雑誌目次

ガイドライン時代の指針と戦略
　本年度の「臨床眼科」増刊号のテーマには緑内障を取り上げました。タイトルは「緑内障診療ガイド—今日の戦略」です。阿部春樹氏の特別寄稿にもありますように，現在世界的にもevidencebased medicine （EBM）に基づいた医療の標準化が求められ，主要疾患ごとの診療ガイドラインが作成されつつあります。緑内障分野では欧州緑内障学会のTerminology and Guidelimes for Glau—comaや米国眼科学会のPreferred Practice Pet—ternシリーズなどがあり，日本緑内障学会でも阿部氏を中心に検討がなされ近々発表されます。
　従来の医療では個々の医師の知識や経験を尊重した裁量権が広く容認される傾向にありました。しかし急速に進歩する現代医療では疾患概念は刻々変化し，情報化とともにグローバル化し海外の新しい治療方法も瞬時に導入されます。個人の経験を頼りに医療水準を維持するには限界がある時代です。医療現場で経験の少ない治療を導入するのは勇気のいることですが，多施設，無作為，前向き試験結果による診療指針があれば導入しやすくなります。ガイドラインが発行され，それが患者にも流布すると，緑内障のように生涯にわたり医師と患者が共同で作業していく慢性疾患では，最新の知識を共有することでコミュニケーションを維持しやすくなります。EBMで認められた治療を優先することで診療効率が上がり，医療経済にも貢献することが期待されます。しかし，いったんガイドラインが発表されると，それがすべての基準になり，本来個々人ごとに異なってしかるべき病態に対し，一律に固定された治療や結果が期待され，誤った責任問題が発生しかねません。それを避けるためには，ガイドラインはかなりおおまかで，制限された表現にならざるを得ないかと推測します。もともと病態も不明で治療方法にも論議の多い緑内障ではなおさらのことで，ガイドラインはあくまで指針であり，治療を細かく規定するものではありません。そこでガイドラインの重要性を認識しっっ，議論の多い点については豊富な経験に基づく私的見解と治療戦略を示していただき，読者の日常診療に役立てたいというねらいから桑山泰明氏とともに4人の方々のお知恵をお借りし今回の増刊号を企画いたしました。

はじめに
　日本緑内障学会では，2001年9月の理事会と定例評議員会にて，日本緑内障学会「緑内障診療ガイドライン」を作成することが決定され，そのための作業委員会として緑内障ガイドライン作成小委員会が組織された。委員長は阿部春樹（新潟大学教授）で，委員（五十音順）は，桑山泰明（大阪厚生年金病院眼科部長），白柏基宏（新潟大学講師），白土城照（東京医科大学教授），谷原秀信（熊本大学教授）そして山本哲也（岐阜大学教授）の5名である。緑内障ガイドライン作成小委員会は，2001年10月12日に第1回委員会が開催され，その後今日まで合計7回を数え，ようやくその原案がまとまりつつある段階である。
　その内容としては，まず緑内障の診断と治療に関する要点を「フローチャート」で示し，ついで「緑内障の定義」，「緑内障の検査」，「緑内障の分類」，「緑内障の治療総論」，「緑内障の病型別治療」の5章に分けて解説を加えた。

緑内障診療における眼圧測定の意義
　眼圧測定は緑内障診療において重要な検査項目である^1〜3）。緑内障性視神経障害の発生と進行には眼圧因子と眼圧以外の因子の2つが関与するが，眼圧は特に重要な危険因子である^4〜7）。しかし，緑内障診断における眼圧測定の意義は，病型によって一律ではない。まず，いわゆる原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma：POAG）および正常眼圧緑内障（normal tension　glaucoma：NTG）に関しては，両者を特定の眼圧値によって区別する意義は少なく，同一のスペクトラムに包含すべきとの提唱がある^4,5）。わが国で行われた緑内障疫学調査により，眼圧が正常範囲内にあるNTGの頻度が高いことが示され^8），したがって，眼圧測定による緑内障の検出力は低く，眼圧測定のみによる緑内障診断には明らかに限界がある。これに対して，視神経障害および視野障害がみられない高眼圧症あるいは続発緑内障などでは，その診断に際して眼圧測定は必要不可欠となる。
　一方，緑内障治療として，目標眼圧を考慮した眼圧下降が行われている。目標眼圧とは，眼圧がそのレベル以下に保持されれば，視神経障害あるいは視機能障害がさらに進行しない一定の眼圧レベルと定義することができるが，岩田^4）は，POAGあるいはNTGを対象とした視野変化と経過中眼圧に関する検討結果^{4，9，10）}に基づき，目標眼圧として，POAGの早期では19mmHg以下，中期では16mmHg以下，後期では14mmHg以下，また，NTGでは12mmHg以下という基準値を報告している。目標眼圧を考慮した眼圧下降治療では，治療開始時，すなわちベースラインの眼圧レベルをまず把握し，治療開始後は目標眼圧の達成の有無を確認し，眼圧下降効果を評価する必要があり，したがって，眼圧測定は緑内障を管理するうえでも極めて重要な検査といえる。

　眼圧は，緑内障の診断・治療のみならず屈折矯正手術においても極めて重要である。角膜の屈折矯正手術では術後眼圧が正しく評価できないことが多くなっている。これは，術後の角膜形状変化による影響が大である。従来の角膜切開によるRK （radial keratotomy）などに比べて，最近のエキシマレーザーPRK （photo—refractive keratectomy）やLASIK （laser in situ kerato—mileusis）などでは角膜の術後強度は十分に保たれていると一般に考えられていた。しかし，圧平式の眼圧測定のような微小変形を伴う場合においてさえ，術後の角膜剛性や形状の変化がわずかであってもかなりの影響が生じることが明らかとなってきた^1,2）。
　筆者らは球殻シェルモデルを用いた力学的検討から（図1），角膜形状が修正された屈折矯正手術後の眼内圧が正しく評価できないことを示し，近視矯正では眼圧が過小評価される危険性を指摘してきた^1,2）。過小評価の主たる原因は，角膜厚の減少と角膜曲率の変化が大きいことを理論的に示した。

　眼圧は刻一刻と変化する。脈波のような周期の短い変動から，日内変動，日日変動，季節変動などのより周期の大きな変動まで，眼圧にはさまざまな変動があることが知られており，その全体像を把握することは，緑内障の病態把握，治療効果判定のために重要であると考えられる。しかしながら，実際の診療上われわれが観察している眼圧というものは，それらの変動の中のごく一部を見ているにすぎない。眼圧が比較的一定したものであれば，ポイント測定のみでも十分と考えられるが，実際にはどうであろうか。

はじめに
　前眼部の所見が緑内障の病型診断の手がかりになることがある。高眼圧の患者をみた場合は，前眼部所見から緑内障の病型を想定して隅角鏡検査，眼底検査，視野検査，全身検査を進めていき，得られた所見を総合して確定診断に到達する。

第1号患者から44年
　医師になって50年，サルコイドーシスと出会ってから44年，いまだに向き合って過ごしているが，まだまだわからない疾患である。
　昭和30年代の初め，激しいぶどう膜炎，高眼圧の患者さんが来院した。入院させ精査しても原因は不明で，6か月の悪戦苦闘の末やっと消炎した。退院後しばらくして，検診で両側肺門部リンパ節の腫脹（bilat—eral hilar lymphadenopathy：BHL）を指摘され来院したので，再度内科を受診させたところサルコイドーシスと判明した。これが第1号の患者さんであった。

隅角検査
　隅角検査（gonioscopy）は，房水の流出路が存在する前房隅角を直接観察する検査法で，緑内障の診断と治療に不可欠である。眼圧上昇の原因解明，緑内障の病型分類，治療法の選択や効果判定などを目的に行う。また，鈍的眼外傷などによる隅角損傷の評価や，ぶどう膜炎の診断にも隅角検査が有用なことがある。

　超音波生体顕微鏡（ultrasound biomicroscope：UBM）は50 MHzの周波数の探触子を装備しており，4mmまでの深さの超音波像を描き出してくれる。したがって前眼部では角膜，結膜，前房，虹彩，隅角，水晶体表面，毛様体などを超音波像として観察することができる。とりわけ従来の光学的手法では観察が困難であった虹彩の厚味，虹彩裏側の形態，後房，毛様体などの様子を知ることができる点が大きな特徴となる。さらに高周波数で非常に鮮明な像が得られることから，バイオメトリーの道具としても十分に活用できる^1）。すなわち，これら前眼部の各組織の形態的特微や相互位置関係を定量的な数値として評価することも可能となる。
　UBMによる緑内障診断としては，①病型別の緑内障診断，②術後の病態，③外傷による変化，④バイオメトリーによる情報などを挙げることができる。まず病型別の緑内障診断としては原発閉塞隅角緑内障（primary　angle　closure　glaucoma：PACG）が一番情報量が多いが，その他に先天緑内障や続発緑内障でもそれぞれ特徴的な所見がみられる。しかし原発開放隅角緑内障（primary　open　angle　glaucoma：POAG）では残念ながら得られる情報は少ない。

