Neurological Surgery 脳神経外科42巻10号

2014年10月発行

研究

Extradural temporopolar approachを用いた傍鞍部脳腫瘍に対する外科的治療戦略

著者： 大谷直樹¹ 和田孝次郎¹ 小林靖² 熊谷光佑¹ 上野英明¹ 長田秀夫¹ 中尾保秋³ 山本拓史³ 森健太郎¹

所属機関： ¹防衛医科大学校脳神経外科 ²防衛医科大学校解剖学講座 ³順天堂大学静岡病院脳神経外科

ページ範囲：P.907 - P.916

Ⅰ．はじめに

　蝶形骨縁内側部から鞍結節部に硬膜付着部をもつ髄膜腫，視神経交叉直下に主座をもつ頭蓋咽頭腫や下垂体腺腫，さらには海綿静脈洞から眼窩先端部に存在する腫瘍などのいわゆる傍鞍部脳腫瘍に対して腫瘍摘出術を施行する際，特に配慮すべき重要な解剖学的構造物には内頚動脈，中大脳動脈，前大脳動脈，視神経，視神経交叉と下垂体茎などがある．傍鞍部脳腫瘍は基本的に良性腫瘍が多いが，腫瘍の再発と再増大には腫瘍摘出率が関連していることから，患者の生命機能予後を最大限に維持しつつ可及的に腫瘍摘出率を向上させることが本病変に対する外科的治療の主眼である．その際，特に視機能に対する機能予後を改善することが重要である．

　手術の際には，正確なオリエンテーションの下，早期に視神経の位置を同定し，視神経管を開放し，視神経を減圧しておくことが重要である．このためには前床突起削除が有用である．前床突起を削除し，場合によってはfalciform ligamentやdistal dural ringを切開することで視神経と内頚動脈の可動性を得ることにより，optic-carotid triangle（OCT）の術野面積を広く確保することが可能となる．屍体脳を用いた検討では，OCTの面積は前床突起を削除しない場合に比べて4倍もの術野面積を確保できると報告されている^11,22)．それにより，視神経交叉直下や脚間槽へアプローチする場合，術野を十分に確保することが可能となり，腫瘍摘出における周辺構造物との剝離の際に，視神経損傷や動脈損傷（特に穿通枝損傷），ひいては下垂体茎や視床下部の損傷を軽減させつつ腫瘍摘出を図ることが可能となる．

　前床突起削除法には硬膜内から削除する方法²⁷⁾と硬膜外から削除する方法^{4,5,7-10,18,21,29)}がある．硬膜外からの前床突起削除法は，Dolenc⁷⁾が世界に先がけて報告し，脳底動脈瘤の処理や，下垂体病変の摘出にも応用されている^8-10)．Yonekawaら²⁹⁾は鞍上部・傍鞍部腫瘍に対して選択的硬膜外前床突起削除法の有用性を報告しており，前床突起髄膜腫¹⁸⁾，鞍結節部髄膜腫²⁵⁾などの摘出において視機能温存と腫瘍摘出率の向上に有用であったと報告している．一方，DayらはDolenc法の変法として側頭葉固有硬膜を海綿静脈洞外側壁から剝離することによって前床突起を硬膜外に露出した後に削除し，さらに小脳テントを切開して側頭葉を硬膜ごと後方に移動することによって，開放された海綿静脈洞越しに内頚動脈後方から脚間槽にまでアプローチする方法をextradural temporopolar approach（EDTPA）として報告している^4,5)．今回われわれは，傍鞍部腫瘍に対するEDTPAによる前床突起削除法を用いた腫瘍摘出術の実際と治療成績を提示し，その有用性について文献的考察を加えて検討する．

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