雑誌目次

　雑誌の巻頭言といえば，その道の先駆者か現時点での第一人者によって書かれるのが通例である。しかし，本誌はその題名が示すように，一般の成書とはいささか趣を異にするので，白内障手術を最も得意とする眼科臨床医ではなく，教育・研究・診療の場にあって白内障の手術も行っている筆者にその役がめぐってきたものと推察する。このような観点から，「白内障手術controversy」という名をかりて，筆者が現在行っている手術に到達した経過，新しい手術の確立と普及の条件，術式の選択，術後結果の正しい評価について日頃感じていることを率直に述べてみたい。

　いまやわが国内における白内障手術件数は年間おそらく30万件を越えており，眼内レンズ（IOL）挿入手術はまさに“開眼手術の華”として多くの人に光明を与えているといえる。本手術の適応もいささか心配になるほどに拡大の一途をたどるばかりであって，白内障手術イコールIOL挿入術であるといっても過言ではない。手術器具の改良をも含んでの白内障手術手技の進歩とともに，手術の恩恵を受けることのできる患者数が大いに増加することは確かに大きな進歩には違いない。
　しかし，このように多数例の手術が毎日のように全国の津々浦々で行われているといっても，この手術を受ける患者一人一人にとっては，最高の質の手術を自らが受けることによって自分の眼の本来持っている最良の視機能がはじめて回復するのであって，その限りない期待に応えるべく，そのような手術に臨む眼科医の責任もまた限りなく重いものといわなければならない。

　ECCEのなかには眼科手術の基本となる操作が数多く含まれており，研修医が最初に習得すべき術式である。以下に本院における標準的なECCEの手順と各段階における注意点について述べる。

　今日の白内障手術においては，眼内レンズ挿入が中心となり，術後早期からの視力回復が強く求められるようになった。そのためには，術後乱視の軽減および早期安定が最も重要なポイントである。そして，術後乱視を軽減させるためには，術創が小さいほどよいのは明らかである。このような背景から，当初やや難しい術式とみなされた超音波乳化吸引術が，近年になって再び脚光を浴びてきている。この間，超音波器械そのものも改良されたが，手術手技の発展はさらにめざましい。最近では手術手技の修得のために，雑誌・教科書に加えて，ビデオなどの視覚による教材も使われるようになった。そのため，多くの眼科医が既にさまざまな手術手技をよく学んでいる。
　そこで，今回は超音波乳化吸引術の標準的な3つの術式について，私見をまじえて総括する。

　計画的嚢外摘出術（以下ECCE）か，超音波水晶体乳化吸引術（以下PEA）か，各々の術式の安全性の面から比較検討してみたい。
　術式の安全性を考える上で，まず検討すべきは，両術式の合併症およびその発生頻度であろう。

　超音波乳化吸引術（以下PEA）と計画的嚢外摘出術（以下ECCE）の「術後成績」の比較という観点から最も問題となるのは，まず第1は術後成績に大きな影響を及ぼす術中合併症の頻度と程度であり，第2は術後の視機能の質に直接関連する術後乱視であろうと考えられる。
　まず，合併症については最も侵襲の大きな後嚢破損・硝子体脱出をとりあげ，そして視機能に関しては術後乱視をとりあげ，この2つを中心に眼内レンズ（以下IOL）移植の術後成績について若干の考えを述べてみたい。

　安全かつ確実な白内障手術，眼内レンズ移植術における術式の選択をめぐるcontroversyは，最近話題にならないほど，術者の意見が固まってきた感が強いと思われる。
　現在の白内障の術式は，超音波水晶体乳化吸引法（PEA）と計画的水晶体嚢外摘出術（ECCE）の2種に大別される。昭和40年代，50年代前半のような，水晶体嚢内摘出術（ICCE）が全盛であった時代が嘘のようで，現在では，ICCEは水晶体脱臼などの極めて限られた症例にしか適応がなくなってしまった。

　白内障手術の主たる目的は，より質の高い術後視力（裸眼・矯正）を安全に患者へ提供することにある。術中・術後の合併症を避け，また術後に良好な結果を得るには，手術にあたって侵襲を極力少なくする必要がある。そのためには「手術時期の決定」は，1つの重要な要素と考えられる。ここでは自験例から手術時期の選択について述べる。また特に糖尿病・緑内障の症例での留意事項も述べる。なお本論での白内障手術とは，IOL挿入術をも含むものとする。

MTFの概念の導入
　白内障手術は機能回復の手術なので，「視力」がその時期を決定する上での主な要因となる。混濁が細隙灯や徹照で明らかな場合は判断は容易であるが，混濁が少なく視力低下もあまりない場合は困難なことがある。このことから，視力表現の方法として，視器の有する　MTF （Modulation　Transfer Function，空間周波数特性）という概念が導入された。
　従来の石原式やランドルト環による測定では，視力はコントラスト100％の指標の最小解像能力でもって表現されていたが，この従来の方法ではコントラストの異なるさまざまな対象物を見る日常生活の視覚の場での視力表現に即応していないからである。

　近年，白内障術後の屈折矯正法としては眼内レンズが一般に用いられている。術後屈折度は患者の手術に対する満足感の重要な要素となってきている。この精度をあげるために，筆者らが日常行っている屈折度の設定および，眼内レンズパワー決定法を述べる。

　眼内レンズが一人前の屈折矯正手段となるには±0.5Dに99％の症例が入る必要がある。
　眼鏡やコンタクトレンズの矯正は，眼内の光学系は変化させずに，試行錯誤的に矯正を行う。しかし眼内レンズによる屈折矯正は眼内光学系が変化し，さらに一回の試行で矯正を行う。このため眼内レンズによる矯正の精度は眼鏡やコンタクトレンズと比較すると著しく劣る。回帰式は論外として，眼内レンズ度数の決定の現状での問題点は計算式にあるのではない。むしろ測定や手術による光学系要素のばらつきに問題がある。度数計算の方法を少々変えたところで大した精度向上は望めない。手術を含めた，根本的な改良が必要である。

　眼科手術は近年著しい進歩を遂げ，眼内を灌流し，眼内レンズ，ヒーロンなど人工物を入れる機会が激増している。この際，病原菌を眼内に持ち込むようなことがあれば，眼にとって致命的な眼内感染をひき起こす。私の調査でも，かなりの眼内感染症の発症を諸先生が経験されているし，学会に報告の有無は別として，かなりの症例が発生しているようである。それを防止するために何をなすべきかを述べたい（消毒以外の術前処置は除く）。

　眼科領域の消毒において，消毒すべき部分は複雑である。眉毛，睫毛を含み，汗や皮脂の分泌が盛んで，高齢者では皮膚の皺襞が著しいため，体表面のうち細菌の多いところの一つとされている皮膚野^1），そして皮膚・結膜移行部の眼瞼縁は油を分泌するマイボム腺がある。また刺激に敏感で薬剤に対して障害を起こしやすい角膜・結膜のある結膜嚢というように，各部位に特徴がある。したがって消毒に際しては皮膚野，結膜嚢と分けて行う必要がある。

通常白内障手術時に用いられる局所麻酔として
　1）点眼麻酔
　2）結膜下，テノン嚢下麻酔
　3） peribulbar anesthesia
　4）球後麻酔
　などがあるが，以前より広く一般的に行われていた球後麻酔は球後出血，血管内注射，眼球穿孔，視神経損傷などを起こす危険性があり，それを避けるため，また白内障手術の術式がPEAが主体となり切開創が小さくなったことや，外来手術の導入などもあり，点眼麻酔，結膜下，テノン嚢下麻酔で手術を行う術者がみられるようになった。

　テノン嚢下麻酔を支持する筆者は球後麻酔が不要であると主張する気はない。ただ現在の白内障手術であればテノン嚢下麻酔でも十分可能ではないかと考えているに過ぎない。以前に白内障手術の分野では，日本で屈指の術者と言われるK．S．先生から質問を受けたことがあった。「なぜ君は球後麻酔をしない？」筆者は答えた。「なぜ先生は全麻でなさらないのですか？」「……なるほど」と言うのがS先生のお答えであった。

「締めつけ法」と「非締めつけ法」
　従来，白内障手術は輪部強角膜切開を行い，強めに縫合し，2D〜3Dの切開方向へのスティープ化をめざす方法が主流であった。この方法を仮に「締めつけ法」とする。この方法は創口を上方にとった場合，術直後に直乱視が生じるが，ばらつきが大きかった。また，術後3か月程度は術後乱視が減じていく過程が必要であった。これに対して，数年前より水平縫合法，無縫合法が登場した。従来の締めつけ法と異なる点は，縫合はないか，ゆるめとし，切開方向への強いスティープ化を生じさせないことである。この方法を仮に「非締めつけ法」とする。この方法では術直後から切開方向への弱いフラット化が生じるが，その程度は1D未満であり，ばらつきも小さい。
　筆者らは非締めつけ法を角膜小切開手術に応用し，3.5〜4．Ommの創口で良好な結果を得ている。すなわち，角膜切開を行い，11-0ナイロンを通常の垂直縫合で1針おく方法である。その利点としては，
　1）創口の面積が小さく侵襲が少ない
　2）濾過手術術後など適応が広い
　3）術中の操作が容易
　などである。筆者らは切開方向を常に強主経線方向で行い，術前乱視の軽減に成功している。