　緑内障を診断する上で視神経乳頭の詳細な観察と所見の正しい把握は，眼圧の正確な測定とともに車の両輪ともいえる重要な検査項目である。特に正常眼圧緑内障の認知とその頻度の高さから，眼底，特に視神経乳頭の検査の価値は格段に高まったといえる。
　緑内障における視神経乳頭の変化としては視神経乳頭陥凹の拡大がよく知られている^1）。この拡大には基本的な進行，悪化のパターンがある。すなわち全体的（びまん性）な同心円上の拡大と，上下（特に耳側）に向かって局所的に進行，拡大する2種類のパターンである。一般的にはこの2種類のパターンが同時に進行し，乳頭陥凹が拡大するパターンが多いが（図1），一方が先行し，他方が遅れて出現する場合もある。また同心円上の乳頭陥凹の拡大は生理的な乳頭陥凹の拡大との鑑別が重要であり，一方でその鑑別は困難なことも多い（図2）。それに対し局所的な拡大は，そのパターンに慣れてくると比較的容易に診断に結びつくという特徴，利点がある。特に上下耳側の乳頭辺縁のいわゆるneural rimの消失を伴っている場合は診断が容易となる。

　早期緑内障診断にあたっては，視神経乳頭所見が視野変化に先行することから，視神経乳頭所見が重要である。昨今の画像診断装置の進歩により，視神経乳頭形状や網膜神経線維層厚をより定量的に検査し，自動判定プログラムにより「緑内障度」を判定したり，経時的な変化を追うことが可能となった。ここでは，代表的な2つの画像解析装置を紹介する。

クローズアップされる理由
　緑内障診断にあたって近年最も重視されているのは緑内障性視神経萎縮の存在である。眼圧が高いことは緑内障性視神経萎縮を起こす最大の危険因子であるが，それだけでは緑内障とは診断されない。緑内障性視神経萎縮が存在する場合，その結果として視神経乳頭の陥凹拡大をはじめとする緑内障視神経異常が認められ，網膜神経線維層欠損，傍乳頭脈絡膜萎縮や視野の欠損につながる。しかしこれらの臨床症状は各個人によって差があり，ちょうど遺伝子の異常が種々の修飾因子のために異なった表現型をとることと似ている。表題の「近視乳頭」は緑内障性視神経萎縮の臨床像を修飾する因子の1つと考えてよい。
　近年，近視眼における乳頭所見がクローズアップされる理由の1つは，最近普及してきた近視矯正手術の影響もある。近視は開放隅角緑内障発生の危険因子の1つであるが，近視眼の角膜は角膜硬性（rigidity）が低いうえに，削られることによって眼圧測定値がみかけ上低く評価される。したがって近視眼が緑内障に罹患しているか否かを判断するうえで，眼圧の地位は相対的に低くなり，乳頭所見が重要ということになる。

大切な視神経乳頭の観察
　緑内障診療において視神経乳頭の観察は極めて重要である。眼圧測定のみでは進行度の評価はおろか，診断すらできないのが現状であるし，いわんや視野測定は自覚的検査であり，信頼性に乏しい患者の存在や，中間透光体の混濁の影響などの問題点がある。そこで視神経乳頭所見は緑内障，とりわけ正常眼圧緑内障の診断にとって欠くことのできない検査であり，非常に重要なものとなる。ところで，緑内障性視神経陥凹を診断するにあたり，非定型的な乳頭所見は鑑別上問題となる。そのなかで最も頻度の高いものは近視性の変化を伴った視神経における緑内障診断と思われるが，乳頭先天異常も欠かせない問題である。
　乳頭先天異常でも明らかな視神経低形成や朝顔症候群などは緑内障との鑑別上の問題は少ない。問題となるのはむしろ軽症の乳頭形成不全であり，このような症例にはしばしば無自覚の視野異常を伴う。緑内障性視神経異常の鑑別が困難な乳頭所見に，さらに視野異常も合併しているために鑑別が困難になるのである。

血流障害の関与
　緑内障治療の目的は視神経障害を進行させないことであるが，そのためには乳頭篩板に直接的に関与する高眼圧に対処することが緑内障治療の主体であった。しかし眼圧が正常化されても視野障害が進行する症例があり，また正常眼圧緑内障と局所あるいは全身の循環障害との関連が次々に報告されたことから，眼圧に依存しない要因の筆頭として血流障害が何らかのかたちで関与しているのではないかと考えられるようになり，さらに緑内障における網膜視神節細胞死がアポトーシスの進行によることが明らかにされて，そのアポトーシスを誘導する因子としての慢性虚血に対処することが緑内障治療手段の1つと考えられるようになった。
　それでは緑内障眼での血流障害をどのように証明でき，さらにそれに対する治療効果を得ることができるであろうか。現実には非侵襲的に（心臓や大血管に比べ）“細くて遅い”眼血流を正確に測定するのは極めて困難で，測定技術の高度化がなければ達成されない方法である。幸いにも1990年代になって，従来からあったレーザーや超音波を用いた血流測定技術が急速に進歩し，短時間に，眼循環動態を数値として捉えられるようになってきた。

はじめに
　視野検査は緑内障の視機能評価法として最も重要な検査である。緑内障性視野障害は，明度識別視野検査にて異常の出現しない時期から中心視野の消失した進行期まで，さまざまな病期を呈する。視野検査の目的は，これらさまざまな病期の視野障害を的確に検出し，経過観察することにある。

　Frequency doubling perimetry （FDP）は25Hzという高頻度で反転する格子縦縞模様を刺激に用い，コントラスト感度を測定する視野計で，緑内障スクリーナーとして開発された^1）。1つの刺激視野の大きさは10度と大きく，そのなかの縞の幅も2度である。早い頻度（15Hz以上）で反転させると，この幅が半分に見えるfrequency doubling illusionを引き起こす。比較的大きな網膜神経節細胞であるM細胞の，ある種サブタイプの異常を検出するといわれている。プログラムにはスクリーニング検査，閾値検査があり，測定範囲は20度（c−20），30度（n−30）の2種類ある。

　Quigleyらの報告により，静的中心視野検査で−5dBの感度低下を示す部位では網膜神経節細胞の20％が消失し，さらに−10dBの感度低下部位では既に40％が失われていることが明らかにされ，それ以後，従来の視野検査よりも早期に緑内障性視神経障害を捉えることを求めて，さまざまな検査法が模索されてきている。

乳幼児の緑内障
　乳幼児の緑内障は大部分が先天性で，全身あるいは眼球の先天異常を伴う続発先天緑内障と，それらを伴わない原発先天緑内障とに分けられる。いずれも隅角の形成異常が主な原因となる。頻度は原発先天緑内障が数万人に1人といわれ^1），稀であるが，早急な診断と手術治療を必要とする疾患である。その他に，先天白内障などの早期眼手術後の合併症として緑内障が起こることもある。
　いずれの緑内障にあっても，患児の訴えがないので発見が遅れやすく，眼球拡大や角膜混濁が起こって初めて医師を受診することもある。しかも，診断に迷うことも多い。これは，乳幼児は成人と異なり，視野検査ができず，眼圧測定も困難なためである。さらに眼球壁が軟らかい乳幼児では，まず眼球拡大や角膜混濁が生じ，視神経乳頭陥凹はかなり進行してから起こる。加えて乳幼児では外来で十分な検査ができず，睡眠下あるいは全身麻酔下での検査となることも多い。

　以前から，緑内障患者のなかには家族性のものがあることが広く知られていた。日常診療でも，「家族内に緑内障患者さんはいませんか」と聞くと，結構多いことに気づく。外国では，緑内障発症の相対危険度は，同胞に家族歴があると3.69（2.10〜6.48），両親では2.17（1.07〜4.41），いとこでは2.85（1.82〜4.46）と報告されている^1）。すなわち，家族内に緑内障の患者がいるということは，緑内障発症の危険因子の1つである。
　原発性開放隅角緑内障の決定因子ともいうべき緑内障遺伝子は，現在少なくとも6個，その存在が確認され，その1つが，筆者ら慶應義塾大学グループがクローニングしたミオシリン（MYOC）^2）である（表1）。最近，正常眼圧緑内障の原因遺伝子としてoptineurin（OPTN）が報告された。原発先天緑内障の疾患遺伝子は2個その存在が確認されているが，その1つがチトクロームP4501B1遺伝子（CYP1B1）である。これらの緑内障遺伝子は，変異を持てば緑内障を発症するというものである。緑内障遺伝子変異は緑内障発症の危険因子である。

調査の意義
　平成12年・13年度（2000年・2001年度）で，日本緑内障学会は岐阜県多治見市において大規模な緑内障の疫学調査（Tajimi study）を行った。この意義にっいて述べたいと思う。
　日本において，中途失明の原因疾患には何が多いかというデータは実は限られたものしかない。それは，身体障害者手帳の中請時の原因疾患統計であったり，全国病院統計であったりするが，たとえば前者は，視力低下が著明でも手帳の申請をしなければその数には入ってこない。また全国病院統計で外来患者の病名を調べたとしても，保険病名や疑い病名が入ってきたり，診断基準の不統一によるバイアスは避けられない。こうしたなかで，中途失明についてのデータがあるのは，1991年の「厚生の指標」と1994年の厚生省糖尿病研究班の調査などということになるが，緑内障に限定した調査ではなかった。

