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雑誌目次

雑誌文献

臨床眼科55巻1号

2001年01月発行

雑誌目次

特集 眼外傷の救急治療

序論

著者: 稲富誠

ページ範囲:P.9 - P.9

 眼の外傷は救急疾患として夜間,あるいは休日に多い。この場合,まず初診に当たるのは若い当直医で,その対応に戸惑うことも少なくない。筆者自身も新人時代の当直中に,血だらけのタオルをとった途端に,眼瞼が欠損状にちぎれ眼球破裂を生じた急患を見たとき,思わず手がすくんだ経験がある。そのとき何から手をつければよいか,困ったことだけが記憶に残っている。外傷はすべて救急で,かつ対応は応用問題的である。交通事故などの場合には,眼局所所見にとらわれることなく,意識障害,四肢の運動障害,ときに腹部や胸部の打撲の有無など全身状態を見る必要がある。
 複雑な眼外傷を見た場合,最終的な治療目標に向かってどのような治療方針を立てるか,一次救急としてどこまで処置すべきか,迷うことも多い。

眼外傷の種類と診断・治療の進め方

著者: 河井克仁

ページ範囲:P.10 - P.15

はじめに
 眼外傷は,原因物質や受傷機転が複雑なことから,その眼傷害も眼瞼,眼球や眼窩に及ぶ損傷であったりする。このような眼傷害の多様性は,救急時の眼外傷に対するものの見方,考え方を困難にし,初診医はその対応に苦慮することも多い。しかし,眼外傷では初診医の最初の診断と処置の内容いかんが,その予後に大きく関わってくる。初診に当たっては,問診や眼科一般検査によって眼傷害の程度を正確に把握する必要がある1)

眼瞼外傷の救急治療

著者: 田邊吉彦

ページ範囲:P.17 - P.23

はじめに
 眼瞼外傷には原因別に打撲や裂創などの機械的外傷,薬品などによる化学的熱傷,火・熱による熱傷や放射線傷害による物理的外傷がある。アナムネーゼさえ得られれば,診断自体はさして困難ではない。
 眼瞼外傷のなかで圧倒的に多いのは裂創である。症状からみると兎眼症,外反症,内反症,眼瞼下垂などがある。また,内眥部の裂創ではしばしば涙小管断裂を伴うが,受傷初期は眼瞼の浮腫が強いため,うっかり見過ごすことがあるので注意が必要である。

角・結膜外傷の救急治療

著者: 崎元暢 ,   澤充

ページ範囲:P.26 - P.30

はじめに
 角・結膜は眼球の最表面に位置し,眼外傷に遭遇しやすい位置にある。そのため救急外来で角・結膜外傷の患者を診察する頻度は高い。1999年1月から12月までの1年間に日本大学医学部附属板橋病院の眼科救急外来を外傷を契機に受診した患者のうち,角・結膜障害が認められた患者は約6割を占めた。その原因別分類と実際例は表1のようになる。
 本稿では角・結膜外傷の救急における診断と治療のポイントについて,この分類に沿って述べていきたい。

前房・隅角・強膜外傷の救急治療

著者: 近藤寛之

ページ範囲:P.31 - P.36

診断とそのポイント
 1.打撲による前房・隅角の異常
 眼球打撲は虹彩炎,前房出血,虹彩断裂,毛様体解離などを起こしうる。これらは救急治療としては薬物治療で経過をみることができるが,二次的治療を考慮して初診時に所見を正しく把握しておかねばならない。鈍的な衝撃によって眼球が変形したときに障害を受けやすいのは前眼部では隅角部であり,前房出血は通常は,隅角部や虹彩の血管の破綻で生じる。前房出血がみられたら虹彩断裂,毛様体解離を考え,隅角鏡で確認する(図1)。また前房出血が高度であると虹彩や水晶体,眼底の観察の妨げとなる。高度の前房出血では後眼部の障害のあることを念頭におく(図2)。超音波検査で網膜・硝子体に異常がないか確認する。

