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雑誌目次

雑誌文献

Neurological Surgery 脳神経外科49巻6号

2021年11月発行

雑誌目次

特集脊髄脊椎・末梢神経外科ことはじめ

Editorial

著者：竹島靖浩 , 中瀬裕之

ページ範囲：P.1113 - P.1113

　神経系は人体の機能に直結する領域であり，脳・脊髄・末梢神経を個別に扱うのではなく統合的に理解することが大切です．本邦の脳神経外科では，脳疾患に加えて脊髄脊椎疾患や末梢神経疾患の外科治療も担っていますが，各施設の事情もあり，脳疾患治療に偏る傾向が強いです．研修医時代に脊髄脊椎・末梢神経疾患にも多くかかわることがこの統合的理解に大切ですが，残念ながらすべての脳神経外科医が理想的な環境で研修できているわけではありません．
　しかし，日常の脳神経外科診療の現場には，脳疾患の患者に加えて脊髄脊椎・末梢神経疾患の患者が訪れます．苦手意識が大きいと「『頭』の中は問題ないですよ」と説明して，本疾患群を見落としてしまうことになりかねません．この「苦手意識」の原因について自身の研修医時代に思いを巡らせると，日常的に慣れ親しんだ脳疾患とは異なる独特の診断アプローチが必要なこと，同一疾患でさえもバリエーションが多いこと，個々の患者においても治療選択肢が複数存在することなどが挙げられました．他方，本疾患群の診断・治療に慣れ親しむようになると，これらの苦手意識の原因こそが醍醐味であり，面白さなのだと気づきました．自身のスキルで適切に診断・治療することで，目にみえて神経機能の改善が得られるため，とても大きなやりがいを感じている専門医も多いと思います．

Ⅰ　脊髄脊椎・末梢神経外科のすゝめ

脊髄脊椎・末梢神経外科の魅力と醍醐味

著者：高橋敏行

ページ範囲：P.1114 - P.1123

Point
・脳神経外科医における脊髄脊椎・末梢神経外科領域の知識習得と症例経験は，神経医としての診察能力および外科技術の向上のために重要である．
・脊髄脊椎・末梢神経外科の魅力は診断の奥深さと治療選択肢の多様性であり，患者の要望や達成目標を踏まえた手術戦略の立て方も醍醐味となる．
・日本脊髄外科学会は脳神経外科医にとって脊髄脊椎・末梢神経外科教育が円滑となるよう努力しており，今後も社会的・国際的な役割は拡大すると考える．

低侵襲手術の到達点—脊椎内視鏡

著者：西村泰彦 , LÜBBERSLübbers , 北山真理 , 吉村政樹 , 服部剛典

ページ範囲：P.1124 - P.1135

Point
・全内視鏡下脊椎手術（FESS）で使用される内視鏡はforaminoscope（椎間孔鏡）であるので，椎間孔からのアクセスを習熟することが肝要である．
・水中手術であるため，われわれ脳神経外科医にとって重要な硬膜内外の圧に影響を与えながら処置を行っていることを自覚することが重要である．
・FESSは極めて低侵襲な手術手技であるが，その習熟には急峻なラーニングカーブが存在する．

—▼コラム—脊髄外科医を育てる

著者：寳子丸稔

ページ範囲：P.1136 - P.1140

脊髄脊椎疾患は非常に多い病気である
　若い脳神経外科の先生方の中には，「脊髄外科」といってもピンと来ない方も多いのではないかと思います．実際，Japan Neurosurgical Database（JND）の2018年のデータ^1）によると，全脳神経外科手術207,783件のうち，脊髄脊椎手術は17,969件（8.6%）を占めるにすぎません．また，同年の京都大学関連施設の非公式のデータでは，全38施設において年間の全脳神経外科手術件数が平均304件あるにもかかわらず，26施設で脊髄脊椎手術件数が10件以下となっており，多くの施設において脊髄脊椎疾患は縁遠いものとなっています．
　それでは，脊髄脊椎疾患は少ない病気かというと，決してそうではありません．有訴者率とは，病気やけがなどで自覚症状のある人の人口1,000人当たりの割合を示す指標です．そのデータは厚生労働省webサイトで確認することができますが，その1位と2位は腰痛と肩こりで，症状として最も多いものです．また，連続剖検例による検討^2）では，80歳を超えると37%の人に頚椎での脊髄圧迫が認められたと報告されており，頚椎症性脊髄症は非常に多い病気です．さらに，DALYs（disability-adjusted life-years）とは，病的状態，障害，早死により失われた年数を意味する疾病負荷を総合的に示す指標ですが，世界全体でみると，腰痛と頚部痛が1990年には13位であったものが2016年には4位に上昇しています．また，先進国に限ると1990年から不動の2位を占めています^3）．これらのことから，脊髄脊椎疾患が引き起こす症状は社会への大きな負担になっているばかりでなく，国の経済が発展するに従い年々増加していることがわかります．