全身疾患と続発先天緑内障
　先天緑内障は，原発先天緑内障と，眼以外の先天異常に伴う緑内障（続発先天緑内障）とに大別される。後者の代表は，無虹彩症，Axenfeld-Rieger症候群，Peters奇形など前眼部発生異常を伴う疾患や，Sturge—Weber症候群，神経線維腫症，太田母斑を含む母斑症などである。そのほかにもLowe症候群（眼脳腎症候群）やホモシスチン尿症，シスチノーシスなどの代謝異常，Edwards syndromeやPatau syndromeなどのトリソミー，Marfan症候群，Weill-Marchesani症候群（水晶体偏位による閉塞隅角緑内障），風疹症候群，未熟児網膜症，また非常に稀ではあるがRubinstein—Taybi症候群，Pierre Robin症候群，眼歯指症候群，deGrouchy’s syndrome, Hallermann-Streiff症候群，Prader-Willi症候群，Wolf-Hirschorn syndromeなども緑内障を合併しうる疾患として報告されている。
　神経堤の異常で起こるAxenfeld-Rieger症候群は，緑内障を発症するのは約30〜50％である。独特の顔貌や歯牙の異常，難聴，心疾患などを合併することがあるが本症のみに特異的なものはなく，眼症状がなければ眼科を受診せず診断がついていない可能性もあると思われる。Peters奇形においては，緑内障の有無にかかわらず角膜が混濁するため，眼異常が気づかれやすい。本疾患も低身長，手指の異常，精神発達遅延，耳介の異常，歯牙の異常，水頭症などの全身合併症が報告されている。神経外胚葉由来の異常で起こる無虹彩症は，その85％は全身疾患を合併しないが，13％はWilms腫瘍，性器・尿路奇形，精神発達遅延を伴いWAGR症候群と呼ばれる。Sturge-Weber症候群は片側または両側の顔面三叉神経第1,2枝領域および髄膜軟膜に血管腫を有する疾患である。好発部位である小脳や後頭葉の軟膜の血管腫は徐々に石灰化しながら収縮するため，知的障害（60％）やてんかん発作（85％）を起こしやすい。骨格異常や他臓器の血管腫の合併なども報告されている。

ときに非可逆性の眼圧上昇
　ステロイド緑内障とは副腎皮質ステロイド薬の局所投与や全身投与で高眼圧をきたした状態をさす。通常は可逆性で，ステロイドの中止により眼圧は正常化するが，ときに非可逆性の眼圧上昇のために視神経障害をきたす。近年，線維柱帯細胞でステロイド刺激により産生される蛋白質として発見されたミオシリンTIGR遺伝子^1）の変異にて遺伝性開放隅角緑内障が発症することが明らかとなり^2），臨床的には同様の病状を示す原発開放隅角緑内障との関連において特に注目を浴びている。

はじめに
　1．治療の目的
　現在のところ視神経を再生する治療法はないので，緑内障治療の目的は，視機能（quality of vision：QOV）を維持し，患者のquality of life（QOL）を保つことである。QOVの障害は個々の患者のQOLに及ぼす影響が大きい。しかし，一方で治療そのものがQOLを損なう場合があることも念頭に置かねばならない。例えば，治療による副作用や合併症，通院や入院に伴う社会的・経済的負担，失明への不安などはQOLに悪影響を及ぼす可能性がある。緑内障治療では，個々の例に応じて治療を組み立てる柔軟な対応が必要である。

はじめに
　正常眼圧緑内障（normal tension glaucoma：NTG）治療の指針について初期，中期，末期に分けて概説する。正常眼圧緑内障の治療に当たってまず注意すべきことは，一般にNTGの進行が比較的遅いため^1,2），診断には時間を十分にかけること，さらに末期例以外は進行速度を評価してから治療を開始すべきことである。さらに，近年，眼圧下降効果の高い薬物が多く市販され，また代謝拮抗薬併用線維柱帯切除術後の濾過胞感染症例（図1）が増加しつつあるため，できる限り保存的療法で治療することが原則である。
　ここに示した治療の指針はあくまで現時点のものであり，今後の研究の進展および新薬の開発などにより変更される可能性が大きいこともあらかじめ述べておきたい。このことに留意していただいて，日常診療の参考にしていただければ幸いである。

はじめに
　高眼圧症（ocular hypertension：OH）とは眼圧は高値を示すが，視神経乳頭や視野に異常のないものと簡潔に定義されてきたが，視野や乳頭をどう判定するかは眼圧測定ほど明瞭ではない。Gold—mann視野計で測定された視野を基に判定すると，多くの初期原発開放隅角緑内障（primary　open-angle glaucoma：POAG）が含まれてしまうであろう。Humphreyやオクトパス自動視野計で測定しても不定な疑わしい結果が出ることはよくあるし，たとえ正常であってもごく初期の緑内障変化は把握できない。より早期の変化を反映する可能性があるといわれるshort wavelength auto—mated perimetry （SWAP）やfrequency doubling　technology （FDT）だけに異常があっても，それで早期緑内障と診断するコンセンサスはまだ得られていない。乳頭の肉限的判定はさらに困難で，最新の乳頭解析装置による判定も，いまだに専門家による肉眼的判定を凌駕していない。このように厳密にOHを判定しようとすると困難な症例も多い。しかし実地臨床上では緑内障に移行するリスクの高いglaucoma suspect （GS）の1つと位置付け，定期観察し，緑内障への移行を早期に把握あるいは推測し，適切な管理をすることが重要である。
　従来OHは，現在は非緑内障であるが，将来はPOAGへ移行しうる高眼圧という危険因子を抱えた群として，1つの確固たる概念を形成してきた。しかし，疫学調査により開放隅角緑内障（open-angle glaucoma: OAG）の過半数が正常眼圧であることを考えると，眼圧以外の危険因子を有するものも同様の比重で十分に経過観察をすることが緑内障管理上重要である。このような観点から，眼圧という因子のみにとらわれず，OAGの定義には当てはまらないがOAGのごく初期が疑わしいもの，あるいは将来OAGに移行しやすい危険因子を有するものなどすべてをGSとしてまとめ，OHはGSの1つとして捉える傾向もある。

はじめに
　原発閉塞隅角緑内障（primary angle closureglaucoma：PACG）はその発症機序から瞳孔ブロックを伴うものと伴わないものに大別される。大部分は房水流出抵抗増大の主因が瞳孔ブロックによる，いわゆる狭義のPACGであり，一方，房水流出抵抗増大の主因が瞳孔ブロックを介さない閉塞隅角緑内障はplateau irisと呼ばれる隅角形態を持つものである。
　周辺虹彩切除術の有効性が確認される基となる瞳孔ブロックの概念は1920年にCurran^1）により提唱され，1950年代にChandler^2），Shafferらによって再認識された。臨床的見地から，Barkan^3）はKoeppe隅角鏡を用いて詳細な隅角検査を施行し，急性緑内障発作の病態生理の解明や周辺虹彩切除術の奏効機序を明らかにした。

　原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glau—coma：PACG）では，早期の場合はappositional closure（機能的隅角閉塞）を繰り返すために，眼圧は高眼圧と正常眼圧をいく度となく繰り返す。線維柱帯機能が低下し，いったん眼圧が上昇しはじめると無処置では眼圧下降が期待されない原発開放隅角緑内障（pri—mary open angle glaucoma：POAG）とは異なる。POAGは，目標眼圧を定めてそれを指標に治療をし，また進行の程度を判断していくことになる。
　一方，PACGは眼圧を指標にしていると手遅れになることがしばしばある。すなわち，虹彩周辺前癒着（peripheral anterior synechia：PAS）が1／4以上（1／4という数字には諸説あるが）完成し，眼圧が恒常的に上昇すると，レーザー虹彩切開術（laser iridotomy：LI）ではコントロールが困難になることが多くなってくる^1）。PASさえ起こらなければ線維柱帯機能は正常に保たれているとされるPACGでは，房水排出機能が維持される範囲以下でのPASの形成時期なら，LIを施行することで，その後長期に無加療での経過観察で済む場合が多い。混合型緑内障やplateau iris syndromeの場合はこの限りではない。すなわち，LIを適切にする時期がPACGの進行の判断と深くかかわってくることになる。

　近年，日本緑内障学会においても，アジア・オセアニア学会においても，緑内障診療のガイドラインを作成しようという動きがある。今日の緑内障診療にはなぜガイドラインが必要なのか。また，ガイドラインをつくることにはどのような意味があるのだろうか。本誌では，緑内障診療の最前線でご活躍の先生方にお集まりいただき，ガイドラインへのそれぞれの思いを語り合っていただいた。

はじめに
　現在，国内外で緑内障点眼薬として発売されているプロスタグランジン関連薬は，イソプロピルウノプロストン（ウノプロストン；レスキュラ^®），ラタノプロスト（キサラタン^®），ビマトプロスト（ルミガン^®），トラバプロスト（トラバタン^®）の4種類である（表1）。これらは，レスキュラ^®が1994年に世界で最初のプロスタグランジン関連薬として発売されて以来，1996年のキサラタソ^®，2001年のルミガン^®ならびにトラバタン^®と続いて登場した。ただし，本邦で使用可能なのはレスキュラ^®とキサラタン^®のみで，ルミガン^®ならびにトラバタン^®はまだ本邦では発売されていない。
　代表的な緑内障治療薬であるβ遮断薬が房水産生を抑制するのに対して，プロスタグランジン関連薬は主に房水の流出を促進させることによって眼圧を下降させる。房水の流出障害が眼圧上昇の主な原因であることを考えると，房水流出を促進して眼圧を下降させるほうが，房水産生を抑制して眼圧を下降させるよりも生理的である。

