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総説
フローダイバージョンステント，パイプラインを用いた脳動脈瘤治療
著者： 立嶋智1
所属機関： 1ロナルドレーガンUCLAメディカルセンター神経血管内治療部，UCLA脳卒中センター
ページ範囲：P.775 - P.785
文献購入ページに移動Ⅰ．はじめに
紡錘状動脈瘤や囊状巨大動脈瘤に対して，脳血管内治療が果たす役割は限られてきた2,6)．親動脈の変性や損傷が円周方向の広範囲に及ぶそれらの動脈瘤を瘤内塞栓だけで根治させることは理論的に不可能であり，動脈瘤とともに親動脈を閉塞する治療戦略を選択しなければならなかった2,6,16)．近年，従来の瘤内塞栓術を中心とした治療法に加え，表面被覆率が高く柔軟なflow diversion stent（Fig.1）と呼ばれる新しいデバイスを用いた脳動脈瘤治療が選択肢の1つとなった1,2,8,10,11,13)．Flow diversion stentを用いることで，たとえ親動脈の変性が全周性および広範囲にわたっている症例であっても，動脈瘤の完全閉塞と同時に親動脈の再建が可能となる1,10)．Flow diversion stent留置による治療機序には2つの柱がある．1つはステントメッシュによる血流阻害効果で瘤内血流をうっ滞させ血栓化を惹起すること，もう1つは緻密なステントメッシュが新生内膜の骨組みとなり，大きく欠損した親動脈壁が修復されやすくなることである．
一般的に脳動脈瘤の発生には内弾性板の破断や消失，中膜の変性菲薄化などの現象を伴う．適切に留置されたflow diversion stentが新生内膜により被われ血管壁内に埋没すると，変性した親動脈を強固に補強する人工内弾性板のような組織像を見ることができる7)．理論的には紡錘状動脈瘤や囊状巨大動脈瘤に対して最適な治療法と言える（Fig.2）．
当初は動脈瘤の直径10mm以上の傍前床突起部と海綿静脈洞部の未破裂内頚動脈瘤のみがflow diversion stent治療適応であったが，その臨床成績の高さから治療の適応範囲が拡大しつつある4)．筆者の施設経験および過去の報告を見る限り，flow diversion stentを用いて脳動脈瘤が完全に消失した症例において同一部位に動脈瘤が再発することはなく，その根治性は極めて高い．しかし，比較的高い頻度で起こる重篤な有害事象や，flow diversion stent留置後に起こる動脈瘤破裂など，さらなる病態理解が必要な治療法とも言える8)．
2015年，日本でもflow diversion stentの代名詞となっているPipelineTM Embolizaiton Device（Medtronic, US.以下，パイプライン）が薬事承認された．日本に導入される予定のパイプラインは第三世代のPipelineTM Flexであり，2015年8月現在，米国内でも一部の施設で限定導入されている最新のデバイスである．自験例および米国内のパイプラインプロクター医としての経験をもとにした印象では，前世代のパイプラインに比較して留置性能が格段に向上し，治療の安全性も高まっている．しかし，ステントの留置という単なる技術的な側面だけではなく，症例選択や他の治療との組み合わせ，抗血小板薬の使用方法なども含めた包括的な治療戦略を立てられるか否かでこの治療の成否が決まる．本稿では重要な欧米の臨床試験と当院のパイプラインによる治療成績を中心に解説し，その利点と欠点の両方を明確にする．
紡錘状動脈瘤や囊状巨大動脈瘤に対して，脳血管内治療が果たす役割は限られてきた2,6)．親動脈の変性や損傷が円周方向の広範囲に及ぶそれらの動脈瘤を瘤内塞栓だけで根治させることは理論的に不可能であり，動脈瘤とともに親動脈を閉塞する治療戦略を選択しなければならなかった2,6,16)．近年，従来の瘤内塞栓術を中心とした治療法に加え，表面被覆率が高く柔軟なflow diversion stent（Fig.1）と呼ばれる新しいデバイスを用いた脳動脈瘤治療が選択肢の1つとなった1,2,8,10,11,13)．Flow diversion stentを用いることで，たとえ親動脈の変性が全周性および広範囲にわたっている症例であっても，動脈瘤の完全閉塞と同時に親動脈の再建が可能となる1,10)．Flow diversion stent留置による治療機序には2つの柱がある．1つはステントメッシュによる血流阻害効果で瘤内血流をうっ滞させ血栓化を惹起すること，もう1つは緻密なステントメッシュが新生内膜の骨組みとなり，大きく欠損した親動脈壁が修復されやすくなることである．
一般的に脳動脈瘤の発生には内弾性板の破断や消失，中膜の変性菲薄化などの現象を伴う．適切に留置されたflow diversion stentが新生内膜により被われ血管壁内に埋没すると，変性した親動脈を強固に補強する人工内弾性板のような組織像を見ることができる7)．理論的には紡錘状動脈瘤や囊状巨大動脈瘤に対して最適な治療法と言える（Fig.2）．
当初は動脈瘤の直径10mm以上の傍前床突起部と海綿静脈洞部の未破裂内頚動脈瘤のみがflow diversion stent治療適応であったが，その臨床成績の高さから治療の適応範囲が拡大しつつある4)．筆者の施設経験および過去の報告を見る限り，flow diversion stentを用いて脳動脈瘤が完全に消失した症例において同一部位に動脈瘤が再発することはなく，その根治性は極めて高い．しかし，比較的高い頻度で起こる重篤な有害事象や，flow diversion stent留置後に起こる動脈瘤破裂など，さらなる病態理解が必要な治療法とも言える8)．
2015年，日本でもflow diversion stentの代名詞となっているPipelineTM Embolizaiton Device（Medtronic, US.以下，パイプライン）が薬事承認された．日本に導入される予定のパイプラインは第三世代のPipelineTM Flexであり，2015年8月現在，米国内でも一部の施設で限定導入されている最新のデバイスである．自験例および米国内のパイプラインプロクター医としての経験をもとにした印象では，前世代のパイプラインに比較して留置性能が格段に向上し，治療の安全性も高まっている．しかし，ステントの留置という単なる技術的な側面だけではなく，症例選択や他の治療との組み合わせ，抗血小板薬の使用方法なども含めた包括的な治療戦略を立てられるか否かでこの治療の成否が決まる．本稿では重要な欧米の臨床試験と当院のパイプラインによる治療成績を中心に解説し，その利点と欠点の両方を明確にする．
