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雑誌目次

雑誌文献

Neurological Surgery 脳神経外科40巻5号

2012年05月発行

雑誌目次

扉

驕りと誇り

著者：田口芳雄

ページ範囲：P.387 - P.388

　2008年度診療報酬改定の影響を調査した日本病院会などの4病協は，2008年末に共同で次のような声明を厚生労働省保険局長に提出した．声明では「20年余にわたる医療費削減と，医師養成の抑制策による医師不足の結果，医療崩壊が現実のものとなってきている．各病院団体の調査結果を見る限り，2008年度改定は医療崩壊を食い止めることは全く期待できず，わが国の医療は今後も確実に崩壊していくことが予想される」ことから，総括として診療報酬の早期引き上げが必要であることを強く訴えたのである．その結果，2010年度改定は病院にとって追い風となった．看護基本料や難易度の高い手術に高い診療報酬が設定され，経営月次表には，それまで目にしたことのないような数値が踊り始めたのである．都内の特定機能病院などは前年度比10％アップが当然のように報道された．しかし，相変わらず，医師不足は解消されない．これはなぜだろうか．

　問題解決のためには，なぜ，どこに医師不足が起こったのかを検証する必要がある．原因は，労働条件や対価の低さ，患者期待権と権利意識の増大，それに伴う医療訴訟や院内暴力の増加，初期臨床研修発足に伴う医師の偏在など，多数の要因が負の連鎖を形成しているのであろう．いずれにせよ病院勤務の医師が激減していることは周知の通りである．そもそも，医師の絶対数は不足しているのである．遅ればせながら，2009年度から医学部入学定員が増えたが，この増員分が医師として活躍するのは少なく見積もっても10年後である．この頃になれば，団塊の世代が後期高齢者目前となるので，さらに多くの医師が必要になるに違いない．わが国と医療制度の類似しているヨーロッパの国々と同等の医師数を得るためには，単純計算しても年間4,000人の医学部定員増が必要といわれる．これが現実的数値でないことは，医学部教員ならば誰がみても明らかである．臨床系教員は未だ定員増の影響を受けていないと思われるが，ただでさえ人員不足に喘いでいる基礎系教員は，年間10人の定員増に辛うじて対応している．このうえ地域枠などが適用されれば，多くの医学部で基礎研究は成り立たず，危機的状況に拍車をかけることになろう．医学部新設などという考えは論外で，まったく門外漢の戯言といえる．診療報酬をさらに引き上げれば，一時的に医師を病院に引き留めることはできるかもしれない．しかしながら，中長期的展望は開けてこない．

総説

脊椎インスツルメンテーションの進歩

著者：高安正和

ページ範囲：P.389 - P.397

Ⅰ．はじめに

　脊椎インスツルメンテーションの定義は明確ではないが，一般的には「脊柱の安定性を再構築するために，脊柱の一部になんらかの専用のimplantsを一時的ないし永続的に装着する手技」を指す．従来から行われてきた移植骨とワイヤーのみの固定術は通常含まない．また，同時に骨移植を行って骨癒合を得ることにより，永続的な脊椎安定性を達成することを原則とする．

　脊椎インスツルメンテーションはおおむね1960年代のHarrington rodにはじまり，1990年代に飛躍的な発展を遂げた．その結果，従来は骨癒合が得られるまで長期間の安静を余儀なくされていた患者の早期離床・社会復帰が可能となり，患者の機能予後が格段に向上した．また，強固な固定が得られるため，癒合不全の割合は大幅に減少した．しかし，固定性や視認性に重点が置かれたため，侵襲性についての犠牲はやむを得ないとの考えから，大きな手術創や術後の創部痛に関してはやや軽視されてきたきらいがあった．ところが2000年代に入ると，強固な固定力を維持しつつ，より低侵襲な手技が出現してきた．その代表例が腰椎椎弓根スクリュー固定法における経皮的手技であり⁵⁾，本邦では遅れて2005年に認可され，使用可能となった．その後も使いやすいシステムが次々に開発されており，こういった低侵襲な手術手技は今後の脊椎インスツルメンテーションの主流となっていくものと思われる．さらに将来的には，脊柱の可動性を維持しながら，いかに安定性を確保するかも大きな課題である．欧米や中国・韓国などでは既に人工椎間板が使用されているが，長期成績を考えると，適応やデバイスに関して未だ解決されるべき問題点も残されている．こういった脊椎インスツルメンテーションの過去・現在を脳神経外科医の立場から振り返り，今後の脊椎インスツルメンテーションの方向性についても考察を加えたい．