はじめに
　β遮断薬は1981年にマレイン酸チモロールが発売されて以来，長く第一選択薬として使用されてきた。1999年にラタノプロストやドルゾラミドが発売され，全体としてのシェアは減ったものの，現在でも緑内障治療薬の第一選択となりうる利点を十分に備えている。

はじめに
　交感神経系では，各種のカテコールアミンが全身臓器に存在する細胞膜の受容体を刺激して情報伝達を行う。このカテコールアミン受容体はα受容体とβ受容体に分けられる。このうち，α受容体は平滑筋膜上に存在し，生理反応発現に関与するα₁受容体と交感神経節後線維終末に存在し，ノルエピネフリンの遊離を調節するα₂受容体の2つに分類される（図1）。さらに，受容体にはサブタイプもあることが明らかにされている。
　さて，α受容体遮断薬は血圧下降薬としての歴史が長い。当初はα遮断作用の選択性がなく，α₂受容体の遮断に伴う全身副作用が多かったが，α₁受容体の選択的遮断薬であるプラゾシンの登場により，ようやく実用化が図られた。

薬理作用
　炭酸脱水酵素（carbonic anhydrase：CA）は，眼を含む多くの生体内組織に存在しており，二酸化炭素の水和，炭酸の脱水反応（CO₂＋H₂O⇔H₂CO₃⇔H^＋＋HCO₃⁻）を可逆的に転換する酵素である。この反応の中の炭酸水素イオン（重炭酸イオン）HCO₃⁻は，ナトリウムイオンNa^＋の排泄に重要な役割を果たしている。
　CAには数種類のアイソザイムがあり，角膜，毛様体，水晶体，網膜，脈絡膜にそれぞれの局在が知られている^1）。このうち，眼圧調整には毛様体突起の無色素上皮細胞，色素上皮細胞に存在しているCA—Ⅱが関与しており，炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitors：CAIs）は毛様体でのこの酵素を阻害することにより，炭酸水素イオンの生成，後房への輸送を遅延させる。さらに，ナトリウムイオンとそれに伴う後房への水の輸送を低下させることによって房水産生を抑制し，眼圧を下降させる^2）。

はじめに
　コリン作動薬の眼圧下降薬としての歴史は最も長く，既に1世紀以上になる。コリン作動薬は，副交感神経末端からの伝達物質であるアセチルコリンと同様の作用をもつ薬剤である。現在眼圧下降薬として使用されているコリン作動薬であるピロカルピン（サンピロ^®，0.5, 1, 2, 3, 4％）やカルバコール（グラウマリン^®，0.75％）は，毛様筋や瞳孔括約筋のムスカリン受容体に作用して効果を現す。
　ピロカルピンは植物から抽出された天然アルカロイドである。眼圧下降効果の持続は約6時間であり，1日4回の点眼を必要とする。

はじめに
　エピネフリンに眼圧下降作用があることは1世紀近く前から知られていた。エピネフリンは交感神経のα受容体（α₁，α₂）とβ受容体（β₁，β₂）のいずれにも作用する非選択性交感神経刺激薬である。現在本邦では，エピネフリンのプロドラッグであるジピベフリンが眼圧下降薬として使用されている。また，交感神経α₂刺激薬であるアプラクロニジンが前眼部レーザー治療後の眼圧上昇を抑制する薬剤として用いられている。

フローチャート
　私の場合，患者を前にして，比較的短時間で，確実な治療薬を選択するために，いつも頭の中にフローチャート（図1）を描くことにしているので，ここでは，個別の治療薬を列記するのではなく，それをご紹介してみたい。
　まず，治療薬を選択する前に，この患者が本当に薬物による眼圧下降治療でよいのかを再確認する。つまり，手術療法などの他の方法が必要ではないか（症例によっては，特に閉塞隅角緑内障において，速やかで適切な手術もしくはレーザー治療が行われれば，生涯にわたり緑内障治療が不要となる），逆に無治療は可能かどうかを十分に検討する。さらに，続発緑内障では眼圧上昇機序をよく考慮し，眼圧上昇機序自体の治療が可能かどうか検討する必要がある。安易に抗緑内障薬を開始しないようにしている。

　緑内障治療の第一選択薬の選択基準としては，眼圧下降効果が強く（図1），副作用が少ない薬剤（図2）であることが必要条件であるが，緑内障薬物治療のキーポイントは患者のコンプライアンスであるので，点眼回数が少なく，認容性のよい，使用しやすい点眼薬であることも大切な点である。
　現在，わが国で使用できる主な緑内障治療点眼薬には6系統13種類という多くの薬剤があるが，これらの点眼薬を独断により私的に評価してみた（表1）。第一選択薬として用いるのは必ずしも評価ポイントの高いものではなく，個々の症例によって種々異なっている。たとえば，非常に強い眼圧下降効果を有する薬剤よりも少し眼圧下降作用は弱いが，副作用の少ない薬剤を第一選択薬として用いることもある。

　現時点で眼圧下降は大規模スタディで有効性が実証された，唯一の緑内障における視野進行遅延のための治療法である。それ以外の薬理作用，例えば血流改善などはその有効性を示唆する報告はいくつかあるものの，いまだ臨床応用には遠いというのが実状であろう。一方，点眼薬は，特に鼻腔粘膜から全身循環に吸収され全身作用をきたすことがよく知られている。

　緑内障治療薬として19世紀末にピロカルピンが登場して以来，現在までにさまざまな薬剤が登場した^1）。これらはいずれも優れた眼圧下降効果と安全で副作用の少ない薬剤の開発へと進化し，現在ではβ遮断薬のゲル化剤，炭酸脱水酵素阻害薬やαβ遮断薬の点眼などが実用化されている。これらの薬剤の特徴は，強力な眼圧下降作用を有しながらも副作用の軽減，点眼回数の減少を可能にしたことであり，そうした事柄すべてにより生じるquality of life （QOL）の改善にある。

緑内障と循環
　緑内障治療は眼圧下降を中心に行われてきたが，眼圧下降が十分であるにもかかわらず視野障害が進行する症例もしばしば経験される。このことは，緑内障性視神経障害の進行には眼圧以外の因子も関与することを示唆する^1）。特に正常眼圧緑内障（normal tension　glaucoma：NTG）患者においては，低血圧，偏頭痛および乳頭出血が高頻度に認められるなどの臨床的事象により，眼圧以外の因子として全身あるいは局所（特に視神経）の循環障害の関与が考えられるようになった。さらに，超音波カラードップラ法（図1）を用いた検討により，NTG患者では健常人に比して，またNTG患者の視野障害進行群では非進行群に比して，それそれ網膜中心動脈および短後毛様動脈の血流速度が低く，血管抵抗が大きいことが報告され，緑内障のなかでも特にNTG患者に対して循環改善薬の投与が試みられるようになった。

現状
　緑内障の新しい治療方法としてニューロプロテクションあるいは神経保護という概念が提唱されてまもなく10年になろうとしている。この間，さまざまな施設で多岐にわたる研究が行われてきたが，現状は，ニューロプロテクションを臨床応用できる状況にはない。
　臨床応用が困難な理由として，次のことがらが挙げられる。

はじめに
　アルゴンレーザー線維柱帯形成術（argon　laser trabeculoplasty：ALT）は，線維柱帯にレーザーを照射することにより房水流出抵抗を減少させ，眼圧下降を得る方法である。しかしながら眼圧下降効果の限界，周辺虹彩前癒着（PeriPheral anterior synechia：PAS）の形成，反復照射による線維柱帯組織の器質的変化がもたらす眼圧上昇により，次第に緑内障治療として行きづまりを呈するようになった。
　1995年，Qスイッチ半波長ヤグレーザー（以下，ヤグレーザー。波長532nm）はメラニンに対する高吸収率という特性を有し，照射エネルギー，パルス幅などの条件設定により線維柱帯の網目構造や線維柱帯無色素細胞への影響を及ぼすことなく，色素顆粒を持つ色素細胞のみを選択的に破壊できることが確認された^1）。それらの原理を応用して選択的レーザー線維柱帯形成術（selective laser trabeculoplasty：SLT）が開発された。

はじめに
　レーザー虹彩切開術（laser iridotomy：LI）は，アルゴンレーザーまたはヤグレーザーを用いて虹彩周辺部に小穿孔を作製し，それによって非観血的に瞳孔ブロックを解除する術式である。現在では角膜浮腫や極度の浅前房などの特殊な症例を除いて観血的手術である周辺虹彩切除術はほとんど行われなくなり，レーザー虹彩切開術が主流術式となっている。本稿では，レーザー虹彩切開術の奏効機序，適応，手技，合併症について解説する。

　予防的レーザー虹彩切除術の適応となるのは，狭隅角で放置すると急性緑内障発作を起こしうる眼である。一般的には，①急性緑内障発作眼の僚眼，②狭隅角で周辺虹彩前癒着を有する眼，③負荷試験陽性の限が対象となる。