斜切開について
　超音波乳化吸引術および6mm光学部直径眼内レンズ移植の際に強角膜切開の中心を1時半ないし10時半に置いて12時経線を切開しないでおくと（斜切開すなわち後述のベント切開），術後早期から角膜乱視の変化が少なく長期に安定している（図1）。これはこの切開部位が，外眼器（眼瞼，外眼筋）の影響を受けにくいために創傷治癒が起こりやすいことで説明される。
　一般に眼球外の病的組織や器官，あるいは外眼手術が角膜乱視と関連をもつことについては過去に多くの報告がある。古くは霰粒腫が一過性に角膜乱視をひき起こすという報告があり，また眼瞼いちご状血管腫が眼球を圧迫することによって，その圧迫方向に角膜乱視強主経線が形成される報告，また先天性眼瞼下垂による角膜乱視が原因で屈折性弱視をひき起こすという報告，さらに眼瞼下垂の手術法によっては角膜乱視が減少したり増強するとした報告など，またさらには斜視手術後の一過性角膜乱視変化の報告などである。

　白内障手術後の医原性角膜乱視の軽減は術者にとって永遠の課題のように見え，これまで多くの議論が行われてきた。しかし最近の手術術式の革新は，この課題にかなり答えている感がある。特に自己閉鎖創に代表される切開創の作成法の工夫とシリコンに代表される小切開用眼内レンズの開発は，これに貢献している。とはいえ，100％の症例が超音波乳化吸引術（PEA）による小切開手術の適応となったわけではなく，依然として白内障嚢外摘出術（ECCE）が基本であることには変わりない。術者は自分の手術のレベルと個々の症例とを検討し，適切な術式を選択すべきである。
　本稿では私が現在行っている切開幅の違いによる乱視のコントロールの考え方について述べる。

ひとつのディベート
　まずは師匠（筆者）と弟子（徳田芳浩：総合新川橋病院眼科）の会話から。

無縫合白内障手術の歴史
　縫合法が開発される以前の古典的な無縫合白内障手術を除き，近年の顕微鏡手術下での無縫合白内障手術はMcfarandらにより発表されたのが最初ではなく，その10年以上前に超音波乳化吸引術による無縫合手術が発表され，特にKratzらの強膜トンネル法は有名である。しかし，当時の手術手技では難点も多く，追試例での術後合併症とその後の眼内レンズの普及により，この無縫合手術はあまり普及せず，次第に行われなくなった。

　現在，最も普及し評価の高い前嚢切開法である連続円形前嚢切開（continuous circular capsulo—rhexis, CCC）の方法と大きさについて考察する。

　超音波白内障手術において二手法（two-hand-ed method）とは超音波チップと同時に第2器具（スパーテルやフック）を使う手法をいう。そして12時の1つの切開創から超音波チップとスパーテルを挿入する1切開創二手法（one incisiontwo-handed method）と，スパーテルのために，もう1つ切開創を作る2切開創二手法（two inci-sion two-handed method）がある。
　Can opener capsulectomyの後，虹彩面で核の破砕吸引を行う二手前後房法においてスパーテルやフックは核の位置をコントロールするために使われているが，continuous circular capsulorhexis（CCC）の後，水晶体嚢内で核の分割破砕吸引を行う二手後房法であるdivide and conquer tech—niqueやphaco chop techniqueでは，位置をコントロールするだけではなく，核を細かく分割していく器具として使われる。

　一手法とは，1本の超音波ハンドピースを両手で持ち操作をする方法である（図1）。

　Continuous circular capsulorhexis （以下CCC）は亀裂が生じにくいので，水晶体嚢の全体性が保たれるという重要な特徴を有するが，嚢外摘出術に用いると核の娩出が困難となる。これを安全に行う目的で，double-hook extraction^1）（以下DHE），西式前嚢牽引灌流針^2），hydroexpression^3）（hydroextraction^4））（以下HE）などが報告されている。筆者はこのうちDHEとHEを経験しているので，両手技の適応や施行する際の注意点について述べる。

小瞳孔眼に対する白内障手術の術式の変遷
　小瞳孔眼に対する白内障手術の術式は年々進歩してきている。従来は嚢外摘出術が難しかったため，水晶体全摘出術が採用されていたが，後房レンズの普及とともに計画的嚢外摘出術が試みられる^1,2ようになってきた。虹彩全幅切開を加えて計画的嚢外摘出術を施行することにより，小瞳孔眼に対しても眼内レンズの挿入が可能となり，この術式により以前に比較して飛躍的に良い結果^3）が得られるようになった。しかし，切開が大きいため，超音波白内障手術（Phaco手術）の結果と比較すると，術後乱視や術後炎症などの点において劣っており，小瞳孔眼に対する安全なPhaco手術の術式の確立が期待されていた。今までにも熟練したhigh volume surgeonによる小瞳孔眼へのPhaco手術の報告があるが^4），小瞳孔眼に対して従来の方法でPhaco手術を行うと，核の乳化吸引や皮質の吸引の際に虹彩で隠れた見えない部位での操作が多いため，後嚢破損や硝子体脱出などの重篤な術中合併症を起こす可能性が高くなり，一般のoccasional surgeonには危険性が高いと思われていた。
　最近になって，二手法によるdivide and con—quer法^5）の普及と瞳孔拡大器^6）の出現により，小瞳孔眼に対しても積極的にPhaco手術を採用しようとする考え^7,8）がでてきた。これは，小切開による自己閉鎖創手術の利点を小瞳孔眼においても取り入れようとする試みであり，術者の技量と症例の選択を誤らなければ，小瞳孔眼に対しても安全な自己閉鎖創による小切開Phaco手術をfirstchoiceとして行うことができるようになり，良い結果が得られるようになった。

　PE症候群などによる散瞳不良例や虹彩後癒着例で手術時に有効な瞳孔面積を得られない症例には日常しばしば遭遇する。バイマニュアルテクニックに習熟した術者であれば特別なテクニックは不要で，プッシュプル鉤などで虹彩を進展しつつ眼内操作をすればよいので，ここでは平均的術者に推奨される方法を中心に述べる。
　近年，超音波核乳化吸引術（以下PEA）および無縫合手術が主流であるかのようにいわれているが，小瞳孔例においては水晶体嚢の全体像がつかみにくいので，当然のことながら破嚢や虹彩損傷の率は高くなる。したがってそのような症例では術者の技量に応じた術式の選択が必要であり，実力の100％を要する術式を選択すべきではない。より安全な方法，例えば普段PEAを行っている術者であっても，場合によっては計画的嚢外摘出（以下ECCE）を選択する勇気を持つべきである。

　眼内レンズは生体にとって異物であり，予想できないような併発症が起こる可能性を忘れてはならない。また，眼内レンズの適応を拡大する時には，考えられる併発症に対応する態勢が必要である。患者が希望するからという理由で，どんな症例にでも眼内レンズを挿入することは間違っている。これまで禁忌と考えられていた症例に眼内レンズを挿入する場合は，白内障手術手技が標準レベル以上の水準に達し，しかもコンスタントに手術を行っている熟練者が行うことが前提となる。術者が未熟な場合には従来から禁忌とされていたものは依然として禁忌と考えたほうがよい。

　IOLといえば，今日では後房レンズを意味するほど後房レンズが普及し，その適応も急速に広がった。わが国に導入された当初は，何らかの合併症があれば適応外とされていたが，種々の研究や臨床経験の結果，IOLと各疾患の関係がより明らかになり，今日では，一部の眼合併症例や小児例を除けば，ほとんどの症例が適応とされるまでに至った。

　理想的なIOLとは，優れた光学部特性を有し，生体反応がミニマムで，長期間安定した状態で眼内に固定され続けることが可能なIOLである。本稿では光学特性に関与する光学部については簡単に触れ，主に良い固定と関係の深いIOL支持部の素材，デザインについて考えてみる。

IOLの素材
　光学部は歴史的な信頼性から現在のところPMMAが最も良い。しかし，生体適合性から表面は親水性接触角が70°以上に処理をしてあるほうが望ましいと思う。支持部は現在のワンピースレンズに用いられているPMMAでは少し硬い印象がある。各社とも断面や根部の形状を工夫して弾力性をもたせている。しかし，ねじる力に対してはやはり硬く，上等の鑷子でないと上方のループがうまく嚢内に入らない。もう少し柔らかいループがあればよいと思う。

　近年，白内障手術の術式が超音波乳化吸引—眼内レンズ移植術（PEA-IOL）へと大きくシフトするにつれて，主として術後乱視の減少のために，より小さな切開創から挿入が可能な各種眼内レンズが開発市販されている。

　たとえそれが治療のためであっても，「眼球を切開する幅は小さいほうがいい」という考え方は非常に理解しやすい。実際，日本眼内レンズ学会の会員に対する1992年のアンケートでも，82％が小切開創白内障手術に関心があると答えているように，今後の眼内レンズ（IOL）手術は間違いなく小切開創手術の方向に向かっていくであろう。
　問題は，小切開創IOL手術が無理なく，あるいは危険なく成立するかどうか，ということである。真の意味での小切開創IOL手術は今まだ始まったばかりであり，手技にしてもレンズ素材にしても，今後解決すべき問題が残されている。本稿ではこれらの問題点のうち，小切開創用IOLの選択という点について考えてみたい。

