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雑誌目次

雑誌文献

臨床眼科57巻12号

2003年11月発行

雑誌目次

連載 今月の話題

網膜循環の基礎と臨床

著者: 桐生純一 ,   小椋祐一郎

ページ範囲:P.1651 - P.1654

 網膜循環の評価法にはレーザードップラー法,レーザースペックル法,色素希釈法があり,目的に応じた測定法を選択する必要がある。一方,治療面では,内科的には糖尿病網膜症の治療薬としてのACE阻害薬,外科的には網膜静脈閉塞症に対するA/Vsheathotomy,RONなどの新しい術式が注目されている。

眼の遺伝病 51

Peripherin/RDS遺伝子異常と網膜変性(10)―Arg172Trp変異をもつ常染色体優性錐体桿体ジストロフィの1家系

著者: 和田裕子 ,   板橋俊隆 ,   玉井信

ページ範囲:P.1656 - P.1658

 前回のシリーズで,peripherin/RDS遺伝子のArg172Trp変異をもつ常染色体優性黄斑変性1家系を報告した。今回は同変異でありながら,常染色体優性錐体桿体ジストロフィを呈した1家系を報告する。Peripherin/RDS遺伝子異常と網膜変性(9),および(10)はperipherin/RDS遺伝子異常が引き起こす臨床像が非常に多彩であることを示している。

日常みる角膜疾患 8

Axenfeld-Rieger症候群

著者: 森重直行 ,   相良健 ,   西田輝夫

ページ範囲:P.1660 - P.1663

症例

 患者:39歳,男性

 主訴:視力低下

 現病歴:幼少時より視力不良を指摘されていた。20歳時に両緑内障を指摘され,加療されていたが,右眼は眼圧コントロールが不良となり,25歳時に失明した。左眼の視力低下が進行してきたために,精査加療を希望して当科を受診した。

 初診時所見:視力は右光覚なし,左0.2(矯正不能),眼圧は,右50mmHg,左28mmHgであった。右眼は視力不良のため廃用性外斜視を呈していた。両眼とも角膜径は10mmで,輪部近くに白色の帯状混濁を認め,実質は軽度浮腫状で,内皮面には虹彩色素が付着していた(図1)。周辺部角膜ではSchwalbe's lineへの虹彩前癒着がみられた(図2)。両眼の瞳孔は不整形で,対光反応は鈍であった。虹彩は右眼では虹彩実質の萎縮による瞳孔偏位を認めたが,左眼は虹彩は萎縮して瞳孔径が8mmとなっていた。水晶体は透明で,硝子体の混濁も認めなかった。眼底は右眼では視神経乳頭の蒼白化,および著明な陥凹を認めた。左眼でも視神経乳頭の陥凹を認め,C/D 0.8であった。

 家族歴:両親,同胞(妹)に眼科的既往歴はない。

 全身合併症:幼少時より歯牙の数が少なかった(hypodontia)。

緑内障手術手技・5

線維柱帯切開術(5)

著者: 黒田真一郎

ページ範囲:P.1664 - P.1667

プローブの回旋:眼球の傾き確認

 プローブを回旋する前に,眼球の傾きを確認する必要がある。シュレム管の位置関係を考慮し,解剖学的にどの方向に回すと理想的なシュレム管内壁の切開が可能となるかを考えて眼球の傾きを調節する(図1a,b)。このためには患者の頭の傾きや制御糸の強さなどをも調整する必要がある。また,プローブを回すときの手の位置と体の向きはどの方向が行いやすいかを確認し座り直す(実際に行う前に,プローブを回す動きを行ってみるのもよい。無理なく回すことができればOKである)。プローブを回旋する際の注意点は,シュレム管内壁をプローブの先から突き破るようにして切開することである。最初にプローブの先で突き破り,それから切開を広げていくという回し方である(プローブ全体をシュレム管内壁に押しつけるように回すと,抵抗が非常に強く切開することは難しいものと思われる)。したがって,プローブの回旋方法はシーソーの要領で,支点をフラップの端付近に置いてプローブの両端が前後に動くように回すのがよい(図2)。両手でも片手でもよいが,初心者はまず両手での回旋方法を修得すべきと思われる。

 プローブを1~2mm引き出し(図3),片方の手で支柱部と反対の手で上方のアームを保持し,回旋方向を確認しながら回す(図4a,b)。片手で回す場合は,下方アームの付け根1~2mmをアームと持針器の先が一直線になるように保持し(図5),両手で行う場合と同様にフラップの端が支点となるように回旋する(図6a,b)。この場合,片方の手を上方のアームに添えてもよい(図7)(プローブの先がどの位置にあり,どの方向に動いているかをイメージしながら回すことが重要である)。プローブの先1/3程度が前房に確認できたならば,ここで回旋を中止する。先のプローブを完全に回旋してしまうと防水が抜けてしまい眼球が虚脱し,反対のプローブが回し難くなるからである。同じく反対のプローブを先1/3程度が内壁を切開した状態で中止する。