Ⅱ　脊髄脊椎疾患の基礎知識

脊髄の神経機能解剖—最低限の基礎知識は？

著者：岩﨑素之

ページ範囲：P.1141 - P.1150

Point
・脊髄の解剖を理解し，神経回路を意識してみる．
・臨床診断を行うための最低限の知識を得る．
・実際の症例に当てはめて，合理的な病態説明ができるか確認する．

脊髄脊椎外科における神経診察—脊髄高位診断のコツは？

著者：遠藤俊毅 , 伊藤明 , 冨永悌二

ページ範囲：P.1151 - P.1159

Point
・脊髄脊椎外科の魅力は，正しい診断と手術により患者の症状を劇的に改善できることにある．
・画像を直すのではなく，患者を治す．そのために，神経診察により患者症状の責任病変を絞り込むことが大切である．
・画像所見はあくまでも神経診察による診断を確認するために使用する．その際，同一椎間板レベルにおける神経根と脊髄髄節レベルの「ずれ」に注意する．
・患者の訴えを聴き，姿勢や動きによる症状の変化に注目する．

脊髄脊椎手術と術中モニタリング—開頭術との違いは？

著者：松岡龍太 , 池田紘二

ページ範囲：P.1160 - P.1170

Point
・神経障害を防ぐという術中モニタリングの目的はどの手術においても変わらないが，画一的な手法を当てはめるべきではない．
・本邦で最も頻用される運動誘発電位（MEP）においては，刺激・記録電極，刺激条件，アラームポイントなど，脊髄脊椎手術と開頭術の違いを理解する必要がある．
・脊髄脊椎手術では各種モダリティの特性を理解し，場合によっては併用することが重要である．

Ⅲ　頚椎変性疾患

頚椎変性疾患のバリエーション—診断におけるポイントは？

著者：竹島靖浩 , 中瀬裕之

ページ範囲：P.1171 - P.1182

Point
・頚椎変性疾患は複数の病態が知られているが，1人の患者に併存していることも多い．
・頚椎変性疾患は放射線画像で指摘されても実際は無症候性である病変も多く，注意を要する．
・頚椎変性疾患の診断・治療において重要なのは，病名診断ではなく障害を引き起こしている現象を同定することである．
・そのためには，神経症状の種類や範囲，神経圧迫の機序ならびに不安定性の有無などに着目する姿勢が重要である．

頚椎前方除圧固定術—解剖の理解に基づいた安全な手術操作とコツは？

著者：伊東清志 , 猪俣裕樹 , 丸山拓実 , 荻原直樹 , 佐藤大輔 , 八子武裕 , 四方聖二 , 北澤和夫 , 小林茂昭

ページ範囲：P.1183 - P.1196

Point
・頚椎前方除圧固定術は，米国の脳神経外科医が開発し，長きにわたり改良され，受け継がれてきた信頼性が高い治療方法である．
・頚椎は運動器として動きながら頭蓋を支える側面をもつため，脊髄への圧迫も「動態」での評価が必要であり，「固定」することで圧迫を解除することは理にかなっている．
・この方法を安全かつ効果的に行うためには，局所解剖を十分に理解し，術中の操作に取り入れることが大切である．

頚椎前方除圧単独手術—適応とポイントは？

著者：大竹安史 , 福田衛 , 石田裕樹 , 中村博彦 , 花北順哉 , 高橋敏行 , 兼松龍 , 南学 , 妹尾誠

ページ範囲：P.1198 - P.1210

Point
・Anterior cervical foraminotomyは最小限の骨削除を行うことで固定を回避しつつ，神経根をピンポイントに除圧する術式である．
・可能な限り支持組織を温存することと，最大限の神経除圧を行うことは相反する概念であり，これらのバランスをとるのに習熟を要する．
・狭い術野で正確に神経根に至るためには，解剖学的知識，術中の良好なorientationが肝要である．

頚椎後方除圧術—バリエーションと手術手技のポイントは？

著者：梅林大督 , 永井利樹 , 西井翔 , 橋本直哉

ページ範囲：P.1211 - P.1223

Point
・頚椎後方除圧術には複数の手術手技があり，各手術手技においても多くのバリエーションが存在する．また，各術式間の有効性の違いや優位性には未だ議論が残る．
・実臨床においては，それぞれの術式の特性を理解して精通している手技を使い分けることが望ましい．
・手術手技の詳細においても多様な考察の下にさまざまな工夫が行われているが，基本的な留意点は共通しており，これらを理解して手術を行うことが重要である．