水晶体外傷の救急治療

著者: 小池昇

ページ範囲:P.38 - P.41

はじめに
 水晶体の外傷に当たる疾患には,外傷性白内障と水晶体脱臼がある。外傷性白内障には,打撲,眼球穿孔,眼内への異物飛入に由来するものが挙げられ,その病態により手術の時期を選択する必要がある。水晶体脱臼は,水晶体が硝子体,前房,結膜下に脱出した状態で,外傷性白内障と同様に,症例に応じて手術のタイミングを逸しないようにすることが重要である。

網膜・硝子体外傷の救急治療

著者: 平田憲

ページ範囲:P.43 - P.47

診断とそのポイント
1.問診
 網膜,硝子体の外傷の診療においては,前眼部の創,出血,外傷性に起因する白内障などにより,眼底の状態を術前に把握することはしばしば困難である。治療を行うにあたり,受傷状況の聴取が極めて重要となる。異物が小さく,しかも強膜からの飛入の場合,患者の訴えも乏しく,視機能低下も軽度であるため,十分な作業状況の聴取と,あとに述べる診察が重要である。
 動力草刈り機やハンマーを用いた作業中の受傷は鉄片異物による穿孔の可能性が高く,当科受診の穿孔性眼外傷の60%を占める。患者が泥酔していて受傷した場合や若年者の場合,そばにいた知人や家人からの受傷時の状況聴取も必要である。

眼窩外傷の救急治療

著者: 藤沢邦見 ,   小出良平

ページ範囲:P.49 - P.54

はじめに
 眼窩の外傷としては,外傷性視神経損傷,眼窩底骨折,眼窩壁骨折,眼窩尖端部症候群,眼窩内異物などがある。また,これらは合併しうるし,眼球自体の外傷とも合併するため,複合的な判断が必要で,1っの疾患がみつかったからといって,それだけに固執するような治療は避けなければならない。
 紙数の制限もあるので,外傷性視神経損傷と眼窩底骨折について詳しく述べる。

今月の表紙

低眼圧網膜症

著者: 三宅養三

ページ範囲:P.7 - P.7

 患者は28歳の男性。左眼をサッカーボールで打撲後,毛様体解離を生じ低眼圧となり発症した。眼底は“皺だらけ”の外観を呈し,視神経も発赤,腫脹がみられる。経過を観察したが好転しないため,毛様体解離部の強膜を半層切除し,その部をジアテルミー凝固した後に短縮した。その後眼圧は正常となり,眼底の皺もなくなった。視力は0.7から1.2に向上した。

やさしい目で きびしい目で・13

『楽しく? お仕事?』

著者: 林みゑ子

ページ範囲:P.57 - P.57

 最近マスコミに登場する人々が語るのを見ていると,難しい試練や任務に対して「楽しくやります」と答えるのが格好いい,という風潮がありませんか。そりゃ,仕事がいつも楽しくて,周りもいい人ばかりなら,こんなにいいことないですよねぇ。
 しかし,若いヒトがそんな台詞を吐くのを聞くたび,また眼科の研修医が仕事が辛いとか楽しくないとか文句言うのを聞くたび,私の心の中のイジワルバアサンが,「そおねえ,でもそれを言うのは10年早いんじゃないの?」とつぶやくのだ。だってそうでしょう。日本の現在の医学教育では,医学生が眼科の臨床を知っているはずもなく,医学部を出たての眼科のガも知らない研修医が,どうして楽しく仕事ができるんでしょう。知らないことだらけに加え,それこそ周りのオジさん,オバさん,おニイさん,おネエさん(教授はまだしも助教授,講師,たまに訪れる非常勤講師などだけでなく,もちろん医局中の先輩諸氏)の顔と専門領域や過去のアレコレ(これが結構大事だったりする)もインプットしなければならない。いや,それより何より,眼科所見をとるための技術を磨かねばならない。そしてようやく所見がとれるようになったら,今度はその所見から,その場で診断,治療の方針が出なければならない。

