Neurological Surgery 脳神経外科41巻5号

2013年05月発行

連載 教訓的症例に学ぶシリーズ

（7）脳動脈瘤頚部クリッピングが困難な椎骨動脈紡錘状動脈瘤の2手術症例から学んだこと

著者： 吉野正紀¹ 中冨浩文¹ 斉藤延人¹

所属機関： ¹東京大学医学部脳神経外科

ページ範囲：P.439 - P.445

Ⅰ．経験症例

1．症例1

　現病歴　71歳女性．1994年に椎骨動脈瘤の破裂によるくも膜下出血にてclippingを施行した．経過は良好であったが，2010年夏頃より進行性の右不全麻痺，構音障害，嚥下障害が出現した．精査の結果，延髄を圧迫する血栓化巨大椎骨動脈瘤を認めたため（Fig.1），治療目的に当院当科を紹介受診した．

　高精細融合3次元画像による術前シミュレーション　MRI，MRA，CT，脳血管撮影のデータから高精細融合3次元画像（3DCG）を作製した（Fig.2A, B）．3DCG上で左椎骨動脈-後下小脳動脈分岐部（VA-PICA）に約25mmの血栓化動脈瘤を認めた．動脈瘤はbroad neckで，一部PICAにも及んでおり，単純なneck clippingは困難であると判断した．また入院時，既に高度な球麻痺を認めたこと，延髄への圧迫が高度であること，再発症例で高度な癒着が予想されたこと，前脊髄動脈（ASA）が健側VAから分岐していることなどから，治療法としてはtrapping＋PICAへの血行再建ではなく，VA proximal clipping＋PICA proximal clipping＋PICAへの血行再建を選択した．血行再建に際しては，前回の手術で後頭動脈（OA）は消失しており，OA-PICAによる血行再建術は不可能であった．そこで左右のPICA間で吻合術を考慮したが，右PICAのvermian branchは左PICAのvermian branchから分岐しており（Fig.2B），また左tonsilohemispheric branchと右PICAの間が離れていることから（Fig.2B）左右PICA間での吻合は困難であると判断した．そこで橈骨動脈によるグラフト（radial artery graft：RAG）を用いてV3-PICA吻合術＋VAとPICAのproximal clippingを予定した．

参考文献

1) Drake CG, Peerless SJ：Giant fusiform intracranial aneurysms：review of 120 patients treated surgically from 1965 to 1992. J Neurosurg 87：141-162, 1997

2) Evans JJ, Sekhar LN, Rak R, Stimac D：Bypass grafting and revascularization in the management of posterior circulation aneurysms. Neurosurgery 55：1036-1049, 2004

3) 児玉南海雄，佐々木達也，鈴木恭一，板倉　毅：「超」入門　脳神経外科術中モニタリング，メディカ出版，大阪，2011，pp40-63

4) Marinkovic S, Milisavljevic M, Gibo H, Malikovic A, Djulejic V：Microsurgical anatomy of the perforating branches of the vertebral artery. Surg Neurol 61：190-197；discussion 197, 2004

5) Santos-Franco JA, de Oliveira E, Mercado R, Ortiz-Velazquez RI, Revuelta-Gutierrez R, Gomez-Llata S：Microsurgical considerations of the anterior spinal and the anterior-ventral spinal arteries. Acta Neurochir（Wien）148：329-338；discussion 338, 2006