研究

脳血管内治療における簡易血小板凝集能測定装置を用いた抗血小板薬不応性と血栓性合併症についての検討

著者：原口健一 , 宮地茂 , 泉孝嗣 , 松原功明 , 内藤丈裕 , 浅井琢美 , 山之内高志 , 若林俊彦

ページ範囲：P.399 - P.406

Ⅰ．はじめに

　近年明らかになっている抗血小板薬不応性の存在は，虚血性脳血管障害の再発率を上昇させ^4,18)，冠動脈疾患をはじめとした虚血性血管障害患者の予後を悪化させる^9,21,33-35)．脳血管内治療においても重要な役割をもつこれらの薬剤への不応性を克服することは，今後その治療成績を向上させるにあたって不可欠であると考えられる．われわれの施設ではベッドサイドでの簡易血小板凝集能測定装置VerifyNow^®を導入し，脳血管内治療患者の抗血小板薬不応性について検討したので，その結果に主に心血管領域からの文献的考察を加えて報告する．

テクニカル・ノート

自家頭蓋分層骨と側頭部疎性輪紋状結合織遊離移植を併用した頭蓋形成術

著者：鴨嶋雄大 , 寺坂俊介 , 小山明彦 , 蕨雄大 , 下田祐介 , 寳金清博

ページ範囲：P.407 - P.412

Ⅰ．はじめに

　頭蓋形成術は，頭蓋欠損患者に対して広く行われている治療であるが，その成否を左右する重要な要素として，頭蓋欠損部を内外から被覆する硬膜組織，頭皮組織の状態がある．自家骨，人工骨を問わず，移植骨を血流状態の維持された組織で被覆することは，感染予防において重要なポイントとなるが，創部感染を繰り返した場合では，既に頭蓋欠損部の皮膚が菲薄化，潰瘍形成を生じている場合もあり，頭蓋再建を行う上で大きな支障となる^1,2)．

　今回われわれは，頭蓋骨内部に進展した髄膜腫の治療後に頭蓋感染を繰り返し，頭皮弁基部に皮膚菲薄化を伴った左前側頭部頭蓋欠損症例に対し，自家頭頂分層骨，対側側頭部疎性輪紋状結合織遊離皮下移植を併用し，頭蓋再建を行った．短期経過観察期間において，両者の組み合わせにより美容的，機能的に良好な結果が得られたので，頭蓋形成方法の一選択肢とし，施行上の注意点など若干の文献的考察を加えて報告する．

書評

緩和ケアエッセンシャルドラッグ　第2版--恒藤　暁，岡本　禎晃●著

著者：加賀谷肇

ページ範囲：P.413 - P.413

●永遠の名車のような輝きを放つ，緩和ケア領域の好著

　恒藤暁先生，岡本禎晃先生の執筆による待望の新版が上梓された．

　本書は，言うまでもなく，わが国の緩和医療の第一人者である医師の恒藤先生と，緩和薬物療法認定薬剤師の第一号である岡本先生の共著である．私は日ごろから，医学と薬学は薬物治療における車の両輪と思っている．このお二人の息の合った合作は，永遠の名車のような輝きを放っている．

ナラティブ・メディスン　物語能力が医療を変える--Rita Charon●著，斎藤　清二，岸本　寛史，宮田　靖志，山本　和利●訳

著者：江口重幸

ページ範囲：P.427 - P.427

●「物語能力」の重要さを説く，この領域への最良の導きの書

　臨床の前線で日々働く医療者にとって，医療と文学を結びつける発想や，病いや苦悩は語りであるとする言説などは，およそ悠長で傍観者的見解と思われるかもしれない．臨床場面は死や不慮の事故などのハードな現実と皮接しているからだ．実際そのような感想を面と向かって言われたことも何度かある．しかし，例えば狭義の医学的な枠組みから外れた慢性的病いを抱えて毎日やりくりしながら生活する患者や家族，あるいは彼らを支えケアする人たちを考えていただきたい．彼らが科学的な根拠のみを「糧」にしているのではないのは明らかであろう．病いを抱えながら，苦悩や生きにくさを日々の生きる力に変換していく根源の部分で「物語」が大きな役割を果たしているのである．

