臨床眼科61巻11号 | 医学書院_医療情報サービス

特集眼科専門医に必要な「全身疾患と眼」のすべて

序文

著者：中澤満

ページ範囲：P.11 - P.11

　われわれ眼科医が日常診療において経験する「眼の病気」には，眼科だけの守備範囲で診断から治療までが完結するもののほかに，臨床他科との連携によって診療を進めるべき疾患が多数存在する。それらのなかには糖尿病などの代謝性疾患やサルコイドーシスのような炎症性疾患などのように比較的診療頻度が高い疾患もあるが，非常に稀な疾患も多数存在する。眼科専門医として眼科診療に携わることになれば，臨床他科の医師からそれらの疾患に対する眼科的見地に立ったある程度の意見を求められることもある。しかし現実問題として眼科固有の疾患をもつ患者の診療に多くの時間を割いている一般眼科医にとっては，臨床他科領域との関連で眼疾患を網羅的にレビューする時間を見つけることはきわめて困難ではないかと危惧される。また，眼科専門医指向者にとっては「臨床他科との連携」は眼科6領域の研修とともに必須の研修項目となっているため，眼科専門医試験に臨むにあたってはこの分野の学習は必要不可欠となる。このような状況に的確に対応できる簡単な教科書のような書物が欲しいと筆者は思っていた。そうすれば外来の診察室においてすぐに必要事項を調べることができるからである。

　このたび「臨床眼科」2007年増刊号として「眼科専門医に必要な『全身疾患と眼』のすべて」を企画した。これは前述のように，日進月歩の医学に対して，ともすれば眼科日常診療の範囲内に自分自身を埋没させてしまい，「眼しかわからない」または「眼しか診ない」と揶揄される眼科医となってしまい，臨床他科の医師との情報交換に支障をきたすような事態に陥るのを避けるため，臨床全科とはいわないまでも，少なくとも眼に関連した全身疾患に対する現時点での基本的な知識をまとめて一般眼科医に提供しようというのが目的である。項目立ては眼科専門医試験の出題基準に準拠したので，眼科専門医試験の「全身疾患と眼」に対する試験対策としても十分活用できるものと思っている。各項目の執筆は，多少なりともその分野の症例の診療経験のある，あるいはその分野に造詣の深い新進気鋭で現在活躍中の若手ないしベテランの眼科医の先生にお願いした。それぞれの項が大変密度の濃い内容に仕上がっており，お忙しいなかご執筆いただいた各先生方にはこの場をお借りして御礼申し上げる。

1．周産期異常

未熟児網膜症

著者：平岡美依奈

ページ範囲：P.13 - P.17

はじめに

　未熟児網膜症（retinopathy of prematurity：ROP）は，主に出生体重1,500g未満の極低出生体重児に発症する血管増殖性疾患である。人工呼吸管理や出生前ステロイド治療などの周産期医療の進歩に伴って，在胎28週未満の超早産児の救命率が上昇し，網膜血管の成長が不良で重症な未熟児網膜症が増加している^1）。これに伴い，国際分類が改定され，また治療適応も改変された。さらに，手術治療の進歩により硝子体手術適応が変化するなど，ますます眼科医の適切な対応が求められている。

先天感染

著者：根岸貴志 , 横山利幸

ページ範囲：P.18 - P.22

はじめに

　妊娠中または分娩時において，母体保有の各種微生物の胎児への感染形態を総称して垂直感染というが，これに対し生後の環境状態からの感染形態を水平感染という。垂直感染には，出生前の子宮内感染と出生児の経産道感染とがあり，子宮内感染は血行性の経胎盤感染と羊水からの羊水感染に分かれる。ここでは眼疾患を起こしうる子宮内感染について述べる。

　垂直感染の胎児への影響は，母体の感染形態や感染時期と妊娠週数の関係によるが，母体が初感染であった場合の影響が最も大きい。胎児奇形，胎児発育異常，胎内死亡などの発生に関与し，流早産，前期破水などの病態にも関係する。

　経胎盤感染ではTORCH症候群（トキソプラズマtoxoplasma，梅毒treponema，風疹rubella virus，サイトメガロウイルスcytomegalovirus，単純ヘルペスherpes simplex，その他othersによる奇形症候群）や，肝炎ウイルス，ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus：HIV），ヒトT細胞白血病ウイルス，パルボウイルスなどの母児感染が重要である。

産道感染，分娩時障害

著者：都筑昌哉

ページ範囲：P.24 - P.27

産道感染

　母親が，産道に感染を起こしていると，分娩時に新生児に感染し，結膜炎を発症することがある。産道感染により新生児結膜炎を起こすものとしては，淋菌，黄色ブドウ球菌，連鎖球菌，髄膜炎菌，モラクセラ，緑膿菌などの細菌，マイコプラズマ，クラミジア，単純ヘルペスウイルスなどがある^1,2）が，淋菌による結膜炎とクラミジアによる新生児封入体結膜炎が代表である。淋菌，クラミジアのいずれも，母親の子宮頸管に感染していると新生児に産道感染を起こすが，母親に感染による自覚症状がない場合（無症候性感染）も多く注意を要する。

2．遺伝性疾患

染色体異常

著者：小池生夫

ページ範囲：P.28 - P.31

　眼合併症を伴う，染色体異常による疾患として代表的なDown症候群，Patau症候群（13トリソミー），Aicardi症候群について述べる。

遺伝性眼疾患の遺伝形式

著者：林孝彰

ページ範囲：P.32 - P.39

はじめに

　疾患の発症に遺伝子がかかわっている疾病を総称して遺伝性疾患と呼び，表1のように分類される。遺伝子の働きは最終的には個体の形態や機能，すなわち遺伝形質・表現型として現れる。各遺伝性疾患の特徴について説明する。

　（1）単一遺伝子疾患（メンデル遺伝病）：1つの核内遺伝子の突然変異によって引き起こされる疾患で，常染色体優性遺伝，常染色体劣性遺伝，X連鎖劣性遺伝，X連鎖優性遺伝，Y連鎖遺伝の5つに分類される。

　（2）2種類以上の遺伝子の変異アレルが関与する疾患：単一遺伝子疾患でみられる遺伝形式をとらないもので，digenic遺伝とtriallelic遺伝（3対立遺伝子）が報告されている。

　（3）ミトコンドリア遺伝病：細胞質ミトコンドリアに存在する遺伝子の突然変異によって引き起こされる疾患である。

　（4）多因子遺伝病：複数の遺伝子および環境要因の相互作用で起こる疾患の総称である。糖尿病，緑内障，加齢黄斑変性などがある。

　（5）染色体異常症：染色体の構成的な数的および構造の異常で生じる疾患の総称である。数的異常としてDown症候群，Turner症候群などがある。微細な染色体の異常でも，多数の遺伝子の増減を伴い，結果として複数の遺伝子病を合併した疾患単位となる場合は，隣接遺伝子症候群と呼ばれる。

　（6）エピジェネティック機構による疾患：DNAのメチル化やクロマチン構造の変化などDNA塩基配列以外の変化によって遺伝子発現が修飾を受け，引き起こされる疾患の総称である。網膜芽細胞腫で，DNAミスマッチ修復遺伝子（MLH1）プロモーターのメチル化による，MLH1遺伝子発現抑制が観察されている。

　本項では，遺伝性眼疾患でみられる単一遺伝子疾患，2種類以上の遺伝子の変異アレルが関与する疾患，ミトコンドリア遺伝病の家系図を提示しその特徴についてまとめた。

3．代謝異常

脂質代謝異常

著者：佐藤肇 , 西田幸二

ページ範囲：P.40 - P.45

　先天性脂質代謝異常のなかで，常染色体優性遺伝の家族性高コレステロール血症，常染色体劣性遺伝のNiemann-Pick病，Tay-Sachs病，Gaucher病，Batten病，伴性劣性遺伝のFabry病について解説する。どの疾患も1人の眼科医が数多く遭遇する疾患ではないので，Fabry Outcome Surveyのようなデータベースに基づく眼科的臨床所見とその頻度を示す論文はわれわれに有益な情報を与えてくれる。自験例が少ないため，写真は文献を参照していただきたい。

糖代謝異常，ムコ多糖症

著者：加治優一 , 大鹿哲郎

ページ範囲：P.46 - P.52

エネルギー代謝としての糖

　糖はエネルギー代謝の中心となるという点で，生体における最重要物質の1つである。さらに糖は蛋白質や脂質と結合してムコ多糖・糖蛋白質・糖脂質などの材料となることで，蛋白質の構造や機能，個体の発生や創傷治癒に至るまで，ありとあらゆる場面で重要な役割を果たしている^1,2）。

　本項では，糖の先天代謝異常に伴う眼合併症について概説する。たった1つの酵素活性の低下によって，全身のあらゆる箇所にさまざまな問題を生じることを知ることができるはずである。

アミノ酸代謝異常とその他の疾患

著者：中村誠

ページ範囲：P.53 - P.57

はじめに

　先天アミノ酸代謝異常は，生体内でアミノ酸が吸収されて，代謝，排出される過程のどこかに障害があるために，アミノ酸の過剰あるいは欠乏が生じて発症する疾患である。主に遺伝的原因によって起こり，通常全身症状を伴う。わが国では，フェニルケトン尿症，メープルシロップ尿症，ホモシスチン尿症，ガラクトース血症に対して新生児マス・スクリーニングが実施され，早期発見，早期治療が施行されている^1）。

　眼症状を伴う先天アミノ酸代謝異常の疾患には，ホモシスチン尿症（水晶体偏位），高オルニチン血症（脳回転状脈絡網膜萎縮症），フェニルケトン尿症（白内障），シスチン症（角結膜結晶沈着），チロシン血症Ⅱ（角膜潰瘍），晩発性シトルリン血症（乳頭浮腫），高グリシン血症（眼振），メープルシロップ尿症（視神経萎縮）などが知られている。眼症状から疾患が見つかることもあるため，これらの眼症状がみられるときは，先天アミノ酸代謝異常の可能性も考慮して他科の専門医にも相談する必要がある場合がある。本項では眼症状を伴う代表疾患としてホモシスチン尿症，高オルニチン血症，フェニルケトン尿症，シスチン症について解説する。

　Marfan症候群とLowe症候群（眼脳腎症候群）は先天アミノ酸代謝異常の疾患ではないが，Marfan症候群はホモシスチン尿症とよく似た外観を呈し，Lowe症候群はシスチン症同様尿細管性アシドーシスをきたすことなど，先天アミノ酸代謝異常の疾患に類似した臨床症状を伴うため，本項で取り上げる。

白子症

著者：亀谷修平

ページ範囲：P.58 - P.61

はじめに

　白子症は先天的にメラノサイトの活動に関与する酵素や蛋白質の遺伝子に異常を伴う疾患である。皮膚，体毛，眼など全身的に無色素もしくは低色素となる全身性の眼皮膚白子症と，眼に症状が限局される眼白子症がある。眼症状として虹彩や眼底の低色素，水平眼振，視力障害，黄斑低形成などがある。近年，白子症の原因遺伝子が次々と解明され，遺伝子異常を基にした病気の分類が可能となってきている（表1）。

その他の先天代謝異常

著者：西川為久 , 雑賀司珠也

ページ範囲：P.62 - P.64

Wilson病

1．病態と疫学

　常染色体劣性遺伝形式をとり，肝硬変，錐体外路症状，Kayser-Fleischer角膜輪を三徴とする先天性銅代謝異常症である。肝臓における銅輸送膜蛋白ATP7B（P-type ATPase）の障害による胆汁中への銅の排泄障害とセルロプラスミンへの銅の取込み障害である。原因となるATP7B遺伝子は第13番染色体長腕にある。