毛様体レーザーの利点
　毛様体破壊術は毛様体雛襞部の毛様体上皮を破壊することにより房水産生を低下させ眼圧を下降させる術式で，それには従来から行われてきた冷凍凝固，経瞳孔・眼内・経強膜レーザー凝固などがある。最近，最も簡便で一般的なのが経強膜毛様体レーザー凝固である。経強膜毛様体レーザーとしてはヤグレーザー（1,064nm）と半導体レーザー（810nm）が用いられ，そのなかでもIRIS Medical社製OcuLight^®-SLxの経強膜毛様体光凝固専用プローブであるGプローブを用いた装置が最も普及している（図1,2）。
　このGプローブを用いた毛様体レーザーが使用できるようになって，これまで濾過手術が不可能か，ないし効果が少ないと考えられ処置方法の選択に苦慮していた血管新生緑内障，ぶどう膜炎や外傷による続発緑内障，複数回の緑内障手術既往眼などの難治緑内障に対する毛様体破壊術が以前に増して施行しやすくなった。というのは，この方法は他の方法に比べて組織破壊および周囲組織への侵襲が小さく，そのため術後の疼痛が軽減され，また取り扱いも簡便で，コンパクトで持ち運びやすく，外来でも施行可能であるためである。術後成績も毛様体冷凍凝固の成績が非常にミゼラブルな結果であるのに比べ^1,2），良好な成績が期待でき，眼球虜などの重篤な合併症の頻度も高くないとされている^3〜6）。実際，自験例においても，全例とはいわないまでも，この方法で眼圧コントロールできた症例も少なからず存在する。ただし毛様体破壊術において最も注意すべき術後合併症である眼球癆の経験はまだない。

はじめに
　緑内障では，視神経萎縮，視野異常の程度に応じて治療目標眼圧が異なる。症例によっては，治療目標眼圧をいわゆる正常眼圧よりもさらに低く設定する必要がある。耐用可能な薬物療法のみでは眼圧下降が十分でなく視神経症の進行を認める，あるいはその蓋然性が極めて高い場合には，次善の策として手術療法を選択せざるを得ない。表題にある“線維柱帯切除術推進派”とは，緑内障に対して手術療法をできるだけ行わないことを基本方針としている医師の立場からのものであることをまず理解していただきたい。
　今日行われている緑内障手術にはさまざまな選択肢があり，術式の選択に迷うことがしばしばある。しかしながら，高度の視神経障害を有する症例や，正常眼圧緑内障などの症例に対しては，眼圧を少なくとも10mmHg台前半まで下降させるのが視野予後のためによいことは先人の努力により証明されている^1〜5）。線維芽細胞増殖阻害薬を併用する線維柱帯切除術の眼圧下降効果は優れており，緑内障性視神経症による視野障害進行に対する成績は格段に向上した。その反面，手術に伴うリスクも大きく，また，場合によっては合併症による視機能障害の可能性がある。そうした相反する性格を持つ線維柱帯切除術を，いかなる場合に，また，どのように適用し，管理するべきかについて述べる。

緑内障手術の目的
　緑内障治療の目的は，視機能を維持し患者のquality of life （QOL）を保つことである。なかでも緑内障手術の目的は，十分低い眼圧を長期にわたり維持し，視野障害の進行を阻止することである。もちろん手術によって患者のquality of lifeを損なうことは避けるべきことであるが，手術は視機能の維持という最大の目的を達成する手段であることを忘れてはならない。
　新しい点眼薬が近年多種市販され，従来にまして薬物による確実な眼圧下降効果が得られるようになった。しかし，依然として手術適応症例は多い。これらの多くは進行例や正常眼圧緑内障例で，低眼圧への調整が必要な症例である。そこで，線維柱帯切除術（以下，トラベクレクトミー）推進派の立場から術後眼圧，長期成績，合併症について検討してみた。

　マイトマイシンC （MMC）併用トラベクレクトミー（以下，線維柱帯切除術）は現在われわれの持っている術式のなかで最も低い眼圧が得られる術式である。緑内障進行の原因が眼圧以外にもあるとしても，それを修飾する方法をわれわれは持たず，一方で正常眼圧緑内障であっても眼圧下降は進行を遅らせるのに有用であるというエビデンスはある^1）。
　視野障害の進行した開放隅角緑内障では目標眼圧を14mmHg以下，正常眼圧緑内障では12mmHg以下にすべきであると考えられており^2），線維柱帯切除術の適応症例は他の術式よりはるかに多い。つい最近まで緑内障手術の評価は，眼圧下降にのみ注目して行われてきた。特に線維柱帯切除術は，成功の鍵である濾過胞の生存のための工夫に苦心が払われ，それさえ得られれば手術合併症が多少多くてもあまり問題にされなかった時代が続いた。しかし，現在のMMC併用線維柱帯切除術では，眼圧の面で手術結果はほぼ安定したものとなり，ようやくここ数年，眼圧下降効果以外の因子すなわち手術合併症に目を向け，それが術式の評価に入ってきたといえる。

　線維柱帯切除術（trabeculectomy）は現在行われている緑内障手術のなかでは眼圧を大きく下降させることのできる術式の1つであるが，眼内炎，低眼圧黄斑症，中心視野の消失など，視機能に大きな障害をきたす合併症を引き起こす可能性もある。そのため症例，術式の選択，術後管理は慎重に行わなければならない。

はじめに
　手術は，合併症を最小限にし，治療効果を最大限に，かつ長期的に維持するものこそが理想である。
　緑内障手術は眼圧を下降させ視機能を維持することを目的としている。緑内障手術開発の歴史は長く，手術方法も緑内障のタイプごとに，さまざまに変遷してきている。多くの手術方法が工夫，開発され，施行されては消え去り，いまなお理想の手術法は確立されていない。このことは緑内障における手術療法の難しさを物語るものである。

はじめに
　非穿孔線維柱帯切除術（non-penetrating trabe—culectomy：NPT）は1984年Zimmermanらにより初めて報告された術式で，緑内障眼における防水流出抵抗の高い部位とされている内皮網を除去し，防水流出率を増加させることで眼圧下降を得ようとする濾過術式である^1）。この術式の特徴は，線維柱帯組織を残すことにより，一定の流出抵抗を保つことで過剰濾過を防止することができることである。その結果，浅前房や持続性低眼圧といった術後早期併発症が減少し，比較的安全な濾過手術と考えられていた。その後，マイトマイシンCを併用した術式^2）や，その濾過効果を増強したadvanced NPTも報告され^3），最近では多くの施設で行われている。
　ここでは，advanced NPTの推進派の立場から，その他の緑内障手術であるトラベクロトミーやトラベクレクトミーと比較して，その長所・短所をふまえたうえで，実際の治療の中でどのように適用するか，また，なぜ優先的に適用したいのかを述べてみたい。

はじめに
　非穿孔性線維柱帯切除術（nonpenetrating trabe—culectomy：NPT）は1984年Zimmermanら^1,2）によって報告されたが，ほとんど追試されることもなく，さほど注目されなかった術式である。この術式が現在わが国において注目されている理由は，1996年に大矢ら^3）がマイトマイシンC （MMC）を併用することによって濾過効果が持続されるばかりでなく，従来のMMC併用線維柱帯切除術に比べて安全性が高い術式であることを報告したことによる。しかし，従来の線維柱帯切除術に比べて手技の難易度が高いだけではなく，得られる術後眼圧値も高いという問題がある。本稿ではMMC併用NPTの持つ問題点を述べ，その適応と限界について筆者らの考えを述べる。

はじめに
　緑内障手術は多くの術式があり，緑内障の病型，病期，年齢，人種の違いによっても選択される術式は多岐にわたっている。原発開放隅角緑内障に限っても幾多の術式があり，それだけまだ決め手のない難しい疾患といえる。
　現在日本で多く用いられている線維芽細胞増殖抑制薬としてMMC （マイトマイシンC）を併用するtrabeculectomy （以下，LET）は，より低い眼圧コントロールを実現したが，術後浅前房や術後感染などの発生は少なくない。そこで術式改良やlaser suturelysisなどの術後管理法の進歩により，術後合併症はより少なくなった。また，合併症の少ない非穿孔性trabeculectomy （non-pene—trating trabeculectomy：NPT）が考案されること自体，濾過手術において合併症が最大の問題点であることがわかる。以前よりは濾過手術は画期的に進歩したが，残念なことに現時点では，眼科医自身が原発開放隅角緑内障と診断されたときに白内障手術のように安全な手術として受け入れられるにはまだ到達していない。

はじめに
　最近ヨーロッパを中心に，術中に前房へ穿孔せず（非穿孔性），深層強膜切除（deep sclerectomy）を加え，マイトマイシン（MMC）以外の癒着防止物質を使用する手術がいくつか報告されている^1〜3）。Viscocanalostomyもこのような術式の1つであるが，他の方法に比して術後の濾過胞を作らないでおくという意識を強く持った術式である。
　この方法は南アフリカのStegmannによって考案されたが，彼の患者はほとんど黒人で，黒人は術後の瘢痕形成が強く，術後になかなか濾過胞ができず，もし濾過胞ができても劣悪な公衆衛生状態から術後の合併症が起こりやすという背景があった。このために，できるだけ術後の処置が簡単で，濾過胞が不要の術式が必要とされた。

　緑内障の手術方法を選択する場合は，①眼圧下降効果，②手術の早期および晩期合併症，③手術の難易度（術者の手術成績），などを総合的に勘案して術式を決定しなければならない。緑内障手術の第1の目的は，点眼・内服などの保存的治療法では十分にコントロールできない眼圧を，その患者の視機能を維持する上で必要と思われるレベルまで下げることにある。そこで，従来のマイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術（MMCトラベクレクトミー）よりもviscocanalostomyを選択すべきか否か，上記3つの観点から検討してみよう。