　患者や家族の経験にさらに近づくために，こうした「語り」に注目したアプローチが医療やケア領域に本格的に現れるようになったのは，1980年代からである．本書はその最前線からもたらされた最良の贈り物である．医師でもあり文学者でもある著者のリタ・シャロンは，さまざまな文学作品や人文科学の概念を駆使しながら「物語能力（narrative competence）」の重要さを説く．それは医療者が患者に適切に説明したり，事例検討の場で上手にプレゼンしたりする能力のことではない．病いや苦しみや医療にはそれらがストーリー化されているという本性があり，その部分にどれだけ注意を払い，正確に把握し，具体的に対処できるかという能力のことである．それに向けて著者が長年心を砕き，文学作品や「パラレルチャート」を含む多様な臨床教材を使用しながら医学教育の場でも教えてきた成果のすべてが，惜しげもなくここに示されている．

ことばもクスリ　患者と話せる医師になる--山内　常男●編

著者：箕輪良行

ページ範囲：P.451 - P.451

●日本の現実に即した医療コミュニケーションの新しいテキスト

　1990年代以降に医学教育を受けたOSCE世代と呼ばれる医師は「私は○○科のミノワです」と自己紹介でき，最後に「ほかに何か言い残したことはありませんか」とドアノブ質問ができる，という筆者らの観察は，評者もアンケート調査で実証してきた．また，評者らが開発したコミュニケーションスキル訓練コースを受講した，地域で高い評価を受けているベテラン医師が受講後にみせた行動変容は唯一，ドアノブ質問の使用増加であった．

　本書は，若い医師たちをこのように見ていながらも，日ごろ，目にして耳にする患者からのクレームをもとにどうしても伝えたい「言葉」の話を医療従事者に向けてまとめた書物である．クレーム実例から出発しているのでリアルであり，真摯な語りかけである．この領域で二冊のテキスト（『医療現場のコミュニケーション』『コミュニケーションスキル・トレーニング』，ともに医学書院刊）を執筆している評者にとっても，このような語りかけがどうしてもかくあるべしの理想論になりがちで非常に難しいのがわかるだけに，クレームからのアプローチは執筆の抑制を保つうえでうまい戦略だと感心させられた．

症例

ヨード過敏症を有する右鎖骨下動脈閉塞症例に対してガドリニウム造影剤を用いてステント治療を行った1例

著者：宮本倫行 , 浅野剛 , 長内俊也 , 遠藤将吾 , 中山若樹 , 黒田敏 , 寳金清博

ページ範囲：P.415 - P.420

Ⅰ．はじめに

　Subclavian steal syndromeは鎖骨下動脈閉塞により上肢の血流が対側椎骨動脈から脳底動脈を介して逆供給され，上肢の運動とともに脳虚血症状や患側上肢の痛みが生じる疾患である．治療としては血管内治療を用いたステント留置術が低侵襲な治療法として確立しつつあるものの，患者がヨード禁忌症例であった場合に関しての治療法は言及されず，施設によっては椎骨動脈─鎖骨下動脈バイパスといった手術治療が選択されているかもしれない．

　一方で，2000年頃よりヨード過敏症例に対するGadolinium（Gd）造影剤を用いた血管造影や血管内治療が報告されるようになり，ヨード過敏症例への対策として知られてきた．今回われわれは，ヨード過敏症を有する鎖骨下動脈閉塞症例に対してGd造影剤を用いてステントを留置した1例を経験したので，治療の際の工夫なども含めて報告する．

鉄筋圧着機の爆発により受傷した穿通性頭部外傷の1例

著者：井林賢志 , 堤一生 , 吉河学史 , 宇野健志 , 島田志行 , 河島真理子 , 小泉聡 , 落合祐之

ページ範囲：P.421 - P.427

Ⅰ．はじめに

　非銃社会である本邦において，銃創を含めた穿通性頭部外傷を経験する機会は少ない．穿通性頭部外傷の症例は，異物の進入経路により，副鼻腔損傷や脳血管損傷を合併することもあり，その治療方針は症例ごとに十分な検討を要する．今回われわれは，油圧式鉄筋圧着機の爆発による穿通性頭部外傷の1例を経験したため，文献的考察を加えて報告する．