　保因者は100～150人に1人，ホモ保因者で発症するのは3万～9万人に1人と先天代謝異常としては高頻度である。発症年齢は3～45歳である。80％以上が10歳までに発症し，肝障害で発見されることが多い。学童期以降は神経症状や肝硬変で発見される。

ビタミンA欠乏症

著者：林孝彰

ページ範囲：P.65 - P.69

はじめに

　ビタミンAが体内に吸収されてから網膜に到達するまでの経路，網膜・網膜色素上皮でのビタミンAの役割とその代謝，ビタミンA欠乏症と視機能の関連について，眼科医の観点で記述されている和文文献は少ない。本項は，われわれ眼科医が，他科（特に消化器内科や消化器外科）と円滑な連携を図るために，ビタミンA代謝とビタミンA欠乏症の病態について知識を深めることを目的にまとめた。

4．中枢神経疾患

脳血管障害

著者：堀江長春 , 清澤源弘

ページ範囲：P.70 - P.73

脳血管障害の診断に有効な眼科検査

　脳血管障害は，処置が遅れると死亡したり重篤な後遺症につながる危険があるため救急対応が必要なことが多い。脳卒中の五大症状（表1）の1つに視力障害が挙げられているように，患者が脳血管障害とは思わずにまず眼科を受診することは稀ではない。また，突然の意識障害や手足の麻痺が伴えば，患者や家族の多くが最初から脳血管障害を疑って脳外科などを受診することが考えられるが，眼科をまず訪れた脳血管障害患者ではむしろ眼以外の症状は乏しく，判断が難しい症例であるかもしれない。眼科外来には高齢者，高血圧，糖尿病といった脳血管障害のリスクをもった患者が来院することも多い。このような状況で，脳血管障害を見逃さない一番のポイントは結局，基本診察を確実に行うということにつきる（表2）。

　忙しい外来診察でこれらを毎回行うには時間がとられると思うかもしれない。しかし，一般医が日常診療で主に行う細隙灯顕微鏡検査や眼底検査以外の項目も，どれも簡便に，特別な機械がなくても救急対応が必要な状態かどうかのスクリーニングレベルの検査が可能なすぐれた方法である。きちんと1つ1つの基本診察を行うことによって疾患の見落としは格段に減るだろう。

脳腫瘍

著者：石川弘

ページ範囲：P.74 - P.77

　脳腫瘍でみられる眼症状には，頭蓋内圧亢進症状と病変部位による局所神経症状がある。前者はうっ血乳頭と外転神経麻痺，後者は視力低下や視野異常，眼球運動異常がある。本項では，眼症状からどのように脳腫瘍を探り出し，対処したらよいか述べる。

多発性硬化症

著者：藤本尚也

ページ範囲：P.78 - P.83

疾患の概要

　多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）は中枢神経系の神経軸索をおおう髄鞘の脱落をきたす脱髄性疾患であり，複数の部位に脱髄をきたし（空間的多発），その症状が再発，緩解を繰り返す（時間的多発）ことを特徴とする。

　病理学的には炎症性変化と脱髄変化がみられ，血管周囲のリンパ球浸潤，脱髄病巣内では，アストログリアの増生，マクロファージが多数みられる。軸索細胞や神経細胞は比較的保たれている。

5．神経・筋肉疾患

重症筋無力症

著者：加島陽二

ページ範囲：P.85 - P.89

病態

　重症筋無力症（myasthenia gravis：MG）は，骨格筋の神経筋接合部での興奮伝達の障害により筋力の低下，易疲労性を特徴とする自己免疫疾患である。本症では，神経筋接合部のシナプス後膜に存在するアセチルコリン受容体（acetylcholine receptor：AchR）を標的抗原とする自己抗体（抗アセチルコリン受容体抗体：以下，抗AchR抗体）が検出され，その免疫反応によりアセチルコリン受容体数が減少し，運動神経からの刺激伝達効率が著しく低下して筋力の低下をきたすといわれている^1）。

　臨床的には筋力低下が起こる部位により，眼筋型と全身型とに分けられ，前者が20％，後者が80％の頻度でみられる。病型別の抗AchR抗体の陽性率は，眼筋型が約50％，全身型では約80％である。本症のほぼ70％は眼筋型として発症し，その後，全身型へ移行する例が多い。ただし眼筋型のまま2年以上経過すると全身型への移行はほとんどないといわれる^2）。本症の有病率は10万人あたり約5人，発症年齢は0～5歳，20～30歳にピークをもつ二峰性である。全体の男女比は1：2で女性に多いが，40歳以後では男性の発症例が多くなる特徴がある^3）。

ミトコンドリア脳筋症

著者：石川太

ページ範囲：P.90 - P.93

はじめに

　医学の進歩により病態が解明され，治療法が確立され克服されていく疾患がある一方で，その進歩に伴い新たに疾患概念が確立され医学の歴史に付け加えられていく疾患がある。ミトコンドリア病は臨床報告の蓄積による医学知識の集積，体内における乳酸値の測定やDNA解析技術といった生化学的技術の革新に伴い近年，疾患概念が確立されて診断可能となった疾患であり，その治療法はいまのところなく，難病として知られるようになった。

　ミトコンドリア脳筋症の理解にはミトコンドリア病全体の理解が必要であり，ミトコンドリア病を理解するためにはミトコンドリア自体の知識が不可欠である。したがって，本項では最初にミトコンドリアに関する基本的な項目，続いてミトコンドリア病一般に関する項目，最後に眼科に関連深いKearns-Sayre症候群，慢性進行性外眼筋麻痺を含むミトコンドリア脳筋症の臨床所見を述べる。

筋ジストロフィ

著者：山崎仁志

ページ範囲：P.94 - P.97

筋強直性ジストロフィ

　筋強直性（緊張性）ジストロフィ（myotonic dystrophy：DM）は，ミオトニア（筋強直），進行性の筋萎縮と筋力低下，多系統臓器の障害を三主徴とする遺伝性疾患（常染色体優性遺伝）と定義される^1）。筋強直とは，収縮した筋が弛緩しにくい現象をいう。DM1とDM2に分類されるが，わが国ではDM2の報告はないため，DM1をさす。

　DM1は，第19染色体長腕のミオトニンプロテインキナーゼ遺伝子（DMPK遺伝子）の3'側非翻訳領域にある3塩基（CTG）反復配列の延長により引き起こされることが明らかとなった。この繰返し配列数が大きいほど若年で発症し，症状が重篤であることが知られている。この遺伝子異常のみならず，前述の定義を満たすことが明らかとなり，これをDM2と呼ぶ。DM1の有病率は10万人あたり5人であり，成人の遺伝性筋萎縮症のなかでは最も頻度が高い。

Leber遺伝性視神経症

著者：中村誠

ページ範囲：P.98 - P.102

はじめに

　Leber遺伝性視神経症（Leber hereditary optic neuropathy：以下，LHON）（MIM535000）は，母系遺伝形式をとる，両眼性の急性ないし亜急性視神経症である^1～3）。1988年にミトコンドリアDNA（以下，mtDNA）にミスセンス変異が見つかって以来^4），LHONはミトコンドリア脳筋症の1つと考えられるようになった。しかしながら，障害部位はほぼ視神経に限局し，浸透率は低く，発症は男性に偏っているなどmtDNA変異のみでは説明がつかない表現型であることから，核遺伝子や環境因子の関与が推察されている多因子疾患である^2,3）。

6．循環器疾患

高血圧症，動脈硬化

著者：鈴間潔

ページ範囲：P.105 - P.109

高血圧と細動脈硬化

　持続する高血圧は細動脈硬化から脳梗塞，心筋梗塞などを引き起こす。眼科的には高血圧網膜症，網膜静脈閉塞症，網膜動脈閉塞症などのリスクを高め，視力障害の原因となる病態である。全身血圧を正確に評価するためには，患者に対してストレスのかからない状態（安静，座位，排尿後，快適な室温）で血圧測定を繰り返す。数週間以上の観察期間中に2回以上の異常値が記録されたら高血圧症と診断する（表1）。この分類は降圧薬服用者や急性疾患患者を除くものである。収縮期と拡張期が別の重症度にランクされる場合には，より高いほうのランクに分類する。

　本態性高血圧の原因を単一因子に求めることは不可能であるが，そのメカニズムはかなりわかってきている。全身の血圧は心臓のポンプ作用（心拍出量）と動脈のトーヌス（末梢血管抵抗）によって決まる。心拍出量も末梢血管抵抗もそれぞれ多数のフィードバックループをもつ数多くの因子によって調節されていることが，最近の研究によって明らかとなってきている（図1）。

内頸動脈閉塞症

著者：森文彦 , 川井基史 , 真鍋宏

ページ範囲：P.110 - P.113

はじめに

　内頸動脈閉塞症は内頸動脈の塞栓，狭窄や閉塞の病態をいい，眼動脈閉塞症とともに眼虚血症候群の1つである。50～80歳男性に好発し，高率に高血圧，糖尿病を基礎疾患とする。血管新生緑内障の原因疾患の第3位で，13％を占める^1）。内頸動脈閉塞症は高率に虚血性心疾患や脳血管障害を発症するため，患者の視機能だけでなく，脳外科，循環器科と連携して生命予後を守る必要がある。

片頭痛

著者：鈴木幸彦

ページ範囲：P.115 - P.117

眼科と頭痛

　頭痛を主訴として眼科を受診する場合，その多くは眼窩周囲の痛みや深部の痛みを自覚し，眼科的疾患を見つけてほしいと思っている患者がほとんどであろう。なかには，他医ですでに頭部のCT検査やMRI検査を受け，異常がなかったために最後に眼科を受診したという患者も少なくないが，その場合に眼科医は屈折異常や緑内障など眼科的疾患の有無を診断するという役目を担うことが多い。

　そうした頭痛のなかで，片頭痛（migraine）は前駆症状として閃輝暗点が現われることがあるため，最初に眼科を受診する患者も多く，典型的な前駆症状がある場合には，眼科医としても他の頭痛に比べて診断しやすい頭痛といえる。

心疾患

著者：町田繁樹

ページ範囲：P.118 - P.121

はじめに

　心疾患は見逃すと致死的な転機をとることがあり，的確な診断と治療が不可欠である。眼症状が初発となった場合は，眼科医の果たす役割は非常に大きい。眼所見から得られた情報に基づき，内科医と連携して診断・治療を速やか進める必要がある。心疾患と関連した眼疾患の多くは血管閉塞に基づいた病態で発症する。本項ではまず，眼疾患をきたしやすい心疾患を列挙してみた。

　眼科で処方した治療薬が心疾患を引き起すことがある。あるいは，循環器科の治療薬が眼疾患を誘発することがある。副作用の頻度の高い薬剤あるいは特徴的な副作用をきたす薬剤を挙げた。

　最後に，眼疾患と心疾患を併発する先天性の奇形のなかで，頻度の高い先天異常について述べてみた。

7．糖尿病

指標，分類，全身管理

著者：船津英陽

ページ範囲：P.122 - P.127

糖尿病とは

　糖尿病とはインスリン作用不足による慢性の高血糖状態を主徴とする代謝症候群である^1）。発症には複数の遺伝的素因と食事，運動，肥満，ストレスといった環境要因，さらに加齢現象などがさまざまな程度に関与している。

　インスリン作用とは，インスリンが体の組織で代謝調節機能を発揮することである。適切なインスリンの供給と組織のインスリン需要のバランスがとれていれば，血糖値を含む代謝全体が正常に保たれる。インスリン分泌不足またはインスリン抵抗性増大は，インスリン作用不足をきたし血糖値は上昇する。

