雑誌目次

　『臨床眼科』増刊号で緑内障を取り上げるのは2002年以来である。この間，緑内障診療は大きな変化を遂げた。それは新しい診断機器や治療薬の出現にもよるが，むしろ多治見スタディの結果や「緑内障診療ガイドライン」にみられるように緑内障の概念が，いままでわれわれが抱いていたものから大きく変化したこと，また海外の大規模臨床研究により質の高いエビデンスが認められたことによる。以下，2002年以降の主要な変化，論点10項目を列挙する。

眼圧測定の試み

　いわゆる急性緑内障に関してはHippocratesも言及しているが，緑内障で眼圧が高いという記載は10世紀のアラビア人外科医によるものが最初である。当初は眼球の張力ないしは硬さと認識されていた。緑内障の症候として眼球が堅いことを1823年に英国のGuthrieが記載している。この頃から眼圧の測定が広く行われるようになったと考えられる。

　眼圧とは前房水の圧である。直接前房内にセンサーを挿入するマノメトリーのように前房水圧を測定できれば，正確に前房水圧を知ることができる。しかし臨床の場面では当然そのような方法をとることは現実的ではない。したがって眼球壁を介してわれわれは眼圧を測定することが前提となるが，この前提こそが眼圧にかかわる問題をより複雑にしている。

はじめに

　現在，真の眼圧を非侵襲的に測定する方法はなく，角膜を介して測定した近似値を臨床的に眼圧としている。角膜を介して眼圧を測る以上，角膜の状態が測定された眼圧に影響を及ぼすことは避けられない。中心角膜厚（central corneal thickness：CCT），角膜曲率半径，角膜弾性，角膜瘢痕，角膜浮腫などが測定値に影響することが知られている。

　近年緑内障診療における角膜厚への関心が高まり，2007年にはAmerican Academy of Ophthalmologyが中心角膜厚は原発開放隅角緑内障の発症・進行の危険因子であるか多数の研究をレビューした論文を発表している^1）。そのなかで，中心角膜厚と緑内障罹病率との関連は研究によってさまざまであり，また，中心角膜厚が緑内障進行の危険因子かどうかは明らかではないとしている一方，中心角膜厚が厚いことは高眼圧症から緑内障を発症する危険因子であると報告している。

はじめに

　地球上の多くの生物は地球の自転のリズムに合わせて生活している。血圧，脈拍，体温，ホルモンの分泌などを代表とする24時間周期のリズムは多くの場合，視交差近傍にある視交差上核に存在する体内時計が支配する^1）。自然の周期と生体内の時計にはどうしても微妙なずれを生じるが，太陽の光がそのずれを修正するシンクロナイザーとして作用する。体内時計が支配する変動を日内リズムと呼ぶ。体内時計が関与しない変動は日内変動と呼ばれる。眼圧の変動は日内リズムと考えられている。

眼圧は体位で変動する

　眼圧は体位で変動する。具体的には眼と心臓の位置関係が重要である。立位や座位など，眼球が心臓より上にあるとき眼圧は低く，眼球と心臓が水平に位置するときは眼圧は上昇し，逆立ちのように眼球が心臓よりも低い位置になれば，眼圧はさらに上昇する。

　その理由は房水の循環動態にある。房水は血液からつくられる。心臓から頸部を経て毛様体まで運ばれた動脈血は，主に血漿成分を中心に毛様体で房水となる。毛様体から眼内へ分泌された房水は水晶体後面，角膜裏面を経て前房隅角から線維柱帯，Schlemm管を経て上強膜静脈に戻り，再び静脈血となって心臓へ戻る。

　隅角所見は緑内障をはじめとする多くの眼疾患の診断や治療のために重要な情報を与えてくれるが，通常，肉眼では隅角を観察できないので，隅角鏡を用いることになる。各種隅角鏡の特徴をよく知り，隅角検査に習熟することが大切である。

はじめに

　多治見スタディの結果から原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma：PACG）の有病率は0.6％で，開放型に比べかなり低いことが報告された^1）。しかし，最近沖縄県久米島で行われている大規模疫学調査では，PACGの有病率は多治見スタディより高率で，日本国内でもかなりの地域差があることがわかってきた。また世界的調査の結果，有病率は原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma：POAG）が高いものの失明など重篤な障害をきたす症例はPACG眼に多いことも明らかになった。PACGの場合，治療により発症そのものを予防することが可能な症例が少なくないことから，PACGを適切に診断し加療することの重要性が認識されている。

　緑内障診療の均質化や向上を目的として緑内障の世界的定義の統一が進んでいる。International Society of Geographic and Epidemiological Ophthalmology（ISGEO）が中心となり新しい緑内障の定義を提案した。その大きな特徴の1つは，緑内障とは，緑内障性視神経障害をきたした場合を定義するとしたことである。ISGEOはPACGに関する新しい診断基準も提案し^2），日本においても日本緑内障学会がISGEOの基準に従って第2版の緑内障診療ガイドラインを発表した^3）。現在この基準が世界の緑内障の標準的診断基準になりつつある。

発達緑内障とは

　発達緑内障は前房隅角の形成不全によって発症するもので，3～4歳以前に発症して角膜径の拡大を伴う早発型（牛眼）と，それ以後に緑内障が発症する遅発型に区別する。隅角鏡検査では隅角底の形成が不良で，毛様体帯が透見できない，あるいは非常に狭い所見がみられ，この隅角鏡所見は隅角の形成が不良（隅角形成不全）であることを示す^1,2）（図1）。組織学的には，線維柱帯に，傍Schlemm管結合組織様の構造を示すコンパクトな組織がSchlemm管下に厚く存在している。コンパクトな組織は細胞突起の短い線維柱帯細胞，コラーゲンとエラスチン線維とからなる線維成分，および基底板様の形態を示す大量の無定形物質で構成されていて，層板状の構造はみられない。この組織が厚く存在していて，線維柱帯の細胞間隙を占めていることが，発達緑内障の眼圧上昇と関係していると考えられる^3～6）（図2）。

はじめに

　隅角検査の重要性は，多くの眼科医が認めてはいるものの，接触式検査であること，正確な所見をとるためにはある程度の熟練を要することなどから，一般的に毛嫌いされやすい。近年，非接触式前眼部画像解析装置が開発されているが，小さな周辺虹彩前癒着，隅角結節，新生血管などを検出できるほどの精度はなく，直視下での隅角鏡を使った観察が必要であることは述べるまでもない。

　続発緑内障では，隅角検査をすることで診断や治療方針が決まる場合もあり，特徴的な隅角所見は是非知っておく必要がある。ここでは，日常臨床で必須の続発緑内障の隅角所見について解説する。

はじめに

　隅角検査は細隙灯顕微鏡と隅角鏡があればできる簡便な検査であり，さまざまな疾患の診断，病態把握や治療法の決定に重要な意義をもつ。しかし，これがなかなか難しい。正確な所見がとれているのか悩むことも多々ある。正確に所見を捉えるには経験が必要であり，熟練を要する。さらに角膜混濁，前房出血があるような症例では隅角が見えず検査自体が不可能なこともある。また，隅角鏡検査は客観性に乏しいという欠点がある。

　超音波生体顕微鏡（ultrasound biomicroscope：UBM）は比較的簡便に詳細な客観性のあるデータを提供してくれるため，隅角鏡検査の補助として非常に有用である。UBMは角膜，前房，毛様体，水晶体，前部硝子体，周辺網膜まで観察可能であるが，そのなかでも今回は隅角所見について述べる。

はじめに

　隅角所見の診断において，一般的な診察機器を用いてできるものとして，細隙灯顕微鏡検査による周辺部前房深度の観察（van Herick分類），隅角鏡を用いた隅角検査などがある。しかし，これらの検査は主観的，定性的であり，客観性，定量性に乏しく，また，熟練した検者でなければ隅角の3次元構造を理解しづらい。1990年代初頭に開発された超音波生体顕微鏡（utrasound biomicroscopy：UBM）は，高周波の超音波によって前眼部断層像が撮影可能であり，さまざまな生理的，病理的前眼部構造の解析に役立ち，とくに閉塞隅角緑内障の隅角構造の理解を進めた。

　近年，これまで眼底とくに網膜の解析に応用されていた光干渉の技術が前眼部にも応用され，前眼部光干渉断層計（anterior segment optical coherence tomograph：前眼部OCT）が開発されている。まず，細隙灯顕微鏡にタイムドメインOCTを組合わせたものとして，SL-OCT^TMがハイデルベルグ社から発表された。2007年にカールツァイスメディテック社より，タイムドメイン前眼部OCTであるVisante^TM OCTが発売された（図1a）。2008年には前眼部OCTとしては初めてのフーリエドメインOCTとなるCASIAがトーメーコーポレーションより発売されている（図1b）。

　本項ではOCTの原理から，前眼部OCTによる実際の所見，またその特徴などについて解説したい。

はじめに

　一般的に，原発閉塞隅角の診断は，実際に隅角が閉塞する場である「周辺の」前房深度の評価によってなされる。すなわちvan Herick法により細隙灯顕微鏡検査で閉塞隅角の可能性を見出し，そして隅角鏡で直接閉塞隅角を確認する。これに対し「中心の」浅前房は原発閉塞隅角においてよく知られた基本的な特徴であり，かつ大きなリスクファクター^1,2）である。したがって「中心の」浅前房から「周辺の」浅前房はある程度推測され，とくに細隙灯顕微鏡で一目見てわかるほど非常に浅い「中心の」前房深度の場合，「周辺の」浅前房の推測は容易である。

　しかし，細隙灯顕微鏡では浅いと感じないような比較的正常な「中心の」前房深度であっても「周辺の」浅前房を認めるときはある。つまり，原発閉塞隅角の診断に必須ともいえる「周辺の」浅前房に対し，「中心の」浅前房は決して必須ではない。実際に，定量的に「中心の」前房深度を測定してみると，同じ閉塞隅角眼でも1mm前後から3mm弱まである程度の範囲に分布していて決して一様ではない^3）（図1）。この分布は眼球全体からみれば非常に小さい個体差ではあるが，前房という非常に小さい空間のなかでは大きな差である。この「中心の」前房深度の個体差を各種の診断機器を用いて定量的に評価すれば，原発閉塞隅角の病態や治療方針を考えるうえでの手がかりが得られるに違いない。