　白内障術後矯正法としての眼内レンズ（IOL）はこれまでの数多くの報告から，その有用性については，現在最も優れた方法と考えられる。これには，IOL自体の改良のみならず，白内障手術術式の改善も大きな役割を果たしてきた。小切開や自己閉鎖創白内障手術は，術後早期社会復帰，早期視力回復を可能とし，患者に大きな恩恵を与えている。従来の「視力が出ればよい」という白内障手術から，「よりよい視力（quality of vision）を得るための白内障手術へ」と，術者の意識，患者の要望も変化してきていると思われる。また高齢化社会や車社会に伴う白内障手術件数の増加があり，IOLの適応も拡大してきていると考えられる。
　通常ヒト水晶体は，加齢によりその調節力は低下し，高齢者の多くは老視状態となる。白内障（老人性）を生じる時期には大部分の症例は老視であり，白内障摘出後に単焦点IOLを挿入しても調節力をもたない眼となっていた。しかし多焦点IOLの出現により，この不自由さも改善されてきている。もちろん正常ヒト水晶体と同様の調節力を有するIOLが最終目的であるとしても，従来の単焦点IOLと比べ，大きな進歩であると考えられる。多焦点IOLの術後視機能について，筆者らも数々の報告をしてきた。現在考案されている多焦点IOLは回折を利用したもの（回折型）と屈折を利用したもの（屈折型）に大別され，回折型ではすでに市販されている。また屈折型の臨床治験も進んでおり，近い将来市販されるものと思われる。しかし，いずれの多焦点IOLもその臨床経験は単焦点IOLに比べ短く，限られた症例に対し挿入されている。すべての白内障手術にこの多焦点IOLが適応となるとは筆者のこれまでの経験からも考えにくく，その適応については充分に考慮する必要があると思われる。

多焦点IOLのねらい
　最近の高齢化社会に伴い，わが国でも眼内レンズ（IOL）の移植件数が増加しており，年間30万眼程度に達しているものと思われる。移植されているIOLの大部分はまだ単焦点IOLであり，術後の眼は本来の調節（ピント合わせ）機能が働かない固定焦点の光学系となる。そのため，良好な近方視力を得るために眼鏡を必要とし，ときにはさらに遠方用も合わせて眼鏡を必要とし使い分けなければならない。このような術後の煩わしさを解消し，調節機能の喪失という大きな欠点を補う目的で各種の多焦点IOLが開発されている。その代表的なものは，大別すれば，光の回折（および干渉）現象を利用したもの（diffractive multifocal IOL）と，いくつかの異なる屈折力の領域に分割し，光の屈折そのものを用いるもの（refractive multifocal IOL）がある。
　前者の回折型は，すでにコンタクトレンズで使用されていた技術をIOLに応用したものである。0次回折波と1次回折波のみを利用して，それぞれ遠用と近用にほぼ等分割したものである。その強度比はほぼ41％（遠用）と41％（近用）であり，残り18％は高次回折波や散乱による損失部分である。そのため，単焦点IOLに比較して暗くなること，色収差が出やすいこと，高次回折波によるゴースト像が出ること，さらに最高矯正視力が遠近で低下することなどがあるため，どの症例にも適用できるものではない。

　IOLの挿入に関してのポイントは，どんなIOLをどこに入れるか，目的とした位置に入れるにはどうしたらよいか，入れた位置に永久にとどまってくれるかである。

　眼球運動が制御され，soft eyeが術中維持されることはいうまでもない。粘弾性物質で水晶体嚢を形成し，最後に上方の虹彩上に少量注入して，IOL挿入の際の虹彩損傷を防ぎ，前房を確保する。ただし粘弾性物質を過剰に入れすぎると虹彩脱出を招くことがあるので注意する。

　将来のIOLの発展には2系統の路線がある。現在の形の延長と，これと全く異なったものである。

　老人性白内障術後の無水晶体眼に対するPCL挿入はルーチンの手技となったが，なお問題点が残されているので，これらを解決するため改良，改善が進められている。ここでは最近における新しいIOLの材質の開発と，機能を表現できるデザインへの改変と，その臨床効果への一端を述べたい。

　白内障日帰り手術を論ずるには，単に白内障手術の技術論だけではすまされぬ問題がいろいろ含まれている。ここでは主として，医療と社会的背景の面からその是非を論ずることとする。

時代錯誤な誤解
　白内障日帰り手術についての誤解の一つに，入院設備がないためにやむを得ず日帰りとし，自宅では安静を保つ必要があるとか，往診しなくてはならないような前近代的日帰り手術状況とかを一緒くたにしていることがある。「近代的日帰り手術」は，あくまでも手術術式の進歩によって得られた成果であり，白内障手術後の安静を必要としないambulatory surgery （日常生活を制限しない）を意味する。これは，近代の白内障手術が求める早期視機能回復，早期社会復帰と全く同様の意義を持つ。それを意図的にか，本当にそう思うのか，まるで発展途上国でのアイキャンプの日帰り手術と同じであるかのように，問題視したり，軽視したりすることは見当違いの時代錯誤といえる。
　筆者は最近5年半で約4,500例の白内障日帰り手術を経験し，ambulatory surgeryの意義を実感した。客観的に白内障日帰り手術の近代的姿と工夫を述べる。

　緑内障と白内障の同時手術については，適応と術式について従来よりcontroversyが多く，いまだ意見の一致をみていない。その原因は単独手術と比較して，緑内障手術としては術後の一過性眼圧上昇や濾過胞形成率の点で劣ること，白内障手術としては術式が複雑で，術中・術後の併発症が多く，乱視調整も困難であったことによる。しかし，緑内障は必ず再手術を念頭に置かねばならないこと，比較的結果の安定している線維柱帯切開術（以下ロトミー）や線維柱帯切除術（以下レクトミー）といった術式は3回程度しか施行できないことを考えると，健常な強結膜をより広く温存できるという点で同時手術は絶対的な優位性をもっている。
　特に近年，白内障手術として5mm内外の強角膜切開創からの眼内レンズ（以下IOL）挿入術が定着し，またレクトミーにマイトマイシンC （以下MMC）などの線維芽細胞増殖抑制法が導入されたことにより，従来の計画的嚢外摘出術（以下ECCE）との同時手術に比較して侵襲も少なく，濾過効果も安定性を増すようになった。もちろん，その長期的結果については今後の検討を待たねばならないが，同時手術に新しい局面が開けつつあり，現時点における問題点について私見を述べてみたい。

　後房レンズ（PC-IOL）挿入術の安全性が認められるに従って，緑内障眼に対するPC-IOL挿入術も，広く行われるようになってきており，緑内障手術（線維柱帯切除術，線維柱帯切開術，隅角癒着解離術など）とPC-IOL挿入術の同時手術も，積極的に行われてきている。ただし緑内障手術とPC-IOL挿入術を同時に施行することは，単に術式上の，また術中の問題がそのほとんどを占めるPC-IOL挿入術単独にはない，術後長期眼圧コントロールを良好に保つという要求に応えなければいけない。この後者の要求にも充分満足のいく回答を与えることが立証された同時手術の術式はいまだないといってよく，今後の課題となっている。
　本項では，まず今までに比較的多くの報告例がある，PC-IOL＋線維柱帯切除術につき，筆者らの経験も含めて今までの報告を統括し，その上で，PC-IOL＋線維柱帯切開術，およびPC-IOL＋隅角癒着解離術について言及する。

　近年硝子体手術の進歩によって手術成績が向上し，それに伴って硝子体手術成績が確実な症例においては，硝子体手術に続いて眼内レンズ（IOL）挿入術を行う同時手術が行われるようになってきた。今後症例数も増加していくものと思われるが，現在のところその手術適応，術式，長期予後などについては充分に検討されておらず，手術適応や術式に関しては，術者の経験や技量によって左右されているのが実情と思われる。
　筆者は硝子体手術を年間約200例，白内障手術を約80例行っているが，本項ではごく一般的な硝子体術者としての立場で，現在筆者が行っている硝子体手術＋IOLについて述べる。

　硝子体・網膜疾患に対する硝子体または網膜復位手術において，以下の問題はその順序で過去のものとなった。ちなみに右は筆者の解である。
　1）同時に存在する白内障を手術するか　　　　　　　　　　　　　　　　　　—イエス
　2）白内障に対する手術を同時に施行するか　　　　　　　　　　　　　　　　　　—イエス
　3）透明な水晶体でも除去するべきか—イエス
　4）眼内レンズを挿入するべきか　　—イエス

　角膜混濁を伴った白内障の手術には，全層角膜移植術に計画的嚢外法と後房レンズ挿入術を同時に行うトリプル手術と全層角膜移植後に白内障手術を行う2段階手術がある。
　トリプル手術が2段階手術よりも有利な点は，手術が一度ですむために患者の負担が軽減することと，早期から視力が改善することである。さらにすぐれた点は，移植片内皮細胞が2段階手術のように白内障の手術侵襲で障害されないことである。このため同時手術が推奨される。

