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連載 脳神経外科手術手技に関する私見とその歴史的背景
8．後頭下開頭（suboccipital craniotomy：SOC，suboccipitale Kraniotomie）--留意点とその対象疾患
著者： 米川泰弘
所属機関：
ページ範囲：P.789 - P.809
文献購入ページに移動Ⅰ．はじめに
「Suboccipital craniotomy（SOC）―sitting position―linear incision」と判じ物のような英文タイトルになったが，それが今回のテーマである．Zürich大学病院に1993年に着任して以来，このテーマに関しては聴神経腫瘍（acoustic neurinoma，Akustikusneurinoma）を第1例としてSOCを座位，linear incision（線状切開，lineäre Inzision）で行い，定年退官直前の2007年5月末に878回目のSOCを同じく座位，linear incision，paramedian supracerebellar transtentorial （SCTT） approachによるoccipital artery-superior cerebellar artery（OA-SCA）bypassで終えた19)．ちなみに，このSOCという用語はあまり用いず，当科ではかつてKleinhirnexplorationというのが一般のSOCに用いられていた．1970年初頭頃に骨弁をSOCでも整復するようになった． 聴神経腫瘍に対する開頭としては，retroauriculäre retromastoidale osteoplastische Kraniotomieというのが当科初代のProf.Krayenbühl，その後継者Prof.Yaşargil以来使われてきた用語である．この用語のほか，近年はsuboccipitale osteoplastische Kraniotomieの名称のもとに，これに，mediane，paramedianeをつけて用いている．したがって前記の聴神経腫瘍用の開頭はlaterale suboccipitale osteoplastisch Kraniotomieということになるが，この名称はあまり使っていない．
手元に医学書院の『解剖を中心とした脳神経手術手技（1999年版）』10)があるが，その中でSOCに頻用されている馬蹄形，hockey-stick，Hokeystockの皮切は用いず，もっぱらlinear incisionを行っているが，この方法で不都合を経験したことがない．Linear incisionの利点は，対象物のorientationに関して最近頻用されるnavigationを利用しやすい，開頭，閉頭が簡単迅速にできる，術後のpseudomeningocele，Liquorkissenの合併症がまずないということなどである．また，画像診断技術，navigationの発達で，開頭骨弁が4～5cm以下で済むようになったことにもよる．
これまで述べてきている脳深部のstructuresの局所解剖を理解して手術を進めるには，経験の積み重ねがいる．空気塞栓（air embolism，Luftembolie：LE）などのいくつかの欠点はあるものの，座位手術そのものがSOCに際して側臥位，腹臥位手術に比べるとはるかに解剖学的orientationをつけやすいことはその大きな利点の1つでもある21,23)．聴神経腫瘍のように比較的頻繁にみられる疾患では，解剖学的所見位置に慣れているので頭部を20～30度回転した頭位が術野の正面の病変の扱いには便利であるが，比較的稀な疾患，慣れない病変では頭位を正中にした座位手術のほうが解剖学的なorientationがさらにつけやすいことも，Prof.Malisの言を引用して既に本連載でも述べ，討論してきた22)．本稿では，後頭蓋窩，およびthalamus，midbrain側頭葉内側後方に所在する病変の位置に対応してのlinear incisionでの座位手術について，私の手術経験例を集約し分析を試みるが，読者諸兄の日常の手術施行の参考になれば幸いである．Fig. 1に示すごとく，SOCをlateral，paramedian，midlineに分け，さらに各々を水平面でcranial，intermediate，caudalに分け，討論解説を試みる．
「Suboccipital craniotomy（SOC）―sitting position―linear incision」と判じ物のような英文タイトルになったが，それが今回のテーマである．Zürich大学病院に1993年に着任して以来，このテーマに関しては聴神経腫瘍（acoustic neurinoma，Akustikusneurinoma）を第1例としてSOCを座位，linear incision（線状切開，lineäre Inzision）で行い，定年退官直前の2007年5月末に878回目のSOCを同じく座位，linear incision，paramedian supracerebellar transtentorial （SCTT） approachによるoccipital artery-superior cerebellar artery（OA-SCA）bypassで終えた19)．ちなみに，このSOCという用語はあまり用いず，当科ではかつてKleinhirnexplorationというのが一般のSOCに用いられていた．1970年初頭頃に骨弁をSOCでも整復するようになった． 聴神経腫瘍に対する開頭としては，retroauriculäre retromastoidale osteoplastische Kraniotomieというのが当科初代のProf.Krayenbühl，その後継者Prof.Yaşargil以来使われてきた用語である．この用語のほか，近年はsuboccipitale osteoplastische Kraniotomieの名称のもとに，これに，mediane，paramedianeをつけて用いている．したがって前記の聴神経腫瘍用の開頭はlaterale suboccipitale osteoplastisch Kraniotomieということになるが，この名称はあまり使っていない．
手元に医学書院の『解剖を中心とした脳神経手術手技（1999年版）』10)があるが，その中でSOCに頻用されている馬蹄形，hockey-stick，Hokeystockの皮切は用いず，もっぱらlinear incisionを行っているが，この方法で不都合を経験したことがない．Linear incisionの利点は，対象物のorientationに関して最近頻用されるnavigationを利用しやすい，開頭，閉頭が簡単迅速にできる，術後のpseudomeningocele，Liquorkissenの合併症がまずないということなどである．また，画像診断技術，navigationの発達で，開頭骨弁が4～5cm以下で済むようになったことにもよる．
これまで述べてきている脳深部のstructuresの局所解剖を理解して手術を進めるには，経験の積み重ねがいる．空気塞栓（air embolism，Luftembolie：LE）などのいくつかの欠点はあるものの，座位手術そのものがSOCに際して側臥位，腹臥位手術に比べるとはるかに解剖学的orientationをつけやすいことはその大きな利点の1つでもある21,23)．聴神経腫瘍のように比較的頻繁にみられる疾患では，解剖学的所見位置に慣れているので頭部を20～30度回転した頭位が術野の正面の病変の扱いには便利であるが，比較的稀な疾患，慣れない病変では頭位を正中にした座位手術のほうが解剖学的なorientationがさらにつけやすいことも，Prof.Malisの言を引用して既に本連載でも述べ，討論してきた22)．本稿では，後頭蓋窩，およびthalamus，midbrain側頭葉内側後方に所在する病変の位置に対応してのlinear incisionでの座位手術について，私の手術経験例を集約し分析を試みるが，読者諸兄の日常の手術施行の参考になれば幸いである．Fig. 1に示すごとく，SOCをlateral，paramedian，midlineに分け，さらに各々を水平面でcranial，intermediate，caudalに分け，討論解説を試みる．
参考文献
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21）米川泰弘：座位手術の問題点，留意点．Neurosurgeons 8：50-58, 1989
22）米川泰弘：2．聴神経腫瘍─脳神経外科手術手技に関する私見とその歴史的背景．No Shinkei Geka 34：1265-1280, 2006
23）米川泰弘：6．体位，手術器具─脳神経外科手術手技に関する私見とその歴史的背景．No Shinkei Geka 38：381-396, 2010
24）米川泰弘：Paramedian supracerebellar transtentorial SCTT approach. 脳外誌19：221-224, 2010
25）米川泰弘：7．アプローチ再考─脳神経外科手術手技に関する私見とその歴史的背景．No Shinkei Geka 38：1031-1045, 2010
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