参考文献
1) Becske T, Kallmes DF, Saatci I, McDougall CG, Szikora I, Lanzino G, Moran CJ, Woo HH, Lopes DK, Berez AL, Cher DJ, Siddiqui AH, Levy EI, Albuquerque FC, Fiorella DJ, Berentei Z, Marosfoi M, Cekirge SH, Nelson PK：Pipeline for uncoilable or failed aneurysms：results from a multicenter clinical trial. Radiology 267：858-868, 2013
2) Blanc R, Weill A, Piotin M, Ross IB, Moret J：Delayed stroke secondary to increasing mass effect after endovascular treatment of a giant aneurysm by parent vessel occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 22：1841-1843, 2001
3) Cebral JR, Mut F, Raschi M, Scrivano E, Ceratto R, Lylyk P, Putman CM：Aneurysm rupture following treatment with flow-diverting stents：computational hemodynamics analysis of treatment. AJNR Am J Neuroradiol 32：27-33, 2011
4) Chalouhi N, Zanaty M, Whiting A, Yang S, Tjoumakaris S, Hasan D, Starke RM, Hann S, Hammer C, Kung D, Rosenwasser R, Jabbour P：Safety and efficacy of the Pipeline Embolization Device in 100 small intracranial aneurysms. J Neurosurg 122：1498-1502, 2015
5) Chiu AH, Wenderoth J：Cerebral hyperperfusion after flow diversion of large intracranial aneurysms. J Neurointerv Surg 5：e48, 2013
6) Clarençon F, Bonneville F, Boch AL, Lejean L, Biondi A：Parent artery occlusion is not obsolete in giant aneurysms of the ICA. Experience with very-long-term follow-up. Neuroradiology 53：973-982, 2011
7) Kallmes DF, Ding YH, Dai D, Kadirvel R, Lewis DA, Cloft HJ：A second-generation, endoluminal, flow-disrupting device for treatment of saccular aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 30：1153-1158, 2009
8) Kallmes DF, Hanel R, Lopes D, Boccardi E, Bonafé A, Cekirge S, Fiorella D, Jabbour P, Levy E, McDougall C, Siddiqui A, Szikora I, Woo H, Albuquerque F, Bozorgchami H, Dashti SR, Delgado Almandoz JE, Kelly ME, Turner R 4th, Woodward BK, Brinjikji W, Lanzino G, Lylyk P：International retrospective study of the pipeline embolization device：a multicenter aneurysm treatment study. AJNR Am J Neuroradiol 36：108-115, 2015
9) Kulcscár Z, Houdart E, Bonafé A, Parker G, Millar J, Goddard AJ, Renowden S, Gál G, Turowski B, Mitchell K, Gray F, Rodriguez M, van den Berg R, Gruber A, Desal H, Wanke I, Rüfenacht DA：Intra-aneurysmal thrombosis as a possible cause of delayed aneurysm rupture after flow-diversion treatment. AJNR Am J Neuroradiol 32：20-25, 2011
