公衆衛生64巻2号

2000年02月発行

特集 公衆衛生におけるリスクの管理

行政におけるリスクの管理

著者： 桜山豊夫¹ 前田秀雄²

所属機関： ¹東京都衛生局医療計画部医務指導課 ²東京都渋谷区保健所

ページ範囲：P.93 - P.96

　点滴のヘパリンブロックに用いるヘパリン加生理食塩水と，消毒用のヒビテングルコネートを取り違えて静脈に注射し，患者が亡くなられるという痛ましい事故が，H病院で起こった．
　Y大学付属病院では心臓疾患の患者と肺疾患の患者を取り違えて手術を行い，結果として2人の患者に不必要な手術による侵襲を与えた．