臨床眼科62巻11号

2008年10月発行

特集 網膜硝子体診療update Ⅲ．手術治療update

小切開手術（23ゲージ）

著者： 篠田啓¹

所属機関： ¹大分大学医学部眼科学教室

ページ範囲：P.135 - P.141

はじめに

　1971年にMachemerら^1）によって開発された経毛様体扁平部硝子体手術は，長きにわたり3ポートの19～20ゲージ（以下，G）システムにより行われてきた。顕微鏡，周辺機器などの技術開発や病態理解のめざましい発達により，難治性疾患や黄斑疾患などへと適応は広がり，裂孔原性網膜剝離のスタンダード手術の1つとしても用いられるようになった。

　しかし硝子体術者は満足せず，より小さい創で低侵襲の手術という理想を追求し続けた。その結果，白内障手術が切開創の大きな計画的水晶体囊外摘出術（ECCE）から小切開自己閉鎖創による超音波白内障手術（PEA）に移行したように，硝子体手術においてもsmall gauge surgeryが広く行われるようになった。de Juanらは1990年に25ゲージ硝子体手術器具のプロトタイプを作製し^2），さらに2002年に経結膜的強膜創にカニューラを設置する25G硝子体手術システムを開発した^3,4）。

　ゲージが小さければ小さいだけ局所での侵襲は小さくなるが，効率は低下する。例えばカッターの外径が20Gの0.9mmから25Gの0.5mmになったことで，管壁の剛性を保つため内径はより小さくなる。流体の抵抗は内半径の4乗に反比例するため切除効率は悪く手術時間は長くなり，従来のハロゲン光源では十分な照度を得られなくなった。また，眼内器具の先端の剛性低下のため「しなり」が強く操作性が悪い，先端の曲がった器具が使用できないなど，20Gシステムと比較した場合，使用できる眼内器具が制限された。

　この欠点を補い，かつ経結膜無縫合手術を可能とした23Gシステムが2005年にEckardt^5）により開発された。23Gシステムはシャフトの剛性が高く（図1，2）^6），吸引力も20Gカッターとほぼ同等であるというデータ^6）もあり，20Gに近い感覚で手術を行うことができる。以前より硝子体生検や気体網膜復位（pneumatic retinopexy）を外来手術で行う1ポートから2ポートでの経結膜無縫合硝子体手術システム（office-based vitrectomy：OVIT）として，23Gのポータブルカッターを用いた方法^7）も報告されており，これを機に近年小切開硝子体手術を行う術者が急速に増えている^8～12）。

　ここでは，23G硝子体手術の特性およびその長所，短所を確認し，実際の手術手技を解説する。

参考文献

1）Machemer R, Buettner H, Norton EW et al：Vitrectomy：a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 75：813-820, 1971

2）de Juan E Jr, Hickingbotham D：Refinements in microinstrumentation for vitreous surgery. Am J Ophthalmol 109：218-220, 1990

3）Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun MS et al：A new 25-guage instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology 109：1807-1812, 2002

4）Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun MS et al：Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery. Ophthalmology 109：1814-1820, 2002

5）Eckardt C：Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 25：208-211, 2005

6）Hubschman JP, Gupta A, Bourla DH et al：20-, 23-, and 25-gauge vitreous cutters：performance and characteristics evaluation. Retina 28：249-257, 2008

7）Hilton GF, Josephberg R, Halperin LS et al：Office-based sutureless transconjunctival pars plana vitrectomy. Retina 22：725-732, 2002

8）浅見　哲・寺崎浩子：小切開硝子体手術システム．臨眼 61：494-499，2007

9）北岡　隆：23ゲージ硝子体手術．眼科手術 20：21-26，2007

10）佐藤達彦・日下俊次：硝子体切除．門之園一明・井上　真・林　篤志（編）：今日から実践　小切開硝子体手術．76-79，メジカルビュー社，東京，2008

11）木村英也：小切開硝子体手術．松村美代（監修）：図説硝子体手術．47-60，銀海舎，東京，2007

12）野田　徹・寺内直毅：硝子体手術の道具立て．田野保雄（編）：みんなの硝子体手術．眼科プラクティス，53-61，文光堂，東京，2007

13）Magalhaes O Jr, Chong L, DeBoer C et al：Vitreous dynamics：vitreous flow analysis in 20-, 23-, and 25-gauge cutters. Retina 28：236-241, 2008

14）井上　真・篠田　啓：25ゲージ硝子体手術のまとめ．眼科手術 18：373-377，2005

15）Machemer R, Hickingbotham D：The three-port microcannular system for closed vitrectomy. Am J Ophthalmol 100：590-592, 1985

16）Shinoda H, Nakajima T, Shinoda K et al：Jamming of 25-gauge instruments in the cannula during vitrectomy for vitreous haemorrhage. Acta Ophthalmol（Oxf） 2007 Oct 1；［Epub ahead of print］

17）Acar N, Kapran Z, Unver YB et al：Early postoperative hypotony after 25-gauge sutureless vitrectomy with straight incisions. Retina 28：545-552, 2008

18）Kunimoto DY, Kaiser RS；Wills Eye Retina Service：Incidence of endophthalmitis after 20-and 25-gauge vitrectomy. Ophthalmology 114：2133-2137, 2007

19）Tewari A, Shah GK, Fang A：Visual outcomes with 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina 28：258-262, 2008

20）Fine HF, Iranmanesh R, Iturralde D et al：Outcomes of 77 consecutive cases of 23-gauge transconjunctival vitrectomy surgery for posterior segment disease. Ophthalmology 114：1197-1200, 2007

21）Singh RP, Bando H, Brasil OF et al：Evaluation of wound closure using different incision techniques with 23-gauge and 25-gauge microincision vitrectomy systems. Retina 28：242-248, 2008