私のロービジョンケア・7

職場復帰を果たした視覚障害者

著者: 高橋広

ページ範囲:P.1668 - P.1673

はじめに

 成人視覚障害者のリハビリテーション,ロービジョンケアは職業的自立にあるといっても過言ではない。その意味において,視覚障害者の雇用・就業問題は重要である。

 平成13(2001)年の厚生労働省の調べでは視覚障害者30,1000人の就業率は23.9%で,そのうち33.3%が伝統的職業として三療(あんまマッサージ指圧,はり,きゅう)に従事している1)(図1)。また,電話交換手,コンピュータプログラマー,システムエンジニア,録音ワープロ速記,ヘルスキーパー(企業内理療士)としても働いている。しかし,三療業には晴眼者の進出が著しく,電話交換手やコンピュータプログラマーなどにしても,その職域は年々狭くなり,厳しい状況である。一方,OA機器や補助具などの開発,視覚障害者自身の高学歴化などとも相まって,実際には,さまざまな職業に就いている。特に近年のIT技術の発展は視覚障害者にも恩恵をもたらし,ペーパーレス化が進むなかで,インターネットを活用した新たな職域も生まれている。また,三療関連では,厚生労働省が視覚障害者の雇用マニュアルを作成した特別養護老人ホームなどにおける機能訓練指導員について,今後の雇用拡大が大いに期待されている。

 日本障害者雇用促進協会の推定では,一般企業で常用雇用されている身体障害者は全体では11.7%であったが,視覚障害者は7.5%と身体障害者のなかでも最も低い率であった2)。このような視覚障害者の雇用環境ではあるが,今日のデフレ時代のわが国においては,健常者でさえ厳しい環境のなかで,視覚障害者はなおさらその厳しさにさらされている。それゆえに視覚障害者の雇用の維持・継続が最優先されなければならず3),そのための医学的な治療,福祉制度の活用,社会復帰のための生活訓練などはその前提におかれる。退職に追い込まれることなく働き続けるには,在職中の視覚リハビリテーションが不可欠で4,5),医療機関,訓練施設などの連携の下に,職場の不安感や負担感を取り除き,多くの関係者の努力があってはじめて実現する。視覚障害者だけの力には限界があるため,早期に医療機関における情報提供など,適切な支援が必要である。それゆえ,通院・通所による生活指導・訓練が求められている。しかし,多くの訓練施設は地域が限定され,通所が困難であるため,入所による日常生活訓練を行っているところがほとんどである。このため,施設に入所してくる多くの視覚障害者はすでに仕事を辞めているか,休職している。訓練終了後,彼らは新たに職場を探し,仕事を求めようとするが,残念ながら仕事に就くことは不可能に近い。

 本稿では,休職した視覚障害者にロービジョンケアを積極的に行い,患者団体など当事者による自助グループや訓練施設などと連携し,原職復帰を果たした症例を紹介し,職場復帰における問題点を考えてみる。ここでいう原職復帰は,発症前と同じ職務に従事することを意味している。

あのころ あのとき 35

医への道のり(2)

著者: 佐野七郎

ページ範囲:P.1674 - P.1676

医学部での思い出

 東京慈恵会医科大学(以下,慈恵医大)に入学してから,生まれて初めて徹底的に勉強した。病気のこともあって無理はできないので,それまでしたことがない予習,復習をすることにした。夜は10時に寝て朝は6時に起き,予習を2時間,復習を2時間,徹底的にやった。こうしてはじめて勉強の面白さを知ると,先生の話すひと言ひと言が私の脳の中に刻まれていくような気がした。

 部活動では結核研究会に入り,キャプテンになった学部3年のとき,京都府立医科大で行われた全国医学生ゼミナール大会で,慈恵医大の発表が特別研究に選ばれた。大講堂で私は胸を張って,蛍光顕微鏡を使用して部員30人で共同研究した「山手線ホームのスプータの結核菌検出について」を発表し,反響を呼んだ。夜行列車で大騒ぎして「静かにしろ」と怒鳴られたこと,一泊二食付き100円だったか,安いお寺で雑魚寝したこと,一学年下に祇園の一力のお嬢さんがいて「どうぞ」と言われて門を潜ったが,いくら取られるのかと恐れをなして一同早々に退散し,宿についてから「ただだったかもしれないな」と皆で残念がったことなど,忘れ難い思い出となった。