網膜症

著者：石田晋

ページ範囲：P.128 - P.135

疫学

　糖尿病網膜症は腎症・神経症と並んで糖尿病三大合併症の1つであり，持続する高血糖に伴う細小血管障害である。わが国では，糖尿病患者の増加に伴い失明原因の第2位となっている。日本人は欧米人に比べてインスリンが分泌されにくいことから糖尿病にかかりやすく，食生活の欧米化などにより肥満人口が増加したことも相まって，糖尿病人口は50年前の30倍と爆発的に増加している。現在わが国における糖尿病人口は670万を超え，うち網膜症を合併しているのは15～30％くらいと考えられる。毎年4,000人以上もの糖尿病患者が網膜症により0.02未満という著しい視力障害を合併している。糖尿病の罹患期間が長いほど網膜症の有病率は高くなり，罹患期間が5年以内では20％以内であるが，10年では約50％近くなり，15年以上では約80％に上る。網膜症の発症・進行の危険因子として糖尿病罹患期間・高血糖はもとより，高血圧・高脂血症なども指摘されている。

網膜症以外の眼合併症

著者：加藤聡

ページ範囲：P.136 - P.141

白内障

1．病態，疫学

　糖尿病下で高血糖状態が続くと，血液房水柵を通って房水中のグルコース濃度が上昇し，水晶体内にも自由に移行する。糖尿病状態では，本来の解糖系が働かずポリオール代謝系が使用され，グルコースの多くはソルビトールに変化し，水晶体内でソルビトールが増加する。水晶体膜は生体膜としてソルビトールの通過を阻止する一方，ソルビトールは水と親和性が高いので細胞外の水分を細胞内に引き込む。そのため，水晶体細胞が浮腫に陥り，細胞自体が膨化し，水晶体線維を中心とした構造は破壊され，白濁すると考えられている（浸透圧説）。浸透圧説が白内障の成因に関与することは疑いがないが，それだけでは説明がつかないところもあり，他の因子も白内障の成因に加味されていると考えられる。

　糖尿病に合併する白内障には，真性糖尿病白内障と仮性糖尿病白内障がある。真性糖尿病白内障は，40歳以下の1型糖尿病患者にみられ，両眼性で急速な進行を呈する。一方，仮性糖尿病白内障は，老人性白内障との鑑別が難しいため頻度の報告についてはばらつきが大きく17.4～89.0％^1～4）とされているが，明らかに糖尿病による白内障は25％程度，糖尿病患者に白内障が合併しているものが67％程度と報告されている^4）。

8．血液・造血器疾患および悪性腫瘍

貧血，失血，多血症

著者：石龍鉄樹

ページ範囲：P.142 - P.145

貧血，失血

　貧血は，血液量の減少に伴い酸素供給が低下する疾患と定義される。診断にはヘモグロビン，ヘマトクリット，赤血球数を検査する。ヘモグロビン値では成人は男性13g/dl，女性12g/dl以下，老人では11g/dl以下が貧血と考えられている。

　貧血は多くの場合には原因がある。原因で大きく分類すると，①赤血球の産生障害，②赤血球破壊の増加，③失血による血液の損出の3つに分けることができる（表1）。血液の形態からは大赤血球性貧血，小球性低色素性貧血，正球性正色素性貧血の3つに分けられる。

白血病，悪性リンパ腫

著者：松尾俊彦

ページ範囲：P.146 - P.156

白血病

　白血病の眼科病変を分類すると，①白血病細胞の直接浸潤，②貧血，血小板減少，白血球増多（高粘度症候群hyperviscosity syndrome）による網膜症，③中枢神経系への白血病細胞浸潤による症状，④日和見感染による網膜症，となる^1～8）。

悪性腫瘍随伴網膜症

著者：錦織奈美 , 大黒浩

ページ範囲：P.158 - P.161

はじめに

　癌患者の一部に中枢神経系への腫瘍転移ではなく，種々の中枢神経症状を呈することがあり，これを悪性腫瘍随伴神経症（paraneoplastic neuropathy）と呼んでいる^1）（表1）。このなかで網膜視覚系の障害を呈するものを癌関連網膜症（cancer-associated retinopathy：以下，CAR）として区別している^2,3）。CARを引き起こす癌の原発病巣として，肺癌，特に小細胞癌が最も多く，次いで消化器系および婦人科系の癌頻度が多い。

　CARは臨床的に，遺伝性進行性網脈絡膜変性症である網膜色素変性症に似た症状，すなわち杆体視細胞障害に基づく視感度の低下，視野狭窄などの症状を特徴とする。すなわちCARは，悪性腫瘍に随伴し網膜色素変性症に類似した臨床像を呈する後天性の網脈絡膜変性疾患である。CARでは原発巣の癌が臨床的に発見される以前に網膜症を呈することがあることから，網膜症が癌の早期発見につながる可能性が示唆されている。

　CARの発生機序として，癌細胞と網膜の共通特異抗原に対する自己抗体が網膜の視細胞を障害することが知られている^2～5）。CAR抗原としてはリカバリンやhsc70（heat shock cognate protein 70）などが，同定されており^6），癌細胞に対する自己抗体として，それぞれ抗リカバリン抗体，抗hsc70抗体およびその他網膜組織に対する自己抗体が同定されている。

9．結合組織病および近縁疾患

Sjögren症候群

著者：横井則彦 , 川崎諭

ページ範囲：P.163 - P.171

全身疾患としてのSjögren症候群

　Sjögren症候群とは，Henrik Sjögrenによって1933年に報告された臓器特異的自己免疫疾患であり，涙腺や唾液腺をはじめとする外分泌腺を主な標的臓器として，乾性角結膜炎（keratoconjunctivitis scicca）や口腔内乾燥感（xerostomia）を生じる。涙腺，唾液腺以外に障害される外分泌腺として，気道粘膜，胃腸，膵臓，腟の分泌腺，汗腺などがある。Sjögren症候群のみの原発性Sjögren症候群と他の自己免疫疾患を合併する二次性Sjögren症候群に分類され，Sjögren症候群の約50％が二次性といわれる。合併する自己免疫疾患としては，関節リウマチが最も多く（40％，逆に関節リウマチの20％にSjögren症候群を合併），次いで全身性エリテマトーデス（30％），強皮症（20％），多発性筋炎，混合性結合組織病の順に多いとの報告がある^1）。また，Sjögren症候群には慢性甲状腺炎（橋本病）や原発性胆汁性肝硬変など，他の臓器特異的自己免疫疾患も合併しうる。

　わが国における罹患者数のピークは50歳代，男女比は1：14といわれ，数十万人の患者数が推定されている。原発性Sjögren症候群の約80％（10年以上経過したSjögren症候群の約40％）に全身の臓器病変〔いわゆる腺外症状（外分泌腺以外に現れる病変）〕が合併するとされ，腺外症状として，関節痛，リンパ節腫脹，腎障害，末梢神経炎，Raynaud現象，血液異常，紫斑，紅斑，神経障害，心障害，腎障害，薬剤アレルギーなどがある^1）。また，Sjögren症候群には，悪性リンパ腫（Sjögren症候群の5％，通常の約40倍の頻度といわれる^1））や原発性マクログロブリン血症の合併が知られる。

全身性エリテマトーデス，抗リン脂質抗体症候群，強皮症

著者：西野耕司 , 福島敦樹

ページ範囲：P.172 - P.175

全身性エリテマトーデス

　全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：以下，SLE）は多彩な免疫異常や皮膚粘膜，筋骨格系，中枢神経系，感覚器，消化管，腎臓など多くの臓器に異常を呈する全身的な自己免疫疾患であり，患者の約80％は女性である。全身症状は多彩であり，さまざまな眼合併症を伴うことも知られている。わが国における膠原病としては関節リウマチの次に多く認められる。病因としては，病的な自己抗体が過剰に産生され，抗原と結合し免疫複合体が形成される。この免疫複合体が臓器に沈着し，臓器障害を起こすと考えられている。発症には遺伝的要因（SLE疾患感受性遺伝子の存在）や紫外線，薬剤，ウイルス感染，妊娠などの環境因子が関連し，これらの因子によって引き起こされた免疫異常が病態形成にかかわっていると考えられている^1）。

結節性動脈周囲炎，大動脈炎症候群，側頭動脈炎

著者：伊藤忠

ページ範囲：P.176 - P.178

結節性動脈周囲炎

1．概念

　結節性動脈周囲炎（periarteritis nodosa：PN）は中・小型の筋型動脈に壊死性血管炎を生じ，その結果，動脈壁に瘤（動脈瘤）を形成し炎症が生じる疾患で，全身の諸臓器に分布する血管に動脈炎を生じることから，多彩な症状を呈する疾患である^1）。肉眼的に壊死性血管炎が認められる症例を古典的多発動脈炎（classical polyarteritis nodosa：classical PN），顕微鏡で壊死性血管炎が認められる症例を顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangitis：MPA）と呼ぶ^2）。古典的多発動脈炎と顕微鏡的多発血管炎は障害される血管径が異なることから，臨床症状に差異を認める。また，顕微鏡的多発血管炎では好中球の細胞質に対する抗体（抗好中球細胞質抗体antineutrophil cytoplasmic antibody：ANCA）のなかの一種であるミエロベルオキシダーゼ（myeloperoxidase：MPO）に対する抗体（抗MPO抗体：MPO-ANCA）が高率に陽性を示すことがわかっている^3）。

　全国の年間症例数は古典的多発動脈炎で60～100人，顕微鏡的多発血管炎で1,400人で，罹患男女比はやや男性に多く，両疾患とも60歳以上に多くみられる（免疫疾患調査研究班）。

　古典的多発動脈炎では肝炎ウィルスや他のウィルス感染症が関与して発症する症例が存在するが，他の多くの症例では原因不明なことが多い。顕微鏡的多発血管炎ではMPO-ANCAが発症に関与している。両疾患とも遺伝性は認められていない。

Wegener肉芽腫症，関節リウマチ，強直性脊椎炎

著者：薄井紀夫

ページ範囲：P.180 - P.185

Wegener肉芽腫症

1．疾患概要^1）

　原因不明の血管炎を基盤として多様な臨床症状を示す血管炎症候群（表1）のうち，Wegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis）は上気道，肺，腎臓の小細動脈に壊死性肉芽腫性血管炎をきたすことを特徴とする。30～50歳代の中年男女に発熱，体重減少などの全身症状を伴って，膿性鼻漏，鼻出血，鞍鼻，中耳炎，眼球突出，咽頭潰瘍などで発症することが多い。肺に病変が及ぶと咳嗽，血痰などが出現し，X線像で結節影や浸潤影を呈する。さらに約40％の症例では急性進行性腎炎（組織像は半月体形成性糸球体腎炎）を起こす。病変が上気道や肺に限られた場合を限局型，上気道，肺，腎のすべてに所見がある場合を全身型と呼ぶ。

　本疾患では抗好中球細胞質抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody：ANCA）の1つであるプロテイナーゼ3（PR-3）に対する抗体（PR3-ANCA，従来のc-ANCA）の出現が高頻度にみられ，かつその抗体価が病勢を反映する。このPR3-ANCAは，炎症性サイトカインの存在下に血管壁に固着した好中球を活性化して活性酸素や蛋白分解酵素の放出を促し，これにより血管炎や肉芽腫性炎症を引き起こすと考えられている。