はじめに

　緑内障性視神経症の特徴は，他の視神経疾患と異なり特異的な乳頭陥凹を呈することである。しかしながら，この乳頭変化の成立機序については不明な点も多い。その一因として，緑内障の成立には多くの因子が関与することがわかってきており，単純な図式でその病因を理解することができないことが挙げられる。したがって，現時点では緑内障性視神経症を直接確定診断できる方法はなく，緑内障にみられる臨床的特徴をつなぎ合わせて，現象論的に判定することになる。本項では，緑内障における眼底と視野の2つの大きな臨床変化のうち，眼底変化の特徴を中心に解説する。

はじめに

　わが国の緑内障のうち最も頻度の高い正常眼圧緑内障は，その診断に際して視野とともに視神経乳頭所見が非常に重要で，正確で詳細な観察が必要である。一方，緑内障は慢性疾患で，視神経，視野の変化は非常に緩徐である。また長期の観察期間中には診察医の交代もありうるので，治療の継続性の点からもその変化を客観的に把握するため，眼底所見の記録は視野，眼圧とともに詳細な陥凹の記載が必須である。

はじめに

　先天的に視神経乳頭の形成異常を伴う場合に，視神経乳頭陥凹の拡大，視力正常で視野異常を伴うことから，緑内障と鑑別することが重要である。視神経（乳頭）低形成には，乳頭全体の低形成である小乳頭，部分的な部分低形成が知られている。また部分低形成は上方，鼻側，下方が知られ，これらが合併することがある。

　視神経乳頭低形成と緑内障を鑑別することは，不必要な緑内障治療を防ぐという意味があるが，実際の臨床の場では鑑別できないこともある。3次元画像解析装置である光干渉断層計（OCT）は，網膜神経線維層を定量的に測定することができるので，診断，鑑別への寄与が期待できる。

はじめに

　緑内障性視神経症（glaucomatous optic neuropathy：GON）を診断する際，視神経乳頭の陥凹の形態，乳頭上の血管の屈曲点，色調などからリムの幅を判断し，網膜神経線維層欠損（NFLD）を観察し，乳頭のサイズ，陥凹底のlaminar dot sign，乳頭周囲脈絡網膜萎縮（PPA），乳頭出血などを参考にしておおよその視野異常を予想し，実際に測定した視野との整合性を確認する。ここで乖離がみられた場合，CT，MRI，MR血管造影などの画像診断によって頭蓋内病変や視路を圧迫する占拠性病変を除外診断する。多くの眼科医は，それらで何も異常が指摘されず，隅角にも異常所見がなく，眼圧も高くないとなると，何か腑に落ちない気がしつつも，まるで「ゴミ箱」に入れるかのように広義の原発開放隅角緑内障（POAG）と病名を付け，視野が多少なりとも変化した時点から点眼治療を開始する。「さて，ほんとうにこれで間違いなかっただろうか」という不安が残ったまま。

　原発開放隅角緑内障を診断するためには，視野をきちんと読む，隅角所見を正確にとるなどの診断技術に加え，他の眼底疾患や視神経疾患との鑑別を行うだけの幅広い眼科的知識が要求される。眼杯裂閉鎖不全や上部視神経低形成（SSOH）を含めた視神経低形成など，先天的な乳頭形成異常については前項に譲り，本項では後天性疾患で緑内障との鑑別診断が必要となるいくつかの疾患について，症例の画像，視野所見を提示しながら紹介する。なお，実際の臨床では，鑑別診断したその疾患に，さらに緑内障を合併しているのではないかと疑ってみることも重要である。

はじめに

　近年，光干渉断層計（OCT），Heidelberg Retina Tomograph（HRT），GDxに代表される眼底画像解析装置の進歩はめざましく，単に緑内障診断の補助機器としてではなく，視神経乳頭の構造異常を判定するのに必要不可欠な検査になりつつある。しかしながら経験を積んだ眼科医による眼底写真の読影は，今日でも最も検出力が優れた眼底検査法とされ，定性的ではあるが基本的な標準検査として，今後も広く活用されていくものと思われる。

　本項では，最先端の診断機器にいくぶん押され気味であるものの，依然として最も普及している眼底検査法として，眼底写真をいかに日々の緑内障診療に有効利用していくべきか，その活用法と留意点について解説していきたい。

はじめに

　近年，多治見スタディなどの大規模眼科検診の結果，緑内障の有病率が従来報告されていたよりもはるかに高いことが示され^1），緑内障の診断そして管理がよりいっそう重要となっている。また，多治見スタディで示されたように，日本人の緑内障の70％以上が正常眼圧緑内障であることから，緑内障の診断を眼圧に頼ることはできず，精度の高い視神経乳頭変化の評価が要求される。視神経乳頭形状の評価は直像鏡や前置レンズを用いた診察により行われてきた。しかし，緑内障性変化を示す視神経乳頭陥凹拡大や視神経萎縮の所見を正確に捉えるのは必ずしも容易ではなく，診察している医師の経験値や専門性にも大きく左右されることが知られている。また，診察による視神経乳頭評価は定性的であり，経年的な変化を追っていくうえでの定量的評価には不十分である。

　視神経乳頭形状をなるべく自動的に，そして定量的に解析する目的でHeidelberg Retina Tomograph（HRT）Ⅰが開発された。現在は，オリジナルのHRT Ⅰにさまざまな改良が加えられ，最新モデルであるHRT Ⅱ ver 3.0もしくはHRT Ⅲが発売されている。本項では，HRTの撮影原理，測定結果，HRTによる緑内障診断などについて触れていく。

GDxとは

　GDx（Carl Zeiss Meditec社）とは，波長780nmのダイオードレーザー光を用いた共焦点レーザー走査眼底観察装置である。偏光レーザーが眼底に照射されると，網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer：RNFL）を通過する際に，その複屈折性により速度の異なる2つのレーザーに分かれる。この2つの反射光の通過速度の差は遅延（retardation）とよばれ，網膜神経線維層厚と正の相関を示すことが知られており^1），本装置はその時間差を検出し網膜神経線維層厚を計算するものである。

　しかし，眼内で複屈折性をもつものには，網膜神経線維層のほか角膜，水晶体がある。前の世代であるGDxAccessでは，角膜の複屈折性の大きさや軸を一定の値として補正していたため，症例によっては，角膜の複屈折性を正しく補正できなかった。その後，角膜偏光代償器（variable corneal compensator：VCC）により，各症例ごとの角膜の複屈折性を補正することができるようになった。これは，まず黄斑部を含む眼底像を取り込み，黄斑部の複屈折性は均等であるという前提に基づいて，中心窩周囲の複屈折分布パターンから個々の角膜複屈折性の大きさと軸を同定し，次に視神経乳頭を中心とした画像を取り込み，角膜複屈折性を補正するものである^2）。GDxVCCにより，GDxの診断精度は向上した^3）。

原理と実際

　緑内障においては，対応する視神経乳頭や視野の変化を伴って進行性に網膜神経線維および網膜神経節細胞が非可逆的に消失していくことが知られている。また，最も臨床的に認識されている構造的な変化は，全体的または局所的なリムの菲薄化と乳頭陥凹の3次元的な拡大である。したがって，緑内障を検出し経過観察を行うためには，視神経乳頭とその周囲の網膜神経線維層を検査することが重要であると考えられている^1）。

　網膜神経線維層の菲薄化は乳頭陥凹の拡大や視野障害に先行する^2,3）とされているので，網膜神経線維層の菲薄化を検出することは，早期緑内障を検出するために有用と思われる。光干渉断層計（optical coherence tomograph：OCT）は，非侵襲的に網膜の微細構造の評価が可能であり，網膜神経線維層の定量的測定も可能となった。OCTは，硝子体側から，高輝度の部位を認識して網膜神経線維層厚として計測している。具体的には，前面は硝子体と網膜神経線維層の境界面を，後面は網膜神経線維層と神経節細胞層の境界面を認識して網膜神経線維層厚を計測する。

はじめに

　光干渉断層計（optical coherence tomograph：OCT）は，1990年代後半から登場した比較的新しい画像解析技術であるが，精密な組織断面像を非侵襲的に取得することができるので，眼科領域でも網膜疾患を中心に広く用いられるようになっている。近年開発されたスペクトラルドメインOCT（SD-OCT）は，従来のタイムドメインOCT（TD-OCT）に比べ，測定は非常に高速となり，また空間解像度も向上したので，眼底組織の精密な構造を立体的に描写することが可能となった^1,2）。SD-OCTの導入により，TD-OCTでは見えなかった眼底組織の内部構造が見られるようになり，それに伴い緑内障の診断法や評価法にも大きな影響を与えつつある。

　本項では，SD-OCTの原理に関して概説するとともに，それを用いた緑内障性視神経症の新しい評価法についても紹介する。

はじめに

　視野検査では視覚の感度分布を調べる。本項では，白色背景光に白色視標を呈示する，自動視野計による通常の明度識別静的視野検査について述べる。

はじめに

　緑内障診療ガイドライン（第2版）によると，緑内障の定義^1）は，「視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患」である。つまり，緑内障性視神経症（glaucomatous optic neuropathy：GON）および緑内障性視神経症による視野異常をいかに早期に検出するかが，緑内障診断において重要であることが読み取れる。

　初期緑内障の特徴的な視野異常は，「傍中心暗点」「鼻側階段」「Bjerrun暗点」などであるが，なぜ緑内障ではそのような視野異常を呈するのか，さらにはなぜ緑内障では，他の視神経疾患などとは異なる視野異常を呈するのか。それは緑内障性視神経症の発生機序と関係があると思われる。網膜神経節細胞のアポトーシスや乳頭部でのアストロサイトの活性化などは，他の視神経疾患でも同様の機序が関与しているとされ緑内障に特異的とはいえないが，近年，緑内障性視神経症の発生機序として，乳頭部の細胞外マトリックスのリモデリングと神経節細胞死の関係が指摘され，今後の研究の進展が待たれる。緑内障における構造（structure）の変化は，画像解析装置が進歩した現在でも検出不可能な時期があるし，さらには構造の変化は視野検査など機能（function）の変化に先行することが報告^2）され，このような構造的変化と機能的変化の乖離が緑内障の診療の1つの問題点でもある。

　“Pre-perimetric”期，あるいは“pre-perimetric glaucoma”の明確な定義はないが，現時点では，「構造的な変化は認めるが，通常の視野検査では障害が検出される前の極早期の緑内障」と一応定義される。緑内障は進行性の疾患であるから，少しでも早期に進行を抑制する必要があり，前述のように，緑内障に特異的な構造の変化の研究が進められる一方で，検出感度を向上させた画像解析装置の開発が進められ，さらにはそのような構造的な変化をいち早く検出可能な新しい視野検査など機能検査法の開発も進められ，極早期での緑内障の検出が試みられている。