難治かつ術後管理困難な理由
　一般に難治緑内障とは，薬物のみならず手術でも持続的な眼圧下降が極めて困難な症例群を指し，血管新生緑内障，角結膜疾患関連緑内障，ある種の先天緑内障，多重手術不成功例などがそれに含まれる。当科においては数多くの難治性瘢痕性角結膜疾患が紹介されることから，これらに続発する緑内障症例を多数経験している。一般に瘢痕性角結膜疾患に続発する緑内障には難治かつ術後管理の難しい症例が多く，その理由としては，①不整な角膜表面のため正確な眼圧測定が困難，②眼表面の状態によっては使用できる点眼薬に制限がある，③濾過手術を行うにも健常な結膜が存在しない，④免疫抑制薬併用に伴う易感染性，⑤慢性炎症に伴う線維芽細胞の異常増殖，などが挙げられる。
　近年，緑内障手術に対する羊膜の応用が報告されつつあるが^1,2），われわれは瘢痕結膜を有する緑内障に対し，羊膜による濾過胞パッチを併用した線維柱帯切除術を施行し，良好な成績を得たのでこれを報告する。

　マイトマイシンC （MMC）を用いた線維柱帯切除術（以下，レクトミー）は，眼圧下降効果の点については現在のところ最も優れた術式であると考えられる。しかしながら，本術式に対しては根強い否定的な意見も存在する。これまで，その論拠の中心は強い眼圧下降効果による低眼圧黄斑症や白内障の発症に対する危惧であったが，少なくとも，低眼圧黄斑症が術後のレーザー切糸術の開発により克服されてきたのに伴い，最近は術後眼内炎の発症に対しての懸念の声が増加している。これは，MMCを用いたレクトミーでは血管侵入の少ない，壁の薄い，胞状のブレブができやすく，このようなブレブが形成されるために眼圧下降効果も持続するのであるが，その長所が逆に短所となり，薄いブレブの壁を通して細菌の侵入が起こりやすいことが知られている。

房水流出抵抗部位を考慮して
　緑内障手術治療に関しては，正確な病型診断に基づく適切な術式選択が重要である。トラベクレクトミーを選択する場合は，病型にはそれほどこだわらないが，開放隅角緑内障に対し非穿孔性手術や流出路再建術を選択する場合は，どの部位に房水の流出抵抗があるかを考慮したうえで手術方法を選択する必要がある。不適切な術式（例えば，房水の流出抵抗が大きい部位を残したままの術式）を選択すれば，手術効果は期待できない。
　理想的な緑内障手術は，併発症がなく安全で，目標眼圧に達する眼圧下降効果が永久に持続し，すべての緑内障病型に有効な手術であると思われるが，残念ながら，これらの条件をすべて満たす手術は存在しない。したがって現状では，種々の長所，短所を併せ持つ複数の術式を手札として持ち，これらの複数の術式から，房水流出抵抗の部位，病期，ライフスタイルを考慮して最も適切な手術を選択するようにしている（表1）。

　代謝阻害薬併用線維柱帯切除術を行う際の「コツ」について，何点か書いてみたい。

病態の進行から考える術式
　慢性閉塞隅角緑内障発症の本態は，瞳孔領の比較ブロックにより後房に房水がうっ滞し，慢性的に周辺虹彩が押し上げられて線維柱帯に接近する状態が持続し，やがて周辺虹彩前癒着（peripheral anterior　synechia：PAS）が形成されて発生する物理的房水流出障害である（図1）。その病態の進行から，本症に対する第一義的治療は，開放隅角緑内障の場合とは異なり，まずレーザー虹彩切開術（laser iridotomy：LI）にて比較瞳孔ブロックの解除，あるいはplateau irisのときにはレーザー隅角形成（laser gonioplasty：LGP）の虹彩の熱収縮を利用した物理的開大であり，その後に薬物療法を行うという手順を踏む。さらに本症においては水晶体の存在そのものが狭隅角の主因となっていることも少なくないため，白内障が進行している場合には水晶体摘出＋IOL挿入術単独でも眼圧が一定量下降する。しかし50％以上にわたる広い範囲にPASが形成されてしまうと，上に述べたような治療だけで眼圧を十分コントロールすることが難しくなる^1）。本疾患のように狭隅角・浅前房である状態で不用意に濾過手術を行うと，浅前房が増強したり，場合によって悪性緑内障を誘発する危険がある。

はじめに
　緑内障手術に臨むとき，白内障の合併症例ではもちろんのこと，ほとんど白内障のない場合でも，白内障との同時手術の適応を考慮する機会は少なくない。
　緑内障治療における水晶体摘出の意義には大きく2つあると考えられる。第1には，緑内障治療に有利に働く，すなわち眼圧のコントロールを良好にする，術後管理を容易にするという意義，第2には，緑内障患者の視機能，QOLの改善に有用であるという意義である。ここでは，緑内障手術の代表的術式におけるそれぞれの意義について考えてみたい。

　開放隅角緑内障に対する手術療法としては，長らくトラベクロトミー（以下，ロトミー）とトラベクレクトミー（以下，レクトミー）が行われてきた。近年それらの術式の長所・短所から，症例の背景，進行度などにより両者の術式が使い分けられているが，まだまだ理想の緑内障手術ではない。結局，現在の緑内障手術は，眼圧は下がるが併発症の多いレクトミー系にするか，眼圧はハイティーンだが安全なロトミーにするか，の選択を迫られるのが現状であろう。

話すべき内容
　緑内障手術前に患者に話すべき内容の中心は，手術の必要性，治療効果対リスク比（risk per benefit ratio），手術の方法，および予後であろう。これらは，個々の患者における緑内障の型，目標眼圧，視機能を維持したい期間（余命），社会的背景や生活環境によって変わってくる。急性閉塞隅角緑内障に対する周辺虹彩切除術や悪性緑内障に対する硝子体手術など，生理的房水流出路に明らかな異常が存在し，これを是正する手術の場合，その必要性は明白である。また手術が成功すれば，治療目標にほぼ到達するので，われわれも説明しやすく，患者も理解しやすい。

はじめに
　血管新生緑内障（neovascular glaucoma：NVG）は眼圧コントロールが困難で，失明または眼球摘出に至る可能性が極めて高い予後不良な難治性緑内障の1つである。原則的にはNVGを発症する前に予防することが基本である。しかし，いったん発症してしまったものには迅速な対応が必要である。NVGはその原因，進行速度などで病像は多彩であり，NVG治療の最重要な次の3点をふまえつつ個々のNVGに合致したきめの細かい治療方針を決定すべきである。

ICE症候群の概念
　虹彩角膜上皮症候群（iridocorneal endothelialsyndrome，以下ICE症候群）とは，それぞれ独立した症候群として報告されてきたprogressiveiris atrophy, Chandler's syndrome, Cogan-Reesesyndromeの3つの症候群を総称したものである。これらの3つの症候群は1900年代の初めからいろいろと報告されてきたが，1978年にCamp—bellら^1）が，これらの症候群の本態は変性角膜内皮によるproliferative endothelial degenerationであり，虹彩萎縮や緑内障は異常な角膜内皮による細胞性の膜が隅角を越えて虹彩表面にまで増殖・伸展することにより起こる二次的な変化であるとし，これらをiridocorneal endothelial syndromeという名称に統一した。

はじめに
　わが国における先天緑内障の新規発見患者数は，アンケート調査によれば，1992年度が38例，1993年度が35例であった^1）。これらの結果から，発症頻度は原発先天緑内障が5万人に1人，他の眼形成異常を伴う先天緑内障が10万人に1人であり，両者を合わせても3万人に1人と推計されている。緑内障発見の契機となる所見は，約半数の症例で角膜混濁または角膜径増大であり，原発先天緑内障の3大徴候とされる流涙，差明，限瞼痙攣は20％以下である^1）。

はじめに
　真性小眼球症は，両眼の眼軸長が14mmから20.5mmと短く，他の身体的または眼科的な異常を伴わない疾患と定義されている^1）。遠視の強い症例が多く，脈絡膜の異常な発達と強膜の肥厚，強膜におけるコラーゲンの異常やコンドロイチン硫酸の減少が報告されており^2），蛋白透過性の低下に伴いuveal effusionや非裂孔原性網膜剥離を生じやすい^3）。また，眼球内容積が正常眼の2／3程度に減少しているにもかかわらず，水晶体の容積はほぼ正常であるため，正常眼では3〜4％である水晶体の占める割合が10〜32％までになり^4），この解剖学的な異常が40〜60代の比較的若い年齢で閉塞隅角緑内障を引き起こす原因と考えられている。真性小眼球症眼は，相対的に大きい水晶体のために相対的瞳孔ブロックをきたしやすく，これは40代以降の加齢に伴う水晶体の肥厚とともに助長される。また，症例によってはUBMでplateau iris configurationや水晶体と毛様突起の接触，圧排などの悪性緑内障の際に認められる所見が観察されることがあり，相対的瞳孔ブロックにこれらの要因が加わることによって隅角閉塞が生じると考えられる。
　緑内障の発症にあたっては，慢性の経過をとる症例もあるが，急性閉塞隅角緑内障発作を起こす場合も多く，うち約2／3の症例では両眼性に発症する^5）。真性小眼球症の緑内障を治療するためには，まず細隙灯顕微鏡検査，隅角鏡検査，Aモードエコー，Bモードエコー，MRI, UBMなどで可能な限り病状を正確に把握し，その眼圧上昇機序を十分に検討したうえで，病期に応じた治療法を考えていく必要がある。