Buerger病，進行性全身性硬化症

著者：鈴木香

ページ範囲：P.186 - P.187

慢性動脈閉塞症

　慢性動脈閉塞症には，閉塞性血栓性血管炎（Buerger病）と閉塞性動脈硬化症（arteriosclerosis：ASO）がある。Buerger病は，青壮年男子に好発し，四肢動静脈，特に下腿の中型動脈の血栓性閉塞を特徴とする疾患である。圧倒的に喫煙者に多く，歩行障害や潰瘍形成を生じ，疼痛が激しく壊死が進行した場合には，下肢切断を余儀なくされうる疾患である。一方，閉塞性動脈硬化症は動脈硬化を基盤としており，下肢の虚血のみではなく，冠動脈や脳血管障害など全身性の血管障害を高頻度に合併する。

　下肢の慢性虚血性疾患を有する患者での眼底所見については，網膜動脈の狭細化や動脈硬化性変化がみられると報告されている^1）。Buerger病は，高血圧や高コレステロール血症，糖尿病，動脈石灰化などの動脈硬化病変が臨床的に否定できるものをさすため，眼科領域での網膜血管における動脈硬化性変化については，主として閉塞性動脈硬化症において出現しうる病態といえる^2～4）。わが国ではかつてBuerger病が多数を占めていたが，近年は高齢化や食生活の欧米化により，閉塞性動脈硬化症患者が急速に増加してきている。

炎症性腸疾患

著者：大橋広弥

ページ範囲：P.188 - P.197

疾患の概要

　炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease）は，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis）とCrohn病との総称である。

　潰瘍性大腸炎は大腸に限局するびまん性非特異的炎症で，びらんや潰瘍を形成する。肉眼的には潰瘍が多発し，偽ポリポーシスが特徴である。炎症は腸管粘膜，粘膜下層を中心とし，結腸左半に好発する。

　Crohn病は大腸に限局せず，口腔から肛門までの消化管全部位に起こりうる。リンパ球・形質細胞浸潤を主体とする非連続性肉芽腫性炎症であり，炎症は消化管壁全層に及び，回盲部に好発する。

　両疾患ともに若年成人（10～20歳代）に好発する。性差はない。厚生労働省消化器系疾患調査研究班（難治性炎症性腸管障害）が作成した診断基準（表1，2）に基づいて診断され，厚生労働省の特定疾患に指定されている。患者数は欧米と比較すると1/10と少ないが，1970年頃から年々増加傾向にあり，年間約15％の増加がある。2003年度の報告では，潰瘍性大腸炎77,571人，Crohn病22,395人が登録されている。

10．感染症

ヒトヘルペスウイルス感染症

著者：内藤毅 , 塩田洋

ページ範囲：P.199 - P.205

ヘルペスウイルス感染症

1．ヒトヘルペスウイルス

　ヒトヘルペスウイルス（human herpesvirus：HHV）はα，β，γの亜科に分類され，現在8種類が知られている。単純ヘルペスウイルス1型（herpes simplex virus type 1：HSV-1），単純ヘルペスウイルス2型（HSV-2），水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：VZV），Epstein-Barrウイルス（Epstein-Barr virus：EBウイルス，EBV），サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）とHHV-6～8の8種類である。HSV-1，2とVZVがαヘルペスウイルスに属し，CMVとHHV-6，7はβヘルペスウイルスに，EBウイルスとHHV-8はγヘルペスウイルに属し，それぞれ性質が異なる。

　αヘルペスウイルスは増殖が早く神経節に潜伏感染する。βヘルペスウイルスは増殖が遅くリンパ球，単球，唾液腺に潜伏感染する。さらにγヘルペスウイルスはB細胞に潜伏感染し，腫瘍と関連する。EBウイルスはBurkittリンパ腫や鼻咽頭癌の原因となり，HHV-8はKaposi肉腫と関連するため，Kaposi肉腫関連ヘルペスウイルス（Kaposi sarcoma-associated herpesvirus：KSHV）と呼ばれている。HHV-6～8の眼病変に関しては不明であるが，今後ぶどう膜炎などの種々の眼病変が出現する可能性があり注意を要する。

梅毒

著者：角環 , 福島敦樹

ページ範囲：P.206 - P.209

概要

　スピロヘータの一種である体長6～16μmの通性嫌気性菌Treponema pallidumによる感染症である。感染経路としては経胎盤感染による先天梅毒，および性感染症（sexually transmitted disease：STD）としての後天梅毒に大別される。戦前は頻度が高かったが，輸血用血液や妊娠管理の徹底，戦後抗生物質の普及に伴いその頻度は激減した。しかし性的接触に伴う後天梅毒は近年増加の兆しを示し，再興感染症の1つとして臨床上問題となっている。

結核

著者：齋藤航

ページ範囲：P.210 - P.215

はじめに

　結核は以前より患者数が減少したことから，この疾患をみたことのある医療従事者は減っていると思われる。しかし最近社会情勢の変化とともに，わが国では罹患率下降の鈍化または一時上昇がみられていることから，常にこの病気に対する知識を持っておくべきである。本項では結核について眼科医が覚えておくべき基礎知識を整理し，新しい診断法を含めて紹介する。

トキソプラズマ症

著者：吉田和秀 , 安藤靖恭

ページ範囲：P.216 - P.221

はじめに

　トキソプラズマ症は，世界に広く分布するトキソプラズマ原虫（Toxoplasma gondii）が細胞内寄生することにより発症する人畜共通感染症である。1908年，NicolleとManceauxがヤマアラシの1種から本虫を発見した。1970年にHutchinsonら，Frenkelらの研究により，終宿主はネコであり，ヒトや他の動物は中間宿主であるという生活環が解明された。

　全世界で約5億人が感染しているが，不顕性感染が多い。年齢とともに感染率は上昇し，日本では成人の20～30％が感染している。近年感染率が低下傾向にあり，それに伴い内因性ぶどう膜炎の原因としては減少しつつある。一方，最近欧米ではAIDS患者における顕性化が注目されている。AIDS患者では臨床症状が多彩であり，日本でもAIDS患者の増加に伴い，そのような症例が増加する可能性がある^1～3）。

11．全身症状を伴うぶどう膜炎

サルコイドーシス

著者：四倉次郎

ページ範囲：P.222 - P.228

疾患の概要

　サルコイドーシスは，全身に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を生じ，多彩な障害を呈する原因不明の多臓器疾患である。肺，眼，リンパ節，皮膚の罹患頻度が高いが，肝臓，腎臓，脾臓，心臓，筋肉，骨などにも病変をつくる。免疫学的特徴は，皮膚の遅発型過敏反応の抑制と，病変部位におけるTH-1型免疫反応の亢進である。また，B細胞活性化の徴候に伴って血中免疫複合体を認めることもある。

　サルコイドーシスの疾病としての記述は1869年，先天梅毒で有名なイギリスの内科医Jonathan Hutchinsonによるものが最初とされている。ノルウエーの皮膚科医Caesar Boeckが1899年皮膚生検のsarcoma類似所見から“multiple benign sarkoid”と呼んだのが用語としてのsarcoidの最初である。眼病変に関しては，1909年にデンマークの眼科医Christian Heerfordtによって3人の患者のブドウ膜炎，耳下腺熱と顔面神経麻痺（uveo-parotid fever）が報告されている。その後Jorgen Schaumann，Sven Lofgrenらによって全身病としての現在のサルコイドーシスの疾患概念の基礎がつくられた後，1958年，1960年に英国ロンドン，米国ワシントンで行われた第1回，第2回国際サルコイドーシス会議前後より現在のsarcoidosisの病名が広く用いられるようになり現在に至っている。

Vogt-小柳-原田病

著者：山木邦比古

ページ範囲：P.229 - P.236

はじめに

　Vogt-小柳-原田病（以下，原田病）はメラノサイトに対する自己免疫疾患であり，メラノサイトの存在する全身のどの臓器にも炎症の起きる可能性のある全身疾患である。前駆症状を除けば，症状の出現は眼，内耳あるいは中枢神経系に最初に出現することが多く，眼病期から回復期に移ってから皮膚症状が出現することが多い。前駆症状も原田病が間違いなく全身疾患であることを示している。治療は病初期に炎症反応を頓挫させることができれば予後はよいが，遷延化や再燃を繰り返すと予後不良となることもある。

Behçet病

著者：藤野雄次郎

ページ範囲：P.237 - P.243

はじめに

　Behçet病はぶどう膜炎，口腔アフタ，外陰部潰瘍，皮膚症状などを特徴とする難治性炎症性疾患で，全身に急性炎症を繰り返し起こす。1937年，トルコのHulûsi Behçetが口腔内，陰部，眼の炎症を三主徴とする炎症性疾患を報告したことから命名された。北緯30～45°のヨーロッパ，アジアに多くみられる疾患で「シルクロード病」ともいわれる。1972年に厚生省（現厚生労働省）が本症を難病としては初めて特定疾患に認定している。

　Behçet病は，わが国ではVogt-小柳-原田病とサルコイドーシスとともに代表的なぶどう膜炎の1つであるが，他の2疾患と比べ，視力予後不良例が非常に多い。したがって，本症のぶどう膜炎は患者のQOL（quality of life）に与える影響が大きく，眼科医が重要な役割を担う疾患である。

12．内分泌疾患

視床下部症候群

著者：近藤峰生

ページ範囲：P.245 - P.247

はじめに

　視床下部性性腺機能低下症（視床下部症候群）とは，視床下部または間脳を主体とする病変によりこの部位の機能が低下して引き起こされる症候群の総称である。これには，器質的な病変によるものと，先天異常によるものがある。器質的な原因としては，腫瘍，サルコイドーシス，結核，脳炎や髄膜炎，外傷，脳血管異常，手術などが挙げられる。先天異常としては，Laurence-Moon症候群（LM），Bardet-Biedl症候群（BBS），Prader-Willi症候群などがある。このなかで，Laurence-Moon症候群とBardet-Biedl症候群は，小児期より網膜色素変性様の進行性の網膜変性がみられることが有名で，眼科医が知っておくべき疾患である。本項ではこの2疾患について述べる。

甲状腺・副甲状腺疾患

著者：岡本史樹

ページ範囲：P.248 - P.253

甲状腺機能亢進症

　Basedow病は，甲状腺機能亢進による代謝症状に眼症状が伴う自己免疫疾患であるが，一口にBasedow病といっても千差万別である。甲状腺機能の亢進がごく軽度で自覚症状がまったくないものや，生命に危険なほど機能亢進の強いもの，さまざまな合併症を伴うものまである。わが国での甲状腺疾患有病率は約3.2％で，Basedow病を有するものは0.68％，女性に限ると1.17％である^1）。HBs抗原，HCV抗体の陽性率はそれぞれ1.6％，1.3％であるので，ウイルス性肝炎と比較してもBasedow病は決して稀ではない。

副腎疾患

著者：高村浩

ページ範囲：P.254 - P.259

はじめに

　副腎皮質の球状帯からはミネラル（鉱質）コルチコイドのアルドステロン，束状帯と網状帯からはグルコ（糖質）コルチコイドのコルチゾールと弱いアンドロゲン（男性ホルモン）であるデヒドロエピアンドロステロン（以下，DHEA）が分泌される。これらの分泌は下垂体から分泌される副腎皮質ホルモン（adrenocorticotropic hormone：以下，ACTH）により刺激されるが，ミネラルコルチコイドの分泌はアンギオテンシンⅡによっても強く刺激されている。一方，副腎髄質ではノルアドレナリンやアドレナリンのカテコールアミンが生合成されている。

　これら副腎から分泌されるステロイドホルモンやカテコールアミンは生体の機能維持に非常に重要であるため，疾患による副腎機能異常は眼も含めて全身的に大きな影響を与える。