10) Lylyk P, Miranda C, Ceratto R, Ferrario A, Scrivano E, Luna HR, Berez AL, Tran Q, Nelson PK, Fiorella D：Curative endovascular reconstruction of cerebral aneurysms with the pipeline embolization device：the Buenos Aires experience. Neurosurgery 64：632-642, 2009
11) Nelson PK, Lylyk P, Szikora I, Wetzel SG, Wanke I, Fiorella D：The pipeline embolization device for the intracranial treatment of aneurysms trial. AJNR Am J Neuroradiol 32：34-40, 2011
12) Raychev R, Tateshima S, Jahan R, Gonzalez N, Szeder Z, Vinuela F, Duckwiler G：Predictors of thrombotic complications and mass effect exacerbation after Pipeline embolization：the significance of adenosine diphosphate inhibition, fluoroscopy time, and aneurysm size. Interv Neuroradiol, 2015（in press）
13) Saatci I, Yavuz K, Ozer C, Geyik S, Cekirge HS：Treatment of intracranial aneurysms using the pipeline flow-diverter embolization device：a single-center experience with long-term follow-up results. AJNR Am J Neuroradiol 33：1436-1446, 2012
14) Shobayashi Y, Tateshima S, Kakizaki R, Sudo R, Tanishita K, Viñuela F：Intra-aneurysmal hemodynamic alterations by a self-expandable intracranial stent and flow diversion stent：high intra-aneurysmal pressure remains regardless of flow velocity reduction. J Neurointerv Surg 5 Suppl 3：iii38-42, 2013
15) Siddiqui AH, Kan P, Abla AA, Hopkins LN, Levy EI：Complications following treatment with Pipeline embolization for giant distal intracranial aneurysms with or without coil embolization. Neurosurgery 71：E509-E513, 2012
16) Takemoto K, Tateshima S, Golshan A, Gonzalez N, Jahan R, Duckwiler G, Viñuela F：Endovascular treatment of pediatric intracranial aneurysms：a retrospective study of 35 aneurysms. J Neurointerv Surg 6：432-438, 2014
17) Tateshima S, Tanishita K, Hakata Y, Tanoue S, Viñuela F：Alteration of intraaneurysmal hemodynamics by placementof a self-expandable stent. Laboratory investigation. J Neurosurg 111：22-27, 2009
18) Tateshima S, Jones JG, Mayor Basto F, Vinuela F, Duckwiler GR：Aneurysm pressure measurement before and after placement of a Pipeline stent：feasibility study using a 0.014 inch pressure wire for coronary intervention. J Neurointerv Surg, 2014〔Epub ahead of print〕
19) Zenteno MA, Murillo-Bonilla LM, Guinto G, Gomez CR, Martinez SR, Higuera-Calleja J, Lee A, Gomez-Llata S：Sole stenting bypass for the treatment of vertebral artery aneurysms：technical case report. Neurosurgery 57：E208, 2005
20) Zenteno MA, Santos-Franco JA, Freitas-Modensi JM, Gómez C, Murillo-Bonilla L, Aburto-Murrieta Y, Díaz-Romero R, Nathal E, Gómez-Llata S, Lee A：Use of the sole stenting technique for the management of aneurysms in the posterior circulation in a prospective series of 20 patients. J Neurosurg 108：1104-1118, 2008
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