　視神経乳頭を主とする眼底の画像解析装置としては，走査レーザーポラリメーター（GDx），共焦点レーザー検眼鏡（HRT Ⅲ），光干渉断層計（OCT）などの機器の有用性が報告されている。また，視野検査としては，早期診断を目的として短波長自動視野測定（short-wavelength automated perimetry：SWAP），フリッカ視野，FDT（frequency doubling technology perimetry）などが開発された。

　以上のような画像解析装置による構造的検査と視野検査による機能的検査の検出において，現時点では初期には構造的変化に対する画像解析装置で，末期には機能的変化に対する視野検査で検出感度が高いといえる（図1）。

　本項では，SWAP，FDTを中心に視野検査における早期発見の試みを概説する。

はじめに

　今日，臨床の現場で最も広く使用される緑内障性視野障害の病期判定の指標はMD（mean deviation，平均偏差）である。MDは，年齢別正常者からの平均低下量をデシベル（dB）単位で表したトータル偏差（測定値と年齢別正常値との差）のプロット上のすべての数値の平均である。

　また近年，緑内障性視野障害をスコア化することにより，病期判定とともに長期的な視野変化を評価する方法が大規模疫学調査のなかで作成されてきた。代表的な2つのスコアがAGIS（The Advanced Glaucoma Intervention Study）スコアとCIGTS（The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study）スコアである。

視野進行評価とは

　緑内障診療において，視野の進行評価は必須のプロセスである。繰り返し行った視野検査の結果から視野障害の進行を捉えるということは，すなわち緑内障という疾患そのものの進行を，患者の視機能に直結した視野を指標にして客観的に評価することである。

　一定の治療の行われている緑内障眼では，多くの場合，視野障害は数年～数十年という期間に緩徐な進行を示し，その進行を可及的に遅延もしくは停止させることが治療の目標になる。緑内障の進行を評価する手段は，視野検査に限られるわけではない。自覚的検査である視野検査の結果に頼らず，緑内障性視神経症の悪化をより客観的な方法で捉えるために，光学的機器により視神経乳頭形状や網膜神経線維層厚の変化を経時的に評価することが可能となっており，将来的には視野障害の進行評価以上の有用な方法になる可能性も期待されている。

はじめに

　緑内障は非常に緩徐かつ慢性に進行する疾患であり，その治療の目的は視野障害の進行を可能な限り抑制し，将来のQOL（quality of life）の低下を予防することにある。したがって，緑内障患者のフォローアップに際しては，視野障害の進行の有無を適切に評価することが常時求められ，それにより手術適応を含めた治療計画が大きく左右されることを考えれば，視野進行評価を適切に行うことの重要性は明らかである。

　しかしよく知られているように，視野検査は自覚的・心理学的検査であり比較的大きな個体内変動（1人の被検者に対し複数回の測定を行った場合の変動）を伴うため，視野障害進行というわずかな経時的変化はその個体内変動に容易に埋もれてしまう。個体内変動の影響をできるだけ小さくする方法の1つとして，より頻回に視野を測定することも考えられるが，患者に対する時間的・心理的負担や限られた医療機器・医療スタッフなどを考慮すれば，すべての患者に頻回の視野検査を行うことは現実的な解決策とはいえないだろう。

　そこで，限られた視野測定の結果から視野の真の経時的変化（すなわち視野障害進行）と単なる個体内変動をいかに分離し評価するかが重要な臨床的課題となっており，いくつかの方法論が提唱されている。本項ではそれらの主たるものについて，考え方や実際の方法などについて概説する。これまでの緑内障に関する多施設大規模スタディの多くでもHumphrey視野計（Carl Zeiss Meditec社）を代表とする静的視野計が用いられており^1～4），国内でも緑内障患者に最も多く使用されているHumphrey視野計の測定結果をここでは主な題材として用いる。

はじめに

　緑内障治療の最終目標は視機能の維持にある。そして，視野検査はその視機能評価において診断，経過観察の両面から欠かすことのできない重要な眼科検査である。

　1945年にGoldmann視野計が開発されて以来，手動による動的視野測定が約半世紀にわたり視野検査の主流となった。しかし，Goldmann視野計による動的視野測定は検者の技量に大きく影響されるため，その後Octopus視野計，Humphrey視野計をはじめとする自動静的視野測定に急速に移行していった。視野測定の自動化は同時に視野を数字として定量評価する道を開き，多くの統計学的手法が緑内障視野障害の解析目的に開発されてきた。

　しかしながら，視野異常の検出は自動視野計の測定結果をいくら統計学的に解析しても，緑内障に伴う視神経乳頭，網膜神経線維層，網膜神経節細胞レベルの構造的変化に大幅に遅れることが，その後の多くの研究で明らかとなってきた。Quigleyら^1）は，自動視野計における感度低下が－5dBなら20％，－10dBなら40％の網膜神経節細胞が障害されていることを報告している。自動視野計の計測が可能なように訓練されたサルを用いた実験緑内障の研究でも，同様の傾向が報告されている^2）。さらにコンピュータシミュレーションにおいても，一般的な自動視野計の測定条件では，網膜神経節細胞の高い密度から大きな余剰性が生まれることが報告されている^3）。これらのデータはヒトの視神経の障害に対する高い余剰性を示す一方，視野検査による早期緑内障検出の限界も示している。

はじめに

　日本緑内障学会は2003年に緑内障診療ガイドライン（以下，ガイドライン）の初版^1）を公表し，2006年にガイドラインの第2版^2）を公表した。ガイドライン第2版では緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的・構造的異常を特徴とする疾患と定義されている。緑内障は隅角所見や眼圧上昇をきたしうる疾患や状況の有無および付随する要因により分類することが可能である。緑内障の治療方針を立てるうえで眼圧上昇機序による分類が有用と考えられる。緑内障の機能的・構造的異常の本態は緑内障性視神経症であり，近年，国際的には緑内障およびその関連疾患の分類において緑内障性視神経症の有無を考慮することが一般的となっている^3）。

　ガイドライン第2版では表1に示す緑内障分類が採用されている。ガイドライン第2版では，緑内障は「眼圧上昇の原因を他に求めることのできない原発緑内障」「他の眼疾患，全身疾患あるいは薬物使用が原因となって眼圧上昇が生じる続発緑内障」「胎生期の隅角発育異常により眼圧上昇をきたす発達緑内障」の3病型に分類されている。本項ではガイドラインに基づいた緑内障病型分類について解説する。

はじめに

　リスクファクター（危険因子）とは，一般に，曝露した個体のほうが曝露のない個体よりも疾患の発症率が上昇するような因子のことを指す。緑内障のような慢性疾患の場合，疾患の発症だけでなく，進展に関与するリスクファクターも重要である。

　患者と対照を比較して，患者に有意に多く認められる因子がリスクファクターとして同定される。例えば日本人における緑内障発症の危険因子を知りたければ，日本人全員を調べて，緑内障患者と健常者の間で発生率が異なる因子を調べるのが最も正確である。しかし，もちろんそんなことは物理的に不可能である。そこで，実際には母集団（日本人全員）から一定の集団をサンプリングして，その集団において患者と対照を比較し，リスクファクターを同定するという作業が行われる。その際，サンプリングする集団が母集団を正確に反映するためには，ある程度以上の標本数（人数）の集団を無作為に抽出する必要がある。故に，現在は大規模スタディが世界中で行われ，そこで得られた結論をもとに医療を行うことがいわゆる“evidence based medicine”として正しいとされているのである。そこで，本項でも，主に最近行われた大規模スタディの結果をもとにして，リスクファクターをご紹介することとする。

　しかし，大規模スタディといえどもサンプリングが行われているのであり，その性質によって種々の偏り（bias）が生じるのは避けられない。スタディの背景を知らずに大規模スタディの結果を臨床応用すると，とんでもない間違った結論を導く恐れがあるので注意が必要である。こういった誤解を避けるため，本項ではできるだけスタディの背景を紹介するように努める。

　なお，緑内障は症候群であり，病型によりリスクファクターは大きく異なるが，本項では，最も頻度の高い病型である開放隅角緑内障のリスクファクターを取り上げることをはじめにお断りしておく。

はじめに

　日本緑内障学会の緑内障診療ガイドライン^1）では続発緑内障は多くの病型に分類されている（別項「ガイドラインに基づいた緑内障病型分類」の表1参照，169ページ）。続発緑内障のかなりの病型は，原発緑内障とは異なる前眼部，水晶体や硝子体，眼底などの所見，さらには全身および眼の病歴（手術歴を含む）に注意すれば診断は難しくないと考えられる。

　すべての病型について記載する誌面はないので，筆者が「見落としてはいけない」と考える続発緑内障について述べる。また，なぜ「見落としてはいけない」かという観点から治療についても記載する。

疫学調査の対象と手法

　日本緑内障学会多治見疫学調査（以下，多治見スタディ）^1）は，日本緑内障学会が岐阜県多治見市で2000年から2001年にかけて実施した緑内障有病率調査である。日本緑内障学会が岐阜県多治見市に依頼して自治体の事業として展開し，財団法人日本失明予防協会，財団法人日本眼科学会，社団法人日本眼科医会，多治見市医師会の後援を得た眼科医による調査であり，全身疾患の調査に付随してなされたものではない。諸外国の多くの疫学調査は，循環器などの内科疾患の調査とともに，国の政策という強制力をもって調査されていることも多いが，この点で，まず大きく異なる。

　実施計画はすべて，日本緑内障学会により試行錯誤のうえ考案され，純粋に緑内障という疾患を知るための研究への協力を市民に呼びかける方法をとった。多治見スタディ実施開始当時，個人情報保護法も制定前であり，厚生労働省などの「疫学調査の指針」もまだない頃であったが，現地事情を踏まえながら日本緑内障学会はこの計画実施のために，疫学調査委員会（とくに中心となったのは実行小委員会）を立ち上げて（表1），独自の倫理にかなった方法を考案し，この基準は，結果的には現在の疫学調査指針や個人情報保護法にも則ったものとなった。