13．皮膚疾患

アトピー性皮膚炎

著者：河合憲司

ページ範囲：P.260 - P.267

　「全身疾患と眼」を考える場合，アトピー性皮膚炎は重要な疾患の1つである。特にこの疾患は10～20歳代の若年者の全身に発症するため，患者は学校生活，社会生活に大きなハンディキャップを背負わされてしまう。眼科においても眼瞼皮膚疾患ばかりでなく，春季カタル様角結膜炎，ぶどう膜炎，白内障そして網膜剝離など視機能に影響する病態が出現することは周知のごとくである。皮膚科，小児科など各科にわたり全国調査がされている重要疾患に対し，皮膚科からの最新情報と眼科における知見を述べてみたいと思う^1～7）。

Stevens-Johnson症候群，多型滲出性紅斑，天疱瘡・類天疱瘡

著者：熊倉重人

ページ範囲：P.268 - P.273

Stevens-Johnson症候群と多型滲出性紅斑

　Stevens-Johnson症候群（SJS）は高熱とともに口唇，眼結膜，外陰部などの皮膚粘膜移行部に高度な粘膜病変（発赤，びらん，出血など）を生じ，皮膚には紅斑，水疱，表皮剝離などを認める重篤な全身性疾患である。その多くは薬剤が原因と考えられているが，一部はウイルスやマイコプラズマ感染に伴って発症することもある。粘膜皮膚眼症候群はStevens-Johnson症候群と同義語である。

　多型滲出性紅斑は，四肢伸側の末端部や顔面に斑状丘疹状紅斑や標的状病変（target lesion）を生じ，時に病変中央に水疱形成を伴ったり，口腔粘膜病変を伴うこともあるerythema multiforme minor（以下，EM minor）と，皮膚病変に加え口唇・口腔粘膜病変，眼結膜病変，陰部・尿道粘膜病変などの粘膜症状を呈するerythema multiforme major（以下，EM major）の2つに分けられる。正確な病因は不明であるが，感染（単純ヘルペス，マイコプラズマ，B型肝炎ウイルス，C型肝炎ウイルス，サイトメガロウイルス，溶血性連鎖球菌，非定型抗酸菌など），薬剤，食物，内臓悪性腫瘍などの誘因に対する免疫アレルギー反応によって臨床像が形成されている。

Grönblad-Strandberg症候群

著者：目時友美

ページ範囲：P.274 - P.277

はじめに

　網膜色素線条症（angioid streaks）は検眼鏡的に視神経乳頭から周囲に放射状に黒褐色の線条が認められる疾患であり，その本態はBruch膜の変性，断裂である。この弾性線維の変性が眼底のみにとどまらず，全身的に，とりわけ皮膚に弾性線維性仮性黄色腫（pseudoxanthoma elasticum）を合併したものをGrönblad-Strandberg症候群と呼ぶ^1）。

Ehlers-Danlos症候群

著者：吉田茂生

ページ範囲：P.278 - P.280

概念

　Ehlers-Danlos症候群は，コラーゲンやその修飾酵素の異常により，①皮膚の過伸展性，脆弱性，②関節の過可動性，③血管脆弱性による易出血性を三主徴とする遺伝性の結合組織疾患である。1901年Ehlersにより皮膚の過進展，関節の過可動，皮下出血が，1908年にDanlosにより皮下のモルスクム様偽腫瘍を伴うことが報告されて以来，両者の名をとって命名された。

Werner症候群

著者：永原幸

ページ範囲：P.281 - P.285

はじめに

　わが国の65歳以上の高齢者人口は2012年には3,000万人を超え，2055年には40.5％に達し，国民2.5人に1人が65歳以上という超高齢化社会が到来すると推計されている。老化という加齢に伴う生理的機能の低下は避けられない生命現象であるが，健康志向の高い日本人においてアンチエイジングへの関心が高まっている。疾病を伴わない老化は生理的老化であり，病的な老化は環境的因子（栄養，運動，ストレス，大気汚染など）や遺伝的因子（遺伝子的素因，遺伝子の損傷など）の影響による病的な状態を伴う。

　代表的な疾患として高血圧，糖尿病，動脈硬化，癌，白内障，骨粗鬆症，認知症などが挙げられるが，遺伝的因子が関与するヒトの早期老化症候群の代表的なものとしてWerner症候群があり，幼年発症型のHutchinson-Gilford症候群（progeria）に対し，思春期後半に発症する。本項では，本疾患の特徴的症状と経過について述べる。

色素失調症

著者：近藤寛之

ページ範囲：P.286 - P.289

はじめに

　色素失調症（incontinentia pigmenti，またはBloch-Sulzberger症候群）は遺伝性の眼・皮膚疾患であり，欧米では50,000人に1例の頻度でみられる。遺伝形式はX染色体性優性遺伝である。男児は通常致死となるため，女児にのみみられる。

　1906年にGarrod^1）は，色素失調症に特徴的な皮膚病変と四肢麻痺，精神発達障害を伴う症例を報告した。その後，Blochは皮膚と眼病変の病理所見より色素失調症と命名し，また，Sulzbergerは女性に遺伝する疾患であることと外胚葉由来組織が病変の場であることを示した^2）。

母斑症

著者：三木篤也

ページ範囲：P.290 - P.293

母斑症

　母斑とはいわゆる「あざ」のことであり，皮膚の限局性先天性異常を意味する。母斑症（phacomatosis）とは1932年にVan der Hoeveが提唱した概念であり，元来は皮膚，神経系，眼などの組織に過誤腫（hamartoma）を生じる一連の疾患群のことであるが，現在では，母斑に他臓器の異常を伴う疾患群全般に母斑症という用語が使用されるようになっている。本項では，母斑症のうち，眼症状を呈することが多い太田母斑，von Hippel-Lindau病，結節性硬化症，Sturge-Weber症候群，von Recklinghausen病について解説する。

14．腎・泌尿器疾患

腎疾患に合併する眼底疾患とHELLP症候群

著者：高橋京一

ページ範囲：P.295 - P.303

腎性網脈絡膜症

　Duke-Elder，猪俣^1），臼杵^2）は，悪性高血圧症と慢性糸球体腎炎に併発する網膜症を広義の腎性網膜症，慢性糸球体腎炎に併発した網膜症を狭義の腎性網膜症と定義している。一方，沖坂^3）は，腎性高血圧患者にみられる網膜症を腎性網膜症としており，そのなかには慢性糸球体腎炎，妊娠中毒症，悪性高血圧などの病態があるとしている。

　腎性網膜症の患者にフルオレセイン蛍光眼底造影（fluorescein angiography：以下，FA）やインドシアニングリーン蛍光眼底造影（indocyanine green angiography：以下，IA）を行うと，その基本病態が網膜，脈絡膜での高血圧性の循環障害であることがわかる。したがって，検眼鏡だけで腎性網膜症と腎疾患に起因しない悪性高血圧症による網・脈絡膜症を区別することは難しい。悪性高血圧性の眼底病変をみた場合，全身的な臨床データに熟知し，それが腎疾患由来であるかどうかを判断する必要がある。自分で判断できない場合は，腎臓内科医や泌尿器科医に積極的に助言を求めることも必要である。

Reiter症候群

著者：森井香織

ページ範囲：P.304 - P.308

はじめに

　Reiter症候群は，古典的には非淋菌性尿道炎，関節炎，結膜炎または前部ぶどう膜炎を三主徴とする，若年男性に多い疾患である^1）。

　欧米では1,000例以上の報告^2）があるが，わが国では稀な疾患で，全科合わせて100例あまりしか報告されていない^3～5）。なかでも眼科領域での詳細な報告は非常に少なく，報告症例での治療はステロイドと抗生物質の全身投与が多かった。Reiter症候群は，初期に適切な治療を行わないと遷延化し視機能に重大な障害を残すケースもある^6～8）。また最近は，膀胱癌治療の重大な副作用としてのReiter症候群が薬剤の添付文書に記載されており，Reiter症候群についての知識は重要になっている。

15．薬物・化学物質中毒

薬物中毒

著者：近間泰一郎

ページ範囲：P.310 - P.315

はじめに

　種々の疾患に対する治療薬は，治療の対象となる病態に対する有効性を有していると同時に，副作用を生じる可能性を常にはらんでいる。その副作用の1つとして眼症状が出現することがある。特徴的な所見を呈する薬物の副作用以外では，眼所見のみから原因薬剤にたどり着くことが困難な例も多い。また，眼症状を自覚した患者が薬剤の副反応としての症状であると認識して眼科を受診している例は非常に稀である。したがって，使用薬剤の聴取を含めた十分な問診が非常に重要となる。

　本項では，代表的な症例を呈示しながら各種薬剤の眼に対する副作用についてまとめた。

化学物質中毒

著者：村山耕一郎 , 島田佳明

ページ範囲：P.316 - P.321

はじめに

　化学物質はわれわれの生活のなかに広く浸透しており，有機溶媒を多く使用するような職場だけではなく，一般の家庭でも室内の環境因子として注目されている。

　化学物質中毒とは，体外に存在する化学物質に接触あるいは吸収することで受ける健康被害を意味し，大量の化学物質に曝露して生じる急性中毒と，長期間にわたる皮膚からの吸収や吸入により生じる慢性中毒がある。眼に起こる障害は視路や神経眼科領域に関するものがほとんどであり，慢性中毒では不定愁訴のような症状のみのこともある。さらに最近は，きわめて低濃度の化学物質でも化学物質過敏症やアレルギー様の症状を呈するなど，化学物質中毒の問題は多様化しつつある。

16．免疫不全

AIDS

著者：島川眞知子

ページ範囲：P.322 - P.326

はじめに

　HIV感染症は，レトロウイルスであるhuman immunodeficiency virus（HIV）-1の感染で成立する。AIDS（後天性免疫不全症候群acquired immunodeficiency syndrome）とは，このHIVが主としてCD4陽性Tリンパ球（以下，CD4リンパ球）に感染し，その量的・質的低下をきたした結果，細胞性免疫不全となり，日和見感染を併発した状態である。

　図1に示すように，HIVに感染してもAIDS発症までは約10年前後かかる慢性疾患であり，急性感染期，長年にわたる無症候期，原因不明の発熱，体重減少がみられはじめるAIDS関連症候群期（AIDS-related complex：ARC期），AIDS期と経過する。しかし，無症候期の間にも体内ではリンパ組織を中心に連日10¹⁰個もの新しいHIV-RNAが盛んに増殖し，リンパ球と死滅の戦いがなされる。この戦いは長年に及んで，ふつうは1,000/μl以上あるCD4リンパ球が減少しはじめると，その数に応じた日和見感染がみられてくる（図1）。したがってCD4リンパ球数はその時点の免疫状態を，血漿中HIV-RNA量はその後の病気の進行速度を示す重要な指標となる。

　CD4リンパ球数が200/μl以下になると，AIDS診断のための23の指標疾患に代表されるような日和見感染が頻発する（表1）。AIDSはHIVの抗体検査陽性と，これらいずれかの指標疾患の発症で診断される。

毛細血管拡張性運動失調症

著者：園田康平

ページ範囲：P.328 - P.330

概念・病態

　毛細血管拡張性運動失調症（ataxia telangiectasia，Louis-Bar症候群）は免疫不全，運動失調，血管拡張を三主徴とする遺伝性疾患（常染色体劣性遺伝）である^1）。幼児期からさまざまな症状を呈し，10～20歳代で呼吸器感染症，悪性腫瘍で死亡することが多い。責任遺伝子は染色体11q23に存在する。典型例は出生40万～100万人に1人，不全型を含めると3万～5万人に1人に発生すると報告されている。本態は修復障害によるDNA不安定性である。胸腺の無形成，T細胞機能障害を認める疾患である。眼球結膜の毛細血管拡張，進行性の小脳失調，免疫不全，発癌性を示す。

