちょっとした肩すかしを食らうことになる．

　それは，ページを開き，目次を見たときに既に明らかである．そこには，従来の書籍にありがちな「血算，生化学検査，凝固検査，内分泌代謝検査…」といったありきたりな項目ではなく，患者の訴える主観的データ“以外の”すべての情報に挑むために必要な項目が並んでいる．本書のようなハンディな書籍で，なおかつ「検査」と銘打っていながら，バイタルサインや身体所見に関する記載にこんなにもページを割いたものがかつてあっただろうか？

『脳の機能解剖と画像診断』―真柳　佳昭●訳

著者：斉藤延人

ページ範囲：P.831 - P.831

　この度，「Klinische Neuroanatomie und kranielle Bilddiagnostik」が真柳佳昭氏の翻訳で医学書院から出版された．本書は1986年日本語訳発刊の『CT診断のための脳解剖と機能系』と1995年発刊の『画像診断のための脳解剖と機能系』に続く第三版ともいえる最新版である．微妙なタイトルの変化が改訂の要点を的確に表している．本書の性格を要約すると頭部断層画像図譜であり，神経解剖学書であり，神経機能系の解説書である．三者の用途を1冊に備えた実用的な書であると言える．

　第一章では獲得目標などが述べられており，本書を活用する前に目を通しておくとよい．第二章が「断層画像診断と目印構造」と題する本書の中心を成す図譜の部分である．A4版の大きなページに1枚ずつ図が配置され見やすいばかりでなく，見開き2ページの左ページに図譜が，右ページにMRIが配置されていて，図譜とMRIを対比できるようになっている．MRIはT1強調画像とT2強調画像がおおむね交互に採用され，各撮影法での構造を確認できるようになっている．さらに図譜では動脈と静脈，末梢神経がそれぞれ赤，青，黄色に色分けされていてとても見やすいものとなっている．前額断，矢状断，軸位平面の各断面シリーズが記載され今日のニーズに応えており，ページの端は各断面シリーズで色が塗り分けられていて，該当ページの探しやすさにも配慮されている．また，脳幹・小脳は，Meynert軸（正中線で第四脳室の底面を通る軸）に直交する厚さ5mmスライスの断面シリーズとして別に記されている．特に脳幹部分は拡大図も示され，その中にさまざまな神経核や伝導系が色つきで図示されている．近年のMRI画像の進歩は脳幹内部の構造にも迫りつつあるが，時機を得た内容と言える．

文献抄録

New asymptomatic ischemic lesions on diffusion-weighted imaging after cerebral angiography

著者：犬飼崇

ページ範囲：P.833 - P.833

Surgical management of spinal cord haemangioblastoma

著者：犬飼崇

ページ範囲：P.833 - P.833

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編集後記

著者：高安正和

ページ範囲：P.840 - P.840

　7月号の編集後記の中で冨永悌二先生が四川大地震について触れられていたが，偶然にも6月14日岩手・宮城内陸地震発生の瞬間，仙台市内に居合わせた．前日まで松島で，第23回日本脊髄外科学会が冨永会長の下に開催され，その翌日仙台で教育セミナーを開催する，まさに直前の出来事であった．会場のビルに入った直後に，立っているのも困難なほどの大きな揺れを経験した．講師，参加者ともにエレベーターに乗り込む直前であったため，2階の会場まで階段を使って移動していただきセミナーは時間通り開催されたが，その後のニュースで多数の被害が発生したことを知った．私自身，身をもって地震の怖さを体験したが，未だに被災者の方々は不自由な生活を強いられていると聞く．何よりも，一刻も早い復興をお祈りする．

　さて，このところ医療の崩壊が叫ばれ，外科系を志す医師の減少が大きな問題となっている．脳神経外科も例外でなく，志望者の減少が著しい上に，せっかく脳神経外科医を志した者が研修の途中で断念し進路を変えてしまうケースも多い．このような時代に脳神経外科教育，とりわけ手術教育をいかに行うかが大きな問題となっている．外科系のトレーニングでは，すぐに術者という主役を演じられるわけでなく，はじめは地味な脇役から積み重ねが必要であり，これはいつの時代でも変わらない．そこでいかにモチベーションを維持させながら，経験を積み上げていくかが最も重要となる．以前のように，指導医や先輩を見て自分で学びなさいという放任主義では今の若い人たちはついてこない．しかし，このキーワードとなる“モチベーション”がくせもので，はたして今の若者にとっての“モチベーション”となるものは何か，少し検討してみる必要があるのではないだろうか．さもないと独りよがりな押しつけになってしまう．手術教育の機会は，実際の手術の現場，手術書，手術ビデオ，学会や研究会，教育セミナー，遺体を用いた手術手技実習等さまざまあるが，若手の指導にあたる者が全員一丸となって知恵を絞っていかなくてはいけない．特に若い感覚を持った指導者のアイデアが重要である．ところで，毎年遺体を用いた手術手技実習を企画している施設として感じることは，年を追うごとに企業からの協力が得られにくくなっていることである．特に今年は手術用顕微鏡を揃えるのに大変苦労した．日本脳神経外科学会が，学会として手術教育について多方面からサポートするシステムを構築することを切にお願いしたい．