はじめに

　日本における大規模な緑内障疫学調査は，1988年にShioseら^1）が日本全国，北は北海道から南は熊本までの7か所で同時に行っている。この結果，正常眼圧緑内障の有病率がこれまでの国際的な報告に比べ高頻度であることが明らかにされた。わが国における緑内障の特徴，病型や有病率について報告された最初の疫学調査であった。次に，2000年に多治見市でIwaseら^2）による大規模な緑内障疫学調査が行われた。その結果，日本人の特徴として開放隅角緑内障の有病率がアジア系人種としてはきわめて高いこと，またShioseらの報告をさらに上回る正常眼圧緑内障の有病率も明らかにされた。

　多治見スタディにおける緑内障の判定は1998年にInternational Society of Geographycal and Epidemiological Organization（ISGEO）によって示された診断基準（表1）に準拠して行われた。Shioseらの疫学調査では，閉塞隅角緑内障に関しては北海道では高有病率であり，一方熊本では低有病率であり明らかな地域差が示された。この際の閉塞隅角緑内障の診断基準は眼圧が21mmHgを超えること，隅角は閉塞ないしほぼ閉塞に近い状態であることが求められ，かなり厳しい診断基準であった。閉塞隅角緑内障の診断にはその後ISGEO，Fosterら^3）の隅角鏡所見からいわゆる閉塞隅角眼（表2）であること，それに緑内障性視神経症（GON）を伴っていることが求められ，この診断基準に準じて多治見スタディでは閉塞隅角緑内障が診断されている。

　久米島スタディは日本緑内障学会データ解析委員会の6番目のプロジェクトとして企画，承認され，多治見スタディと同様の診断基準による緑内障の病型，有病率を決定し，多治見スタディとの比較により緑内障の病型や有病率の地域差を明らかにし，さらに国際的なこれまでの報告と比較検討することを目的とした。

はじめに

　日本における緑内障に関する疫学調査として，1988～1989年に現地調査の行われた全国7地区共同調査^1）と，2000年以降に現地調査が行われた多治見スタディ^2～4）と久米島スタディが代表である。本項では，すでに緑内障有病率に関する解析の終了した多治見スタディデータを日本の緑内障疫学調査の成績として扱い，日本と諸外国の緑内障疫学調査の結果の比較を行う。本号には多治見スタディと久米島スタディがそれぞれ独立の項目として別に立てられているため，一部で重複することをお断りする。

はじめに

　現在わが国における40歳以上の緑内障有病率は5％とされ，人口から概算して緑内障患者は約200万人にものぼると推定される。病型別にみてみると，わが国においては正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma：NTG）が，原発開放隅角緑内障（狭義）（primary open-angle glaucoma：POAG）に対し10倍以上の頻度で存在する。とくに原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障に関しては，環境因子の関与や浸透率の低さなどから一般的な病気（common disease）と考えられる。

　近年，common diseaseに関しては次々に新しい知見が発表されている。眼科領域では，加齢黄斑変性や落屑症候群，落屑緑内障と強く相関する遺伝子が発表された。加齢黄斑変性は高齢者で発症するが，環境因子と遺伝因子の双方が関連するcommon diseaseと考えられる。2005年に補体H因子（CFH）遺伝子^1～3）が，続いて2006年にセリンプロテアーゼであるHTRA1のプロモーター領域の一塩基多型（single nucleotide polymorphism：SNP）^4）が，加齢黄斑変性の発症に大きく相関していることが発表された。2007年には，Thorleifssonら^5）によるゲノムワイドな解析により，常染色体15番長腕に位置するLOXL1遺伝子のエクソン1およびイントロン1内に存在する計3つの一塩基多型が，落屑症候群，落屑緑内障と強く相関すると発表された。

　このように，近年common diseaseの解析が相次いでなされているが，原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障に関してはいまだもって解析は発展途上であり，グレーゾーンが非常に大きい。今回は，緑内障遺伝解析の現状を概観し，将来にかけて越えるべきグレーゾーンを俯瞰してみたい。

目標眼圧設定の理論

　緑内障診療ガイドライン^1）によると，「緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である」と定義されている。これまで数多くなされた疫学調査や臨床研究の結果から，緑内障の進行，すなわち視野障害の進行を遅延しうるものとして，眼圧下降が唯一エビデンスのある治療法とされている。しかし，緑内障はその病型も隅角が開放か閉塞か，原発性なのか続発性か，また，個々人の治療前眼圧や病期も異なることから，治療に際してその方針をどこに定めるかの選択に苦慮することがしばしばある。

　眼圧を下降させる手段は，薬物，レーザー手術および観血的手術があるが，眼圧をどのレベルに定めるか，絶対値でどの程度を目標値とおくのか，または治療前眼圧をもとにした眼圧下降率を定めて，目標の眼圧値を決定するのかについて一定の見解は定まっていない。目標眼圧の概念は，今後の緑内障性視神経症の進行が停止ないしはきわめて緩徐になると思われる眼圧値を作為的に定めて，それを目標に治療しようという考え方である。

はじめに

　緑内障の治療は，①病型を正確に診断し，病期を評価，さらに年齢その他の条件に応じた治療方針を立てることから始まり，②計画に従って管理し，経過観察さらに再評価する，③計画を続行，もしくは修正し，再度，経過観察する，の繰り返しである。例えば狭義の原発開放隅角緑内障（以下，ここではHTG）と正常眼圧緑内障（以下，NTG）を合わせて広義の原発開放隅角緑内障（以下，POAG）と診断するのが一般的であるが，HTGとNTGでは管理のポイント，治療の方針が異なる。また，続発開放隅角緑内障の多くは治療の手段としてはPOAGに準ずるものの，それぞれに臨床的特徴は異なり，病型に応じた治療や管理を考えなければいけない。本項ではPOAGと，POAGに準ずる続発開放隅角緑内障の代表として落屑緑内障を取り上げ，管理の実際について述べる。

はじめに

　緑内障手術のタイミングを決める要素は多く存在するが，それぞれの重みは緑内障の種類によってさまざまであり，例えば発達緑内障や続発緑内障におけるそれと正常眼圧緑内障における手術のタイミングはとても同一には論ずることはできないし，個々の緑内障の種類別にそれを述べるにはとても割当てられた誌面では足りないであろう。また適用となる手術の種類，濾過手術か流出路手術かによっても，その術後合併症次第でタイミングというものは大きく変わってしかるべきであろう。

はじめに

　緑内障眼において，薬物療法によっても高眼圧が持続し，かつ視野あるいは視神経障害の進行が明らかである例へ手術的眼圧下降を図ることについての異論は少ないが，眼圧下降が得られながら視野障害が進行する症例や，正常眼圧緑内障への手術適応については，緑内障手術が単なる眼圧下降手段にすぎないことや十分な眼圧下降後も約20％の症例で視野障害が進行することを考えると，その適応の決断はきわめて難しい（表1）。

　各術式での眼圧下降成績と合併症については別項を参照されたいが，わが国の緑内障診療の多くを占める正常眼圧緑内障を対象とした線維柱帯切除術の成績は，おおむね術後平均眼圧8～11mmHgで，その長期維持確率（眼圧下降20％以上）は約40％であり，術後白内障などによる視機能低下が30％程度に生じる。したがって手術適応の決定は各医師の経験によるところが大きいが，以下に現在筆者が正常眼圧緑内障への手術適応に際して考慮している事項を述べる^1）（表2）。

原発開放隅角緑内障（広義）の3つの経験則

　（1）眼圧を下方修正しないと視野障害の進行は続く^1）：視野障害に進行が認められた場合，何らかの治療変更を行ってさらに眼圧を下降しないと視野障害の進行は続く。進行が速い例は今後も進行が速いと考えるべきである。治療を変更せずに視野障害の減速や停止は期待できない。

　（2）視野が良いほうの眼もやがては他眼のようになる^2）：片眼の視野障害は僚眼の将来の障害を暗示している。僚眼も同様の視野障害に至るリスクが高いと考えるべきである。片眼の視野障害が高度な場合，僚眼も同様の経過をたどる可能性が高いので，より積極的な治療が必要になる。

　正常眼圧緑内障における手術の決断は難しい。マイトマイシンを併用した線維柱帯切除術を適用するが，目標とされる10mmHg前後への眼圧下降を維持できる確率が低く，それに対して眼内炎や視力低下などの合併症は通常症例と同様の率で発症する。加えて，眼圧を下げれば視野障害進行が阻止できるという十分なエビデンスが欠けているからである。ことに正常眼圧緑内障のなかでも眼圧が10mmHg台前半の症例については，手術治療はほんとうに正しい選択なのか迷うことも多い。手術適応の説明は慎重にならざるをえないが，最大の薬物治療をもっても視野障害が進行し，中心視野が脅かされてくる症例には原則として手術治療を相談している。ここでは手術選択決断に至る過程と，適用についての要点を主治医としての立場からまとめる。

現在の第一選択薬はプロスタグランジン関連薬

　現時点での緑内障点眼治療にはプロスタグランジン関連薬が第一選択薬として用いられることが多い。強力な眼圧下降を有すること，点眼回数が1日1回であること，全身的な副作用がみられないことが支持を得ている理由と考えられる。また大規模臨床比較試験のEarly Manifest Glaucoma Trial^1）での眼圧を1mmHg低くすると視野進行危険率が10％抑えられるという報告，Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study^2）での眼圧が比較的低い緑内障でも眼圧下降治療が視野悪化抑制に有効であるという報告などから，「眼圧はより低く」という意識が徹底されてきたことからプロスタグランジン関連薬の選択に拍車がかかっていると想像される。詳細は他項に譲るが，プロスタグランジン関連薬は原発開放隅角緑内障以外の病型にも有効であることから，プロスタグランジン関連薬以外の薬剤を第一選択として用いるのは，プロスタグランジン関連薬による副作用が懸念される場合のみということになる。

はじめに

　緑内障治療の根幹が眼圧下降であることに異論はなく，また眼循環改善や神経保護による治療の有効性も示唆されている^1）。眼圧下降は，眼圧下降薬点眼による薬物療法が主体となるが，すべての緑内障を眼圧下降薬のみで治療することはできないため，正しい診断のもと，適切な治療法を選択することが求められる。「緑内障治療＝眼圧下降薬処方」ではないことを銘記するべきである。

　本項ではまず主な緑内障治療薬について述べ，次に病型別に眼圧下降薬の使い方を解説する。

はじめに

　プロスタグランジン関連薬のうち，薬品名にプロストと付くプロスト系と呼ばれる系統は現在第一選択薬の眼圧下降薬となっているが，その歴史は他の薬剤と比べて浅く，1980年代から眼薬理作用が検討されてきた物質である。プロスト系プロスタグランジン関連薬が第一選択薬である理由は，病型を選ばず最大の眼圧下降効果が得られること，終日の眼圧下降効果，日内変動抑制効果，局所のみで全身的副作用がないこと，1回点眼であることなどが挙げられる。