連載 眼の組織・病理アトラス・171

外傷性白内障

著者: 宇賀茂三 ,   猪俣孟

ページ範囲:P.62 - P.63

 外傷性白内障traumatic cataractには穿孔性眼外傷によるものと鈍的眼外傷によるものとがある。中でも鋭利な金属片やガラス片などが角膜や強膜を穿孔した際に水晶体を損傷して発症することが多い。臨床所見は,前嚢下混濁や後嚢下混濁など多様である。組織病理学的には,混濁部に水晶体細胞lens cell (水晶体線維lens fiber)の膨化や液化が認められる。ヒト水晶体と動物モデルのそれとは,水晶体の形,着色度,核の硬化度,核周囲帯の存在(図1)など構造的および機能的に幾つかの違いはあるが,基本的構造は両者の間で同じである。そこで,実験的にマウス水晶体を針で経角膜的や経強膜的に損傷して起こした外傷性白内障の経時的発症経過を記す。
 まず,水晶体前面を浅く損傷した場合には,損傷部周辺の水晶体上皮細胞lens epitheliumが増殖する。これが外方に突出した水晶体細胞と皮質内部の損傷された水晶体細胞の両方を除去して創傷が治癒する(図2)。しかし,損傷部表面には瘢痕組織が残存する。損傷が核周囲帯に達する深いものでは,急速に成熟白内障まで進行する(図3)。この場合,後嚢下がまず液化し,後縫合が解離して核周囲帯の後極側から前方に混濁が広がる。後嚢下に液化が発生する理由として,前方の損傷部からの房水浸入が考えられる。水晶体に色素を注入してその移動を調べると,核が硬化するマウス水晶体では,色素は核を迂回する傾向がみられる(図4)。核が硬化しないイヌやネコの水晶体では,色素は水晶体前面から核を貫いてほぼ直線的に後嚢側に到達する(図5)。損傷面積が大きくなるにつれて,後嚢下に液化が発生し,後嚢側から混濁が発生するしかし,損傷面積をさらに拡大すると,前嚢下が液化して,前嚢側から混濁が発生する(図6)。すなわち,液化の発生部位が混濁の発生部位と密接に関係する。側面損傷では,損傷部が赤道部に近ければ近いほど,水晶体細胞へ十分に分化していない水晶体上皮細胞が後極側に移動し,水晶体構築が障害され,白内障の進行が加速される。後面損傷では,外方に突出した水晶体細胞は,細胞自身の萎縮により緩徐に縮小する(図7)。しかし,皮質内部の損傷痕は全く修復されず,これが後皮質表層の水晶体細胞の伸展を阻害し,前皮質が異常に肥厚する。このために水晶体核が後嚢側に移動し,核周囲帯が後嚢に触れて混濁する。後嚢側では水晶体上皮細胞が存在しないので,修復機序が極めて微弱で,皮質内部には損傷痕が長期間残存する。

眼の遺伝病・17

RDH5遺伝子異常と眼底白点症(1)

著者: 和田裕子 ,   玉井信

ページ範囲:P.65 - P.68

 眼底白点症は,常染色体劣性遺伝を示す停止性夜盲性疾患である。眼底には白点が散在し,時間の経過とともに,位置や形態が変化する。1999年にアメリカのグループから,11—cis retinol dehydrogenaseをコードするRDH5遺伝子異常により眼底白点症を起こすことが報告された。
 今回対象としたのは,眼底白点症5家系7名である(図1)。遺伝子異常の結果および眼底写真,蛍光眼底写真,網膜電位図のまとめを示す(図2,3,表1)。筆者らが検索した5家系7名全てに1085番目Cが欠失し,同部位にGAAGの挿人が生じている変異を認めた(1085de1C/insGAAG)(図9右)。この変化により,コドン310にグルタミン酸が付加され,さらにロイシンがバリンに変化していた。以下に1085de1C/insGAAG変異をもつ,眼底白点症の代表症例を示す。

