ログイン
ランキング
お知らせ
ログイン
文献詳細
連載 脳神経外科手術手技に関する私見とその歴史的背景
8．後頭下開頭（suboccipital craniotomy：SOC，suboccipitale Kraniotomie）--留意点とその対象疾患
著者： 米川泰弘
ページ範囲：P.789 - P.809
文献概要
Ⅰ．はじめに
「Suboccipital craniotomy（SOC）―sitting position―linear incision」と判じ物のような英文タイトルになったが，それが今回のテーマである．Zürich大学病院に1993年に着任して以来，このテーマに関しては聴神経腫瘍（acoustic neurinoma，Akustikusneurinoma）を第1例としてSOCを座位，linear incision（線状切開，lineäre Inzision）で行い，定年退官直前の2007年5月末に878回目のSOCを同じく座位，linear incision，paramedian supracerebellar transtentorial （SCTT） approachによるoccipital artery-superior cerebellar artery（OA-SCA）bypassで終えた19)．ちなみに，このSOCという用語はあまり用いず，当科ではかつてKleinhirnexplorationというのが一般のSOCに用いられていた．1970年初頭頃に骨弁をSOCでも整復するようになった． 聴神経腫瘍に対する開頭としては，retroauriculäre retromastoidale osteoplastische Kraniotomieというのが当科初代のProf.Krayenbühl，その後継者Prof.Yaşargil以来使われてきた用語である．この用語のほか，近年はsuboccipitale osteoplastische Kraniotomieの名称のもとに，これに，mediane，paramedianeをつけて用いている．したがって前記の聴神経腫瘍用の開頭はlaterale suboccipitale osteoplastisch Kraniotomieということになるが，この名称はあまり使っていない．
手元に医学書院の『解剖を中心とした脳神経手術手技（1999年版）』10)があるが，その中でSOCに頻用されている馬蹄形，hockey-stick，Hokeystockの皮切は用いず，もっぱらlinear incisionを行っているが，この方法で不都合を経験したことがない．Linear incisionの利点は，対象物のorientationに関して最近頻用されるnavigationを利用しやすい，開頭，閉頭が簡単迅速にできる，術後のpseudomeningocele，Liquorkissenの合併症がまずないということなどである．また，画像診断技術，navigationの発達で，開頭骨弁が4～5cm以下で済むようになったことにもよる．
これまで述べてきている脳深部のstructuresの局所解剖を理解して手術を進めるには，経験の積み重ねがいる．空気塞栓（air embolism，Luftembolie：LE）などのいくつかの欠点はあるものの，座位手術そのものがSOCに際して側臥位，腹臥位手術に比べるとはるかに解剖学的orientationをつけやすいことはその大きな利点の1つでもある21,23)．聴神経腫瘍のように比較的頻繁にみられる疾患では，解剖学的所見位置に慣れているので頭部を20～30度回転した頭位が術野の正面の病変の扱いには便利であるが，比較的稀な疾患，慣れない病変では頭位を正中にした座位手術のほうが解剖学的なorientationがさらにつけやすいことも，Prof.Malisの言を引用して既に本連載でも述べ，討論してきた22)．本稿では，後頭蓋窩，およびthalamus，midbrain側頭葉内側後方に所在する病変の位置に対応してのlinear incisionでの座位手術について，私の手術経験例を集約し分析を試みるが，読者諸兄の日常の手術施行の参考になれば幸いである．Fig. 1に示すごとく，SOCをlateral，paramedian，midlineに分け，さらに各々を水平面でcranial，intermediate，caudalに分け，討論解説を試みる．
「Suboccipital craniotomy（SOC）―sitting position―linear incision」と判じ物のような英文タイトルになったが，それが今回のテーマである．Zürich大学病院に1993年に着任して以来，このテーマに関しては聴神経腫瘍（acoustic neurinoma，Akustikusneurinoma）を第1例としてSOCを座位，linear incision（線状切開，lineäre Inzision）で行い，定年退官直前の2007年5月末に878回目のSOCを同じく座位，linear incision，paramedian supracerebellar transtentorial （SCTT） approachによるoccipital artery-superior cerebellar artery（OA-SCA）bypassで終えた19)．ちなみに，このSOCという用語はあまり用いず，当科ではかつてKleinhirnexplorationというのが一般のSOCに用いられていた．1970年初頭頃に骨弁をSOCでも整復するようになった． 聴神経腫瘍に対する開頭としては，retroauriculäre retromastoidale osteoplastische Kraniotomieというのが当科初代のProf.Krayenbühl，その後継者Prof.Yaşargil以来使われてきた用語である．この用語のほか，近年はsuboccipitale osteoplastische Kraniotomieの名称のもとに，これに，mediane，paramedianeをつけて用いている．したがって前記の聴神経腫瘍用の開頭はlaterale suboccipitale osteoplastisch Kraniotomieということになるが，この名称はあまり使っていない．