　いまや世界的には，ラタノプロスト（キサラタン^®，ファイザー），トラボプロスト（トラバタンズ^®，日本アルコン），ビマトプロスト（国外製品名ルミガン^®），タフルプロスト（タプロス^®，参天製薬）の4種のプロスト系のほか，ウノプロストン（レスキュラ^®，参天製薬）を含めると合計5種類のプロスタグランジン関連薬が存在し，そのうち日本には4種類が導入され，ビマトプロストが発売予定である。本項では，この5種類のプロスタグランジン関連薬について総合的な特徴と各薬剤の相違点を解説したい。

はじめに

　欧米で行われた大規模スタディにより，高眼圧症，正常眼圧緑内障，初期から後期の緑内障いずれに対しても，一定の割合あるいは一定のレベル以下に眼圧を下降させることが，視機能の維持に有効な治療法であることが示された。これらのエビデンスに基づき，それぞれの患者で「ベースライン眼圧」を測定し，病型，進行度，年齢やその他の因子を加味して「目標眼圧」を設定することが，日常診療において広く普及するようになった。

　目標眼圧達成のために複数の点眼薬の併用（un-fixed combination）が必要である場合に，どの点眼薬を組み合わせるべきか，点眼する時間帯はどうするべきかについて，24時間の眼圧下降効果，角膜上皮障害などの副作用，点眼回数とコンプライアンスの関係，経済的負担などを考慮した議論がなされるようになった。複数の薬物成分を単一の基剤に混合した「合剤（fixed combination）」の登場は，点眼薬の併用療法に関するいくつかの問題点あるいは患者負担を軽減しうる解決策として注目されている。

　本項では，国内で市販をめざした開発が行われている3種類の合剤を中心に，先行する国外の状況と，合剤の利点と問題点について概説する。

はじめに

　点眼薬の作用は，まず角膜に接触することから始まる。この点眼薬と角膜の関係は，点眼治療が超長期に及べば，あるいは点眼薬の併用数が増していけばより濃厚となっていき，生涯にわたる管理を必要とする緑内障診療においては，抗緑内障点眼薬による角膜障害にしばしば遭遇する。

　点眼薬の構成成分は，薬効を発揮する主薬のほかに，賦形剤として可溶化剤，溶解補助剤，安定化剤，等張化剤，緩衝剤，pH調整剤，防腐剤，粘稠化剤が配合されている。この点眼薬中に配合されている防腐剤の角膜障害については1970年代から報告^1～4）されている。その後数多くの抗緑内障点眼薬が販売されるようになり，抗緑内障点眼薬による角膜障害が注目され，その主たる原因は塩化ベンザルコニウムであることが認識されるようになった。今日では，抗緑内障点眼薬による角膜障害といえば，まず塩化ベンザルコニウムが主因として挙げられる。

　しかし，ほんとうにそうであろうか。

　選択的光加熱分解（selective photothermolysis）という原理を応用し，周囲組織に障害を与えることなく線維柱帯の色素細胞のみを選択的に破壊することを，緑内障治療として臨床応用したものが選択的レーザー線維柱帯形成術（selective laser trabeculoplasty：SLT）である^1）。アルゴンレーザー線維柱帯形成術（argon laser trabeculoplasty：ALT）に比較してSLTは照射エネルギーが格段に少なく，線維柱帯の熱変性を生じにくい，より安全な方法であるとされている^2）。

はじめに

　レーザー線維柱帯形成術は，従来のアルゴンレーザー線維柱帯形成術（argon laser trabeculoplasty：ALT）に代わって組織障害性が低い選択的レーザー線維柱帯形成術（selective laser trabeculoplasty：SLT）が普及しつつある。本稿ではSLTについて現在まで明らかにされている点と不明な点を整理し，現段階での有効性と限界について述べる。

はじめに

　毛様体破壊術とは，毛様体皺襞部に存在する毛様体上皮細胞を破壊することで房水産生を抑制し眼圧下降を図る術式である。これまでさまざまな術式が報告されているが，現在では長期に眼圧下降効果が得られ，合併症頻度が少ないとされる半導体レーザーを用いた方法が主流となってきている。

はじめに

　毛様体破壊術（cyclodestructive surgery）は毛様体組織を破壊し，房水産生を抑制することによって眼圧下降を得る術式である。術式としてジアテルミー穿刺凝固をはじめ，冷凍法，低周波電流破壊，キセノンアーク熱凝固，超音波破壊，レーザー凝固など多くの方法が報告されたが，現在では半導体レーザーによる経強膜法が施術の容易性とその効果，ならびに装置の携帯性と費用などの面から最も普及している。ここでは経強膜半導体レーザー毛様体破壊術の成績と問題点について述べる。

はじめに

　開放隅角緑内障に対する観血的手術として，表1のようなものが挙げられる。それぞれの術式でどの程度の眼圧下降が得られるのか，その可能性はどのくらいか，そして，術後に何が起こりうるのかをきちんと考えたうえで選択しなければならない。緑内障手術は，よくて現状維持，ある程度の割合で多少見づらさが残り，なかには中心視野を失う場合もある。眼圧がよく下がっても，進行が止まらずに視機能が徐々に失われていく場合もある。もちろん，視機能の低下を防ぐべく最大限の努力を図るべきであるし，そのような工夫を怠るべきではないが，現状では，緑内障手術は緑内障性視神経障害を治す手術ではなく，あくまで眼圧下降術であることを理解すべきである。

はじめに

　線維柱帯切除術は，どのタイプの緑内障においても眼の機能を維持しながら眼圧を下降させることができる最終手段である（毛様体破壊術は房水産生を極端に低下させるため生理的な状態を維持することは難しい）。しかし，術何年後かには少なからず眼圧が上昇する。平均寿命を考えると1回で終わるとは言い難い手術であり，先を見据えた手術の選択および手術の方法を行う必要がある。

　線維柱帯切除術は基本的な手技のみで施行可能であり，初心者でも案外うまくできてしまうが，安定した結果を得ることは熟練した術者が行っても難しい。これは，手術の結果を決める要素が多彩であり，術前・術中・術後のさまざまな変化やアレンジにより眼圧コントロールの結果はまったく異なるものとなってしまうからである。このため，本を読み，達人のビデオを参考にして，そのとおりに手術を行っても安定した自分の納得できる結果を得ることは不可能である。結局，経験による自分なりの手術方法と術後の管理法の確立が必要となる。

　ここでは，線維柱帯切除術を施行する術前・術中・術後，外来管理における眼圧コントロールに関与するチェックポイントについて，異論があるかもしれないが，あえて筆者の経験から極力具体的に解説する。

はじめに

　線維柱帯切開術（trabeculotomy）は，緑内障眼において房水流出抵抗が大きいと考えられている傍Schlemm管内皮網組織（Schlemm管内壁）を切開することで，房水流出路を再建することを目標とした術式である。この術式がわが国に紹介されて以来，各病型での追試や改良が加えられ，現状では眼圧下降効果は線維柱帯切除術（trabeculectomy）より劣るものの，術後視機能の低下が少ないこと，術後晩期感染の心配がないことなどが評価され多くの施設でも行われるようになってきている。

　今回，「いかに線維柱帯切開術を成功させるか」という点において，日頃筆者らが心がけている注意点をわかりやすく解説したい。

トレンドは輪部切開

　線維柱帯切除術の結膜切開方法は，円蓋部切開と輪部切開がある。円蓋部切開では術後に濾過胞感染が心配される無血管で薄い限局性の濾過胞ができやすい反面，輪部切開では有血管でびまん性の濾過胞ができやすいところから，最近のトレンドは輪部切開となっている。結膜切開による術後の眼圧レベルの違いについてはいくつかの施設から発表されているが，大きな差はないとされている。しかし円蓋部切開のほうが低い眼圧レベルを保てるとする報告もある。一方で濾過胞感染発生頻度は，ある程度の症例数が必要であるが，狩野^1）の報告では輪部切開のほうが円蓋部切開より有意に濾過胞感染発生頻度が低いとされている。

　緑内障の手術全般にいえることではあるが，絶対的によい方法はない。線維柱帯切開術と線維柱帯切除術にしてもハイリスク・ハイリターンを選ぶか，ローリスク・ローリターンを選ぶかである。円蓋部切開と輪部切開も基本的にどちらのほうが優れているということではなく，メリットとデメリットがあると思う。円蓋部切開が濾過胞感染を起こしやすい無血管で限局性の濾過胞を形成しやすいことはかなり議論されている。これだけをみると円蓋部切開にメリットがないように思えるが，そうであろうか。

　濾過胞を作るのに，輪部で切開するという発想がなかったので，もともとは円蓋部切開で行っていた。しかし，円蓋部切開では，結膜縫合部の瘢痕が濾過胞の拡大をせき止めてしまうために円蓋部へ広がることができず，濾過量が多ければ丈の高い無血管の薄い濾過胞壁にならざるをえず，リスキーな濾過胞になってしまう。緑内障術者が多かれ少なかれこの印象をもったために，びまん性に後方へ広がる薄くない（できれば有血管の）濾過胞を求めて輪部切開が行われるようになった。輪部切開は切開部からの漏れが心配だったわけだが，縫合をきちんとすればその心配がないことがわかり，その後は眼圧下降効果と濾過胞の安全性という2点から考えて術者はそれぞれ選択しているといえよう。

はじめに

　緑内障に対する治療は現時点では眼圧下降であり，より大きく降下させることで視野障害の進行は緩やかとなる。治療として点眼と内服による薬物治療，レーザー手術，観血手術があり，観血手術が最も大幅な眼圧下降が得られるが，合併症などのリスクを伴う。