眼科図譜・371

外眼角に生じた上強膜骨性分離腫の1例

著者: 板倉宏高 ,   大谷倫裕 ,   岸章治 ,   澤井循暉 ,   平戸純子

ページ範囲:P.70 - P.71

緒言
 上強膜骨性分離腫(episcleral osseous choristoma)は1863年にvon Gräfe1)が初めて報告し,現在まで40数例が報告されているが,本邦からの報告はない。本症は2),線維性結合組織に覆われた緻密骨から成り,その大きさは小豆〜アーモンド大である。角膜輪部から5〜10mm離れた上耳側領域に好発する。病理所見から上強膜骨性分離腫と診断された1症例を報告する。

眼科手術のテクニック・133

無血管性増殖膜の剥離のコツ

著者: 竹田宗泰

ページ範囲:P.72 - P.73

 無血管性増殖膜は高齢者に多い特発性のものと,糖尿病網膜症,ぶどう膜炎,網膜剥離などに伴う続発性のものがある。特発性では膜は比較的薄く,引っかけることが困難であるが,続発性は厚く,また真綿のように柔らかいものから緊張してがちがちに硬いものまである。厚く良くみえるしっかりした膜ほど手術的に除去することが容易である。無血管性増殖膜は破れないように一塊にして除去するようにする。

あのころ あのとき・1【新連載】

「蛍光眼底図譜」英文版発行の頃

著者: 鹿野信一

ページ範囲:P.75 - P.77

 「蛍光眼底の本を書きませんか」と医学書院から話があった。昭和42年のことである。
 この少し前から,教室の元帥こと清水講師がこの新検査法に精力的に取り組んでいた。元帥の名前の由来は,医局に清水が2人いたからである。もう一人はのちに自治医大の教授になった清水昊幸君である。両清水とも大学への入学以来ずっと同期だったので,これを区別するために学生仲間からそれぞれ元帥,大清水と呼ばれており,入局してからもこの通称が使われていたのである。

眼科医のための「医療過誤訴訟」入門・1

「インフォームドコンセント—説明と同意」について

著者: 岩瀬光

ページ範囲:P.79 - P.81

1.インフォームドコンセント(informed consent)の概念
 日本語としては「患者が必要かつ十分な説明を受け,理解した上での自主的な選択・同意・拒否」と訳すと正確だと考えるが,慣例にしたがい以下「説明と同意」とする。
 その本質は,その人にとって重要なことはその人自身に決定権があるということであり,これを「自己決定権」という。この権利は憲法第13条「個人の尊重」で認められた権利である。医療の分野では,素人である患者が自己の医療に関する十分な情報を知った上でないと自己決定ができないので,それを保障するための対応する義務として,医師の「説明義務」が存在する。

他科との連携

精神疾患を伴う患者の白内障手術

著者: 清水潔

ページ範囲:P.82 - P.83

 眼科と特に関連があるのは脳神経外科,耳鼻咽喉科,内科,形成外科,放射線科などですが,その他の全ての科にも少なからず関わっています。
 今回はあまり取り上げられない精神科との連携についてご紹介します。

臨床報告

両眼開放(僚眼固視)による白内障手術

著者: 浅原典郎 ,   浅原智美 ,   浅原うた子 ,   武藤政春 ,   篠田陽子

ページ範囲:P.89 - P.93

 手術眼の眼位を安定させ,安全に手術をするために,両眼開放で白内障手術を128眼83例に行った。僚眼で視標を注視させ,手術は,点眼麻酔,結膜下麻酔,テノン嚢内麻酔のいずれかで行った。視標は,鏡に映したテレビ,印刷した画像,小型液晶テレビのいずれかを眼前30cm以上の位置に置いたが,手術中の眼位はこの順で安定していた。この両眼開放下での白内障手術は,手術中の眼位が安定し,手術操作が円滑に行え,患者の不安感と緊張を和らげる効果があった。