　白内障を合併している角膜移植症例に対し，角膜移植と白内障の同時手術を行う。全層角膜移植を行うと軽度の白内障でも意外と早く進行するので，できれば同時手術を施行するほうがよい。その理由として，眼内操作が1回ですむことが挙げられ，角膜内皮細胞のロスを最小限にでき，かつ緑内障などの術後合併症も頻度が少なくなるというメリットがある。
　水晶体摘出術には嚢外（ECCE）と嚢内（ICCE）があるが，同時手術の場合ECCEを選択する。なお，角膜移植と白内障の同時手術の際，水晶体乳化吸引術は施行しないほうがよい。その理由として角膜移植時，角膜窓を形成してオープンスカイとなり，超音波チップを用いると後嚢破損の危険性が高いからである。

　眼内レンズ挿入手術後の治療のポイントは，眼圧の管理，感染の予防，および消炎療法の3点である。いずれのポイントにおいても，術式の進歩からこれらに関連する合併症は大幅に軽減しているものの，なお重要な問題が含まれている。

　手術操作は否応なく生体に侵襲をもたらす。この侵襲を，いかに早く術前に近い状態へもどすかが術後治療の課題となる。眼内レンズ挿入術の術後治療は後期フィブリン析出などいくつかの問題はあったものの，最近は一応満足の得られるものになった。しかし，はたして現在の方法は最善のものか？　今回はこの点について使用薬剤の種類と投与期間の点から自説を述べたいと思う。

　白内障術後の視機能はIOL挿入眼において通常の評価法では良好な視力を示すにもかかわらず，見にくさを訴えるものも少なくない。見にくさのなかには，いわゆる視力以外にコントラスト，グレアなどの視力の質的な問題，色覚の変化，着色レンズ使用による透明レンズ使用時との色覚の差などがあり，またIOLそのものによる問題，例えばUVレンズであるか否かによる視機能への影響の有無などがある。
　筆者の以前検討した眼内レンズ挿入眼のグレア，コントラスト感度を中心に着色レンズ紫外線吸収レンズも含めて述べてみたい。

　“術後視機能”（紫外線吸収眼内レンズ，着色眼内レンズ，グレア，コントラスト感度）のタイトルでのcontroversyについて限られた誌面で述べるとすると，グレア，コントラスト感度の視機能面から，クリアー眼内レンズ（以後クリアーレンズと略す），紫外線吸収眼内レンズ（以後UVレンズと略す），着色眼内レンズ（以後着色レンズと略す）のそれぞれの利点と欠点を明らかにし，どのレンズが最も有利かと論ずることになる。UVレンズと着色レンズの特徴は，クリアーレンズに比して分光透過特性が異なることであるから，グレア，コントラスト感度とは別に，色覚，光覚についても論ずる必要があるので，これらを加えなければならない。
　まず議論を始める前に，レンズの特徴について述べる。

　われわれ麻酔科医が白内障手術に関与する場合は大きく分けて2通りある。1つはわれわれが全身麻酔を施行する場合で，もう1つは眼科医が局所麻酔を施行する場合である。後者の場合，麻酔科医は全く関与しないことも多いが，関与する場合としては，①術前から全身状態が悪く，手術中に全身管理が必要な場合，②術中，局所麻酔によるものも含めて，何らかの理由で全身状態が悪化し，緊急に処置が必要な場合，などが挙げられる。

　近年，白内障手術における技術の進歩にはめざましいものがあり，より安全で侵襲の少ない手術が行われるようになってきている。このため，かなりの高齢者に対しても手術が可能となっているが，一方では患者が高齢であるがゆえに，全身的な合併症を有している割合も高いといえる。白内障手術は，ほとんどが局所麻酔で行われ，手術時間も短く，入院も短期間であるとはいえ，術中術後に全身合併症が発症する可能性は十分にあると考えなければならない。
　そこで今回は，全身合併症，特に高血圧，心疾患，糖尿病を有する白内障患者の管理について，われわれの施設での経験をもとに述べてみたい。

　近年の白内障IOL手術の発展は，顕微鏡の発達とともにsoft eyeやclosed eye surgeryの考え方が導入されたためといえる^1）。白内障手術でsoft eye化が十分に計れていないと，虹彩脱出や浅前房，バルジング，後嚢破損，硝子体脱出，さらには，脈絡膜出血ないし駆逐性出血などをきたし，IOL挿入が不可能のみならず，ときには失明に至らしめることとなる。このような事件が生じたとき手術医は「硝子体圧が高かった」，「患者が動いた」などと理由づけをするが，仮に患者に原因があるからといって，術者は手術施行においては絶対的であり患者は無力である。ゆえに，患者側の原因も含め，すべては術者の不注意であり，その責任はすべて医師に帰する^2）。したがって，白内障IOL手術においてsoft eye化を計ることは最も重要な技術ともいえよう。
　本項では，soft eyeの目的と方法，および合併症が生じた場合の対策について述べる。

　近年，超音波乳化吸引術（PEA）は，核分割法をはじめとした種々の乳化手技が確立し，その適応症例が拡大している。しかし，どんな熟練した術者でも術中合併症などが生ずると，PEAから計画的嚢外摘出術（ECCE）に術式を変更（コンバート）しなければならないことがある。
　本稿では，コンバートを必要とする状況とその後の処置について述べてみたい。

　今日，白内障をめぐるcontroversyは，手術適応と手術の時期，術式の選択，レンズの種類，デザイン，切開と縫合，麻酔など多岐にわたっている。
　しかし治療が，究極の目的である患者さんの利益につながるのであれば，日進月歩の進歩を続ける領域だけに，そのアプローチの多様性は是認されるだろう。

　角膜内皮細胞層はポンプ機能とバリアー機能という2つの重要な生理的機能を持っており，角膜透明性の維持に必須な細胞である。このため，多くの眼科手術医は術前の1mm²あたりの内皮細胞密度を気にかけて，このパラメーターで手術適応をうんぬんする傾向がある。しかし，細胞密度が低ければ手術をしないかといえば，そうではない。実際にはもう一つ別の所見を参考にしているはずである。それは角膜内皮中央部におけるguttata （滴状角膜）の有無である。

　小切開手術の利点が認識されるに従い，超音波手術は再び脚光を浴びるようになった。それに伴い手術装置も次々と開発されている^1,2）。
　「どの機種がよいか」最近よくたずねられる。このように多くの機種のなかで，自分に合った装置を選択することは至難の技である。本稿では，今後装置を購入される方の参考となるべく，以下の観点からそれぞれの装置について評価してみた。なお，現在までに著者が使用した機種は表1のとおりである。

　3年前，大分県の国立別府病院に勤務していた私にとって，白内障手術とは前嚢切開をcan openerで行い，核を圧出するP-ECCE法がすべてであった。
　そのような時期，九大眼科学教室医局の先輩である福岡市の福山誠先生から，超音波乳化吸引術（PEA）の手術方法，術後成績のすばらしさを毎晩のように電話で聞いていた。当時，福山先生は太宰府市で開業されている吉富文昭先生にPEAの指導を受けていた。divide and conquer法，in situ phacoなどなど，残念ながら当時の私にとって全くイメージも湧かない話ばかりを聞かされていた。

　40年間白内障手術を続けてきたが，今度は自分が手術を受ける身になり，術者にはわからない体験をしましたので参考までにご報告します。

　昔といってもわずか20〜30年前，「それは狂気の沙汰危険きわまりない，行ってはならない手術」とのレッテルを貼られたのが，眼内レンズ挿入術である。

　術後の眼内レンズ（IOL）の偏位（disloca—tion）は，グレアー乱視，複視などの視機能障害の原因となるだけでなく，虹彩・毛様体にIOLが接触している場合には遷延性炎症の原因となり，避けるべき合併症である。

　白内障手術は手技，器具，手術材料の進歩によって嚢外摘出（ECCE）と眼内レンズ（IOL）挿入が手術の中心となり，その適応は広まりつつある。特に習熟した術者であれば適応は一層広がっている。また症例によってIOLを挿入しなくても，水晶体の摘出をECCEで行うことが多い。例えば眼軸長が30mmをこえるような強度近視や，小角膜を伴ったぶどう膜欠損症，複雑な穿孔性角膜裂傷を伴った外傷性白内障などはIOL挿入の適応はないが，ECCEの適応となる。
　このような現況から，白内障の全摘出術（嚢内摘出術，ICCE）の適応例はかなり少なくなった。しかし次のような症例にはなおICCEの適応がある。ECCE，特に超音波乳化吸引法（PEA）は洗練された手術であるが，なおICCEが必要な症例があり，ICCEの必要性は現在も残っている。

近代兵器が次々と導入され，新しい知識がますます蓄積されていく白内障手術。いったいこの先，どこへ行くのだろう？
　近い将来に関しては，①小切開創白内障手術，②屈折矯正手術，③眼内レンズの適応拡大，④手術の（患者さんに対する） amenity向上といった流れが進んでいきそうだ。