　手術療法のなかではマイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術が標準手術であり，MMCを用いることで大幅な眼圧下降が得られるようになったが，反面，術後に視機能に重大な影響を及ぼす合併症，すなわち術後早期は脈絡膜剝離，術後中期・晩期には低眼圧黄斑症や眼内炎などの発症が増加した。その後のレーザー切糸などの術式の改良により合併症はやや少なくなったが，世界的により合併症の少ない手術が求められ，前房に穿孔しない非穿孔性緑内障手術（non-penetrating glaucoma surgery：NPGS）がいくつか開発された。その代表的なものが，非穿孔性線維柱帯切除術（non-penetrating trabeculectomy：NPT）とStegmann^1）の開発したビスコカナロストミー（viscocanalostomy：VC）であり，欧米ではビスコカナロストミーの一手技である深層強膜切除（deep sclerectomy：DS）や切除した部分にヒアルロン酸片やSKGEL^®を挿入する方法も行われている。非穿孔性線維柱帯切除術は日本でビスコカナロストミーのようにDescemet膜手前の線維柱帯までwindowを広げる術式が開発され^2），この術式が一般化している。

　最近ではSchlemm管内にプロリン糸をリング状に挿入して締めるカナロプラスティ（canaloplasty）や前房内にハンドピース（Trabecutome）を挿入し線維柱帯を切開するtrabeculotomy ab interno by Trabecutomeも開発されている。最近開発された緑内障手術は，非穿孔性線維柱帯切除術やビスコカナロストミーのように，大きな眼圧下降よりも低侵襲で少ない合併症をめざしている。

緑内障インプラントの歴史

　緑内障インプラント手術は，眼房水を眼外に導出する医療材料（glaucoma drainage device：GDD）を使って房水排出路を確保しようとする術式のことを総称している。インプラントは大きく分けると，非穿孔手術における“lake”を維持するために用いられるコラーゲンインプラント（Aqua-Flow），SK-gel，T-fluxなどといったもの（図1）と，濾過胞をつくるために使用されるチューブ状のものとに大別される。濾過を目的とするものには100年以上の歴史があり，初期のウマの毛を差し込むだけの手術から種々の改良がなされ，合併症との戦いが長く続いた。現在も新しいインプラントの開発は続いており，例えば2005年にはSolx社からGold micro-shunt（GMS）という隅角底から毛様体上腔に差し込むものが報告された（図2）^1）。

　筆者らは20年以上このインプラント手術に取り組み，開発の変遷をみてきた。きわめて個人的な感想ではあるが，現時点で開発競争で残りそうなのはAhmed Glaucoma Valve（New World Medical社），Baerveldtインプラント（アボット社），Moltenoインプラント（Molteno Ophthalmic社）の3つであるように思われる。2009年2月の時点で，Pub Medでglaucoma drainage deviceを調べると712の論文が見つかる。キーワードをAhmed glaucoma valveとすると158件，Baerveldt glaucoma implantでは84件の論文がリストアップされる。その他で多いのは歴史の古いMolteno implantの171件で，これらの3つは文献に登場する数でその他のEX-PRESS eye shunt 10件，Krupin-Denver implant 7件，White pump shunt 10件，ACTSEB（Schocket）10件，Drake implant 1件などを圧倒している。

レーザー切糸術のタイミングと順番

　マイトマイシンC併用線維柱帯切除術の術後眼圧管理にレーザー切糸術を行うのが一般的となり，レーザー切糸術によって術後眼圧を段階的に下げることが可能となったため，術翌日の眼圧が少し高めの値（10mmHg以上）になるように強膜弁を縫合する。筆者は術中に強膜弁を縫合したとき，前房穿刺部位から灌流液を注入して，少し眼圧が高くなり強膜弁から房水がしみ出るのを確認する。もし，しみ出る量が多く，眼球を直接触ってみて柔らかくなっていたら，1分間ほどそのまま様子をみて，前房が浅くならないかを確認し，浅くなる場合は，術直後の眼圧値が低くなってしまうので再度縫合し直すようにしている。

　翌日診察して，眼圧が高く濾過胞が膨らんでいない場合，眼球マッサージを行う（図1）。まず，切開創から房水が漏れるのを見逃さないように，フルオレセイン紙で眼表面をよく染色し，青色光で診察しながら行う。患者に下方視をしてもらい細隙灯顕微鏡で見ながら，親指で上眼瞼を持ち上げて，濾過胞から離れた領域を眼瞼の上からその親指でゆっくりと押してみる。濾過胞が膨らむにつれて，結膜切開創から房水が漏れたら，眼球マッサージをすぐに中止し，その日の診察はそこまでで終了し翌日診察する。

はじめに

　教科書を読むと，線維柱帯切除術は，一見統一された術式のように思える。しかし実際には，各ステップにおいて，麻酔方法から結膜切開，強膜弁作製方法やこれらの縫合方法，マイトマイシンC（MMC）の使い方に至るまで，術者の哲学や流儀に強く左右される術式である。教科書で予習したつもりで手術の介助についても，まるで手順が異なり面食らった経験をおもちの読者もおられるかもしれない。

　そこで今回，日本緑内障学会評議員の50名の方々に，Ⅰ．麻酔・手術部位，Ⅱ．結膜切開と縫合，Ⅲ．強膜弁の形状と縫合，Ⅳ．代謝拮抗薬の使用方法などについて，合計36の設問からなる線維柱帯切除術の術式アンケート調査を行った。ご回答をいただいた44名の先生方の結果を集計し，回答にばらつきのある設問に関しては，地域による差のあるなしについてもまとめてみた。そこからいったいどんな情報が浮かび上がってくるであろうか。本稿では，どちらかといえばあまり解説を加えることはせずに，できるかぎり生データを供覧することで，読者ご自身の感想をおもちいただきたいと考えた。なお，以下の資料中，施設の所在地の地域区分を便宜上，次のように分けている。

　東北：北海道，秋田，栃木，山梨，新潟

　関東：東京，神奈川

　中部：石川，岐阜，愛知，三重

　近畿：京都，大阪，兵庫，奈良

　西日本：広島，福岡，佐賀，熊本，沖縄

はじめに

　原発閉塞隅角症が生じる機序として，1900年代初頭に概念として想起された相対的瞳孔ブロックが最も一般的である。しかしながら，そのほかにもプラトー虹彩による機序や，水晶体自体による直接的なブロック，あるいは毛様体ブロックなどが複雑に絡み合っていると考えられる。

　従来，急性原発閉塞隅角症（acute primary angle closure：APAC）に対する治療手段としては，薬物療法により鎮静化を図ってのちのレーザー虹彩切開術（laser iridotomy：LI）が広く行われてきたのは周知のごとくである。しかしながら，近年APACに対する初期治療として白内障手術（primary phacoemulsification and intraocular implantation：PPI）^1）が台頭しつつある。

　ここでは，現時点におけるAPAC治療に対するレーザー虹彩切開術の位置づけについて検証してみたい。

はじめに

　本項では，急性原発閉塞隅角症（acute primary angle closure：APAC）の治療選択について，水晶体再建派を推進する立場から論述する。慢性の原発閉塞隅角症（primary angle closure：PAC）および原発閉塞隅角緑内障（primary angle-closure glaucoma：PACG）については本項では扱わないが，筆者は慢性の原発閉塞隅角緑内障こそAPACにもまして水晶体再建術を第一選択として推奨する立場をとっている。APACの発症メカニズムはほとんど瞳孔ブロックによるものなので，慢性の原発閉塞隅角緑内障に比べるとレーザー虹彩切開術（laser iridotomy：LI）の有用性は格段に高い。しかし，それにもかかわらず，APACの治療においても水晶体再建術のほうがレーザー虹彩切開術より優れていることを以下に検証したい。

はじめに

　日本緑内障学会が2006年に制定した緑内障診療ガイドラインによると，慢性閉塞隅角緑内障（chronic angle-closure glaucoma：CACG）とは，「原発閉塞隅角緑内障のうち，急性型の自他覚症状並びに既往の認められない症例」とされ，基本的に「浅前房で，狭隅角ないし閉塞隅角である以外は，原発開放隅角緑内障に似た自他覚所見を示す」と定義されている^1）。また慢性閉塞隅角緑内障の主たる隅角閉塞機序としては，相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩，および虹彩水晶体隔膜の前方移動の3つのメカニズムが想定されており，さらに最近では，虹彩水晶体隔膜の前方移動の原因として慢性毛様体ブロックによるメカニズムの存在も示唆されている^2）。

　多くの場合，これらのメカニズムは単独ではなく，複合的に作用するとされ，慢性閉塞隅角緑内障の治療方針としては，病態の正確な診断と原因治療をめざすことが重要である（図1）。本項では慢性閉塞隅角緑内障の各病態に対する基本的な治療戦略について概説する。

はじめに

　ISGEO（International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology）分類（別項参照）は，元来疫学調査の比較のための記述方法の統一がその目的であった^1）。その後，この新分類が日本をはじめ各国で臨床分類として使用されるようになってきている^2）。その結果として，レーザー虹彩切開術を中心とした外科的治療の適応は，原発閉塞隅角症および原発閉塞隅角緑内障とされている。急性の原発閉塞隅角症は救急疾患であり，緊急の加療が必要なことは疑いがない。原発閉塞隅角緑内障も瞳孔ブロックを解除する手術療法が必要である。レーザー虹彩切開術が最もよい手術方法であるのか。また，予防という観点から周辺虹彩前癒着もなく，眼圧上昇もない状態である原発閉塞隅角疑い（primary angle closure suspect：PACS）に対してレーザー虹彩切開術を行うのか，結論が出ていないグレーゾーンである。

　本項では，急性および慢性の原発閉塞隅角症に対する治療，および原発閉塞隅角疑いに対する予防治療の必要性を検証しようと行われている中国のスタディの内容について述べる。

レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の謎

　レーザー虹彩切開術に生じる水疱性角膜症は，日本においては角膜移植の適応となる患者の23.1％を占めるように^1）決して稀な病態ではないが，欧米では稀な合併症として報告されるに過ぎない。さらにレーザー虹彩切開術を行って数年以上経過してから角膜内皮細胞減少を認めること，YAGレーザーを用いてレーザー虹彩切開術を行うと水疱性角膜症の発生が少ないことなど謎が多い。未だに機序が不明なこの病態を，剪断応力（shear stress）の観点から捉えてみたい。

　レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症の発症機序は不明であり，諸説入り乱れている状況である。「マイオピニオン」として「ジェット噴流説」を掲げるが，他の説を否定する立場ではまったくない。また加治らの「シェアストレス説」と比較的似たものであろうと個人的に考えている。

はじめに

　血管新生緑内障は，虹彩および前房隅角の血管新生に続発する難治性の緑内障である。血管新生緑内障の病期は臨床所見および隅角鏡所見から3期に分けられる^1）。治療にあたっても病期を考慮した治療法の選択が必要である。