　1926年，Syllabaらは皮膚の毛細血管が拡張して失調性歩行する兄弟例を報告した。1941年にはLouis-Barが同様の症例を報告して新症候群として確立し，毛細血管拡張性運動失調症という病名が付けられた。欧米では10万人の出生あたり1人の割合で発症する。患者は免疫不全症を合併し，白血病などの悪性腫瘍を若年で約20％の高頻度で発症する。

17．心因性疾患

神経症，心身症，心因性視覚障害

著者：若倉雅登

ページ範囲：P.332 - P.335

近年の精神医学と眼症

　統合失調症や躁うつ病（双極性障害）など古典的には内因性精神疾患といわれたもの（心因のない器質的変化とされる）に，どの程度視力障害などの眼症状の合併がみられるか，信頼できる新しい調査はなく，古くから視覚や眼に関する合併は稀とされてきている常識がいまも通用している。しかし，神経眼科の臨床においては，上記疾患と診断されている患者が視力障害，視野障害，霧視，眼周囲異和，羞明などで受診することは決して稀でなく，それが精神疾患に由来するか，抗精神薬に由来するか，あるいは無関係の合併かなどわからないことが非常に多い。

　今日では，病気の原因ではなく症状の記述によってする診断基準（米国精神医学会の定めたDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders：DSMやWHOの定めたInternational Statistical Classification of Diseases：ICD-10）が主流になり，従来主として心因が原因とされていた神経症は，広義には「神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害，不安障害」（ICD-10による）であり，狭義には不安障害（これにも種々の分類があるが，比較的理解しやすい分類を表1に挙げる）そのものである。不安障害では，眼疲労感などをみることはあるが，視覚障害を示すことはない。

18．詐病

詐病

著者：若倉雅登

ページ範囲：P.336 - P.338

詐病と虚偽性障害

　詐病（malingering）とは，経済的利得や法的責任の回避など，それによって自分に有利に運ぶために偽って病気を装うことであり，このうち視力・視野に障害がないか軽度であるのに，重度の視機能障害を装うものを詐盲と称する。一方，現実的利得を目的とせず，同情など精神的利益を目的として病人であることを演ずるものを虚偽性障害（factitious disorder）と呼称する。後者としてMunchausen（ミュンヒハウゼン）症候群が有名である。

眼科専門医に必要な「全身疾患と眼」のすべてコラム眼科研究こぼれ話

眼科研究と動物実験―動物たちに感謝をこめて

著者：三島一晃

ページ範囲：P.23 - P.23

　医学部を卒業し医師国家試験に合格すると，ほとんどの学生が臨床研修に入り臨床医として仕事をする。臨床経験を積み，技術を習得して患者の治療にあたるわけであるが，医学は日進月歩であり，去年まであれだけ流行していたものが結局はあまりよい結果が得られないということで廃れてしまうことも少なくなく，また逆に副作用・合併症が指摘され中止になっていた薬剤がある条件下では復活したりすることも珍しくはない。このような新治療法はさまざまな研究，特に動物実験などを中心に行われて人間に応用されているのである。研究は学者がやればいいことで，臨床医のわれわれがやることではないという意見もあるが，私は臨床医が自分の立場で患者・病気のことを考えて実験にかかわっていなければ患者に応用できるようなものにはならないと考える。実験をやっている頃は，この研究が何の役に立つのだろうと考えることも多かった。しかし，研究にも下積生活が必要で，そういったなかで研究技術，思考能力が養われていき，それが臨床に生かされていくものではないかと思っている（実際自分でどれだけ生かされているかは疑問ではあるが）。

　いまではこのようなちょっと古くさいかもしれない考えと，臨床の現場で患者の苦情にちょっと嫌気がさしたということもあって，私は大学院に進んだ。研究テーマは教授から与えられたが，いきなりこれについて研究しろと言われてもどうしたらいいのか皆目見当がつかない。研究計画の立て方，文献の探し方，動物の飼い方，実験方法，データの分析の仕方など，どれをとってもチンプンカンプンである。そこで指導医の先生にたずねても「後で，後で」と言われ互いに都合のつく時間がなく，結局夜中になってしまう。いざ実験するとなると昼間の臨床の仕事で疲れて集中力に欠けたり，当直のときにまとめてやろうとすると急患がたくさん来て緊急手術になったりして最初の1年間はほとんど何もできなかった。

眼底写真をみつづけて―ICG蛍光造影，そして自発蛍光へ

著者：河野剛也

ページ範囲：P.26 - P.27

　私が，ICG蛍光造影（IA）を知った1990年頃は，林一彦先生が赤外カメラの利用により臨床的に広く利用可能な装置に改良し，トプコン社のプロトタイプが日本で使われようとする時期でした。当時のIAの認識では，確かに脈絡膜血管の描出が可能で，脈絡膜循環の検討には利用できそうですが，画像は全体としてボーッとしていて，糖尿病網膜症などの網膜血管病変の描出はフルオレセイン蛍光造影（FA）には，はるかに及ばず，「これが臨床的に意味あるの？」という状態でした。一方，林先生が加齢黄斑変性（AMD）の脈絡膜新生血管をIAが捉えることができることを報告され，Yannuzzi先生が精力的にAMDでの有用性を検討している時期でもありました。

　教室では，中心性漿液性脈絡膜症や鈍的外傷眼の脈絡膜循環障害の研究を行っており，当時の三木徳彦教授が，以前からIAに興味をもたれていたことから，IAを使いなさいと指示されたわけです。私としては，当然，AMDや中心性漿液性脈絡膜症などの黄斑疾患がテーマになると思ったのですが，外傷眼，それも家兎眼モデルにIAをしなさい，IAでどのような所見が得られるか，IA所見が何を表しているか，この検査の本質を掴みなさいとのことでした。ちょうどその頃，家兎眼モデルを使って鈍的外傷眼での脈絡膜血管損傷を，鋳型標本を使って検討する実験を手伝っていたので私に白羽の矢が立ったわけです。

眼腫瘍とミシガン大学

著者：児玉達夫

ページ範囲：P.30 - P.31

　「ヒト胃癌細胞株における癌胎児性抗原の細胞膜表現に及ぼすmonensinとtunicamycinの効果」，これが私の学位論文です。眼科とはまったく関係がないようですが，現在の臨床研究に役立っています。新設医大の4期生として入局した当時，眼科研究室といっても自前で学位論文を指導できるほど整備はされていませんでした。眼科の大学院生たちは病理，生理，解剖，微生物学などの基礎医学教室へ赴き，研究をまとめて眼科へ帰ってくるのでした。しかしながら眼科復帰後は臨床一辺倒となり，それらの貴重な研究は残念なことに「学位のための研究」に終わることが多かったようです。

　私の場合，初代の瀬戸川朝一教授から病理組織学を学んでくるように言われ，第一病理学の故森川茂教授の門をくぐりました。森川教授は赤血球と免疫グロブリンの抗原抗体反応で有名なCoombsに師事され，研究室には教授が樹立された造血系，消化器系悪性腫瘍を中心とした培養細胞が100株以上継代されていました。研究室を訪れた初日に胃癌細胞を用いた免疫染色を指導され，黄緑色に輝く蛍光像をみている自分を初めて科学者のように感じました。眼科領域の細胞を扱うことはありませんでしたが，すべての実験において「癌細胞と闘っている」という漠然とした高揚感に駆られ，興味が尽きることはありませんでした。

臨床研究の楽しさ

著者：佐藤美保

ページ範囲：P.45 - P.45

　医学研究を臨床研究と基礎研究に分けて考えると，臨床研究はすぐに結果が日常の診療に生かされるという点で親しみやすい反面，興味深い研究の多くはすでに誰かによって結果が出されているという問題がある。多数の症例を集めて行う臨床研究であっても，「無作為二重盲検」という条件が付いてくると一気にハードルが高くなり，個人のレベルでは実施不可能になる。

　私が留学していたインディアナ大学では，フェローは自分たちが興味のあるテーマをリストにして壁に貼り出していた。例えば「未熟児網膜症は輸血後に悪くなるといわれているが，輸血後何時間で悪くなるのか」「斜視手術のときに，筋肉がちぎれるのはどれくらい引っ張ったときか」「子供は何歳になったら，友達の斜視に気づくようになるのか」などといったテーマが30項目くらい並んでいたのである。一見，教科書に書かれていそうなものやふざけたような疑問，でも実は誰もまだ確かめたことがなくて，言われてみれば興味のあるものばかりだった。そしてそれらを確認するために，いろいろな方法を行った。「今夜，未熟児に輸血をする」と聞けば眼底カメラ（当時は手持ちの撮影の難しいカメラしかなかった）を持ち込んで，新生児科医の顔色を伺いながらNICUで何時間もかけて眼底写真を撮ったり，斜視手術のときに切除した筋肉をちぎれるまで引っ張ったりと，気力と体力でいろいろなことを試みた。

昔話「“もれきゅらー”って？」

著者：緒方奈保子

ページ範囲：P.57 - P.57

　大学院を終了し2年ほどたった頃，主人が留学することになりました。主人が師事していた教授は免疫学・骨髄移植が専門，眼科とは縁がなく，留学先近くには適当な眼科学教室も見つかりませんでした。そんなある日その教授に呼ばれました。「君ももれきゅらーするなら，研究のポストを用意してもらうよ。」思わず「はい」と答え部屋を出ました。「何だった？」「もれきゅらーするなら，お給料くれるって！」「へ～ェ」「ところで，もれきゅらって何？」「……（絶句）。そんなことも知らずイエスと答えたのか？！」「だって，教授にノーって，何だか言えないんだもん……。」

　Molecular biology（分子生物学）の手法はいまではなくてはならないものですが，その頃はまだPCRが普及しはじめた「はしり」の段階。大学院で電顕ばかりみていた私にはまったく縁のないものでした。突然基礎の教室に移ってmolecular biologyの基礎特訓を受け留学しました。留学してみると免疫学と聞いていましたが，何と専門はAIDS。毎日AIDSマウスの採血と脾臓を摘出してサイトカインのPCRです。マウスの採血は，眼球を鑷子で引きちぎり眼動脈からの出血を集めるという方法です。眼科医としては心痛みながらも，毎日眼球を鑷子で引きちぎり捨てていました。

神経眼科の臨床研究で大切なこと

著者：中馬秀樹

ページ範囲：P.68 - P.69

　神経眼科の臨床研究で，近年最もインパクトが大きく，影響を与えたものの1つに，米国，日本，欧州などで行われた特発性視神経炎の治療スタディが挙げられる。私自身は，大きな影響を与えた臨床研究を行ったことはなく，そういう人間が研究こぼれ話などおこがましい。幸い，私は米国留学を行い，北米神経眼科学会に身をおき，“Journal of Neuro-Ophthalmology”のチーフエディターであるJonathan D. Trobe先生のもとで研修できた。その経験をここで述べたい。読者の参考になれば幸いである。