手元に医学書院の『解剖を中心とした脳神経手術手技（1999年版）』10)があるが，その中でSOCに頻用されている馬蹄形，hockey-stick，Hokeystockの皮切は用いず，もっぱらlinear incisionを行っているが，この方法で不都合を経験したことがない．Linear incisionの利点は，対象物のorientationに関して最近頻用されるnavigationを利用しやすい，開頭，閉頭が簡単迅速にできる，術後のpseudomeningocele，Liquorkissenの合併症がまずないということなどである．また，画像診断技術，navigationの発達で，開頭骨弁が4～5cm以下で済むようになったことにもよる．
これまで述べてきている脳深部のstructuresの局所解剖を理解して手術を進めるには，経験の積み重ねがいる．空気塞栓（air embolism，Luftembolie：LE）などのいくつかの欠点はあるものの，座位手術そのものがSOCに際して側臥位，腹臥位手術に比べるとはるかに解剖学的orientationをつけやすいことはその大きな利点の1つでもある21,23)．聴神経腫瘍のように比較的頻繁にみられる疾患では，解剖学的所見位置に慣れているので頭部を20～30度回転した頭位が術野の正面の病変の扱いには便利であるが，比較的稀な疾患，慣れない病変では頭位を正中にした座位手術のほうが解剖学的なorientationがさらにつけやすいことも，Prof.Malisの言を引用して既に本連載でも述べ，討論してきた22)．本稿では，後頭蓋窩，およびthalamus，midbrain側頭葉内側後方に所在する病変の位置に対応してのlinear incisionでの座位手術について，私の手術経験例を集約し分析を試みるが，読者諸兄の日常の手術施行の参考になれば幸いである．Fig. 1に示すごとく，SOCをlateral，paramedian，midlineに分け，さらに各々を水平面でcranial，intermediate，caudalに分け，討論解説を試みる．
参考文献
1）Dolenc VV (ed)：The cavernous sinus：A multidisciplinary approach to vascular and tumorous lesions. Springer, Wien, New York, 1987
2）Ishihara H, Bjeljac M, Straumann D, Kaku Y, Roth P, Yonekawa Y：The role of intraoperative monitoring of oculomotor and trochlear nuclei-safe entry zone to tegmental lesions. Minim Invasive Neurosurg 49：168-172, 2006
3）Kaku Y, Yonekawa Y, Taub E：Transcollicular approach to intrinsic tectal lesions. Neurosurgery 44：338-344, 1999
4）神野哲夫，笠間 睦，庄田 基，安部雅人：脳静脈の循環動態とモニタリング．Neurosurgeons 11：51-59, 1992
5）Kawashima M, Mastushima T, Nakamura Y, Takase Y, Masuoka J, Ohata K：Trans-cerebellomedullary fissure approach with special reference to lateral rout. Neurosurg Rev 32：457-464, 2009
6）Koushu K, Hirota S, Sonobe M, Takahashi S, Takaku A, Saito T, Ushijima T：Continuous recording of cerebral blood flow by means of thermal diffusion method using a Peltier stack. Neurosurgery 21：693-698, 1987
7）Kyoshima K, Kobayashi S, Gibo H, Kuroyanagi T：A study of safe entry zones via the floor of the fourth ventricle for brain-stem lesions. J Neurosurg 78：987-993, 1993
8）Matsushima T, Inoue T, Inamura T, Natori Y, Ikezaki K, Fukui M：Transcerebellomedullary fissure approach with special reference to methods of dissecting the fissure. J Neurosurg 94：257-264, 2001
9）Matsushima T, Kawashima M, Masuoka J, Mineta T, Inoue T：Transcondylar fossa (Spracondylar Transjugular Tubercle) Approach：Anatomic basis for the approach, surgical procedures and surgical experience. Skull Base 20：83-91, 2010
10）松本健五，長嶋 正，池﨑清信（編）：解剖を中心とした脳神経手術手技 第一巻 血管性病変．医学書院，1999