他科との連携

ローテート研修でつくる他科との連携

著者: 新井英子

ページ範囲:P.1734 - P.1735

 眼科に入局して2年目に,私は心療内科へローテートしました。入局する以前は,病気の遺伝についての基礎研究に長年従事していました。実験の毎日でしたが,病気に関することや,遺伝性疾患を持っている人とその家族のことは常に研究内容の話題になっていましたので,臨床に入ってみたいと思い,全身と関連のある疾患の多い眼科を選んで入局しました。それまで「物」を対象に仕事をしてきましたので「人」に面する臨床には不慣れがあると思い,「人」を重点に診る心療内科にローテートを希望しました。当初は「覗いてみたい」ぐらいの気持ちでしたが,ローテートの終了に,自分自身に,また他科との関係作りにプラスになる沢山のものを得ることができました。

 心療内科は精神科の代わり名と誤解されることがあります。心療内科は病気の体と病気を持っている人の心も一緒に診療する内科専門です。心身相関いわゆる精神的のもの,心因性が病気に大きな影響を及ぼすことは常識とされています。たとえば,高度の緊張,ストレスが高血圧を引き起こします。また,普段コントロール良好な糖尿病はストレスが強い状況下では血糖のコントロールが難しくなることがよくあります。このような患者では,精神状態をよくすれば血圧は下がり,血糖のコントロールは良好になるのです。従来の医療では体の病気を治すのが医師(病院?)の務めで,心理面に関しては本人,あるいは社会に任せられていました。しかし,投薬のみ,体のみの病院治療では,このような高血圧なり糖尿病は治すことはできません。現在の心療内科では,病人の身体的,社会的,性格的背景を分析し,心理面を含めて診療を行います。このように病気と病人を同時に診療(心身医療)することは心療内科だけでなく,すべての臨床科にあるべき医療姿勢だと思いました。

臨床報告

中性フィルタを使った黄斑円孔術後視力の評価

著者: 中村宗平 ,   荻野誠周 ,   熊谷和之 ,   古川真里子 ,   渥美一成 ,   沖輝彦 ,   嶋千尋 ,   熊野けい子 ,   沖田和久 ,   下川良一 ,   小森裕美

ページ範囲:P.1689 - P.1694

要約 初回手術で閉鎖し,9か月以上が経過した特発性黄斑円孔58眼の視機能を検索した。合併症がない他眼26眼を正常群として対照にした。視機能評価には中性フィルタ(neutral density filter:NDF)を用い,濃度80%視力と濃度0%視力の比を両群について比較した。円孔閉鎖群では,中性フィルタで視力が低下する比率が正常群よりも有意に高かった(p<0.01)。円孔閉鎖群での濃度80%対0%視力の値は正常群よりも低く(p<0.05),術前視力,年齢,視力改善度と正の相関があった。手術で閉鎖した黄斑円孔眼では,非円孔眼よりも視力の質が低下している可能性がある。

先天緑内障の視力予後

著者: 小坂晃一 ,   大竹雄一郎 ,   谷野富彦 ,   真島行彦 ,   小口芳久

ページ範囲:P.1695 - P.1698

要約 手術を行った先天緑内障16例25眼について,視力の転帰を検索した。男性8例,女性8例であり,両眼性9例,片眼性7例であった。発症年齢は16.5±25.0か月,観察期間は13.9±5.6年である。症例の内訳は,1歳未満で発見された原発緑内障9例15眼,1歳以降に発見された発達緑内障2例4眼とス夕ージ・ウェーバ症候群5例6眼である。13眼(52%)で最終手術時の矯正視力が0.7以上であった。3眼で視力が0.1未満であり,生後6か月未満の発症,瞳孔領角膜混濁,3回以上の緑内障手術歴が共通していた。片眼発症の先天緑内障7眼中6眼で0.3以上の視力が得られた。術後早期からの積極的な弱視治療が最終視力の向上に有用であった。

高血圧性網膜症にて発見された若年性褐色細胞腫の1例

著者: 髙山良 ,   松本佳浩 ,   須田雄三 ,   妹尾正 ,   小原喜隆 ,   湊あこ

ページ範囲:P.1705 - P.1709

要約 1か月前からの霧視を契機として乳頭浮腫が発見された17歳女性が紹介され受診した。矯正視力は右0.5,左1.2で,両眼に滲出性網膜病変,網膜浅層と網膜下出血,乳頭周囲の浮腫があった。頭蓋内病変と血液疾患は否定された。拡張期血圧が110mmHgであり,血中ノルアドレナリン値の上昇とレジチンテスト陽性が発見され,褐色細胞腫による二次性高血圧症の診断が確定した。血圧管理を行ったが不安定で,網膜症が増悪した。初診から6週後に腫瘍を摘出した。血圧の正常化に伴って網膜症と視力が改善した。若年者であるにもかかわらず高血圧性網膜症が発症した原因として,一時的な血圧上昇による末梢循環不全に加え,代謝亢進による代謝産物の血中濃度上昇が考えられた。