　神経眼科臨床研究の第一歩は，一人一人の患者をていねいに診療することである。患者は半日に12人程度，すべて予約性で，新患が8割である。まず，レジデントやフェローがカルテを手に取り，病歴をていねいにとる。これはとても厳しく指導され，こと細かく聞く。既往歴，家族歴はもちろん，内服薬もすべて聞き取らなければならない。その後，眼科的な視力，瞳孔，対光反射，眼位，眼球運動，視野，細隙灯顕微鏡，眼圧，眼底，血圧，神経学的検査を行う。それをTrobe先生にプレゼンし，そこでどう考えるか，意見を合わせディスカッションする。Neil Miller先生のところを見学したときは，その場で文献を検索したり，電話で専門の先生に意見を聞いていたのが印象深かった。その後患者さんを呼び入れ，Trobe先生が実際に病歴を再確認し，診察し，最終的に診断を下し，治療，管理へと至る。みな紹介された患者であるので，返事を書くのであるが，その際，病歴や内服など，すべての情報をそのなかに入れる。とても長い返書になってしまう。そのときは，なんて面倒くさいことをするのだろうと思っていたが，いざ自分で後ろ向き研究をする際に，その返書をみれば，すべてが書き込んであるので，いちいちカルテを調べることなく研究できるのである。

きっかけは1つの内科症例だった

著者：岡田アナベル　あやめ

ページ範囲：P.83 - P.83

　学生の頃は内科に強い関心をもっていた。Harvard Medical School（医学大学院）在学中は，3年間循環器内科の教授のラボで基礎研究を行い，学位論文のタイトルは“Calcium homeostasis in cultured chick myocardial cells”だった。Medical schoolの3～4年目（日本の医科大学の5～6年目相当）のクリニカルクラークシップに回ってからは，ほとんどの臨床科に興味をもった。各科の非常に優秀な先生が貴重な時間を割いて教えてくださったからだと思う。眼科もそのなかの楽しい経験の1つだった。

　卒業後，最初の1年間は内科のインターンシップを選び，Massachusetts General Hospitalで働いた。3日に1回で2人体制の当直があり，当直の夜はほとんど寝ることがなかった。病棟業務はチームで行い，1つのチームは3年目の医師（senior resident）1名，2年目の医師（junior resident）3名，1年目の医師（intern）3名，それにクラークシップ中の3～4年生（学生）数人で構成されていた。チームすべての業務のチェック，指導および全体の責任者はファカルティの先生（attending physician，日本では講師以上の教師に相当する医師）であり，毎日朝7時頃からチームのメンバーが彼/彼女とともに回診を行い，新しく入院した患者のプレゼンテーションや他の患者のケアについてのカンファレンスを行った。おおむね正午くらいにカンファレンスが終了すると，前夜当直だった先生と学生が帰宅するルールになっていた。よく生き抜いたと思うほどハードなスケジュールにもかかわらず，楽しい思い出しかない1年であった。しかもその1年間に経験した症例がきっかけで，眼科に入ることを決めた。

持つべきものは理解あるダンナ

著者：片上千加子

ページ範囲：P.89 - P.89

　「研究のきっかけは？」と聞かれれば，私は迷いなく「夫です」と答える。私が研究に携わる契機となったのは，夫に随伴しての渡米である。

　医師になって7年目の1983年，私は3人の子の母となっていたが，実家から離れた滋賀の地で，親の助けをまったく得られない状況のなか，常勤医として勤務を続けていた。ひとたび非常勤になれば常勤に戻ることは不可能と考えたからである。内科医の夫の協力には限界があり，当直の日には，夕方子供を保育園からベビーホームへ預けなおして，夜間勤務もこなしていた。そんな私には臨床だけで精一杯，研究なんてまったく縁のない日々であった。

細菌プロテアーゼの魅力

著者：松本光希

ページ範囲：P.103 - P.103

　30年ほど前，熊本大学眼科でセラチアによる角膜潰瘍が多発しました。私が熊本大学眼科に入局（昭和53年）する少し前の話です。セラチアはグラム陰性（桿菌）の日和見感染菌ですが，多剤耐性であることや消毒薬に抵抗性を示すため，院内感染を起こすことで注目されています。眼科領域ではコンタクトレンズ関連角膜炎をはじめとする角膜炎を惹起します。

　当時の鎌田龍二先生は多様な病態を示すセラチア性角膜潰瘍に興味を示され，セラチアによる角膜炎の病態解明のプロジェクトが立ち上がりました。メンバーは当時の岡村良一眼科教授，鎌田先生，微生物学教室の前田浩助教授であり，セラチア性角膜潰瘍病変にプロテアーゼが関与しているのではないかとのことで，セアチアのプロテアーゼを精製してみようということになりました。しかし，鎌田先生はすでに開業しておられ，診療の合間の実験のため，研究の進展に支障をきたしていました。そこで，そのとき大学院進学を希望していた私がそれを引き継ぐ形で研究をスタートすることになりました。

被爆者白内障調査とのかかわり

著者：皆本敦

ページ範囲：P.156 - P.156

　原子爆弾（原爆）の被爆地である広島・長崎にはそれぞれ，原爆放射線が被爆者の健康に与える影響を調査する日米共同科学研究機関である放射線影響研究所（放影研）があり，臨床健康診断により健康状態を把握し被爆者の福祉に貢献するとともに，放射線による健康影響の理解を目ざした研究活動が行われてきた。

　原爆被爆者を対象とした検診は2年に1回行われ，高齢化する集団の健康状態が継続的に調査されてきた。この集団に対する眼科的検査の以前の報告（Millerら［1969］，Choshiら［1983］）では，原爆による放射線白内障は放射線の遅発性障害のうちでは比較的早期（6か月～2年）に生じるもので，後囊下混濁が特徴的であり，水晶体周辺部の皮質混濁には被爆線量との関連はみられていなかった。

暗順応にご用心

著者：佐々木勇二

ページ範囲：P.179 - P.179

　私の恩師である玉井嗣彦鳥取大学名誉教授は，早期視細胞電位をはじめ臨床視覚電気生理を専門とされていました。いつも先頭に立って検査される研究者としての姿勢に感銘を受けた私は，これまで種々の疾患に対して各種ERG（網膜電図），VECP（視覚誘発脳波），EOG（眼球電図）を計測してきました。これらの検査の最も興味深いところは，自覚的な視覚反応を他覚的な波形で得ることができることです。眼を刺激すると，本人の意志とは無関係にはっきりとした反応が描出されます。ノイズの嵐に埋もれた微弱な反応でも，加算すると徐々にその姿を現します。そのようにして得られた結果は，定量的解析に耐えうる立派なデータとなります。

　電気生理検査においてよい結果を得るためには，日々ノイズとの戦いです。以前に生理学教室で，自らの実験室や増幅用アンプを作製し細胞内電位を測定しながらノイズ対策をたたき込まれたため，得られる波形には少しこだわりをもっています。時々新入局の先生から「こんなERGがとれました」ときれいな60Hzのサイン波を見せられると，言葉を失いながらも急いでERG室に駆けつけ記録条件を是正したうえで再記録し，ほんとうのERG波形を示さずにはいられません。

臨床的な発想を大切に

著者：宇野敏彦

ページ範囲：P.185 - P.185

　研究について私は偉そうなことを言える立場にはないが，学会に参加して「これはおもしろい研究だ」と感じるものは必ず臨床的な発想から生まれているように思う。基礎医学に精通している少数の眼科医には無縁な話かもしれないが，大方の眼科領域の研究は既存の基礎医学の研究手法を眼科医独自の発想から応用したものが多い。そして1つの疾患の病態がわかる，治療法への道筋が開ける，といった研究結果に皆注目するのだろう。とすれば，研究の第一歩は「いまどのような疾患が問題となっているのか」「この疾患はなぜこのような所見を呈するのか」を診察室で考えることになる。

　私は20年近く前の研修医時代，「レーザー虹彩切開術（LI）後の症例で核白内障が速く進行するのはなぜだろう」と考えた。緑内障発作を治療する切り札であるが，実はとんでもない副作用があるのではないだろうかと疑念を抱くようになった。長い年月が過ぎ，LI後の水疱性角膜症が増えているのが話題になってきた。LIが水疱性角膜症の原因か。とすればLI切開窓からの房水の出入りに鍵がありそうだ！発想はするも腰の重い私の代りに緻密な解析を得意とするY氏が具体化してくれた。LI切開窓からの「ジェット噴流」は想像以上のものであった。水疱性角膜症発症の一因と信じ，現在も解析は続いている。

イモリ採り

著者：小林博

ページ範囲：P.197 - P.197

　網膜色素上皮細胞には，神経網膜の代謝や視神経細胞外節の貪食などの機能のほかに，両生類や魚類では神経網膜や水晶体への再生機能があることが知られている。両生類でも，尻尾のあるもののみに色素上皮細胞の再生能がみられる。カエルではオタマジャクシのうちは再生能があるものの，成長してカエルになると再生能が失われる。

　私は大学院で網膜色素上皮の水晶体細胞への形質転換系（分化転換系）について研究していた。そのため，大学院の多くの時間を愛知県岡崎市にある国立研究機構基礎生物学研究所で有意義に楽しく過ごした。日曜日でも午前1～2時まで実験していたが，夏には海水浴，プール泳，カブトムシ採り，冬にはスキーといろいろな行事があった。そのなかでも最も印象に残る行事は，春に行われる研究材料のイモリ採集である。本土にいるのはお腹が赤いアカハライモリであるのに対して，沖縄ではお腹の模様が手裏剣に似ているシュリケンイモリが棲息している（まだ，見たことがないので，一度見たいと思っている）。現在，京都大学理学部生物物理の教授で，当時われわれの中ボスであった阿形清和先生はイモリが好きで理学部に進学したというぐらい，みんなとにかくイモリが大好きであった。

コンピュータ・プログラミング

著者：松本長太

ページ範囲：P.205 - P.205

　臨床研究には，さまざまなスタイルがある。私は，学生時代は多趣味でいろいろなことに凝っていたが，大学時代の最大の興味は，当時やっと産声をあげたコンピュータ（当時マイコンと呼ばれていた）であった。当時無限とも思えるその可能性に魅せられ，大学の講義の後，大阪の電気街へ行き，毎日，店頭で何時間も立ちどおし，手探りでプログラミングに没頭したものであった。自分で書いたコードがうまく動く喜びは，他に代えることができない快感でもあった。

　1983年に現在の近畿大学医学部眼科学教室に入局したが，その興味は失せず，入局1年目に私の大学に入ってきたOctopus201視野計（通称Big Octopus）は，私の格好の餌食となった。既存の解析ソフトに飽き足らず，当時の8インチディスクを独自に解析し，さまざまなデータを直接外部コンピュータで読み出し解析を行ったものである。さらに，データの解析に飽き足らず，直接コードを書いて視野計そのものを自分の好きなようにコントロールし，研究を進めるようになった。

強膜内陥術と角膜内皮

著者：佐宗幹夫

ページ範囲：P.209 - P.209

　裂孔原性網膜剝離に対する強膜内陥術は，注意深くていねいに行えば，硝子体手術の普及した現在でも非常によい術式だと私は考えている。

　7～8年前になるが，近医で網膜剝離手術後に眼痛，充血，高眼圧をきたした患者さんが来院した。強度の毛様充血と前房内フィブリン析出を認め，瞳孔は中等度散大していた。眼底は高眼圧と角膜浮腫のため見にくかったが，輪状締結術によると思われる高い突出が全周にみられた。術後眼内炎も考えられたが，強い輪状締結術による前眼部虚血ではないかと考え，輪状締結を除去した。これまで私は，先輩の諸先生方から「高すぎるバックル，強すぎるエンサークリングは不適切なバックル位置や裂孔の見落としの穴埋めにはならない。百害あって一理なし」と教えられてきた。そのためバックルの高さ・範囲を最小限にするよう努めてきたせいか，前眼部虚血の症例をみる機会がなかった。前医の手術から数日しか経過しておらず，剝離の再発なども心配されたが，幸い再発はなく前眼部炎症，角膜浮腫は消退し眼圧も下降した。しばらく経過をみると虹彩が萎縮してきたのも教科書で見た前眼部虚血の写真どおりであったが，角膜内皮を測定して愕然とした。細胞密度が1,000/mm²以下になっていたのである。

