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雑誌目次

雑誌文献

Neurological Surgery 脳神経外科41巻8号

2013年08月発行

雑誌目次

扉

一脳外科医として抱く無常という事

著者：松居徹

ページ範囲：P.661 - P.662

　冒頭にお断りしますが，以下は，一脳神経外科医の戯言としてお読みいただければ幸いです．

　無常とは虚無ではなく，物事が成長するプラスの面を見ることである．“‥無常というと日本人は『平家物語』の冒頭にある「祇園精舎の鐘の声，諸行無常の響あり」を思い出す．‥「人生の短いことをはかなむ」といった意味でとられがちだが，仏教の経典に出てくる「無常」は少し意味が違うようだ．‥無常というのはブッダの教えそのものであるが，日本では今，非常にセンチメンタルでマイナス的なものとして，とらえられてきている．‥これは無常を感情や情緒として感受するためであろう．‥感情的にとらえると，どうしても虚無的になりやすいが，それはいうなれば「無常感」と表現すべきものであろう．‥ブッダの説く無常はそうではなくて「無常観」．すべて存在するものは絶えず移り変わっていると観察する人生観であり世界観なのである．‥経典では，人間が「生あるものは必ず死ぬ」という赤裸々な事実や現実をそのまま受け入れたとき，そこにある種の深い感動が生まれ，それが感嘆と化す．‥それが「無常」だといっている．‥つまり，「無常に基づく苦」というのは「生あるものは必ず死ぬ」という事実そのものを指しているといっていいでしょうか．”このような文章をどこかでみかけ，学生時代に難解でどうにも理解できなかった小林秀雄さんの「無常という事」を思い出した．高校生には，理解の限界を超えた文章であるが，当時の教官に奨められた本の1つである．常なるものではなく，常ならぬものへの理解を，作者である小林秀雄さんは，感じるがままに解いてくれるのであるが，理解できなかった．人は生きている間は動物で，死ぬことにより本来の人になるのだというのだ．歴史に関しても，過去にいた人の行ったことを感じるのではなく，過去の時点にさかのぼり感情を共有することが本来の歴史感なのだそうだ．モーツァルトにしても源実朝にしても，悲しいまでの美を残したことは常ならぬものを生み出したことが評価されているのだと言うのだ．さらには，このような天才にしても，凡人と同様の苦しみや，悲しみを乗り越えて生きて来たのである．そして，無常ということを知るに至って，この世から姿を消したのだというのだ．ただし，末永く人の脳裏に焼き付き未来永劫見聞され親しまれることになる．

総説

ニューロリハビリテーションの最近のトピックス

著者：藤原俊之 , 里宇明元

ページ範囲：P.663 - P.668

Ⅰ．はじめに

　近年の脳機能イメージングや電気生理学的手法の発達に伴い，成人損傷脳における可塑性の存在が示され，今までなかなか解明が困難であった主に中枢神経障害による機能障害の回復のメカニズムが明らかとなりつつある．リハビリテーション（以下，リハビリ）においてもその知見に基づき，機能障害の改善や神経機能の改善を目指す新しい治療法が開発されている．本稿ではこれらのうち，特にニューロリハビリのトピックとして注目されている脳卒中による上肢機能障害に対する新たなリハビリアプローチについて概説する．