　インフォームド・コンセント（informedconsent）は，わが国においては1990年に公表された日本医師会生命倫理懇談会の報告書^1）に準拠し，「説明と同意」という日本語に置き換えられている。この日本語の意味する概念は，患者が医療行為を受けるに当たり，医師から必要にして十分な説明を受け，それに基づいてどの診療行為を受けたいのかという患者自身の自己決定権が尊重されるということである。
　本制度が欧米にて定着するようになったきっかけは，第二次世界大戦後ナチスを裁いたニュルンベルグ裁判である。ナチスの行った反倫理的な医学研究，人体実験に対する訴追，審理，判決の過程にて，ニュルンベルグ綱領と呼ばれている10項目が提示されたことに始まる^2,4）。このニュルンベルグ裁判綱領の各国医師に与えた影響は大きく，1948年，世界医師会はジュネーブ宣言を決議，翌49年には医学倫理の国際綱領を採択し，1964年にはヘルシンキ宣言を行った。このヘルシンキ宣言は，医学の進歩のためには人体実験が不可欠であることを明白に認めた上で，被検者個人の権利を守るための具体的な手続きを明らかにしたもので，国際的にも高く評価され，インフォームド・コンセントの原点ともなっている。

　私の左眼に後嚢下白内障が進展したので，1991年4月，計画的嚢外摘出と後房レンズの挿入を受けた。術中，術後の経過は順調で，矯正視力は1.2となった。この期間中に，いろいろな内視現象を経験した。これは皆さんに興味があると思うので，以下の4点について述べる。

　眼科医を20年近くもやっていますと，記憶に残る患者さんの数も蓄積してきます。“夜遅く帰宅するとマンションの1階から5階までそのような患者さんが階段に並んで出迎えてくれた”といった夢を先輩から聞いたことがあります。
　さて，白内障手術における忘れ得ぬ症例の一つを紹介します。患者さんは80歳の女性で，過去に周辺虹彩切除術を受けています。前房は浅く，徹照不能の成熟白内障でした。前嚢切開をするべく粘弾性物質を注入，すぐに前房は周辺部まで深くなり，型通りcanopener法を進めました。2／3周を過ぎたあたりで針の動きに合わせて虹彩が少し動くことに気づきました。不審に思いながらさらに2,3切開するうちに背筋が冷たくなりました。恐る恐る粘弾性物質を吸引すると切離されたデスメ膜の無残な鋸状縁が確認できました。頭は空白状態になりましたが，覚悟を決め手術を続行，IOLを挿入，2か月後，角膜移植を施行し，5年後の今も視力0.5を得ています。患者さんの満足も得ましたが，ただ「毎夜毎夜，角膜を頂いた人が枕元に座っているのを何とかして欲しい」と言われ苦慮しています。粘弾性物質注入時のデスメ膜剥離にはくれぐれも御注意下さい。

　VIPにもいろいろある。先日その筋のボスが来院した。今52歳，19歳の頃から覚醒剤をやり数年間ムショ暮しで，出てきたばかりという。その間ほとんど見えなくなったという。VIP症候群にかからないためには，平常心で，このような筋の人は特に普通に取り扱うことである。皆に言い含めて特に“荒っぽい”？検査員を配した。よほど見えないらしくNCTの顎台に，顔のあちこちをぶつけて，付添のパンチパーマの兄さんに「親分，大丈夫ですかい」と聞かれている。診察すると網膜色素変性症があり，また前房が浅くレーザー虹彩切開の跡があり，水晶体は強度に混濁している。ECCEとIntercapsular法でIOLを挿入。翌日，「先生，見えます」と喜んでいる。誰もが普通に接したので快適な3日間だったらしく喜んで退院して行った。「これでまた，仕事ができます」「私にできることなら何なりと言って下さい」と言ってくれたが，依頼することは当面何もなさそうである。

　アメリカでは何事につけても訴訟が多く，医者側も専属弁護士を雇っていることは我々もよく耳にする。まさかそこまで？と思うような最近の一事件を紹介する。26歳のアメリカ人証券アナリストから電話があり，3か月前に診てもらった眼から出血があり，弁護士と相談してアメリカまで行って診察してもらうので，弁護士から問い合わせがあるだろうと言うのだ。雲をつかむような話で，カルテを調べてみると，3か月前に流行性角結膜炎と診断し，軽快したのでもう来院の必要なしとしている。不思議に思って症状をよく聴いてみると，1週間前にハワイでサーフィンをしてから右眼が充血し，現地の眼科は混んでいたのであきらめたという。翌日診察すると，1時間前に右眼から砂が出て楽になったからもういいという。もう来なくてよいと言ったのに，別の疾患でその眼が悪くなっても，すぐ弁護士うんぬんとは，人騒がせだが，やはり訴訟が多いというのは本当のようだ。

　開業まもない頃，小眼球の白内障手術をした。残留皮質と硝子体が混ざり，結果は不良で，患者は術後数年，私をなじり続けた。落ち度はないと思ったが，天の声と思い，他の患者の面前で非難を聞き続けた。ある日，外来で声高な非難を聞く私の背後に突然影がさした。それは，脱サラでレンタカー会社設立のために全財産を投入し，自身もバス運転免許獲得のために当時未知だったIOL手術にすべてをかけた人だった。結果は良好で会社運営も順調に行った。その人が待合室から飛び出してきて，非難する患者を蹴ったのだ。倒れた患者に付添の子がしがみつき，すべてを吐き出すように激しく泣いた。以後十数年，その想いは心にしみつき臨床家としての私の教科書となった。

　最近，筆者が行った手術例で，今まで既往歴のない大変丈夫な100歳の患者に眼内レンズ挿入術を施行する際に，思いがけぬ問題に遭遇した。100歳という特に高齢者のため，術中の全身管理を充分にするため，麻酔医の協力を得たことは言うまでもない。しかし手術室における患者の不安はことのほか大きく，術開始20分前後位に起き上がろうとし，覆布を取り払おうとする行動があり，危険な状態となった。その理由として，日常多くの家族に囲まれているのに，手術室では1人ぼっちであり，窓のない手術室，冷たく鈍く光る周囲の壁，器械類，マスク手術衣を着用した医師ら，重苦しい雰囲気などすべてが不安材料となり，SF映画で見る宇宙船内に入った感じで，どうなることかと心細く逃げ出したい衝動にかられ動いたとのこと，ききわけのない幼児のごとくで予期せぬことであった。
　2回目は患者の信頼できる家族に，術中手を握らせ絶えず1人でないことを認識させたところ，不安なく手術ができた。したがって，単に医学的管理のみならず，ききわけのよい高齢者でも100歳ともなると精神的看護に留意し，日常生活の延長上に近い状況下で手術をするよう，心掛けたいと反省した。

　最近手術室で起こった全身的なトラブルで，恐い思いをした症例をいくつかご紹介します。
　〔その1〕　70歳の女性で老人性白内障の症例です。狭心症の既往がありましたが，最近はおちついていたため手術を予定しました。しかし手術を始めてまもなく胸痛を訴えはじめたのです。強膜半層切開を行ったところで，いったん手術をやめて酸素を吸入させましたが，胸痛は強くなるばかりです。そこで手術の中止を決定，ただちに内科に連絡をする事態となりました。この例は典型的な狭心症発作で，内科でのコントロールの後あらためて手術を行い無事終了することができました。あとで考えてみますと，あの時点で手術を中止したのは正解だったと思います。狭心症のこともさることながら，無理をしてPhacoの段階まで進めていたら，あとの処理に苦労したことでしょう。

　最近アトピー性皮膚炎による白内障の患者さんをみることが多い。1か月前位になるが，高校3年生の男子で白内障にて受診した。幼少時からアトピーがあり，現在でも顔面に強い発疹を認めていた。問診の時に白内障の他に，もしかしたら網膜剥離もと考え本人に聞きただしたところ，顔面のあまりのかゆみに耐えきれず，3〜4年前から毎日数時間におよんで顔面を強打していたという。もちろん瞼の上からも叩いていたようで，眼球にとっても相当強い眼打撲になっていたと想像される。視力は両眼とも矯正0.4で，散瞳後スリットで検査を行ったところ，後嚢下に白内障を認めた。三面鏡で眼底をみると，後極から赤道部まで特に異常はみられなかった。そこで圧迫ミラーでさらに周辺部の網膜を観察したところ，両眼とも耳側に約1／4象限にわたる鋸状縁断裂とスリット状の網膜裂孔を認めた。現在入院治療中であるが，アトピーをみた場合には眼底を隅々までみることと，瞼を叩かないよう注意することの重要性を今更ながら痛感した。

　ピーポ，ピーポ，毎週1回，この音が無限に鳴り響く時がある。なにを隠そう眼軸長測定のAモードの鳴り響く音である。たまたま入局した大学が，古くから眼内レンズを導入していたので，水振式Aモードの時から眼軸長測定は大切な行事として週1回行われていた。当時は，眼軸長測定が大変難しいと信じられていて，一人平均30分はかかった。だから，手術件数も少なく，いいところ1日5〜6人しか測定できなかった。「両眼をあけて！天井をじっと見て！」この声が聞こえる時は，そ一っと外来を遠回りにして，患者および測定医師を刺激しないようにしたものである。
　まず，患者に横になってもらう。ベノキシールを点眼して，キャップを眼瞼にはめて，そのなかに水を満たし，眼位を確認する。そして，おもむろに，尊敬する先輩医師は測定プローブを手にとり，測定開始となる。われわれは，入局した時，教援，助教援の次に一番偉い先生は，この儀式に取り組んでいる先生だと信じていた（実際大変なのである）。一年生医師は，横についてカルテの整理や，患者の介助にいそしんだものである。