　本項では，血管新生緑内障の各病期の病態について記述し，その病態に即した治療法について述べる。

ベバシズマブとその作用機序

　ベバシズマブ（bevacizumab：アバスチンAvastin^®）は，血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）に対するヒト化マウス抗体であり，転移性大腸癌の治療に対して2004年2月に米国食品医薬品局に認可された薬剤である。日本では2007年4月に治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌の治療薬として製造販売が承認された。しかし，眼科領域の疾患には適応のない静脈注射用製剤である。

　VEGFは，20年前の1989年に血管内皮細胞に特異的な増殖因子としてクローニングされた^1）。この報告によって，VEGFはin vitroでの血管内皮細胞の増殖とin vivoでの血管新生を著明に亢進させることが明らかとなった一方で，1983年に報告されていた血管透過性因子^2）（vascular permeability factor：VPF）と同一のものであることが判明した。その後の研究により，VEGFはチロシンキナーゼ受容体であるVEGFR-1（Flt-1），VEGFR-2（KDR），VEGFR-3（Flt-4）を介して作用する蛋白ファミリーを形成することが示され，そのなかにVEGF-A，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，VEGF-E，PIGF（placental growth factor）がある。当初発見されたVEGFはVEGF-Aであり，その遺伝子は染色体6p21.3に位置し，8つのエクソンからなる。選択的スプライシングにより4つのアイソフォーム（VEGF121，VEGF165，VEGF189，VEGF206）がつくられる。VEGF121，VEGF165は可溶性であり，とくにVEGF165は病的血管新生や炎症に最も関与すると考えられている。

はじめに

　身体障害者福祉法では視覚障害は次に挙げるもので，かつ永続するものとされている。

　1）両眼の視力（万国式試視力表によって測ったものをいい，屈折異常がある者については矯正視力をいう。以下同じ）がそれぞれ0.1以下

　2）一眼の視力が0.02以下，他眼の視力が0.6以下

　3）両眼の視野がそれぞれ10°以内

　4）両眼による視野の1/2以上の欠損

　緑内障では進行例でも視力が保たれるので，視覚障害の認定を受ける場合，視力障害よりは視野障害で申請することが多いと思われる。視力障害は小数視力の和の数字が定められた基準をクリアするかどうかだけだが，視野障害の場合は解釈に幅があるため，診断書を書くとき迷うことがあるのではないだろうか^1）。本項では，緑内障の患者に対して身体障害者認定申請診断書・意見書を書く際に参考になるコツについて述べる。

はじめに

　緑内障は，適切に治療されなければ失明に至る重篤な視機能障害をもたらす疾患である^1）。また緑内障は，世界的にみても失明原因の常に上位を占め，社会的にも非常に重要な疾患であることはいうまでもない^1）。わが国における視力障害の頻度や原因に関する疫学調査は，2000～2001年に緑内障疫学調査として多治見市で行われた多治見スタディが最初であり^2），本スタディでは，緑内障有病率のみならず，各種疾患の失明率やロービジョン率についても調査がなされた。

　本項では，多治見スタディの結果を概説し，世界の疫学調査の結果と比較したうえで，わが国と世界における緑内障の失明原因の位置づけについて解説する。

医療の提供者と受給者間のギャップ

　緑内障は，軽度である場合は視野障害が少なく自覚的な症状がほとんど現れない。したがって，緑内障の初期・中期には，疾患が患者の生活に直接に大きな影響を及ぼすことは少ない。しかし，眼科医は将来的な視野障害の進行が患者の生活に大きな影響を与えることを知っているので，早期発見の重要性を呼びかけ，患者に自覚症状が少ない初期段階から進行抑制のための治療を積極的に行う。

　一方，視野障害が進行して視野狭窄が大きくなってくると，患者の視機能が低下し患者の日常生活への影響は増大する。それと反比例するかのように，医療者側が提供できる積極的治療介入の方策の選択肢は減少する。治癒が見込めないことから，末期の段階では医療者側が医療の積極的介入を諦めてしまうことも少なくない。

　末期緑内障患者のケアにおいては，このギャップが重要な視点の1つであると思われる。

　緑内障診療の眼圧管理においてはGoldmann圧平眼圧測定が現在の標準的手法となっている。

　Goldmann圧平眼圧測定では，眼圧計に付属するGoldmann標準プリズムを用いて測定を行うことが本来の方法であるが，プリズムを介した患者粘膜間の間接的接触が生じることから，流行性角結膜炎や想定外の感染症の伝播の潜在的リスクが存在する^1,2）。標準型プリズムを用いる場合，プリズムの消毒・滅菌が必要となるが，先頃英国において行われた全国調査では各施設間での消毒方法はまちまちで，わが国の実情もまた同様であろうと推測される^3）。

　緑内障性視神経症は，篩状板とその領域の軸索に病変の首座があると考えられている。篩状板は前方から眼内圧による圧力を受けるだけではなく，後方からは視神経の組織圧，眼窩内圧，そしてくも膜下腔内の脳脊髄液（cerebrospinal fluid）から圧力を受けるため，篩状板を挟んで圧勾配が生じている^1）（図1）。したがって，篩状板の後方への彎曲や側方への変形の程度は，眼内圧だけではなく，これらの後方の圧力ないし経篩状板圧較差によって規定されるはずである。

　Mayo ClinicのBerdahlら^2）は，なんらかの頭蓋内疾患などにより，腰椎穿刺を受けた31,786人中，原発開放隅角緑内障を有する28人と有さない49人の脳脊髄液圧を比較し，驚くべき結果を見出した。前者の平均脳脊髄液圧は12.4±3.9cmH₂Oないし9.2±2.9mmHgなのに対し，後者で17.7±5.7cmH₂Oないし13.0±4.2mmHgと，原発開放隅角緑内障を有する群で33％低かったのである。また回帰分析や多変量解析を行うと，C/D比（cup/disc ratio）は低い脳脊髄液圧と有意な相関があった（図2）。眼圧が低いにもかかわらず進行する正常眼圧緑内障患者は，脳脊髄液圧がきわめて低いのだろうか。

　van Herick法はvan Herick，Shaffer，Schwartzにより1969年に発表された狭隅角のスクリーニング法^1）であり，現在でも世界中で使用されている。van Herick法の利点はその簡便性である。特殊な検査機器を必要とせず，隅角鏡のように麻酔や接触することなしに細隙灯顕微鏡だけで短時間に判定を行うことが可能である。van Herick 2度以下の場合は狭隅角，3度以上の場合は広隅角であることが推測される。

はじめに

　原発閉塞隅角緑内障および狭隅角をprimary angle closure glaucoma（PACG），primary angle closure（PAC），primary angle closure suspect（PACS）に三別したFosterの分類^1）あるいはAssociation of International Glaucoma Societies（AIGS）の分類^2）は原発閉塞隅角緑内障のステージ分類というべき性質のものであるが，隅角評価のグレーディングとしても広く用いられている。しかしながら，この分類にはグレーゾーンとも呼ぶべきいくつかの問題が存在する。Foster分類の詳細については他項を参照していただくこととし，本項ではこの分類が抱える問題点に絞って論述する。

　近年のコンピュータ技術の進歩に伴い，種々の眼底画像解析装置が開発され，臨床に導入されている。緑内障診断に使用されている代表的な眼底画像解析装置として，共焦点走査レーザー検眼鏡（Heidelberg Retina Tomograph：HRT，Heidelberg Engineering社），走査レーザーポラリメーター，光干渉断層計（optical coherence tomograph：OCT）などがあり，これらの装置では視神経乳頭（乳頭）の形状や網膜神経線維層の厚さの定量的評価が可能である。HRTとOCTでは乳頭の形状を3次元的に解析することが可能であるが，両装置の解析方法には相違がみられる。

　HRTは波長670nmのダイオードレーザーを光源とした共焦点走査レーザー検眼鏡である^1）。HRTでは複数の2次元断層画像が作成され，解析に使用される。画像内の各測定点における眼底表面の高さが測定され，乳頭形状が3次元的に解析される。乳頭縁の耳側部から50μm後方の面，あるいはcurved surfaceと呼ばれる乳頭縁で囲まれた面が基準となり，乳頭形状に関する種々のパラメーターが算出される（図1）。緑内障診断プログラムとして，FSM，Moorfields Regression Analysis，Glaucoma Probability Scoreなどがある。

乳頭部にみられる陥凹

　乳頭形成異常は先天性・非進行性であるのに対し，緑内障は原則として進行性を有する疾患であり，これらは本質的に病態が異なる。緑内障の代表的所見である乳頭陥凹は神経線維層欠損に伴うものであり，乳頭内に陥凹を生じる。一方，コロボーマや乳頭周囲ぶどう腫などの乳頭形成異常で認められる陥凹は，眼球壁と視神経鞘接合部が外に向けて突出した乳頭周囲領域の陥凹である。しかし，軽度のコロボーマやピットなどでは陥凹が乳頭内に限局して認められるため，緑内障と間違うことがありうる。視神経コロボーマでは網膜中心動脈・静脈が観察できず，陥凹縁から血管が出現すること（陥凹の後方で血管がすでに分岐するため），先天性のピットでは陥凹内に篩状板の明確な欠損が認められ，神経線維層欠損の境界線も緑内障に比べ明瞭であることなどが参考になる（図1）。初期緑内障で認められる小さく深い陥凹を「後天性のピット」と呼ぶこともあるが，篩状板の脆弱部に一致して下方・上方に多く，乳頭出血を伴いやすいとされている^1）。

はじめに

　乳頭出血と緑内障の関連報告は，1889年のBjerrumにさかのぼる。1970年代に入りDranceらが，視野欠損を生じた患者の視神経乳頭に線状の出血を認めたと報告して以来，緑内障における乳頭出血の頻度，部位，視野および視神経の進行やリスクに関する多くの研究がなされた。

利点

　（1）検査時間の短縮

　SITA（Swedish interactive thresholding algorithm）最大の利点は検査時間の大幅な短縮にある。従来のFull threshold（Full）と比較しSITA-standard（SITA-S）では約半分の時間で検査をすることができる。

　（2）データ精度の担保

　検査時間が半分になっても，検査精度が低下したのでは意味がない。SITAではこのために集積した膨大なデータと統計的手法を用いることで，SITA-SはFullと，SITA-Fast（SITA-F）はFastpacと同等の精度を有するように閾値決定法が構築されている^1）。