研究

消化器癌からの転移性脳腫瘍：患者背景と治療成績の検討

著者：溝上義人 , 三矢幸一 , 林央周 , 安井博史 , 原田英幸 , 西村哲夫 , 中洲庸子

ページ範囲：P.669 - P.677

Ⅰ．はじめに

　癌の脳転移は近年増加傾向にある¹²⁾．癌の治療・管理が目覚ましく進歩し，癌患者の生存期間が延長しつつあることが背景となっていると思われる．種々の癌疾患のステージングに中枢神経系画像診断が採用され，無症候性で小さな病変の段階で発見される転移性脳腫瘍も増加している．しかし，消化器癌に関しては，そのようなステージングに中枢神経系検査を組み入れることはほとんどなく，中枢神経症状などが出現した時点ではじめて画像検査が施行され，脳転移が診断されることが少なくない．そのため，消化器癌からの脳転移は，既に病変が大きく，病状が進んだ状態で発見されることも多く，生命予後が不良とされてきた⁸⁾．今回，われわれの施設で加療した消化器癌からの脳転移をもつ患者について，背景と治療成績を後方視的に検討し，近年の集学的，積極的治療の効果を文献上の成績と比較した．さらに，原発巣ごとの脳転移に至る経路・時間を分析することにより，その特徴を明らかにして臨床における早期診断に寄与し得る方法を探った．

脳卒中後疼痛に対する経口トラマドール塩酸塩/アセトアミノフェン配合錠（トラムセット^®）の有効性

著者：種井隆文 , 梶田泰一 , 野田寛 , 竹林成典 , 平野雅規 , 中原紀元 , 若林俊彦

ページ範囲：P.679 - P.685

Ⅰ．はじめに

　神経障害性疼痛（neuropathic pain）は，2008年に「体性感覚伝導路の損傷や病変によって直接引き起こされる痛み」と再定義された¹²⁾．近年，海外で神経障害性疼痛治療に関する治療指針が提案され，第一選択薬はプレガバリンであることは共通しているが，オピオイドを第二もしくは第三選択薬として早期に使用することを推奨している点が特徴である^3,9,13)．わが国においても2011年に『神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン』が提示された¹⁴⁾．しかしながら，中枢性神経障害性疼痛に対しては推奨される薬物は極めて少なく^11,17,18)，個々の経験に基づいた薬物投与が行われているのが現状である．

　名古屋大学脳神経外科教室は，①これらのガイドラインに基づいた薬物治療が実際の臨床現場で容易に行える，②中枢性神経障害性疼痛の新たな薬物療法戦略を模索する目的で治療アルゴリズムを作成し²⁰⁾，2012年から運用を開始している（Figure）．

　今回，上記アルゴリズム運用のなかから脳卒中後疼痛（central post-stroke pain：CPSP）に対して，オピオイド鎮痛薬である経口トラマドール塩酸塩/アセトアミノフェン配合錠（トラムセット^®）の有効性，副作用について後方視的に検討し新しい知見が得られたので報告する．

テクニカル・ノート

ピオクタニンブルー^®を腫瘍囊胞内に注入して全摘出した転移性脳腫瘍の1例

著者：冨田祐介 , 佐々木達也 , 田邉智之 , 出井勝 , 村岡賢一郎 , 寺田欣矢 , 目黒俊成 , 廣常信之 , 西野繁樹

ページ範囲：P.687 - P.691

Ⅰ．はじめに

　囊胞性病変の摘出の際に，囊胞壁を損傷すると，正常脳との境界がわかりにくくなり，全摘出が困難となることがある．全摘出を確実にする目的でこれまでさまざまな手法が開発されてきた．その代表が，ナビゲーションシステムや5-aminolevulinic acid（5-ALA），術中MRI，術中超音波などである^5,10,11)．しかし，いずれも施行するためには設備が必要であり，あらゆる施設で行えるとは限らない．

　他科ではあるが囊胞性病変に対して囊胞内に色素注入を行うことが摘出に有用であるという報告がある^4,9)．囊胞内壁面を染色して視認性をよくする手法である．今回，それらの報告を基に，囊胞性転移性脳腫瘍に対する開頭摘出術の際にピオクタニンブルー^®（和光純薬工業，大阪）を囊胞内注入し，囊胞壁を損傷せずに全摘出した．囊胞内へのピオクタニンブルー^®注入は，囊胞性脳腫瘍全摘出の補助手段として有用と思われたためtechnical noteとして報告する．