眼底後極部から記録される網膜電図の臨床応用―糖尿病網膜症

著者: 高木重徳 ,   吉井大 ,   簗島謙次 ,   長坂英一郎 ,   榎敏生 ,   沖坂重邦

ページ範囲:P.1711 - P.1716

要約 10分間の明順応の後,視角40度で正六角形のモニター画面を呈示して後極部網膜電図(ERG)を記録した。対象は正常者10眼と糖尿病網膜症10眼である。3種の刺激方法を用いた。二重閃光(double flash:A),単発閃光(single flash:B),Bよりも13.3ms遅れた遅延単発閃光(delayed single:c)である。A-[B+C]の値を非線形成分(nonlinear component)と定義した。この非線形成分は3頂点からなる。すなわち初期陽性波(p),これに続く陰性波(q),後期陽性波(r)である。前増殖糖尿病網膜症では,正常眼と比較して,非線形成分の(p-q)と(q-r)の各振幅,および単発閃光によるERGの振幅が有意に低下していた。後極部ERGは,刺激と記録方法,および非線形成分の抽出理論が平易であり,糖尿病網膜症での視機能を解析するのに有用である可能性がある。

角膜深層表層移植が困難であった角膜混濁の2例

著者: 妹尾正 ,   千葉桂三 ,   高橋和晃 ,   平野麻衣子 ,   小原喜隆

ページ範囲:P.1723 - P.1727

要約 角膜深層表層移植術(deep lamellar keratoplasty)を2例2眼に行った。74歳と78歳の女性であり,前思春期に梅毒性角膜炎を発症し,その後の角膜白斑に対して入墨術を受けていた。両症例とも,角膜下方に黄白色混濁と入墨があり,角膜上方は透明で,1mm3あたりの内皮細胞密度はそれぞれ1,700と2,700個であった。角膜深層表層移植術の実施中,混濁した角膜実質をデスメ膜から剝離することが困難であった。1眼では混濁した実質を残したまま移植片を縫着し,ほかの1眼では全層角膜移植に変更した。後者から得られた角膜片の病理所見として,実質とデスメ膜との境界が不明瞭であり,このために混濁した実質を術中に切除できなかったと考えられた。このような症例に角膜深層表層移植術を施行する際には,術中の術式変更があり得るので,新鮮角膜を用意することが望ましい。

カラー臨床報告

晩発性濾過胞漏出に対する羊膜を用いた濾過胞再建術

著者: 椋野洋和 ,   金森章泰 ,   瀬谷隆 ,   前田秀高 ,   中村誠 ,   片上千加子 ,   根木昭

ページ範囲:P.1699 - P.1704

要約 難治性の晩発性房水漏出を繰り返した濾過胞を,羊膜を使って修復した。77歳女性と60歳男性の各1眼で,緑内障に対してマイトマイシンC併用線維柱帯切除術が行われた。血管に乏しい壁の薄い濾過胞が形成され,房水漏出を繰り返し,濾過胞炎があった。保存的療法や濾過胞内への自家血注入でも房水漏出が消失しなかった。両症例とも,当初の手術から17か月後に羊膜片を濾過胞部に縫着した。1例では羊膜の上皮を上,ほかの1例では下にした。術後,両症例とも濾過胞が形成され房水漏出はなく,眼圧も良好に維持された。羊膜を用いる濾過水疱修復術は,房水漏出を止めるとともに濾過胞維持の効果がある。

無治療の糖尿病に対し血糖コントロール開始後にみられた眼病変化の1例

著者: 石井陽子 ,   正門光法 ,   仲西廣展

ページ範囲:P.1717 - P.1722

要約 61歳男性が精査のために紹介され受診した。11年前に糖尿病を指摘されたが無治療であった。矯正視力は右0.9,左1.5で,右眼底に点状出血が1個あった。内科でインスリンによる糖尿病治療が開始され,HbA1cが急速に低下したが,開始の2か月後にしみ状出血と軟性白斑が両眼に多発し,以後6週の間,さらに悪化した。内科での治療開始とほぼ同時にプロスタグランジンE1製剤が整形外科で投与されていたことが判明し,これを中止したあと網膜出血は消退した。急速な血糖コントロールとプロスタグランジンE1製剤が網膜症悪化の原因であると推定した。

