臨床眼科58巻10号

2004年10月発行

実践報告―私の工夫

外来診療における電子カルテを用いたPOMR

著者： 加藤宗彦¹ 志和利彦²

所属機関： ¹加藤アイクリニック ²日本医科大学眼科学講座

ページ範囲：P.2003 - P.2007

　われわれが従来から行ってきた，主訴や症状，所見，説明，計画などを記載する診療録では，医学的問題（M：medical problem）のみの解決に終わりやすい。最も有効な治療を行っても，それが必ずしも患者の求めるものとは限らず，納得と同意を得た医療になり得るとは限らない。当院では，医学的問題に加えて心理的（P：psychological problem）および社会的（S：social problem）問題を記録することで，患者の抱える問題の背景についても理解するように努め，患者のケアに役立てている。多忙な外来診療においても，電子カルテを使用することで，このような問題志向型カルテ記載法（problem oriented medical record：POMR）を実践することができると考えている。パソコンを用いて記録しているので，多くの情報を読みやすい文字で記録でき，過去の診療内容も説明しやすい。疾患のみならず，患者自身をより深く理解することができると考えた。しかしながら，これを実践するには訓練が必要である。外来診療においても，電子カルテを使用することで長期的なPOMRが可能となり，患者との相互理解が深まった。その結果，症状に診断をつけ，治療を行う医療から，患者のケアの一環として治療を行う医療への意識改革がなされた。