頚椎椎弓切除術から頚椎後方固定まで—その選択基準は？

著者：大隣辰哉

ページ範囲：P.1224 - P.1232

Point
・頚椎後方除圧法である椎弓切除術や椎弓形成術において，後方固定を加えるという概念がなぜ存在するのかを知っておく必要がある．
・頚椎椎弓形成術は，国内では独自の進化を遂げて後方除圧法の主流となったが，海外では必ずしもそうではなかったことを理解しておく必要がある．
・頚椎後方除圧は固定も含めて術式そのものにこだわり過ぎず，患者の病態に合わせてよりよい術式を選択することが最も重要である．

Ⅳ　腰椎変性疾患

腰椎変性疾患のバリエーション—診断におけるポイントは？

著者：安原隆雄 , 佐々田晋 , 伊達勲

ページ範囲：P.1233 - P.1245

Point
・腰椎変性疾患の診断には病歴聴取・神経診察・画像診断が重要であり，病歴聴取では“5W1H”が基本である．
・神経診察は筋力，痛み・しびれ，腱反射を組み合わせて病変を推察するものであり，腰椎変性疾患では第5腰神経症状を覚えたい．
・画像診断ではMRIだけでなく，X線動態撮影による不安定性評価や腰椎造影による立位での造影剤の流れを確認することも重要である．

腰椎後方除圧術—バリエーションと手術手技のポイントは？

著者：尾原裕康 , 原毅 , 阿部瑛二

ページ範囲：P.1246 - P.1256

Point
・保存的治療抵抗性の腰部脊柱管狭窄症に対して，後方除圧術は非常に効果がある術式であるが後方支持組織に対しては侵襲的である．
・後方支持組織温存のためさまざまな術式が報告されているが，通常の病態ではどの方法も良好な結果が期待できる．
・変性が高度な症例では脊柱安定性に最も貢献している要素が何かを考察し，その要素を損傷しない術式を選択することで十分な除圧を行いつつ，将来のすべり症の悪化防止が期待できる．

腰椎変性疾患に対する固定術—基本的なバリエーションと適応は？

著者：佐々木学 , 貴島晴彦

ページ範囲：P.1257 - P.1270

Point
・固定術は椎骨間に骨移植を行って癒合させる手術である．インストゥルメンテーションの役割は椎骨間の制動により骨癒合を得やすくすることである．
・腰椎固定術は，骨移植を行う部位により椎体間固定術と後側方固定術に大別される．椎体間固定術には，椎弓間を経由する後方椎体間固定術と，後腹膜腔から直接椎体に到達する前方椎体間固定術がある．
・後方椎体間固定術は脊柱管，椎間孔の直接的な神経除圧と椎体間固定が行いやすい．前方椎体間固定は脊柱変形の矯正が行いやすく，間接的な神経除圧が期待できる．

腰椎固定術—確実な骨癒合を得るためのコツは？

著者：上田茂雄 , 小原次郎 , 豊嶋敦彦 , 福田美雪 , 佐々木伸洋 , 黒田昌之 , 眞鍋博明 , 寳子丸稔

ページ範囲：P.1271 - P.1285

Point
・腰椎椎体間固定術は，椎体間に移植した骨が骨癒合することによって達成される．
・良好な骨癒合を得るには，骨折治癒のメカニズムを知ることが重要である．
・椎弓根スクリューや椎体間ケージが椎体間の初期固定力を高めるために使用されているが，本質は椎体間の骨癒合術である．

骨粗鬆症性椎体骨折—その対処法は？

著者：尾原裕康 , 原毅 , 阿部瑛二

ページ範囲：P.1286 - P.1297

Point
・骨粗鬆症性椎体骨折（OVF）は一度生じると再骨折の頻度が高く，生命予後が悪化することが知られている．
・OVFの再発予防のため，骨粗鬆症に対する薬物治療を行う必要がある．
・OVFに対して適切なタイミングで低侵襲手術を行うことで，遅発性神経障害を予防することができる．

Ⅴ　末梢神経絞扼性障害の基本

脊髄変性疾患と末梢神経絞扼障害—鑑別診断は？

著者：原政人

ページ範囲：P.1298 - P.1305

Point
・脊髄変性疾患の手術成績不良例を出さないためにも，末梢神経絞扼障害を念頭に置いた神経診察が必要である．
・鑑別困難なL5神経根症と総腓骨神経絞扼障害，C8神経根症と胸郭出口症候群・尺骨神経絞扼障害の鑑別を示す．
・下垂指についての鑑別を示すとともに，限局性筋力低下が脳神経内科疾患による症候である可能性についても言及する．

必ず遭遇する手根管症候群—見分け方と治療法は？

著者：國保倫子 , 金景成

ページ範囲：P.1306 - P.1316

Point
・手根管症候群の症状は，第1〜4指橈側のしびれ，夜間〜早朝にかけての増悪，ring finger splittingが特徴的である．
・診断は，臨床症状とPhalenテストやTinel様徴候などの身体所見，電気生理検査を組み合わせて行う．
・手術療法は有用であり，局所麻酔下に顕微鏡を用いて低侵襲に行える．