フルオレセインを用いた鼻性髄液漏の漏出部の同定の工夫

著者：佐藤拓 , 岸田悠吾 , 渡邉督 , 谷亜希子 , 多田靖宏 , 田村貴光 , 市川優寛 , 佐久間潤 , 大森孝一 , 齋藤清

ページ範囲：P.693 - P.696

Ⅰ．はじめに

　鼻性髄液漏は髄膜炎などの頭蓋内感染症を来すリスクが高い．そのため，頭部外傷の急性期以外は早期に漏出部位の同定を行い，修復する必要がある．

　画像診断の進歩により漏出部位の同定が可能になってきているが，同定が困難なケースもあり，治療に難渋することがある．蛍光色素であるフルオレセインを髄腔内に投与し，経鼻内視鏡下に漏出部位を観察すると，フルオレセインが髄液漏を来している部位から流出してくるため，この部位を漏出部位と診断することができる²⁾．しかし，本邦ではフルオレセインの髄腔内投与は認められていない．その代替として，フルオレセインの経鼻的塗布についての報告もあるが，その手技については不明な点も多い^3,5,6)．

　今回，経鼻内視鏡下にフルオレセインを塗布し，髄液漏の漏出部位を同定し修復することができた．われわれの手技について報告する．

症例

産褥期にみられた小脳に限局するposterior reversible encephalopathy syndromeの1例

著者：内山拓 , 岡本浩昌 , 高口素史 , 緒方敦之 , 鈴山堅志 , 松島俊夫

ページ範囲：P.697 - P.702

Ⅰ．はじめに

　Posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）は高血圧，子癇，腎不全，免疫抑制薬の使用などが原因で，頭痛，意識障害，痙攣，視力障害などの症状を生じ，可逆的な血管原性浮腫を呈する症候群である⁵⁾．画像所見ではその血管原性浮腫を反映し，MRIのapparent diffusion coefficient（ADC）mapで高信号を呈することが特徴とされ，ほとんどの症例において頭頂葉・後頭葉に病変を認めると報告されている^1,3,8)．脳幹や小脳に病変が認められることも少なくないが，頭頂葉・後頭葉病変を欠き，脳幹部や小脳のみに画像所見を呈するvariant typeのPRESは稀である^{1,3,6,7,8,10)}．今回われわれは産褥期にみられた小脳に限局する小脳型variantのPRESを経験したため，文献的考察を加え報告する．

術後髄液管理に難渋しakinetic mutismを来した脳室内髄膜腫の1例

著者：日山博文 , 笹原篤 , 千葉謙太郎 , 角真佐武 , 森澤華子 , 藍原康雄

ページ範囲：P.703 - P.709

Ⅰ．はじめに

　脳室内腫瘍は摘出の困難さに加えて術後の髄液管理に難渋することが多い．われわれは大きな脳室内髄膜腫の術後に脳室の拡大と縮小を繰り返した症例を経験した．その経過中にakinetic mutismと思われる意識障害が出現し，bromocriptineを投与したところ意識の改善が得られた．最終的な髄液管理も含めその経過を報告する．

連載教訓的症例に学ぶシリーズ

（9）外側後頭下開頭術後に発生した硬膜動静脈瘻の1例：開頭術後に発生する機序の検討

著者：田邉淳 , 石川達哉 , 師井淳太 , 竹中俊介 , 吉岡正太郎 , 引地堅太郎 , 岡田健 , 宇田賢司 , 小林慎弥 , 齊藤浩史 , 古谷伸春 , 鈴木明文

ページ範囲：P.711 - P.716

Ⅰ．経験症例

　患者は64歳の主婦で，主訴は心拍に同期する左耳鳴である．既往歴として2003年に左小脳血管芽腫の診断で，他院にて後頭下開頭術による摘出術が施行されたが，それ以外には家族歴ともに特記すべきことはない．