　濾過手術の予後不良の因子として，若年者（40歳以下），無水晶体眼，血管新生緑内障，ぶどう膜炎，先天緑内障，瘢痕性疾患（Stevens-Johnson dis—ease，眼天疱瘡），角膜移植後，網膜硝子体手術既往とともに，previous failed filter，すなわち濾過手術をしながらも濾過胞が限局，消失した症例が挙げられている^1）。Previous failed filterの症例数は，どのくらいあるのだろうか。
　代表的な濾過手術である線維柱帯切除術についてみると，線維柱帯切除術の術後眼圧調整成績は，投薬併用で5年後に眼圧16mmHg未満の調整が得られる確率は，代謝拮抗薬である5—フルオロウラシル（5—FU）またはマイトマイシンC （MMC）併用の場合では約75％である^2）。症例によって目標眼圧は異なるものの，術5年後には約1／4の症例で再手術の検討が必要とされる可能性があることになる。

はじめに
　近年，硝子体手術は，器具の進歩，術式の改良により適応が広がり，広く行われるようになってきた。手術対象としても無硝子体眼が増加しつつあると考えられる。無硝子体眼に緑内障が発症する場合，硝子体手術以外にさまざまな手術が施行されていることが多く，そのため発症には原疾患だけでなくさまざまの因子やメカニズムが考えられ極めて複雑である。また手術既往眼であるため，結膜瘢痕だけでなく，硝子体腔が房水に置き換わっていることから房水の組成や房水循環動態が有硝子体眼と異なっており，一般的に行われる緑内障治療の効果が期待できないことも考えられる。
　一方，evidence-based medicine（入手可能で最良の科学的根拠を把握したうえで，個々の患者に特有の臨床状況と価値観に配慮した医療を行うための行動指針）と定義される診療指針の作成となりうる無硝子体眼の緑内障の治療では，最も質が高いといわれる無作為化対照臨床試験の論文はないため，疑問点にかかわる要素，データを収集して決断分析，費用効果分析を試みる方法しかなかった。具体的には今回の原稿を書くにあたっては，PubMed，医学中央雑誌で，glaucoma，vitreous，vitrectomy，緑内障，硝子体手術などのkey wordで調べたが，無硝子体眼の緑内障は硝子体手術の合併症か，難治性緑内障のなかの一部，あるいは血管新生緑内障の中で記載されていることが多かった。しかし，これらの文献をできる限り集めるとまた膨大になるので，今回は症例を多く扱っている論文を参考にし，同時に自験例から大まかな診療方針の作成を試みたと考えていただきたい。

はじめに
　トラベクレクトミー（trabeculectomy：以下，線維柱帯切除術）は，患者の創傷治癒能力に依存する手術であるため，同じように手術をしてもすべてが全く同じ術後経過をたどるわけではない。術直後から眼圧が目標とする値まで下降し，何の合併症もなく経過するというのが理想ではあるが，マイトマイシンC （MMC）や5—フルオロウラシル（5—FU）などの線維芽細胞増殖阻害薬を併用する最近の術式では，術後の低眼圧を避けるため強膜弁をtightに縫合し，術後にレーザー切糸術で眼圧を調整していくというのが基本である。すなわち，線維芽細胞増殖阻害薬を併用する線維柱帯切除術は，手術自体は眼圧を下げる準備をするもので，術後管理で眼圧を目標とする値に調整するものといえる。したがって，いかに適切な術後管理をするかが術後の眼圧レベルや視機能を決めるといっても過言ではない。
　ここでは，主にMMC併用線維柱帯切除術の術後管理のポイントについて解説したい。

はじめに
　トラベクレクトミー（trabeculectomy：以下，線維柱帯切除術）は5—フルオロウラシルやマイトマイシンC （MMC）などの代謝阻害薬の使用により長期眼圧下降成績が飛躍的に向上し，現在全世界で最も広く行われる濾過手術となっているが，濾過手術であるがゆえの合併症の問題は未だ残されており，解決されるべき問題も多い。線維柱帯切除術の術後合併症は術後早期と後期とで全く異なるが，術後早期の合併症はlaser suturelysisの導入により，最も問題であった低眼圧のコントロールがかなり容易となった。一方，後期の合併症は，術後相当期間経過後も発生し，失明に至る可能性もあることから，日常臨床でも問題となっている。このうち，濾過胞感染ならびにその局所的な危険因子として重要なbleb leakに関してはさまざまな臨床研究結果が報告されてきており，今後，症例ごとのrisk-benefit ratioが十分吟味され，より質の高いevidence based medicineの構築がなされていくものと考えられる。
　本稿では，早期合併症はその診断および対処法に関するフローチャートを示すにとどめ，現在問題となっている後期合併症の管理を中心に解説する。

はじめに
　現在わが国で行われているMMCを併用した非穿孔性線維柱帯切除術（nonpenetrating trabecu—lectomy：NPT）は1996年に大矢ら^1）によって報告された。以来いくつかの臨床報告がなされ，術後合併症のほとんどない術式であることが報告されている^2〜8）。しかし，その術後管理については，術後眼圧上昇例に対して隅角穿孔術を行うことなどが記載されているだけである。
　本稿では，現在までの臨床報告と筆者らの経験から，術中合併症なしに手術が終了した例についての術後管理について述べる。

　マイトマイシンC （MMC）や5—FUを併用した線維柱帯切除術は，眼圧下降には良好な結果をもたらした一方で，縫合部の離開や濾過胞壁からの房水漏出を引き起こす結果となった。

　マイトマイシンCや5—フルオロウラシルなどの核酸代謝阻害薬を線維柱帯切除術に併用するようになり，線維柱帯切除術の眼圧維持効果は飛躍的に改善した。しかし手術を行っても，すべての症例の眼圧を医師側の思惑通りにコントロールできるわけではない。点眼薬を併用しても長期間にわたって眼圧を18mmHg以下にコントロールできる確率は90％前後である^1）。正常眼圧緑内障の治療に必要とされる12mmHg以下に眼圧を維持できる確率はさらに低い（図1）。眼圧が再び上昇して目標眼圧を越えてくれば，再手術を考慮する必要が出てくるが，再手術のよりよいタイミングはいつなのだろう。

　緑内障とは地味な病気である。もちろん，遺伝子とか細胞外マトリックスとか創傷治癒とかアポトーシスとか最新の医学的知見を応用して，われわれの緑内障診療に関する知識の増加はその加速度を増している。しかしながら，やっぱり緑内障の本態は視神経乳頭部における神経線維に対する物理的障害が主体のようであり，そこでさまざまな生化学的変化が起きているのは確かではあるが，あまりに局所的すぎて，なかなかブレイクスルー的な発見に至らない。神経線維が障害されてしまっているために，今はやりの幹細胞による再生治療の応用にも大きなハードルがあることを意識せざるをえない。
　治療にしても，一度緑内障で障害されてしまった視機能が，少なくともはっきりと実感できるほどに改善することはまだまだ不可能であり，その残存視機能の維持のために地道な治療を続けていかなくてはならない。

　緑内障のみならず他領域における検査機器の自動化はすさまじい。屈折検査，角膜山率など昔は面倒であった検査も，現在ではボタン一発で検査可能である。緑内障診療の基本である眼圧測定についても然りである。
　現在，緑内障の原因として眼圧上昇以外に血流障害も注目されているが，大きな支持を得ているとはいえない。その原因として，測定したい血管を確実に狙えない，手技が複雑である，再現性に乏しいなどといった血流測定検査自体の問題が挙げられる。

　冬季を代表するスポーツに，オリンピックでも注目を浴びた，カーリングという競技があります。選手がブラシを使って，氷の表面を摩擦熱で溶かしながら平坦にし（スウィーピング），滑ってくる氷上のおもり（ストーン）を円状のゴール（ハウス）に誘導し，その得点を競い合うものです。
　緑内障に対する線維柱帯切除術後の濾過胞の確保は，術後管理における苦労の1つで，特に，複数回にわたる予術後の眼では，結膜がいたるところで瘢痕化しているために，房水を誘導する方向が限られており，難渋することがしばしばです。

　眼は，小さな人体にたとえられることがある。血液に相当するのが房水で，それを各部に送り出す血圧に相当するのが眼圧となる。心臓が毛様体，動静脈系がシュレム管への流れ（血管内皮細胞が線維柱帯細胞），リンパ管系がぶどう膜強膜流に相当するとも考えられる。血圧の調節には自律神経系を介した機構があり，眼圧の調節にもそれが存在する。
　近年，内因性の血管作動性生理活性物質による血圧調節機構が解明されてきている（心臓血管内分泌代謝学）。私は，眼圧房水動態の調節にも，血圧調節機構と同様にエンドセリンやNO，ナトリウム利尿ペプチド，アドレノメデュリンやCGRPなどの血管作動性生理活性物質が関与していることを報告してきた。人体の多くの臓器がこのような細胞間情報伝達物質を分泌する機能を有することも明らかとなってきており，眼圧房水動態の調節にもこのような機構が存在してもよいのではないか（仮称：房水動態内分泌代謝学）。