糖尿病網膜症のロービジョンケア

著者: 堤田直子 ,   新井三樹 ,   直井信久

ページ範囲:P.95 - P.101

 増殖糖尿病網膜症に対し硝子体手術を施行した患者10名において,読む能力を改善することを目的としたロービジョンケアを行った。患者のよいほうの眼の矯正視力は,0.08〜0.5であった。見え方の評価には視力,視野以外に新聞の文字を2倍から12倍に拡大したチャートを使って,何倍の文字が読めるかを聞いた。2.75〜6倍の拡大鏡(ルーペ)または近用眼鏡を用いて,全ての症例で新聞が読めるようになり,補助具は有用であったと判断した。判読できる新聞活字の倍率や補助具の倍率と,log MAR視力との間には統計学的な相関はみられなかった。全症例においてゴールドマン視野計で少なくとも15度以上あり,これが比較的簡単な補助貝で読めるようになった理由であると思われた。

難治性緑内障例に対するMolteno implant手術

著者: 小俣貴靖 ,   浜中輝彦 ,   矢島照紘 ,   石田誠夫

ページ範囲:P.103 - P.108

 線維柱帯切除術などの濾過手術が無効な血管新生緑内障などの難治性緑内障に対し,Molteno implantのようなシャント術が現在有効とされている。筆者らは1993年より2000年までの間に14例15眼に対し,Molteno implant術を行い良好な結果を得た。その内訳は血管新生緑内障(糖尿病網膜症4例5眼,網膜静脈閉塞症3例3眼,家族性滲出性網膜硝子体症1例1眼,ぶどう膜炎後1例1眼),虹彩角膜内皮症候群1例1眼,虹彩炎後続発緑内障1例1眼,ステロイド緑内障1例1眼,水晶体小片緑内障1例1眼,原発開放隅角緑内障1例1眼であった。術後眼圧6mmHg以上21mmHg以下は11例12眼(80.0%),21mmHg以上1例1眼(6.7%),眼球癆となった症例は2眼(13.3%)であった。上記のように80.0%は術後ほぼ良好な眼圧を保っており,Molteno implant術はこれまでの減圧術が無効である難治例に対し有効であり,良好な眼圧コントロール維持に対し効果的な方法の1つであると考えられた。

再発性多発性軟骨炎に視神経腫脹を伴った1例

著者: 田村寛 ,   宮澤大輔 ,   川本未知 ,   後藤さおり ,   近藤武久

ページ範囲:P.109 - P.114

 62歳男性が耳介の腫脹,手背の疼痛と両眼球結膜の浮腫を伴い近医眼科を受診した。浅前房,前房炎症と視神経腫脹が出現し,頭痛,めまいも伴うようになり当院に紹介された,MRI上は視神経炎や強膜炎を疑わせる所見に乏しく,視野と視力の障害が軽度であつた。再発性多発性軟骨炎と診断し,ステロイドパルス療法を施行した。他の症状は改善したが,視神経腫脹が残存したためシクロフォスファミドを併用し,有効であった。さらにステロイドへの反応性が低かったこともあり,この症例の視神経腫脹は,再発性多発性軟骨炎に合併するとされている視神経炎以外に,強膜篩板や視神経鞘内膜の不整による脳脊髄液のうっ滞などの病態が関与している可能性が高いと考えられた。

カラー臨床報告

視神経乳頭新生血管と硝子体剥離

著者: 山口由美子 ,   大谷倫裕 ,   岸章治

ページ範囲:P.85 - P.88

 視神経乳頭新生血管(NVD)と後部硝子体剥離(PVD)の有無を光干渉断層計(OCT)によって検索した。糖尿病網膜症25眼(男子13例,女子7例)を対象とした。網膜症は,前増殖型4眼,増殖型21眼であった。OCTでは,NVD (+)群の14眼中9眼(64%)に視神経乳頭と黄斑間に限局性のPVDがあった。このうち4眼では視神経乳頭内から中心窩まで弓状に剥離した硝子体皮質が観察された。この4眼には嚢胞様黄斑浮腫(CME)があり,剥離した硝子体皮質は突出したCMEの先端に癒着していた。NVDがなかった11眼では乳頭黄斑問にPVDはなかった。視神経乳頭に新生血管があると,高率(64%)に乳頭黄斑間に薄い硝子体剥離があった。この部分PVDに併発するCMEには硝子体牽引が関与していると考えられる。

基本情報

臨床眼科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1308

印刷版ISSN 0370-5579

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