　2012年1月よりめまい，ふらつきが出現し，当院で左小脳血管芽腫の再発と診断した（Fig.1）．術前の検査でS状静脈洞の狭窄や硬膜動静脈瘻（dAVF）は認めなかった．2月に左外側後頭下開頭にて腫瘍全摘出術を施行した．術後の造影MRIで腫瘍は全摘出され，左S状静脈洞に部分血栓による狭窄を示唆する所見がみられた（Fig.2）．術後の経過は順調で，合併症なく，自覚症状も改善し自宅退院した．しかし，2012年4月から心拍に同期する耳鳴を自覚するようになり，5月に当院を再受診した．この際，左乳様突起部で血管性雑音が聴取されたほかは，神経学的異常は認めなかった．

合併症のシステマティック・レビュー―適切なInformed Consentのために

（9）頚動脈ステント留置術

著者：浅井琢美 , 宮地茂 , 泉孝嗣 , 松原功明 , 山之内高志 , 太田圭祐 , 織田惠子 , 若林俊彦

ページ範囲：P.719 - P.729

Ⅰ．はじめに

　本邦では1990年代より頚動脈ステント留置術（carotid artery stenting：CAS）が開始されたが，保険適応外使用による治療であった．頚動脈内膜剝離術（carotid endarterectomy：CEA）高危険群に対するCEA vs CASの無作為試験（randomized controlled trial：RCT）であるSAPPHIRE³⁴⁾によりCASの非劣性が証明された．その結果を受けて，2008年4月より本邦においてCEA高危険患者に対するCASが保険収載され，本邦におけるCAS症例数は増加した．しかし，当初導入されたデバイスは，特にプロテクション性能の問題から，使用初期にわれわれは多くの合併症を経験した．さらに同時期にヨーロッパから発表された3つのRCT（EVA-3S¹⁸⁾，SPACE³¹⁾，ICSS¹⁶⁾）の結果では，CAS群で有害事象が有意に多く，CAS施行を慎重に検討しなければならない状況となった．2009年以降，複数のメーカーから異なるデザインのステントや塞栓保護デバイスが続々とリリースされ，病変の特性やプラーク量・性状などによりデバイスを使い分けるtailored CASが行われるようになった．MiyachiらによるJapanese CAS survey（JCS）²²⁾は本邦のCAS施行時期を3期（第1期：CAS承認前，第2期：CAS承認後，第3期：マルチデバイス時代）に分類し，第3期の成績が有意に良好であり，本邦におけるtailored CASの有用性を報告している．また，2010年にCREST⁶⁾によりCASのCEAに対する非劣性が証明され，再びCASの治療効果に期待が集まるようになった．

　今回は主として，前述したRCTを対象としてCAS合併症に焦点を当てて文献レビューおよび考察を行った．この領域は技術およびデバイスの進歩に伴って治療成績が改善していくため，現状を反映している比較的最近のcase series（CS）についても検討を行った．

　本稿のレビューにおいて検討した各文献間には対象症例，患者背景，使用デバイス，合併症の定義などの差異があるため，結果をまとめて解釈することには注意が必要である．個々の患者につき合併症頻度などを検討する際には，参考文献を参照いただきたい．

脳神経血管内治療医に必要な知識

（12）小児の脳血管内治療

著者：石黒友也 , 小宮山雅樹

ページ範囲：P.731 - P.742

Ⅰ．はじめに

　小児期の脳血管内治療は脳・脊髄血管奇形に対する塞栓術，腫瘍に対する塞栓術，抗癌剤の動注療法，静脈性血管奇形やリンパ管性血管奇形などの頭頚部血管奇形に対する硬化療法・塞栓術など多岐にわたる．脳血管内治療の対象となる疾患のうち小児期に特有なものは頭蓋内動静脈シャント疾患のガレン大静脈瘤，硬膜動静脈瘻であるdural sinus malformation（DSM）やinfantile dural arteriovenous shunt（IDAVS），脳動静脈瘻があり，これらは成人の頭蓋内動静脈シャント疾患とは異なる病態の理解と治療戦略が必要である^4,6)．本稿ではこれら小児期の頭蓋内動静脈シャント疾患の臨床症状や治療戦略について概説する．