　遺伝子診断で緑内障の発症確率が高いことを指摘されていた43歳のA氏は，インターネットの無料検診で“緑内障の疑い”と診断された。精密検査の結果は，CPON-type I （以前の正常眼圧緑内障）で，8年で中心視力が低下し，12年後には光覚弁になる確率が80％と判定された。遺伝子治療も選択肢として挙げられたが，発癌の可能性が報告されているため，一般的薬物治療を選択した。SNPs検査により決定された緑内障合剤を含有した治療用インサートが結膜下に挿入された。インサートには一度の充填で約2週間薬物の持続的放出が得られる薬剤親和型樹脂が装填され，合剤の迫加充填は自宅で可能である。自宅の診療端末により，視神経乳頭，神経線維，他覚的視野検査が定期的に測定され，インサートに装填された小型膜電池を電源とする眼圧センサーにより24時間測定されている眼圧値も含めすべての治療データは，医師組合，製薬会社，保険会社の3者が共同で経営するneuron res—cue centerにonlineで送られ，一括管理されている。また，A氏は，すでに一線を引退した元緑内障専門医Bから，自宅で遠隔診療を時々受けている。
　68歳女性のCさんは，ATON-type　Ⅱ（以前の原発閉塞隅角緑内障）により指数弁となったが，再生治療の結果，視力を回復した。この経過に関しては，いつか機会があったら紹介したい。

緑内障外来は眼圧の急な変化などが起こらなければ平和な外来である。視野の検査結果を見て，眼圧を測定し，視神経を観察しても大した変化がないのが普通だ。しかし，なかには視野障害が末期で徐々に視力低下が進んでいる症例もあり，見えにくいとの訴えはさほど珍しくない。そんなとき，どんな答えが妥当だろうか？　緑内障は視野障害を治すことはできないので仕方ない？　点眼薬を追加して眼圧を下げましょうか？
　ときには，何を見るときに，どう見えにくいのかを聞いてあげるのがいいのではないかと思う。“眩しくて見えにくい”，“新聞の字を読むと疲れる”という場合もある。積極的に行動する患者さんは，“バスの行き先が見えない”，“足元が見えないので危ない”という訴えもある。このような患者さんには，ロービジョンケアが少しは助けになる。羞明には，遮光眼鏡と帽子の組み合わせ，近見には少し強めの近用眼鏡や拡大ルーペ，遠方視には単眼鏡，歩行の補助には歩行指導やステッキの使用。簡単なロービジョンケアも，「何で今まで教えてくれなかったの？」と責められることがある。

　緑内障専門医にとって最もつらいのは，末期緑内障で中心視野も消失した患者さんから「死ぬ前にもう1度でいいですから，何とか物をしっかりと見てみたいものです」と訴えられるときです。そのようなときには自分の力の至らなさを実感するとともに，いくら進んだとはいえ，まだまだ医学は患者さんを救いきれていないことを痛感させられます。何とも致し方ないので，「医学は進歩していますから，せいぜい長生きしてください。そうすれば夢がかなえられる時代になりますよ」と答えて励ますことにしています。患者さんのなかには，そんな夢物語が本当にあるはずがないと疑いながらも，一縷の望みを抱きつつ治療の励みにしてくださっている方もおられます。
　はたして20〜30年後に緑内障は，眼科医療はどうなっているのでしょうか。昨今の神経保護，神経再生研究の進歩や，コンピュータをはじめとする電子機器の進歩を見ていると，先に述べたような夢物語もあながち真っ赤なウソとばかりはいえないのではないかと思えてきます。20年前には夢物語だった携帯電話は今や1人に1台の時代となり，手のひらに乗るパソコンやウェアラブルコンピュータまで開発されています。20年後は無理でも30年後には失われた視機能を回復させるような治療法が一般的になっているかもしれません。あるいはvirtual reality技術が進歩して，視覚情報が眼球を介さずに脳に直接入力されているかもしれません。そのような時代では，眼球は睫毛や眉毛のような単なる装飾品になりさがってしまい，われわれ眼科医は完全に失業でしょうか。でも，私が現役で働いている間にはそのような状況になるとは思えないので，食い扶持にあぶれる心配はしなくてよさそうです。

　「緑内障は自分ではどうしようもできないことが辛い」と結構患者さんにいわれる。例えば糖尿病であれば，食事療法などを通じて患者は積極的に治療に参加することができる。高血圧症であっても，運動をしたり，肥満を解決すれば症状が好転することがある。これも，患者さんが治療に参加できる病気である。風邪であれば寝ることが治療になる。ひるがえって緑内障の場合は，何をしてもよいし，何を食べても大丈夫といわれる。点眼は一生懸命しているのに，だんだんと見え方が悪くなっていく。それなのに自分は，ただ座してその状況を悲しむしかすべはないと。
　全くその通りである。慢性疾患は慢性疾患なりに患者の自己管理法というのがあったほうが，長年の治療にも耐えることができる。薬をポンと出してあげて，「はい，これで緑内障はもう進行しませんからね」といってあげられる状況が将来あれば問題ないのであるが，それがいつくるかわからない状態であれば，なおさら慢性疾患としてのこの病気に向かいあうための患者さん自身の対処法を考えるのも重要である気がする。音楽，絵画，スポーツなどで緑内障に効くものはないものかなあ……。

　毎日まいにち忙しい日が続いているが，一番気が重いのは，手術日の夜である。朝から夜まで手術室で手術をしたことの疲れではなくて，“いま行った手術がはたしてうまくいったのか”という不安に駆られる。自分のなかでは，術前検討会で検討したように，うまくできたと思っても，実際に翌日の朝に見るまでは安心できない。
　トラベクロトミーの場合，術中に両側早期穿孔がなくトラベクロトームが回せたら，術後の問題は一過性眼圧上昇くらいである。しかしトラベクレクトミーの場合は，翌日，前房はあるか，ブレブはどうか，ザイデルはないか，出血はないか……心配だらけである。

　13〜14年ほど前であったと思う。当時，高校1年生の男の子が両眼性の網膜剥離で入院していた。A君としておこう。かなり重症のアトピー性皮膚炎があって，頭髪はすべてなくなり，頭皮まで真っ赤になっていた。網膜剥離のほうはバックルでは治らず，ちょっと困った状況であった。ある朝，病棟で看護婦さん（当時は看護師さんではなかった）が，「先生，A君何とかして下さいよ」といってくる。どうしたのかと聞いてみると，なんとお母さんと同じベッドで寝ていたというのである。
　A君の網膜剥離は硝子体手術で治り，めでたく退院となったが，外来にはいつもお母さんと一緒にやってきていた。何を尋ねても，答はお母さんからであった。アトピー性皮膚炎は相変わらず重症で，帽子を被って外来にやってきていた。ところがある日，驚いたことにA君が1人で外来へやってきた。帽子も被っていないし，頭髪も少し生えている。「ずいぶん大人になったね」というと，ちょっと嬉しそうにして帰っていった。

　かけだしのころ，70歳代の男性の緑内障患者さんの病棟担当医になった。彼は10代のころから修行を積んだ西陣織の職人さんである。両眼とも進行した開放隅角緑内障で，片眼の視野は中心10°くらい，他眼はゴールドマン視野検査で検出できるかできないくらいの小さな中心視野であったが，視力はかなり良好であった。入院されたものの結局手術にはふみきれず退院になったが，いつも穏やかな表情で話をされるのが印象的でいつまでも記憶に残った。
　何年後かに緑内障外来で出会った彼は，片眼の視力を失い，10°あったほうの眼の視野も5。くらいになり，視力は0.1くらいに低下していた。水晶体後嚢下混濁があり，白内障手術によって視力の改善する可能性はあるが，すっかり小さくなった視野を維持できないかもしれない。彼は，もし手術後に視野が消えても，「それも運命ですから」と淡々とした口調で手術を希望された。幸い視野は保たれ，視力0.6を得た。

　ごく最近経験した急性緑内障発作の患者さんで，心に強く残った方が2人いらっしゃいます。1人は50代の女性，もう1人は70代の女性です。このおふたりは症状と経過がとてもよく似ていました。
　おふたりとも頭痛眼痛（いわゆる急性発作の症状）がして，2〜3日我慢をされてから当科に受診されました。眼圧が60〜70mmHgに上昇しており，レーザー虹彩切開術，降眼圧薬（点眼および内服）を併用し，ブロックは解除できました。しかし，その後眼圧はフルメディケーションでも30〜40mmHgと高値が持続し，隅角は全周PASになっていて，保存療法ではどうしようもありません。発作から2〜3日我慢したことが大きく影響しているのか，角膜内皮細胞は非常に少なく，おふたりとも500cell／mm²前後でした。水晶体も膨化して前方に押していたため，隅角癒着解離術＋PEA−IOLの適応と考えられました。が，手術による内皮の減少を考えると……手術を行えば，いずれ必ずや内皮細胞減少による水胞性角膜症が起きて角膜移植になるでしょう……。悩みましたが，悩んでも仕方がなく，保存療法では眼圧コントロールが不良なので，患者さんには「将来，角膜移植になる可能性がある」とお話し，了解を得て手術を行いました。