エンドセリン1，一酸化窒素と眼疾患

著者：奧英弘

ページ範囲：P.221 - P.221

　ご承知のように網膜や視神経乳頭循環には，組織の代謝状態に応じて一定の血流量が維持される自動調節能が備わっています。神経支配のないこれらの組織で自動調節能が維持されるためには，さまざまな機構が関与していますが，毛細血管レベルで何らかの役割が担われていると考えられています。

　1980年にFurchgottにより，アセチルコリンによる血管弛緩反応に血管内皮細胞の存在が必須であることが報告され，1983年にはYanagizawaらにより血管内皮由来の強力な血管収縮因子であるエンドセリン1（endothelin-1：ET-1）が発見されました。その後，弛緩因子の本体が一酸化窒素（nitric oxide：NO）であることが同定され，血管内皮細胞由来のこれらの化合物が，血管運動に重要な働きをしていることが明らかになりました。眼科領域でもET-1やNOが，網膜や視神経の自動調節能や，循環障害を介したさまざまな眼疾患の病態に深く関与していると考えられるようになりました。

どうして臨床家が研究活動をするのか

著者：柏木賢治

ページ範囲：P.258 - P.259

　多くの臨床の先生方は，研究の重要性を理解し何らかの研究を行いたいと考えているにもかかわらず，現実には何をどうしたらいいのかわからない，環境が悪く研究ができないと感じておられるのではないでしょうか。ここでは自身の経験を振り返って，臨床家が研究する意義と方法について考えてみたいと思います。

強度近視と血管新生

著者：大野京子

ページ範囲：P.294 - P.294

　私は東京医科歯科大学の眼科に入局してから長く強度近視の臨床研究，そして留学を機に血管新生メカニズムの基礎研究に取り組んできました。

　私が入局した頃は，当時の所　敬教授（現在；名誉教授）が医局員の研究テーマを決めておられました。強度近視は当時の教室のメインテーマでしたので，所先生から「強度近視グループに入りなさい」と言われてとても嬉しかったのを覚えています。強度近視グループのなかで私に与えられたテーマは，Bruch膜の断裂であるlacquer crack lesionという病変でした。当時個人的には，強度近視の視覚障害の最大の原因である脈絡膜新生血管にとても興味があったのですが，すでにそのテーマは他の教室員が取り組んでいました。何はともあれ，テーマをいただいてからすぐに，臨床の合間を見つけては膨大な強度近視外来の何百人ものカルテを取り出して眺め，強度近視の眼底病変が長期間にどのように変化するのかを調べました。そしてカルテを眺めているうちに，lacquer crack lesionは経過とともに実は多様な病変に進行していくことを見いだし，その結果をカルテを持って教授室で所先生にご説明し，厚生省の班会議や学会で発表する機会を得ました。

恐怖のデータクラブ

著者：堀尾直市

ページ範囲：P.303 - P.303

　その朝私は，いつもより少し早く実験の準備をしていた。そこへ実験助手が入ってきて，部屋の片隅のコンピュータでインターネットを開いて，私を呼んだ。そこには，ニューヨークのツインタワーへ飛行機が衝突する映像があった。まるで映画のようで，実験助手のいつものジョークかと思っていた。しかし，しばらくしてもう一機，衝突した映像が流され，事件だと確信し，「戦争が始まった」と感じた。後で同時多発テロであると報道された。その頃，私はボストンに留学中であった。このテロに使われた4機の航空機のうち2機がボストンから離陸したのである。その日の実験は，毎週火曜日に開催されるデータクラブに向けてのものであった。

　データクラブとは，共同研究しているグループの30人くらいが集まり，実験の進行状況を報告し，討論するミーティングである。そのリーダーがジョージで，初めて私が参加したとき，彼に私の実験テーマを冒讀され完膚なきまでに叩きのめされた経験がある。後から聞くと，大抵の日本人はこの洗礼を受けるらしい。誰もが彼をなかなか好きになれない理由の1つがここにあった。

独身の留学

著者：坂井譲

ページ範囲：P.309 - P.309

　眼科医になった理由というものは，個々それぞれであったと思います。どんな眼科医になろうかなと思案している若い医師に，私の基礎的研究の体験について，お話させていただきます。

　私は故郷・神戸を離れ，愛媛大学で大学生活を満喫した後に神戸大学眼科に入局いたしました。1年の研修を終え，かねてから基礎研究に興味があったので大学院に進みました。あの頃，大学院を受験するには英語ともう1つの外国語が必要でした。そのために1年目の研修医のときからフランス語会話を習っていました。なぜ，フランス語を？　大学1年生のとき，ドイツ語の最初の授業で発音が下手だと教官に言われ，「最初からできるようなら授業に来るわけがない！」と，いわゆるケンカをしてしまい，フランス語を第2外国語として選択せざるをえなかっただけなんですが。とにかく，多くの同級生が臨床の腕を磨くほうに興味をもっていた時期に「若いときに寄り道をしたい」という動機で進学しましたね。

HTLV-1関連ぶどう膜炎発見のきっかけ

著者：中尾久美子

ページ範囲：P.321 - P.321

　鹿児島大学眼科では，human T-cell lymphotropic virus type 1（HTLV-1）と眼疾患との関連について研究し，HTLV-1に関連してぶどう膜炎が発症することを発見してHTLV-1関連ぶどう膜炎（HAU）と名づけ，その臨床像を明らかにしました。

　この研究を始めたきっかけは，鹿児島大学第3内科の納光弘先生たちのグループによるHTLV-1-associated myelopathy（HAM）の発見でした。彼らは疫学調査で鹿児島に特異なタイプの痙性脊髄麻痺が多いことを発見し，それらの患者がHTLV-1感染者で，血液と髄液に異常な形をしたリンパ球が発見されたことをきっかけとして，HTLV-1感染に関連して慢性の脊髄疾患が生じることをつきとめ，新しい疾患概念HAMを確立しました。この大発見にヒントを得た当時の鹿児島大学眼科教授大庭紀雄先生は，HTLV-1に関連した眼疾患もあるに違いないと着目しました。

視覚電気生理学者の夢

著者：長谷川茂

ページ範囲：P.327 - P.327

　私の研究領域は視覚電気生理学です。名前からしても物理学のようなお堅い響きがあるようで，おまけに電気ですから触れると恐ろしいことが起きそうで，わが教室のたいていの人からは敬遠されます。「○△くん（さん），電気生理の研究はどうだい？おもしろいよ」と誘った場合の答えは，約90％以上の確率で「わたしは数学や電気は苦手ですから」となります。確かにかなりマニアックなところが多いようです。さらに内容もやや小難しいようで入局して以来，教室の△◆先生からはおそらく1回も理解も評価もされていなかったようです（集談会では，話がわからないと毎回お小言をいただいたのを思い出します）。そこであきらめてはいけません。どのような研究領域でもそうでしょうが，世界にはきわめて専門的な（マニアックな，ただしアブノーマルでない）連中がいますので，正当な評価をしてもらえる可能性があります。この領域はいまや絶滅が危惧されていると伝え聞きますが，何かどえらい発見でもあれば，近い将来，一躍脚光を浴びるでしょう（と願っています）。

　やはり電気生理ですから，多くの時間はコンピュータとの対話に費やされます。視覚刺激のパターンやトリガー出力など自分でプログラミングしたり，波形解析には自作のフーリエ変換-逆フーリエ変換プログラムを作成したり，Excelのマクロでグラフを作成したりしなければなりません（手間がかかる）。また測定は電気製品（アンプ，コンピュータ，電極，モニター）との格闘です。しかし，これらの部分は自分の思いどおりにコントロールできる範囲ですから，うまくいけば快感となります。一方，実際の測定対象は人間ですから，なかなかこちらの思いどおりにはなりませんので結構ストレスになります。以前は正常コントロールや予備実験を外来の患者さんを対象として行うことができましたが，いまは権利意識の高まりもあり，簡単には応じてもらえません。かといって動物での実験も，動物保護団体の活動がさかんで困難そうです。最近，独立法人化と新臨床研修制度のおかげで経済効率が重視され，人手も少なくなったため，診療や手術にかける時間が増え，電気生理検査をする時間が少なくなってきているのが残念です。

よく寝る研修医の話

著者：吉田宗徳

ページ範囲：P.330 - P.330

　臨床研究というと，いまでも印象に残っているのは研修医のときのカルテ調べの経験である。現在のようなローテーション研修ではなかったので，私は1年目の研修を京都大学の眼科で受けさせていただき，2年目の6月には大阪の岸和田市民病院に赴任することとなった。赴任する少し前にオーベンの先生から臨床研究のテーマをいただいた。テーマは気体注入を併用したバックリング手術の成績に関するもので，過去10年分の症例を調べるように，というものであった。

　余談になるが，このとき学会発表で「ガスタンポナーデ」という言葉を使用したところ，抄録をみられたある先生から，日本眼科学会眼科用語集に収載されていない用語を用いて学会発表してはならないということをわざわざお手紙で教えていただいた。この先生とはそれまで一面識もなかったので最初は驚いたが，考えてみればありがたいことである。当時は学会での質疑応答もすべて学会場でカードに記入して提出する必要があり，学会というものの緊張感はいまよりもずっと高かったような記憶がある。

他科との連携

脳神経外科病棟回診

著者：中尾雄三

ページ範囲：P.244 - P.244

　高校生の頃，当時まだ白黒テレビの医学ドラマでアメリカの若き脳神経外科医「Ben Caseyベン・ケーシー」の胸のすくような活躍を見て大いにあこがれた（いまでも半袖の医師用白衣に「ケーシースタイル」の呼称が残されている）。昭和39年に大阪大学医学部に入学した。兄，泰右（秋田大学名誉教授・解剖学）は基礎医学に進んでいたが，私は漠然と神経学に関連する臨床医学に興味をもっていた。どの科を選択するか決めかねたまま最終学年を迎え，アメリカ留学帰りの大鳥利文先生（近畿大学名誉教授）による，当時としては斬新な「神経眼科学」の講義を受けた。眼科の立場から神経学を論じたもので，眼所見と神経症候との密接なかかわりの理路整然とした説明にどの講義よりも鮮烈な感動を得た。このときの大鳥先生との出会いで私は眼科を選び，なかでも神経眼科学を専門とすることを決めた。

　昭和45年に卒業し，眼科に入局して大鳥先生とともに神経眼科専門クリニックの診療に没頭した。当時，阪大病院には近畿地区だけでなく西日本各地から，神経眼科疾患で診断のつかない患者や治療に難渋する多くの患者が紹介されていた。頭蓋内疾患の画像検査としては単純X線撮影，血管造影，脳室空気撮影しかなく，両耳側半盲やうっ血乳頭の眼科所見が開頭手術施行の決め手になるほど重要視されていたため，常に緊張感をもって診察にあたっていた。脳神経外科が一般外科から独立して創設された時期で，脳神経外科，眼科，放射線科の若手の医師が地下のカンファレンス室に集まり，夜遅くまで症例検討を行い活発に議論していた。神経眼科クリニックで何らかの頭蓋内病変を疑う患者を診たとき，いったん眼科診療を中止して，大鳥先生と私は十分な眼科所見を携えて脳神経外科や放射線科の診察室を訪れ，担当医と診断や治療法についてディスカッションした。

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