外転神経麻痺にて発症した全身性エリテマトーデスに合併した未破裂内頚動脈瘤の1例

著者：池田典生 , 西崎隆文 , 阿美古将 , 坂倉孝紀 , 中野茂樹

ページ範囲：P.429 - P.435

Ⅰ．はじめに

　全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）は全身性炎症性病変を有する自己免疫疾患で，脳血管障害の多くは脳梗塞にて発症する．SLEに合併した脳動脈瘤（動脈解離を除く）の報告は稀であるが，これまでに詳細な記述がなされた報告は47例あり^{1-17,19-32,34,35,37,38)}，発症様式はくも膜下出血が圧倒的に多く，非くも膜下出血（未破裂動脈瘤）は3例のみで極めて少ない^17,25,32)．この未破裂動脈瘤3例のうち2例は偶然発見された無症候性動脈瘤で^17,25)，残り1例は脳幹圧迫症状により発症している³²⁾．症候性未破裂動脈瘤で脳神経麻痺にて発症した報告はこれまでにない．今回われわれは，左外転神経麻痺にて発症したSLEに合併した左内頚動脈瘤の1例を経験したので，文献的考察を加え報告する．

板間静脈損傷が術後脳内出血の原因と考えられた未破裂脳動脈瘤の1例

著者：乾登史孝 , 奥野修三

ページ範囲：P.437 - P.444

Ⅰ．はじめに

　板間静脈は頭蓋冠の外板，内板の間を走行する静脈で，正常解剖においては脳血管撮影でも著明に描出される機会は少なく，術前の検討対象となることはほとんどない．一方，髄膜腫増大に伴う側副血行路としての板間静脈の発達や，板間静脈を介した硬膜動静脈瘻などの症例では，それらが重要な静脈灌流路となることが報告されている^2,4,6,9-11)．これまでにわれわれの渉猟し得た限り，特に病変を有さない板間静脈を損傷したことで，静脈灌流障害による術後合併症を生じた事例の報告はない．今回，発達したanterior diploic venous systemを，未破裂脳動脈瘤手術における前頭側頭開頭施行のため，やむを得ず切断し，術後脳静脈灌流障害によると思われる強い脳浮腫を伴う脳内出血を合併した症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

内頚動脈周囲の強固な癒着により，頚動脈内膜剝離術を断念せざるを得なかった内頚動脈狭窄症の1症例

著者：郡隆輔 , 宮園正之 , 波多江龍亮 , 前田一史 , 髙比良飛香 , 前田泰宏 , 溝田貴光 , 内藤愼二

ページ範囲：P.445 - P.450

Ⅰ．はじめに

　頚部放射線治療や頚部手術の既往のある内頚動脈狭窄症は，ハイリスク群に分類されるため頚動脈内膜剝離術（carotid endarterectomy：CEA）の適応にならないとされている⁸⁾．

　今回われわれは，頚動脈壁と周囲軟部組織との強固な線維性癒着のため，CEAを断念せざるを得なかった内頚動脈狭窄症の1例を経験した．本症例には頚部の放射線治療や手術歴はなかったが，27年間に及ぶ繰り返す慢性中耳炎と，4回に及ぶ鼓室形成術の手術歴があった．そのため，慢性中耳炎からの炎症の波及が，頚動脈周囲の強固な線維性癒着の原因となったと考えられた．われわれの知り得た範囲では，このような長期間に及ぶ耳鼻科疾患の既往をCEAハイリスク群とした報告はなく，きわめて稀な症例と考えられたため，文献的考察を加え報告する．

脳内出血にて発症した甲状腺乳頭癌脳転移の1例

著者：長南雅志 , 三野正樹 , 吉田昌弘 , 坂元和宏

ページ範囲：P.453 - P.457

Ⅰ．はじめに

　甲状腺乳頭癌は甲状腺の悪性腫瘍の中では最も頻度の高い疾患である．甲状腺被膜外浸潤，リンパ節転移，遠隔転移を伴うことが知られているが，このうち，脳転移は約0.8～1.3％と稀である^2,4,15,23)．

　今回われわれは，脳内出血で発症した甲状腺乳頭癌脳転移の1例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

連載教訓的症例に学ぶシリーズ【新連載】

（1）コイル塞栓術後に再出血を来した破裂前交通動脈瘤の1例から学んだこと，および対応策の検討

著者：名倉崇弘 , 松尾直樹 , 犬飼崇 , 大須賀浩二 , 高安正和

ページ範囲：P.459 - P.463

連載開始にあたって：本連載では，日常診療において比較的よくみられる症例をとりあげ，その症例を通じて学んだ貴重な経験を紹介していただきます．

　
Ⅰ．経験症例

1．症例

　56歳男性，突然の頭痛，意識障害を認めたため，当院へ救急搬送となった．来院時の意識レベルはGCSでE1V1M2，頭部CTにてくも膜下出血（SAH）を認めた（Fig. 1A）．CTAを行ったところ，前交通動脈に4×5mm大の動脈瘤を認めた．H＆K grade 5，WFNS grade 5の重症SAHであったため待機とし，入院翌日に意識の改善，上肢の自動運動が認められたため，コイル塞栓術を行った．