　普段の診察で疲れた時や少し考えごとがあるとき，私はバイクに乗る。日本ではバイクというと，すぐ暴走族（最近ではローリング族などというらしいが），うるさい，危険などとネガティブイメージでとらえられるが，ヨーロッパなどでは社会的にも成熟した大人の乗る乗物として受け止められている。
　バイクは子供の乗る乗り物ではない。4輪と比較してはるかに難しく，操縦には熟練を要する。いとも簡単にフェラーリを加速でぶっちぎり，新幹線を余裕で抜くバイクもある。精神的に未熟なものが乗れば命を失う可能性は大である（まあその前に免許を失う可能性もあるが）。こういうので高速道路を走ると，120kmぐらいで巡行している車など止まっているように見える。ポルシェ（フェラーリやNSX-Rは別格として）などは女こどもの乗るもの，メルセデスのSクラスなんかは痴呆老人でも乗れる車だなあと，本気で思えてくるのである。

　私は何か思いたっても，なかなかその方向に動かない悪い癖がある。これを自称「精神的慣性が大きい」としているが，他人から言わせればズボラなだけ。原稿を依頼されたりすると，大変なことを引受けたなあと思いながら，ぐずぐずしている。そのうちに〆切の日が迫ってくる。〆切は守るほうだから，大慌てで書く。書き上って読み返してみると，「別に大したことを書かなかったなあ。もう数日余裕があると，もう少し良いものになったかもしれない。こんなことならすぐに書けばよかったなあ。まあよい。校正の時に書き直してもう少し“まし”な論文にしよう」と思いながら原稿を発送する。原稿を発送してしまうと，もう全く頭の中から消えてしまっている。やがて校正刷がくる。その時には何をどう変更すべきであったか，すっかり忘れている。おまけに「校正刷での大幅な訂正ならびに図版の修正は最小限におとどめ下さい」と書いてあるので，小心な私はほんの字句の修正程度にするだけ。かくて毎回諸先生方にはお笑い草としか思えないような論文をお目にかけている次第である。

　1990年4月，30歳になりたての私は激烈な心窩部痛でダウンしてしまった。胃潰瘍の疑いにて，さっそく内視鏡を飲み，なぜか生検まで受けた。内科の先生は「ちょっとひっぱりますけど，痛くはないですからねえ」と明るく笑い，父母より頂いた私の胃壁の一部はあえなく鉗子の露と消えた。麻酔もしていないのに，なぜだか全然痛くはなかった。
　1991年10月，常岡寛先生（慈恵医大）が，テノン嚢内麻酔による白内障手術の膨大な臨床例を提示された。ミーハーな私はさっそくこれに乗りかえることにした。

　家族サービスで，最近できたばかりのテーマパークに出かけた。その建造物の屋根は開閉式の巨大なドームであり，中は同時に1万人もの人間を収容できる人工海岸と自由に高さを調整できる波があり，天候によらず，一年中海水浴シミュレーションを楽しめるようになっている。鮫やクラゲはいないし，沖に流されることもない。きわめて安全である。また，入場するときにバーコードの印刷されたバンドを購入し手首に巻いておけば，ドーム内の娯楽施設やレストランはバーコードを機械に読み込ませるだけで利用でき，帰るときに未使用料金が払い戻される。キャッシュは不要だ。設備，運営，サービスすべてがコンピュータ制御されていることに驚いた。
　超音波乳化吸引術もマイコンあっての医療である。しかし，あくまで人間が主体だ。知らぬ間にコンピュータの奴隷になっていることのないよう，十分気をつけたい。コンピュータは人間に奉仕するためにあるのだ。

　小生は釣りが趣味で，学生の頃から海へ川へと竿を片手に出かけたものである。釣り人はどちらかというと短気な人に向いている。釣り場でぼーっとウキを見ているだけでは良い釣果は得られない。場所は良いか，餌はあるかなど常に気にして改良する。またそれがおもしろい。
　手術は切開から始まり縫合で終了する。しかし何も考えずに，ただぼーっと手術していては良い術後結果は得られない。術者はその間の手技を常に考え改良していく。何か手術と釣りには合い通じるところがある感がある。そういえば，誰とは言えないが一流の術者はけっこう短気な人が多い。

　最近はすべての小切開白内障手術を点眼麻酔のみで行っている。見学に来られた先生方よりしばしば「目が動く患者では手術，特にCCCがやりにくいのでは」との質問を受ける。これは点眼麻酔に限ったことではなく，テノン嚢下麻酔でも効きの悪い球後麻酔でも同じだと思うが，確かにCCCがやりにくいケースは少なからずある。「そんな時はどうするのか」との問いには，「有鈎錫子で眼球を固定するのは決して得策とは言えない。結膜をつかめば患者は痛がるし，強膜をつかんでも力が入ると粘弾性物質が流出しやすい。右利きの術者ならば向かって左側のサイドポートに核分割用のフックを入れて，角膜ドームを持ち上げぎみにすると粘弾性物質も流出しないし，フックとシストトームによって二点固定となるので患者は目を動かせないし，目を術者の好みの位置にもってくることができる」と答えている。これは先日ハワイでPaul Ernest先生（Mid Michigan Eye Care Center）に教えてもらった方法である。

　現在，白内障術式・手技には，大きくはECCEかPEAに始まり，小さい部分でも多数の選択があり，そこに多くの論点が存在する。術者はより早く質の高い視力回復のため臨床的にまた科学的に優位な術式・手技を採用し，眼科手術の進歩による利益を患者に亨受させるべく進んでいる。しかし，他医での旧式な手術（失礼！）でも視力が出ていれば患者が満足しているのを見る時，患者にとって重要なことは最新の術式ではなく，良い視力を確実に安全に回復することであることを再確認する。無縫合のPEAによる核の硬い症例での合併症の発生率がECCEより高いのなら，硬い症例ではその術者はECCEを採用すべきである。一般の術者にとって術式・手技の変更は結果を見ながらstep by stepで，特に初期にはcase by caseであるべきであろう。それは，患者にとっては白内障手術はプロセスより結果がすべてで，また術者にとっては100例に1例の視力不良例であっても，その患者にとっては代わるべき眼はないのだから。

　先日，インスブルックで開催されたESCRSに出席したついでにザルツブルグ音楽祭を訪れ，オペラ2本とオーケストラコンサートを鑑賞した。ザルツブルグ音楽祭はクラシック音楽の世界では有名で，トスカニーニ，フルトベングラーの時代からカラヤン，ショルティにいたるまで，時の著名な演奏家が競って出演する権威ある音楽祭として知られている。
　ザルツブルグ祝祭大劇場で聴いたウイーンフィルの音も素晴らしかったが，それ以上に，祝祭小劇場で行われたモーツァルト初期のオペラ「ルチオ　シッラ」に感心した。この天才モーツァルト17歳の時の作品は，いわゆる4大オペラと違って最初から最後までコロラトゥーラアリアの連続であり，現在の歌手達には演奏至難であろう。しかし，今回のような充実した演出と演奏によりこの作品を鑑賞してみると，後期の作品には見られない青春の輝きが感じられ，同時に聴いた「魔笛」の印象が薄れるほどのものであった。
　正装した満員の聴衆は長いオペラを身じろぎ一つせず熱心に聞き入っており，日本でよくみかける船漕ぎはついに発見できなかった。「ルチオ　シッラ」の演奏中に面白い場面を目撃した。タイトルロールを歌うイギリスの著名なテノール歌手が少し台詞をとちったように思われた瞬間のことである。私の右後方からブーともグーともつかぬ鼻を鳴らすような奇声が発せられ，一瞬会場が静まり返った（ように思われた）。いわゆるブーイングである。その直後，テノール歌手はより堂々と大げさな身振りで演奏を再開した。

　最近の若い先生はすぐに白内障の手術がうまくなる。今の手術方法に比べればかなり手技が単純であったにもかかわらず，われわれが白内障の手術を満足にできるようになるためには相当な時間を要した。超音波白内障手術（Phaco手術）を初めて見たときは神業だと思った。見様見真似で何度も挑戦してみたが，うまくできなかった。何年間もかかって，たくさんの苦い合併症を経験して，最近やっと一人前のPhaco手術を行うことができるようになった。この難しい手術を，若い先生たちはいとも簡単に，数回教えられただけで習得してしまう。
　私の大学でも，7〜8年前はPhaco手術を少し取り入れているという術者が3〜4人しかいなかった。ところが，現在では30人以上の術者がこの術式を第1選択としており，大学で行われている全白内障手術の80％以上がPhaco手術となっている。これは手術顕微鏡用ビデオの普及により，手術教育のシステムが昔と全く変化しているためだと思われる。実際に手術の助手をしなくても，手術を観賞することができる。学会で見るビデオも素晴らしいものばかりである。上質の手術をビデオで多数見ることにより自分の手術の技能を向上させることができる。