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欧文目次フリーアクセス

ページ範囲：P.659 - P.659

平成26年度 JA共済交通事故医療研究助成募集のご案内フリーアクセス

ページ範囲：P.678 - P.678

[1]助成の目的

　本助成は、交通事故医療の研究に携わる医師等研究者への支援を通じて、救急医療およびリハビリ医療の進歩に寄与し、交通事故被害者の救命および社会復帰を促進することを目的とします。

お知らせフリーアクセス

ページ範囲：P.696 - P.696

ご案内　公益信託時実利彦記念賞平成26年度申請者の募集フリーアクセス

ページ範囲：P.702 - P.702

当基金は，下記要項により平成26年度申請者の募集を致します．

趣　　旨　脳研究に従事している優れた研究者を助成し，これを通じて医科学の振興発展と日本国民の健康の増進に寄与することを目的とする．

お知らせフリーアクセス

ページ範囲：P.717 - P.717

文献抄録　Hotspot mutations in H3F3A and IDH1 define distinct epigenetic and biological subgroups of glioblastoma／Neurostimulation for Parkinson's disease with early motor complications フリーアクセス

著者：香川尚己 , 圓尾知之

ページ範囲：P.743 - P.743

投稿ならびに執筆規定フリーアクセス

ページ範囲：P.744 - P.744

投稿および著作財産権譲渡承諾書フリーアクセス

ページ範囲：P.745 - P.746

略語および度量衡単位についてフリーアクセス

ページ範囲：P.747 - P.747

次号予告フリーアクセス

ページ範囲：P.749 - P.749

編集後記フリーアクセス

著者：斉藤延人

ページ範囲：P.750 - P.750

　いま，世間ではアベノミクスと称される景気刺激策が関心の的となっています．大胆な金融政策，機動的な財政政策，新たな成長戦略を3本の矢としてGDP成長率の上昇や国民総所得の拡大を目指しています．この3本目の矢の成長戦略においては，戦略市場創造プランとして国民の「健康寿命」の延伸がクローズアップされており，われわれ医療業界も深く関わることになります．具体的には，現在でも医薬品や医療機器開発の体制整備や，そのための拠点の整備が着々と進められていますが，さらにPMDAの強化や医薬品や医療機器開発に関わる規制の緩和なども行われ，国際競争力を持てるように審査のスピードアップが図られます．大学などにおいても新たな医薬品や医療機器の種（シーズ）を掘り起こし，知的財産権を確保し，企業などと連携を取りながらこれを実用化し，さらに国際展開を図ることが求められています．また，大型研究費の投資先に関連して，日本版NIHの設置に関する議論と，その行く先が注目の的となっています．高齢化社会における医療・介護サービスの充実も現状の課題であり，医療関連産業の活性化なくして，明るい未来は見えてきません．

　さて，本号の「扉」では埼玉医科大学総合医療センターの松居　徹先生が「一脳外科医として抱く無常という事」と題した寄稿をされています．無常とは仏教用語ですが，松居先生は脳神経外科の無常にも着目され，そこにある無常の美やそこにみつける喜びについて言及されています．先達の力により，脳神経外科学も常に進歩を続けており，10年前の考え方は既に古くなっているのかもしれません．無常の脳神経外科学に対応するために，われわれは常に学び続ける必要があるのでしょうし，本誌で紹介されているような数々の研究開発が将来を担うのだと思われます．本号におきましても，研究論文やテクニカルノートにおいて，新しい工夫などが紹介されています．総説では，慶應義塾大学リハビリテーション医学教室の藤原俊之先生に「ニューロリハビリテーションの最近のトピックス」をまとめてご紹介いただいています．また，症例報告も最近のトピックスに相応しい症例が掲載されています．合併症のシステマティックレビューや脳血管内治療医に必要な知識など，連載項目も引き続き充実しています．