　（3）早期視野異常の捕捉率

　緑内障に特化した測定法のため，SITA-SはFullと比較し早期異常の検出率がよい可能性がある^2）。

　初期の緑内障の発見や経過観察という目的ならば，静的視野計のほうに分がある。しかし，Goldmann視野計の歴史は古く，多くの疾患の特徴が研究されてきた。そのため，あらゆる網膜疾患と視神経疾患が対象となる。視神経炎，虚血性視神経症，網膜色素変性症，錐体ジストロフィ，視神経乳頭低形成などはGoldmann視野計ですぐに診断ができる。近視性網脈絡膜萎縮の範囲や進行も静的視野計では困難である。半盲，とくに緑内障との鑑別に悩む四半盲の場合はGoldmann視野計であると自信をもって診断できる。また，Goldmann視野計はパターンで障害範囲を捉えることができるため，低視力でも診断が可能となる。

　緑内障においても，高齢者の場合，静的視野計の検査速度についていけず信頼性の低い結果となることがある。白内障を合併している場合も，静的視野では緑内障の特徴を捉えられないことがある。長期経過をみている場合，途中に白内障手術が入ると，様相が大きく変化することもある。強度近視でも，静的視野計では判定不能であってもGoldmann視野計では全体像が捉えられ，近視性変化の部分と緑内障性変化の部分を分けて評価することも可能となる。また，強度近視の場合，静的視野ではMD（mean deviation）の変動幅が大きく進行の判定が難しいこともある。

　マイクロペリメトリとは網膜局所の感度を直視下に測定する眼底視野計のことであり，主に黄斑疾患の視機能評価に用いられる。ここでは，最近注目されている自動眼底視野計MP-1（Nidek社）について，その特徴および緑内障診療においてどのように役立つ可能性があるかについて述べる。

炭酸脱水酵素阻害薬内服の激減

　プロスト系プロスタグランジン点眼薬の出現以前は，β遮断薬，副交感神経刺激薬，交感神経刺激薬の3種の点眼薬を併用しても眼圧がコントロールできない場合は，炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor：CAI）の内服を追加して初めて「最大許容薬物量（maximum tolerable dose）」といわれた。

　しかし，強力な眼圧下降効果をもつプロスト系プロスタグランジン点眼薬が使われるようになり，「点眼薬で眼圧コントロールができない場合は手術を選択する」という考え方が広がった。この考えをさらに後押したのが，マイトマイシンC併用線維柱帯切除術の導入による手術成績の向上である。マイトマイシンC併用線維柱帯切除術導入前は線維柱帯切除術で5年間眼圧をコントロールできる症例は6割程度であったが，導入後は8～9割にまで向上し手術適応が広がったため，炭酸脱水酵素阻害薬内服のステップを飛ばして手術を選択する場合が増えたのである。さらに1999年に炭酸脱水酵素阻害薬の点眼製剤であるドルゾラミドがわが国でも発売されたことも炭酸脱水酵素阻害内服薬の投与を減らす一因となった。このような環境のもと，炭酸脱水酵素阻害内服薬の使用頻度は激減したわけであるが，その存在意義までも失ってしまったのかというとそうではない。

背景

　処方箋上に一般名（generic name）で記載されることで先発，後発の医薬品が区別なく取り扱われる。そのため，ジェネリック（generic）という用語が後発医薬品と同義語の意味合いで使用される。後発医薬品が注目されるのは，日本社会の急激な少子高齢化に伴い，医療・福祉への社会負担が個人・政府ともに増加していることに起因し，その負担を少しでも減らすという国家目標をもとに導入されている。したがって，後発医薬品は安価であることが運命づけられている。しかし同時に，薬剤として効果と安全性は確保されなければならず，そのなかにこそ存在理由が認められる。

コンプライアンス，アドヒアランスとは

　医療においては，コンプライアンスとは「指示されたことに従い，患者が正しく服薬すること」であり，「服薬遵守」と訳される。一方，アドヒアランスは「執着，粘着，支持」のほかに「何かに対し愛着を感じ継続する」という意味を包含しており^1），医療面からは「患者が積極的に治療方針の決定に参加し，治療を実施，継続すること」と解釈される。

　近年，医療者には，患者に対して一方的に指示を出すパターナリズム的存在ではなく，情報提供と治療継続の手助けを行う存在であることが求められるようになった。そこで，いわばパートナーシップの構築が課題となり，2001年にWHO（世界保健機関）でも「コンプライアンスよりアドヒアランスの考え方を推進する」方向性が明らかにされた^2）。

体位による眼圧差と緑内障の進行

　近年，実生活を考慮に入れた眼圧管理の重要性が認識されるようになり，時代はより正確な眼圧変動の実態把握を望むような趨勢にある。姿勢の影響を加味した日内変動測定もその1つであり，これは座位姿勢よりも仰臥位のときの眼圧のほうが高いという背景に基づいて，睡眠時間帯の眼圧を横たわったまま測定し再構成するというものである。その結果，夜間の眼圧はこれまでに報告されてきたものよりもかなり高値であることが明らかとなり，ついにはこのことが緑内障の進行にかかわっているのではないかと疑問視する声すら出てきた。

　そこで座位と仰臥位の眼圧差（ΔIOP）に着目して視野障害との関連性を検討してみると，ΔIOPが大きい例ほど易進行性であること（図1），同一症例でもΔIOPに左右差のある場合は，ΔIOPが大きいほうの眼の視野障害がより重篤であること（図2）などが次々と判明し^1,2），体位による眼圧変動が緑内障の発症や進行に関係している可能性が示唆された。

　緑内障に対する眼圧下降治療としてはまず点眼薬が第一選択といえる。現在では眼圧下降点眼薬の種類が増え，早期から良好な眼圧コントロール可能な症例が増えてきた。しかしながら進行した緑内障ではやはり手術，それも線維柱帯切除術に頼らざるをえない症例も少なくない。

　線維柱帯切除術の起源をたどればSugar^1）やCairns^2）が行った手技であり，線維柱帯を切除して開口したSchlemm管から房水を流出させるという流出路再建をねらったものであった。その後，強膜創の閉鎖が不完全で結膜下へ房水が流出して結膜下に房水をたたえる，いわゆる濾過胞（filtering bleb）がみられる症例で眼圧下降が得られていることが注目され，意図的に濾過胞を作製して眼圧下降を期待した線維柱帯切除術へと工夫されていった。

　光学系において，1点から出た光が1点に結像するのが理想的な状態であり，1点に収束しない実際の結像と理想のずれを収差（aberration）という。収差は低次収差と高次収差に分けられるが，後者は眼鏡を装用しても矯正することができないと定義されており，不正乱視の指標とされている。近年，波面センサーにより波面収差を定量できるようになり，非球面レンズを用いた白内障手術やwavefront-guided LASIK（laser in situ keratomileusis）などに臨床応用されている。

　開放隅角緑内障に対する流出路再建手術として線維柱帯切開術が，濾過手術として線維柱帯切除術が，わが国では一般的である。

　米国の食品医薬品局（FDA）に承認され実施されている，角膜小切開創口から線維柱帯切開術を行う手術器具Trabectome^®（NeoMedix, USA）と新しいインプラントEx-PRESS^®を用いた濾過手術について紹介する。

はじめに

　全層角膜移植後には拒絶反応や感染症に加えて，続発緑内障にも注意を払う必要がある。全層角膜移植術後の眼圧上昇の原因には，術後早期における既存緑内障の悪化，前房出血，炎症，残留粘弾性物質，瞳孔ブロック，悪性緑内障など，後期における炎症の遷延，周辺虹彩前癒着，ステロイド緑内障，悪性緑内障などが考えられる。通常，点眼や内服での加療を行うが，コントロール不能の場合には観血的治療を考慮することになる。開放隅角でありステロイド緑内障の関与が疑われる場合には線維柱帯切開術が第一選択となるが，水疱性角膜症や角膜感染症に対する全層角膜移植後のように高度の眼内炎症から周辺虹彩前癒着を形成して続発閉塞隅角緑内障をきたした場合には線維柱帯切除術（図1）の適応となる。

　マイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術の術後数日間は漏出，濾過過多による低眼圧や浅前房，逆に濾過不良による高眼圧などに対処するため患者から目が離せない。また術後長期間を経た後，濾過胞の菲薄化や強膜の脆弱化によって，感染の可能性が増したり，同一部の手術が非常に難しくなったりすることがある。このような事態を避けるため，MMCに頼らず，物理的に癒着を防止し流出路を確保して，濾過胞を維持する目的で生体癒着防止剤であるセプラフィルム^®（Seprafilm^®）の濾過手術への応用を着想し，セプラフィルム^®併用線維柱帯切除術を報告した^1）。ここではセプラフィルム^®併用線維柱帯切除術の方法と，症例は限られるが結果についても述べる。

はじめに

　レーザー虹彩切開術の合併症として水疱性角膜症を起こさないために大切なポイントは3つある。すなわち，①適応をしっかり決めること，②総照射エネルギー量を可能な限り少なくすること，③術後の十分な消炎である。わが国における水疱性角膜症の原因の23.4％はレーザー虹彩切開術であると報告されており^1），イギリス（0％）やシンガポール（1.8％）に比べて非常に高い割合を占めている^2）。その原因として，黄色人種では欧米人に比べて虹彩の色素が多くかつ厚いため，虹彩切開のために必要なエネルギー量がより多くなることが挙げられている。本稿では水疱性角膜症を起こさないためにどのようにレーザー虹彩切開術を行えばよいかを考えてみたい。

結論から述べると

　原発閉塞隅角緑内障（および原発閉塞隅角症）に対して，隅角癒着解離術は有効な眼圧下降手術である。歴史的には，隅角癒着解離術については，80年代半ばに発表されたCampbellらや永田らの論文によってその有効性が確認されており，疑問の余地は少ない。現時点において議論の対象となるのは，原発閉塞隅角緑内障（および原発閉塞隅角症）に本術式は「必須か」どうかである。

　結論から述べると，原発閉塞隅角緑内障に対して隅角癒着解離術は有効な選択肢ではあるが，必須ではない。現在，熊本大学眼科において，（瞳孔ブロック解消後）原発閉塞隅角緑内障の手術成績について，倫理委員会の承認を経て，（隅角癒着解離術を併用しない）水晶体摘出術とマイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術のプロスペクティブな比較試験を進行中である。現時点ではまだ観察途中ではあるが，どちらの選択肢においても，（若干の成功確率の相違はあるが）眼圧コントロールを得ることは可能である（未発表データ）。