ログイン
ランキング
お知らせ
ログイン
文献詳細
文献概要
連載 脳腫瘍の手術のための術前・術中支援
（2）側脳室腫瘍に対する開頭術，内視鏡手術
著者： 阿久津博義1
所属機関： 1筑波大学医学医療系脳神経外科
ページ範囲：P.1069 - P.1079
文献購入ページに移動Ⅰ．はじめに
側脳室には解剖学的に前角，体部，後角，三角部，下角という各部分があり，大脳の深部の非常に広い範囲にわたって存在している．そのため，腫瘍の発生部位および進展様式にあわせてさまざまな到達経路をとる必要がある．到達法を決めるポイントとしては，まず到達経路に重要構造がないこと，そして病変に対して最短で到達でき，かつ脳の牽引が最小限ですむこと，栄養血管が早期に確保できることなどがあるが，常にこれらすべてを満たすことは難しい．また，脳室内腫瘍は水頭症を伴うことが多いため，どの脳室が拡大し，どこで髄液循環が障害されているかを術前に正確に把握しておく必要がある．また，側脳室腫瘍は，側脳室というもともと存在する大きなスペースの中で増大するため，腫瘍が大きくなって発見される例が多い．特に前角付近に発生した腫瘍では，腫瘍は側脳室体部方向に向かって進展するとともに，モンロー孔を経由して第三脳室内に進展することもある．その場合，腫瘍の発生部位を考慮するのみならず，腫瘍の進展方向に応じて到達経路の角度も十分に検討する必要がある．一度の手術で全摘出が困難な例も存在し，多段階に分けて腫瘍を摘出しなければならない場合もある．これらの理由から側脳室腫瘍の手術においては，術前の手術戦略の検討や術中支援が非常に重要である．
側脳室腫瘍に対する内視鏡手術に関しては，側脳室というもともとあるスペースを利用できるため，内視鏡の使用に適した環境であり，実際に少数例の症例を選択して内視鏡を用いて腫瘍切除を行った報告も散見される1,6)．しかしながら，現時点では内視鏡単独での腫瘍摘出は困難な症例のほうが多いと考えられている7)．その理由としては，側脳室腫瘍の中で頻度の高い中枢性神経細胞腫や髄膜腫に関しては，腫瘍が大きくて血管が豊富なことが多く，迅速な摘出・止血操作が必要な点で顕微鏡手術のほうが有利と考えられるからである．したがって，現時点での脳室内腫瘍に対する内視鏡単独手術としては，腫瘍が小さく，血流が乏しい腫瘍や，囊胞性の病変など，症例を選択して行うのが現実的であろう．また，ポート内での操作に関しては，内視鏡を挿入することでスペースがとられてしまうため，むしろ顕微鏡手術のほうが内視鏡手術よりも有利との報告もある2)．
いずれにしても，今回のテーマは手術摘出の方法よりは，術前・術中支援というテーマであることからすると，顕微鏡手術でも内視鏡手術でもそれほど大きな差はないと考えられ，以降に記載する内容は両方の手術法において応用できることである．
側脳室には解剖学的に前角，体部，後角，三角部，下角という各部分があり，大脳の深部の非常に広い範囲にわたって存在している．そのため，腫瘍の発生部位および進展様式にあわせてさまざまな到達経路をとる必要がある．到達法を決めるポイントとしては，まず到達経路に重要構造がないこと，そして病変に対して最短で到達でき，かつ脳の牽引が最小限ですむこと，栄養血管が早期に確保できることなどがあるが，常にこれらすべてを満たすことは難しい．また，脳室内腫瘍は水頭症を伴うことが多いため，どの脳室が拡大し，どこで髄液循環が障害されているかを術前に正確に把握しておく必要がある．また，側脳室腫瘍は，側脳室というもともと存在する大きなスペースの中で増大するため，腫瘍が大きくなって発見される例が多い．特に前角付近に発生した腫瘍では，腫瘍は側脳室体部方向に向かって進展するとともに，モンロー孔を経由して第三脳室内に進展することもある．その場合，腫瘍の発生部位を考慮するのみならず，腫瘍の進展方向に応じて到達経路の角度も十分に検討する必要がある．一度の手術で全摘出が困難な例も存在し，多段階に分けて腫瘍を摘出しなければならない場合もある．これらの理由から側脳室腫瘍の手術においては，術前の手術戦略の検討や術中支援が非常に重要である．
側脳室腫瘍に対する内視鏡手術に関しては，側脳室というもともとあるスペースを利用できるため，内視鏡の使用に適した環境であり，実際に少数例の症例を選択して内視鏡を用いて腫瘍切除を行った報告も散見される1,6)．しかしながら，現時点では内視鏡単独での腫瘍摘出は困難な症例のほうが多いと考えられている7)．その理由としては，側脳室腫瘍の中で頻度の高い中枢性神経細胞腫や髄膜腫に関しては，腫瘍が大きくて血管が豊富なことが多く，迅速な摘出・止血操作が必要な点で顕微鏡手術のほうが有利と考えられるからである．したがって，現時点での脳室内腫瘍に対する内視鏡単独手術としては，腫瘍が小さく，血流が乏しい腫瘍や，囊胞性の病変など，症例を選択して行うのが現実的であろう．また，ポート内での操作に関しては，内視鏡を挿入することでスペースがとられてしまうため，むしろ顕微鏡手術のほうが内視鏡手術よりも有利との報告もある2)．
いずれにしても，今回のテーマは手術摘出の方法よりは，術前・術中支援というテーマであることからすると，顕微鏡手術でも内視鏡手術でもそれほど大きな差はないと考えられ，以降に記載する内容は両方の手術法において応用できることである．
参考文献
1) Hidalgo ET, Ali A, Weiner HL, Harter DH：Resection of intraventricular tumors in children by purely endoscopic means. World Neurosurg 87：372-380, 2016
2) Hong CS, Prevedello DM, Elder JB：Comparison of endoscope- versus microscope-assisted resection of deep-seated intracranial lesions using a minimally invasive port retractor system. J Neurosurg 124：799-810, 2016
3) 堀 智勝：Transcortical approach. pp.42-49（松谷雅生，浅野孝雄，堀 智勝（編）：脳神経外科手術のための解剖学．1章5節，メジカルビュー社，東京，1998）
4) Masuda Y, Yamamoto T, Akutsu H, Shiigai M, Masumoto T, Ishikawa E, Matsuda M, Matsumura A：Usefulness of subtraction of 3D T2WI-DRIVE from contrast-enhanced 3D T1WI：preoperative evaluations of the neurovascular anatomy of patients with neurovascular compression syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 36：317-322, 2015
5) 溝井和夫：側脳室髄膜腫．pp.73-81（新井 一（編）：NS NOW 3テント上髄膜腫 アプローチから摘出まで．2章4節，メジカルビュー社，東京，2008）
6) Oertel JM, Baldauf J, Schroeder HW, Gaab MR：Endoscopic options in children：experience with 134 procedures. J Neurosurg Pediatr 3：81-89, 2009
7) Sandberg DI：Endoscopic resection of intraventricular brain tumors in children. World Neurosurg 89：708-709, 2016
掲載誌情報