Ⅵ　脊髄脊椎外傷・脊髄腫瘍・脊髄血管障害の基本

脊髄脊椎外傷—診断と治療のポイントは？

著者：秋山雅彦

ページ範囲：P.1317 - P.1330

Point
・頭部外傷診療時の頚椎損傷スクリーニングの原則：特に飲酒時の外傷で見落としが多いことを念頭に置く．
・頭蓋頚椎移行部外傷は骨折の形態分類があり，理解することが重要である．
・中心性頚髄損傷には4つの病態があるが，その多くは高齢者の頚椎変性・脊柱管狭窄が外傷を契機に発症あるいは急激に悪化した非骨傷性頚髄損傷である．

脊髄腫瘍—分類と治療予後は？

著者：角田圭司

ページ範囲：P.1331 - P.1345

Point
・脊髄腫瘍は発生部位から，硬膜外腫瘍，硬膜内髄外腫瘍（馬尾腫瘍），髄内腫瘍の3つに分類され，それぞれ頻度の高い腫瘍について理解することが重要である．
・硬膜内髄外腫瘍の多くは良性の神経鞘腫または髄膜腫であり，手術摘出が基本である．
・髄内腫瘍では腫瘍の種類，発生部位に着目し，手術アプローチおよび摘出を決定する．

脊髄動静脈奇形—分類と診断のコツは？

著者：内藤堅太郎

ページ範囲：P.1346 - P.1352

Point
・原則的には脊髄動静脈奇形（AVM）は進行性の病変であり，初期診断が重要となるため，常に鑑別疾患の1つとして念頭に置く必要がある．
・まずは基本的な分類を理解することが，疾患頻度の低い脊髄AVMを把握する上では重要である．
・近年は造影CTAやMRAの診断精度が向上しているが，シャント部位の正確な同定や血流の詳細な評価には現在も脊髄DSAが必須である．

連載海外での手術経験から学ぶ—手術環境・道具・技術そして心の重要性【新連載】

扉

著者：森田明夫 , 大畑建治

ページ範囲：P.1353 - P.1353

　コロナ禍のために国際交流は冷え込んでいますが，この状況下であるからこそ，第29回脳神経外科手術と機器学会（CNTT 2020）の特別企画「海外での手術経験から学ぶ」は光輝くセッションとなりました．医学における国際交流は，金融に基づくグローバリゼーションに対し，人的ネットワークを基本とします．縁あって知り合った，そして意気投合した者同士で，学術的また個人的な交流を手間暇かけて深め，信用を高めながら，その国の文化や制度をより理解し，自国の医学の発展に還元しながら人生を豊かにするものです．大学などの組織間の国際交流も人的ネットワークが基盤です．
　異国での手術は難しい症例が多く，しかも学会場での生中継など，多くの見学者がいる中で行われます．招かれて手術する以上，先方の期待は高く，適切な時間内に見学者が得心する結果を示す必要があります．どんな手術でも夕方までには終えることができる技量が求められます．体位，皮膚切開，開頭を自ら行い，時には切れないハサミを使い，先端の摩耗したドリルを使いながら手術を進めます．手術をしながら同時に口も動かして手術を解説します．見学者からの質問は絶え間なく続きます．世界共通言語の英語を使いますが，ほとんどが自国訛りであり，その癖に慣れることも必要です．言語野・運動野・視覚野をフル回転させながら，あるときは日本では履くこともないLLサイズの長靴を履いてフットペダルを探します．

vol. 1 海外で行う脳神経外科手術の準備と留意点

著者：菊田健一郎 , 北井隆平 , 松田謙 , 磯﨑誠 , 東野芳史 , 山内貴寛 , 根石拡行 , 山田真輔 , 赤澤愛弓 , 荒井大志 , 木戸口正宗 , 四方志昂 , 川尻智士 , 有島英孝 , 小寺俊昭 , 竹内浩明

ページ範囲：P.1354 - P.1359

はじめに
　筆者は2012〜2019年に福井大学病院（以下，当院）で4名のロシア人患者の手術を受け入れ，ロシア，カザフスタン，インドネシア，エジプト，ベトナムにおいて22名の海外手術を行った．わずかな経験ではあるが，これから国際的に活躍しようと考える若手脳神経外科医の参考になればと思い，苦労した点などについて報告したい．なお，本稿ではロシアおよびカザフスタンでの手術について記載する．

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ページ範囲：P.1108 - P.1109

欧文目次

ページ範囲：P.1110 - P.1111

バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.1361 - P.1361

次号予告

ページ範囲：P.1362 - P.1362