　近年の手術機器の進歩や新しい手術手技の導入によって白内障手術は今や安全性も極めて高く，患者にとっても負担の少ないものとなった。学会などでもまさに花形で，白内障手術関係のブースはいつも超満員である。100％PEAだの，手術時間は10分以内だの，手術当日から良く見えるだの，数年前までは考えられなかったようなことが言われるようになってきている。しかしここでもう一度よく考えてみる時期にきているのではないだろうか。いくら10分以内でできる手術であっても内眼手術は内眼手術である。
　先日，白内障手術当日に網膜中心動脈閉塞症を発症した症例を経験した。手術時間は約15分，PE症候群で散瞳不良例ではあったが，われながら完壁な手術であったと思った。術翌日の回診の際，眼帯を外しながら自信を持って聞いたものである。“どうです。良く見えるでしょう”と。しかし返ってきた言葉は期待とは大きく異なるものであった。いろいろ手は尽くしたものの，最終的には術前より悪い状態になってしまった。この場合，手術が直接の原因でないとは思うが，間接的原因となったことは間違いない。臨床家としてこれほど悲しいことはない。さらに反省すべきこととして術前に万が一の危険性について話しておらず，簡単で楽な手術であるということで手術を勧めたことである。

　ウィーリー・フーレンドルフといっても知っている人は少なくなった。大の日本贔屓，親日家であったが，遂に日本を訪れることなく，この世を去ったのは昭和53年である。
　今次大戦後，海外の事情が雑誌・文献から読みとれるようになるにつけ，臨床の検査・治療に用いられている器械・器具の実物を手にしてみたいとは誰もが思った。外貸は乏しく，外国から買うことがきわめて困難な時代に，いち速くこれはという器械を輸入したのは松本医科器械の故松本祐治郎社長であった。松本さんとて自由に欧米を飛び廻れなかったが，情報源，取引先はハンブルグ在のフーレンドルフさん。この御両人が結ばれた昭和4年に遡る秘話は，今秋上梓される（株）松本医科器械80周年記念史に詳しい。戦後，この二人が戦前から築いてきた友情と信頼が再開し，視野計・眼底カメラ・大弱視鏡など，また数々の手術用具の輸入となった。昭和42年12月，松本さんは急逝されたが，フーレンドルフさんとの連携は仕事上ばかりでなく，人の輪の連りとして強められていた。当時，欧州へ赴く学者・医師を松本さんがフーレンドルフさんに紹介したことである。

　学会のビデオ講演が大盛況で，上手な人の手術ばかりを見てしまうために，IOL挿入手術はcontinuous curvilinear capsulorhexis （CCC）をして超音波水晶体乳化吸引術（PEA）をしなければ時代遅れだという雰囲気に，自分自身を含めてなっているのではないだろうか。しかし，すべての症例がCCCとPEAで片づくわけではないと思う。水晶体核が硬いのに自分の技量を考えずにPEAに挑戦して，後嚢破損，硝子体脱出をきたすことが増え，水晶体核を硝子体内に落としてしまったら，後始末は硝子体手術のできる病院に押しつけて涼しい顔という術者がいることを見聞きする。まず安全確実な手術を行い，自分の技量を考えながら段階的にレベルアップを目指すのが大切だと思う。
　小さなCCCでは都合の悪いことがある。糖尿病網膜症への汎網膜レーザー凝固（PRP）が，小さなCCCで前嚢が混濁しているために十分に行えないことがある。将来PRPが必要になると予想できる症例には，can　opener法で大きく前嚢切開をして7mm径のIOLを挿入しておいたほうがよい。白内障術後に網膜裂孔が発見された時に，小さなCCCによる前嚢混濁のためにレーザー凝固ができないこともある。また，網膜剥離が起こっているのに裂孔を発見できないこともある。“白内障手術を専門にしているから，あとのことは知らない”“CCCとPEAで‘ええかっこ’をしたい”というのでは本当の医療とはいえないのではないだろうか。

　学会発表や論文では統計処理をよく行います。大きな数を処理する場合，非常に有用です。しかし，2つの群を比較する場合，母集団の差が大きいと検定できません。たとえば，ある手術合併症がA群の患者では20／100に発生し，B群の患者には5／10発生した場合，“有意差なし”となります。発表では「有意差はありませんでした」とそのまま通りすぎてしまうことが，たまにみられます。特に理由がわからない場合はそうです。確かに数学上では比較できません。しかし，B群の患者の半分には発生する可能性があり，日々の臨床では十分に注意が必要です。一度コンピュータに入力すると，あとは数字とのにらみ合いです。判断もコンピュータがしてくれます。最近はスライドまで作ってくれます。しかし，臨床家ならばもう一度カルテを自分で見ましょう。なにか“匂って”くるかもしれません。そしてその“匂い”も我々に教えてほしいと思います。明日受診する11人目のB群の患者に役立てたいと思います。ちなみに私はコンピュータは苦手です。

　以前，何かの国際学会で「白内障手術前の鎮静」という演題をインドの眼科医が発表していた。演題の主旨は「白内障手術前の患者のsedationについては従来より種々検討されているが，術者である医師のsedationについての検討は少ない。白内障手術前にインド式ヨガ式瞑想をすれば手術は必ず成功する」というもので，「成程，うむうむ」と感心したのを覚えている。
　私にとって，白内障に限らず眼科手術は論理的「左脳」的側面が8割で，残りの2割は感覚的「右脳」的側面が支配しているように思える。振り返れば学会で演題を発表した後や，論文を書き上げた直後には「左脳」的思考が支配しすぎるのか，手術のリズムが何やらぎこちなくなり，合併症を起こしたことが多いように思える。「右脳」的側面はemotionalな面にも関係しているので，イライラしている時や，やたらaggressiveになっている時も調子が悪いようである。

　このところ学会などで外人講師の通訳を仰せつかることが多く，この1年間だけでも5人の先生のお相手をした。能力のおよぶ範囲で奮闘したが，いかんせん小生のつたない英語力では限界があり，冷や汗ものの経験も少なくなかった。
　いちばん困るのはもちろん，講師の言っている英語がわからない時だ。日本語にもいろいろ方言があるように，英語の発音も場所や人によって非常に違う。イタリア人講師の時は，あまりにイタリア訛りの英語なものだから最初の文が英語に聞こえず，イタリア語をしゃべっているのかと思ってしまった。しかし，よく考えるとそんなはずはないので，その後は気を取り直して耳を傾けたが，そういえば昔からラテン系訛りの英語は苦手である。イタリア訛りやフランス訛りの英語は嫌いだ。

　peaとはえんどう豆，podは名詞ではえんどう豆のさや，動詞ではさやをむくこと，pea—poddingとはさしづめ，えんどう豆のさやから豆をつるんと出すことを指していると思われる。白内障術後の場合，えんどう豆はIOL，さやは水晶体嚢である。さて，えんどう豆であるIOLをさやである水晶体嚢からつるんと出してしまう力は，術後の水晶体嚢の収縮である。それだけだろうか？　術後に水晶体線維が再生されるが，主に赤道部で産生され，その産生は永続的である。次から次へと作られる新しい水晶体線維に押されて古い再生水晶体線維は赤道部から中央へと移動していく。嚢内にあるIOLのループも，再生水晶体線維から中央へと向かう力を受けることになる。この力もpea-poddingを起こす一因となっていると思われる。毎年，毎年，新しい入局員が入ってきて，いつのまにか大学から出されてしまうといったところだろうか。このパターンで押し出されるのはループだけではない。水晶体線維も嚢外に押し出されてしまう。押し出された水晶体線維は房水の影響により膨化する。これが，後嚢上にある場合はElschnig's pearls，眼房内に遊離して，浮遊した場合がlentoid of Thielであると筆者は考えている。
　再生水晶体線維は嚢外固定の場合でもIOLに影響を及ぼす。水晶体線維の再生によりいわゆるSoemmerin's ringが形成される。すなわち前嚢が残っている周辺部が膨らみ，水晶体嚢がドーナツ状のリングとなる。これがSoemmering's ringである。さて，嚢外固定されたループは周辺部水晶体嚢の上にのっているが，Soemmering's ringの形成に伴って押し上げられ，IOLの前方移動が起きる。ひどい場合は，ループまたはIOLが虹彩の裏面に触れ，遷延性虹彩炎，pigment dispersion，続発性緑内障などを引き起こすのである。あなたの症例も10年後には……。

　従来の眼内レンズ（IOL）はPMMAが主流であったが，最近無縫合小切開の創口を目指した高屈折率の折り畳み可能なIOLが注目されている。屈折率1.55程度のアクリル系のIOLで，シリコン（1.41）よりもきわめて薄いレンズが可能となる。確かに手術において高屈折率IOLの薄く折り畳める利点は大きい。しかしはたして，IOLの高屈折率に伴う欠点はないのであろうか？　光学的な観点から考えれば，利点としては，同じ屈折力のIOLでも表面カーブを緩くできる（曲率半径が大きくできる），レンズの中心厚みを薄くできる，さらに球面収差の量を減少できる，眼内レンズの偏位計測が容易となる（反射像が明るくなるため）などがある。一方欠点としては，反射率が大きくなり，透過率が減少する，反射像が明るくなる，色収差が増加する，複視やグレアが強くなるなどがあげられる。
　PMMA，シリコンとアクリルの3つのレンズでの反射率の比較を表に示す。プルキンエ・サンソン第1像（角膜反射像）を1とした相対値で示した。IOLによる反射像（ⅢとⅣ）はかなり相違している。屈折率の高いアクリルレンズではPMMAの約2倍，シリコンレンズの約30倍となり，入射光の約0.6％が反射される。

