臨床眼科43巻10号

1989年09月発行

特集 眼科外来診療マニュアル—私はこうしている

カルテの記載法—私はこうしている

著者： 田村正¹

所属機関： ¹国立病院医療センター

ページ範囲：P.1429 - P.1431

　カルテの記載法に，とくに決まった方法があるわけではないが，どんな書き方をした時でも，患者を診察した内容が，誰にもわかるように正確，明瞭に書かれていなければならない。
　カルテは患者の病状や治療についての重要な記録であり，保険診療報酬請求や各種の診断書を作る時の資料となり，また医事紛争の生じた時は，裁判所に提出する証拠となる。不正確な記載はトラブルのもととなるので，診療した事項は，その場でもれなくカルテに記入しなくてはならない。