教育報告―私の工夫

眼科臨床実習での電子教材の使用と医学生側の評価

著者: 鈴木聡志 ,   土屋忠晴 ,   石田佳子 ,   井上吐州 ,   渡辺登三子 ,   西村栄一 ,   千田実穂 ,   陰山俊之 ,   綾木雅彦 ,   谷口重雄

ページ範囲:P.1729 - P.1732

要約 目的:電子教材を使った眼科臨床教育の記述と,学生側の評価。内容と方法:医学部5年生用に電子教材を作成した。内容は,医局紹介,実習日程,疾患アトラス,検査・診察手技・手術の動画などである。学生側はこれに実習で遭遇した症例やデータ,自己学習問題の回答を入力して提出する。2週間の実習最終日にこれをプロジェクターで写し,指導医と実習責任者に説明する。実習終了後にアンケートによる調査を行い,学生に評価させる。結果:電子教材を使うことで臨床実習の効果が増大し,コンピュータを活用する訓練が期待できた。31名の医学生中71%が非常によい,29%がよいと回答した。結論:眼科臨床実習に電子教材を使う方法は,眼科臨床教育とコンピュータ技術教育の両面で有用であった。学生側の評価は,電子教材を使わなかった前年度の結果より高かった。

やさしい目で きびしい目で 47

達人への道―第3回 達人になった人

著者: 亀井裕子

ページ範囲:P.1677 - P.1677

 晩秋のある日,いつものように彼は診察室にいた。彼の中心視野はすでに,わずか5度の離れ小島となっている。こんなにさびしげな視野の年余にわたる記録があるのは,決して彼のカルテだけではないが……。

 いつものように彼は,私の前に座るが早いか,「変わりありません」とまずひとこと言う。そして,可動型のスリット台が目の前に現れると,私が振り返ったときはすでに,あご台にあごがのっている。最初は正面を見ている。私が上眼瞼に指をかけると,なにも言わなくても右下を見る。そう,彼は,両眼にトラベクレクトミーを受けており,どこに濾過胞があるのかを知っているのだ。さあ,次は眼圧を測ろうと私が一度視線をそらし,点眼麻酔を手にして再度彼を見ると,麻酔はまだか,と言わんばかりに上を見て待っている。点眼されると閉瞼して,涙囊部を圧迫しやすいよう準備している。そしていよいよブルーライトが彼を照らすと,今まで以上にしっかと目を見開くのである。スリット台が収められると,彼は私のほうを見ながら,視線をやや左に反らしている。視神経乳頭を観察しやすい位置を彼は知っているのだ。そして右へと視線は動く……。ひと通り所見を取り終わった私が,「22と18ですね……」とため息混じりに眼圧を告げると,「オペですね」と間髪入れずに答えが返ってきた。たとえようのないさびしさが漂う診察室。

ことば・ことば・ことば

ポリプ

ページ範囲:P.1681 - P.1681

 カタカナ語はなんとなくわかったようなつもりで使っていますが,「実際にはどんな意味なのだ」と訊かれると困ることがよくあります。いつかタクシーに乗っていて,「バブルとはいったい何のことですか」と運転手さんに尋ねられたことすらあります。

 ポリープもその例でしょうか。胃や大腸の前癌状態として最近では有名になり,眼科でも「ポリープ様なんとか」という疾患が登場しました。円板状黄斑変性の特殊な形で,ICGを使った赤外蛍光眼底でなければ診断できません。

今月の表紙

Wyburn-Mason syndrome

著者: 山川曜 ,   西田輝夫

ページ範囲:P.1687 - P.1687

 写真の症例の患者は,20歳の女性。生来より左眼の結膜充血が気になるとの訴えで,他医に通院中であった。前医では,冷凍凝固術を行ったが満足できず,セカンド・オピニオンを求めて来院された。

 一見して,左球結膜に強い血管の蛇行,拡張が認められたが,中間透光体に異常はみられず,初診時の視力は右眼0.4(1.2),左眼0.6(1.2)と良好で,眼圧も正常であった。眼底所見は,右眼は異常はなかった。左眼は写真にみられる通り,視神経乳頭とその周囲を中心に非常に強い網膜血管の蛇行,拡張が認められ,網膜動静脈の吻合があった。当院の若倉雅登院長の診察にて,つた状血管腫の所見に一致し,前医で同側の頭蓋内血管腫を指摘されていたため,Wyburn-Mason症候群と診断された。

基本情報

臨床眼科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1308

印刷版ISSN 0370-5579

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