　月に一度の実家での手伝いに，老人ホームの往診がある。
　そこは，函館市内からさらに車で約1時間半のところで，平均年齢約80歳，100人前後の方々が暮らしている。高齢のため，内科的患者，歩行不能者，意識障害者に加え，ほとんどの方に白内障が認められた。
　特に両眼視力眼前指数弁の過熟白内障のその患者は，視力不良から歩行困難となり，その他，視力不良に起因するさまざまな日常生活の不自由を負っていたが，眼手術など毛頭考えになく，不自由を不自由とも感じず，ただ欝々と，現状と自分に折り合いをつけて暮らしていた。周囲も遮断し，ほとんどしゃべることもない状態だった。再度にわたる手術の必要性のムンテラにて，手術を希望され，片眼の術後矯正視力0.7となった。

　小学校から大学の友人まで，眼を病んだからと相談を受けたとき，簡単な結膜炎，屈折異常であれば気は楽だ。が手術や難治性のもののときは気が重い。定年も間近となると，いろいろな友人の眼疾患に出会った。
　男性。塾経営。学生時代ボクシングをやっていた。打撲による白内障，20年前のことなので全摘出。CL。今ならIOL。

　南アフリカの眼科学会に参加し，昨日帰国した。南アフリカは最近まで，人種隔離政策のアパルトヘイト政策で有名であったが，これを2年前より廃止した。この間に紆余曲折があったが，1994年4月には黒人参政権を認めた選挙が施行されることとなった。おそらく，黒人代表のマンデラが大統領となるであろう。しかし，白人と黒人，また黒人部族間の対立がさらに激化するおそれがある。サファリに同行した眼科レジデントのドクターは「ユーゴのような内戦になるかもしれない。そうなれば，自分はライフル銃を持ち戦う」と言う。平和な日本で学問し生活できることは幸せであり，また平和を維持する努力を忘れてはならないと異郷の地で思った。

　今年の夏は，恐竜展がブームのようである。映画「ジュラシックパーク」効果もあるのであろうが，子供は（そして恐らく大人も）理屈抜きに恐竜にひかれるものがあるのであろう。かく言う筆者も恐竜に関する話は嫌いではないが，ただし白亜紀の恐竜としての発達の極に達したもの—ティラノサウルス，ブラキオサウルス—などよりは，むしろいまだ恐竜としては発達段階中のジュラ紀のもののほうがなぜか安心して楽しめるのである。ある系統で発達の極に達した物は，確かに最も大きく，強くかつ機能的にも外観的にも華麗でさえあるが，なぜかもはや，あとは没落しかないという，一種のひ弱さが漂っているような気がしてならない。同様のことは人間の造った物にもいえる。先日テレビのニュースか何かで，第二次大戦中に戦いで没した独戦艦ビスマルクの艦体が大西洋で発見されたといっていたが，ビスマルク，そして大和，武蔵などは戦艦としてやはり発達の極に達したもので，大きぐ強くかつ美しかったそうである。しかし，やはりどこかに「満つれば，即ち欠く」の運命を象徴するようなひ弱さを感じるのは，これら戦艦が実戦では既にあまり役立たなかったという歴史を知っているためだからではないと思うのである。やはり，戦艦としてはどでかい煙突が3本位あり（もちろん石炭焚き），主砲塔の配置も変則で，煙突と煙突や艦橋の間にまで配置されている（例えばファン・デァ・タン）1910年頃の弩級艦が一番安心して見ていられるようである。
　では，もう一つの人間の造物としての病院施設はどうであろうか。欧米の，特に米国の眼科病院，眼科研究所の施設は，大変に大きく，かつ立派で，「満つれば，即ち欠く」の状態に到っているかは知らないが，日本の，特に筆者の奉職する某国立大附属病院分院の，老朽にして老残かつ老衰の状態とは大違いである。

　散瞳の悪い目はわれわれ眼科医を常に悩ませる。特に眼底疾患を専門にしているとなおさらで，こんな虹彩などなければよいのに，とさえ思えてくる。手術に際しても白内障，網膜剥離，硝子体手術と，散瞳が悪いだけで手術の難易度が数段高くなり，合併症の発生率も然りである。
　十数年前までは，超音波白内障手術や硝子体手術に際しては，術中に縮瞳してくることが多かった。いかにして術中の散瞳を維持するか，否いかにして縮瞳する前に手術を終えることができるか，というのが手術成功の一つのポイントであった。現在では抗プロスタグランディン薬の点眼，質の良い眼内灌流液，手術機器，術式の改良などにより，術中の縮瞳ということはほとんど問題にならなくなった。しかし，もともと散瞳不良の眼は何らかの方法で機械的に瞳孔を拡張せねばならない。

　毛様溝固定や縫い付けにはどのような眼内レンズ（IOL）がいいのだろうか。示唆に富む次のような症例を経験した。
　1990年6月28日；初診。21歳男子，右眼水晶体前嚢下にヒトデ状混濁を示す典型的なアトピー性白内障。視力0.2。9月6日；経毛様体扁平部水晶体切除，前部硝子体切除，周辺虹彩切除，光学径6.5mm，全長13.5mmのワンピースIOLの前嚢前挿入。術後視力1.2。9月27日；IOL軽度鼻側偏位。硝子体前面が平面化して緊張す。11月1日；上方180度巨大裂孔，上方網膜は下方網膜上。C₃F₈ガスタンポナーデ。11月6日；冷凍凝固，C₃F₈ガス追加。11月16日；IOL鼻下側偏位著しく，ループは毛様突起の後方。硝子体混濁著しい。11月22日；経毛様体扁平部硝子体切除，輪状締結，冷凍凝固と眼内レーザー凝固，IOLを光学径6.5mm，全長13.5mm，スリーピースレンズに交換し前嚢開窓。液空気置換。術後視力1.2。

　角膜移植手術で大変なことは，手術そのものより手術までの準備である。手術が始まるまでに心身ともに疲れることが多い。
　教室の移植システムは，献眼の連絡が入ると，時間内では，角膜班の医師と眼球摘出の経験のない医師が出かける。時間外では，当直の医師が摘出に行き，その間に連絡を受けた角膜移植医師は当直を兼ねてベッドの確保，患者への連絡，術前処置，摘出眼球のチェックを行う。なぜか夜で土・日が多い。昨年までのドナー眼の保存法はEPⅡ液を用いた全眼球保存であり，角膜のviabilityを考慮して死後24時間内の手術施行を心掛けてきた。

　小児においては水痘・帯状ヘルペスウイルスによる水痘は，地域内での流行がよく見られ，地方会などで小児科医が集まれば，ときに話題を提供することになる。ここでは小児ではなく成人，特に老人の帯状ヘルペス（眼科領域では眼部帯状ヘルペス）が流行するか否か，またその機序について話したい。
　2,3年前のヘルペスウイルス研究会（ヘルペスウイルス科に属するウイルスに興味を持つ基礎および臨床医の集まりで年に1回，2〜3日参加者全員合宿して，ヘルペスウイルスに関する研究を発表するカンファランス）で帯状ヘルペスが流行するか否かが討議されたことがある。実際，皮膚科の先生方は確かに流行があると話していた。問題はそのメカニズムである。従来より帯状ヘルペスの発症のメカニズムは小児期に水痘・帯状ヘルペスウイルスが神経節に潜伏感染して，成人になってから，何らかのトリッガー（免疫異常など）で発症すると言われている。

　コンピュータに類するものとの初めての出会いは，医学部の学生時代であった。実験結果の解析を紙と鉛筆と計算尺で繰り返していた。いい加減いやになったとき，たまたま出入りしていた教室に当時としては珍しいミニコンピュータが入った。テストと称して使わせてもらい，その解析の速さに驚いた。しかし，まだまだ使い勝手が悪く，これが将来文房具がわりになろうとは思わなかった。
　次の出会いはワープロであった。私は自分の書いた文字が，自分で読めなくなるような悪筆である。卒業後しばらくして教室でワープロを導入した。机ひとつほどの大きさがある代物であった。日本語の入力が現在のように優れたものではなく，かろうじて単語ごとに可能なものであったが，自分の打った文字が真っ白な紙の上に黒々と印刷されてくるのは感動的であった。何のことはない文章が，立派な論文になったような気がした。数年後，どうにか個人で手がでる価格になるのを待ちきれないように購入した。紙と鉛筆の世界から脱出するための私の電子文房具第1号である。

　姫路の眼科医，高橋江春が明治18年，国産最初の義眼を作り，『義眼要弁』という本を著した。曾孫の高橋先生，京都の奥沢先生からその実物を送って頂いて，見ると素晴らしい出来ばえで，お椀のような形をし，眼球の上にかぶせるようになっている。当時は風眼，旬行性角膜潰瘍が非常に多く，角膜ぶどう腫や眼球萎縮などになったので，前者では眼球縮小術をしてこの義眼をかぶせると，よく動き，容貌が改善し，喜ばれたことはまちがいない。
　明治28年，日清戦争で負傷した元兵士に対し，恩賜の義手，義足，義眼が下賜されている。当時の義眼には輸入されたものもあったが，この恩賜の義眼は高橋義眼であろうと思っている。当時の陸軍軍医学校の図書室には眼科の本として，保利真直著3冊，伊東元春訳1冊と『義眼要弁』があった。したがって陸軍は高橋義眼をよく知っており，これを用いたに違いない。