11）Ogata N, Wieser HG, Yonekawa Y：Approach to dorsal pontine lesions via the forth ventricle with SSEP monitoring. A report of two cases. J Clin Neurosci 3：373-378, 1996
12）Ogata N, Yonekawa Y：Paramedian supracerebellar approach to the upper brain stem and peduncular lesions. Neurosurgery 40：101-105, 1997
13）Otani N, Fujioka M, Bjeljac M, Oragioglu, Khan N, Imhof HG, Yonekawa Y：Paramedian transcondylar fossa approach in microvascular decompression for hemifacial spasm：comparison of surgical results and intraoperative monotoring findings with inferolateral suboccipital approach. Schwiezer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 159：293, 2008
14）Otani N, Fujioka M, Oracioglu B, Muroi C, Khan N, Roth P, Yonekawa Y：Thalamic cavernous angioma：Paraculminar supracellar infratentorial transtentorial approach for the safe and complete surgical removal. Acta Neurochir Suppl 103：29-36, 2008
15）Sanai N, Mizadeh Z, Lawton MT：Supracerebellar-supratrochlear and infratentorial-infratrochlear approaches：gravity-dependent variations of the lateral approach over the cerebellum. Neurosurgery 66 (6 Suppl Operative)：264-274；discussion 274, 2010
16）Yonekawa Y, Imhof HG, Taub E, Curcic M, Kaku Y, Roth P, Wieser HG, Groscurth P：Supracerebellar transtentorial approach for posterior temporomedial structures. J Neurosurg 94：339-345, 2001
17）Yonekawa Y, Kaku Y, Taub E, Roth P：New aspects of the infratentorial supracerebellar approach：Technical note and summary of results. Kitakanto Med J (Suppl) 1：15-22, 1998
18）Yonekawa Y, Roth P, Khan N：Occipital artery-superior cerebrellar artery bypass (paramedian supracerebellar approach) for vertebrobasilar TIAs due to a severe basilar artery stenosis. Section 1, Vascular lesions. Chapter 23. (In Kobayashi S (ed)：Neurosurgery of Complex Vascular Lesions and Tumors. Thieme, New York, Stuttgart, 2005, pp 110-114)
19）Yonekawa Y：Posterior circulation EC-IC bypass via supracerebellar transtentorial SCTT approach applied in a young patient with congenital multiple occlusive cerebrovascular anomalies-case report and technical note. Acta Neurochir Suppl 107：89-93, 2010
20）Yonekawa Y, Roth P, Fandino J, Landolt H：Aneurysms of the posterior cerebral artery and approach selection in the microsurgical treatment：Emphasis on the approaches：SAHEA and SCTTA. Acta Neurochir Supple 112 (in press), 2011
21）米川泰弘：座位手術の問題点，留意点．Neurosurgeons 8：50-58, 1989
22）米川泰弘：2．聴神経腫瘍─脳神経外科手術手技に関する私見とその歴史的背景．No Shinkei Geka 34：1265-1280, 2006
23）米川泰弘：6．体位，手術器具─脳神経外科手術手技に関する私見とその歴史的背景．No Shinkei Geka 38：381-396, 2010
24）米川泰弘：Paramedian supracerebellar transtentorial SCTT approach. 脳外誌19：221-224, 2010
25）米川泰弘：7．アプローチ再考─脳神経外科手術手技に関する私見とその歴史的背景．No Shinkei Geka 38：1031-1045, 2010
掲載誌情報