海外留学記

Department of Neurosurgery University of Tennessee / Semmes-Murphey Clinic

著者：東田哲博

ページ範囲：P.465 - P.468

　以前，本誌2010年12月号で，米国のミシガン州デトロイトでのgeneral neurosurgery fellowとしての私の経験を紹介する機会をいただきました．今回は，テネシー州メンフィスにあるUniversity of Tennesseeのcerebrovascular/endovascular fellowとしての私の経験を紹介し，脳血管外科および脳血管内治療領域における日米の違いや，臨床留学の意義について考えてみたいと思います．

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欧文目次

ページ範囲：P.385 - P.385

ご案内　第27回日本脳神経外科国際学会フォーラム（JNEF），第26回日本脳神経外科同時通訳夏季研修会

ページ範囲：P.412 - P.412

会　　期　2012年7月27日（金）・28日（土）

会　　場　石川県立音楽堂

ご案内　第29回白馬脳神経外科セミナー

ページ範囲：P.412 - P.412

日　　時　2013年2月28日（木）～3月2日（土）

会　　長　青森県立中央病院脳神経外科　西嶌美知春

会　　場　八甲田ホテル（青森）

お知らせ

ページ範囲：P.420 - P.420

「読者からの手紙」募集

ページ範囲：P.435 - P.435

文献抄録　Temporal changes in magnetic resonance imaging characteristics of Gliadel wafers and of the adjacent brain parenchyma

著者：小林浩之

ページ範囲：P.469 - P.469

文献抄録　Biomechanical wall properties of human intracranial aneurysms resected following surgical clipping (IRRAsProject)

著者：中山若樹

ページ範囲：P.469 - P.469

投稿ならびに執筆規定

ページ範囲：P.470 - P.470

投稿および著作財産権譲渡承諾書

ページ範囲：P.471 - P.472

略語および度量衡単位について

ページ範囲：P.473 - P.473

次号予告

ページ範囲：P.475 - P.475

編集後記

著者：伊達勲

ページ範囲：P.476 - P.476

　今月号の「扉」には，田口芳雄先生から「驕りと誇り」をいただいた．英語のprideは通常，「誇り」と訳されるが，「驕り」の意味でも使われることがよくある．患者取り違え事件以後の約10年間，それまでの「驕り」についてたたかれてきたわれわれ医師が，「誇り」をもって仕事に臨むことによって医療崩壊に歯止めをかけていく必要性を訴えておられる．先生のご指摘のように，研修医は能動的思考をする余裕がなく，目の前の患者に対応するための受動的思考で精一杯の現状がある．専門医を目指すのも大切だが，基礎・臨床研究に関わり，仮説を立ててそれを証明するという能動的思考，科学的思考の経験も「誇り」をもった医師になるためには忘れてはならないことである．「総説」は，高安正和先生の「脊椎インスツルメンテーションの進歩」である．この分野の第一人者の高安先生が，インスツルメンテーションの歴史を4期に分けて解説され，さらにご自身の経験から部位別に推奨される方法について具体的にまとめられている．ぜひ精読され，臨床の場で役立てていただきたい．その他にも，研究，テクニカルノート，症例報告など，今月号も情報満載である．

　どこの病院でもしばしば問題になるのがカルテの保存である．特に，古くからある大学病院では，膨大な数と量のカルテが存在し，それをどこに保存するかに悩まされる．岡山大学医学部は150周年記念事業を検討中であるが，キャンパス内の古いカルテ（ここでいう古い，とは少なくとも昭和40年代以前で戦前のものも含んでいる）の扱いが問題になっている．執行部で，どこに保存するのか，そもそも保存すべきかどうか，などを縷々議論しているのだが，その過程で，いくつか学んだことがある．1つは，カルテは個人情報そのものであり，現在使っているカルテではその点に最も配慮が必要なのだが，すでに故人になった方のカルテは個人情報保護法の対象にはならない（例外はある）こと．2つめは，医科系の者にとってのカルテの重要性は，その内容の医学的側面にあるのだが，古いカルテの保存を最も強く求めるのは，文科系の教官であり，彼らは古文書としての価値を大切にするので，とにかく「一括して」保存することを求める，という点．これらの事情と，学内のスペースとのせめぎ合いが続いており，果たしてどう決着をつけるべきか，悩ましい日々が続いている．