臨床眼科68巻1号

2014年01月発行

特集 糖尿病黄斑症は今こう治療する

糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術

著者： 山﨑舞¹ 齋藤公子² 佐藤浩章³ 川崎良⁴

所属機関： ¹東北中央病院眼科 ²篠田総合病院眼科 ³山形県立中央病院眼科 ⁴山形大学大学院医学系研究科公衆衛生学講座

ページ範囲：P.14 - P.19

はじめに

　糖尿病黄斑症はいまや糖尿病網膜症患者の視力障害の原因として重要である。糖尿病黄斑症の有病率は増殖網膜症の有病率をわずかながら上回り，世界人口における推定有病者数は2100万人にのぼる^1）。現在では糖尿病黄斑症を糖尿病網膜症全体の治療とは独立した治療の対象として捉えるようになったが，そのような研究の代表的な大規模臨床研究はEarly Treatment Diabetic Retinopathy Study（ETDRS）であろう。ETDRSでは糖尿病黄斑症の評価を正確なものとする目的で，黄斑部が複数枚の眼底写真に収まるように先行するDiabetic Retinopathy Study（DRS）研究（「増殖網膜症に対する汎網膜光凝固の効果」を検討）で用いられたmodified Airlie House fields 7方向ステレオ眼底写真の撮影方法を改変している。ETDRSの結果としては，毛細血管瘤からの漏出を主体とした局所性の黄斑浮腫に対する局所レーザー光凝固，びまん性黄斑浮腫に対するグリッドレーザー（格子状）光凝固の効果が確立された。レーザー治療は現在に至るまで，「視力の維持」が期待できる標準的治療として用いられている。同時に，糖尿病黄斑浮腫の治療として光凝固治療に加えてトリアムシノロンアセトニド（triamcinolone acetonide：TA）局所注射や抗血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）薬などさまざまな薬物療法が用いられるようになり，治療の目標が「視力の維持」から「視力の改善」へと転換しつつある。

　その一方で，治療に伴う副作用や合併症の危惧もある。例えば黄斑局所レーザー，あるいはグリッドレーザーでは治療後の瘢痕拡大の可能性があり，一度瘢痕化した網膜はその後治療による改善は期待できない。局所注射として用いられるTA注射では眼圧上昇と白内障の進行がある。そして現在では抗VEGF薬の承認が待たれている状況であるが，繰り返し注射が必要なこと，臨床試験のような限定的な条件下ではなく，多様な患者を対象として抗VEGF療法が行われた際に，もともと虚血性心疾患や脳卒中の危険が高い糖尿病患者でそれらの循環器疾患発症の危険が高まるといったことが危惧される。

　他方，網膜硝子体術者は以前から増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に黄斑浮腫が鎮静化することを経験しており，そこから「糖尿病黄斑浮腫の軽減を目的にした硝子体手術」が行われるようになった。その後，硝子体手術機器は技術の飛躍的な進歩を遂げ，従来の20G硝子体手術からより侵襲が低い23G，25Gあるいは27Gシステムといった小切開硝子体手術（micro-incision vitrectomy surgery：MIVS）へと移行し，特にわが国では糖尿病黄斑症の治療選択の1つになっている。しかしながら，糖尿病黄斑症に対する硝子体手術の効果をそれ以外の治療法と直接比較検討した臨床試験は限られており，硝子体手術の効果が十分に示されているとはいえない。薬物治療，特に認可が迫る抗VEGF療法によって治療期間の長期化，複数回の注射が必要であること，治療費用の増大などが予想されることから治療回数を減らしつつ，視力改善が得られる治療の選択肢として改めて硝子体手術への期待も高まっている。本稿では糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術について，その適応や効果，問題点などを概説する。

参考文献

1）Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R et al；for the Meta-Analysis for Eye Disease（META-EYE）Study Group：Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care　35：556-564, 2012

2）Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS et al：Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology　99：753-759, 1992

3）Tachi N, Ogino N：Vitrectomy for diffuse macular edema in cases of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol　122：258-260, 1996

4）Ikeda T, Sato K, Katano T et al：Improved visual acuity following pars plana vitrectomy for diabetic cystoid macular edema and detached posterior hyaloid. Retina　20：220-222, 2000

5）Funatsu H, Yamashita N, Suzuma I et al：Increased levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6 in aqueous humor of diabetics with macular edema. Am J Ophthalmol　133：70-77, 2002

6）Matsunaga N, Ozeki H, Hirabayashi Y et al：Histopathologic evaluation of the internal limiting membrane surgically excised from eyes with diabetic maculopathy. Retina　25：311-316, 2005

7）Stefansson E：Ocular oxygenation and the treatment of diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol　51：364-380, 2006

8）Kumagai K, Fukuhara M, Ogino N et al：Long-term follow-up of vitrectomy for diffuse nontractional diabetic macular edema. Retina　29：464-472, 2009

9）Yamamoto T, Hitani K, Tsukahara I et al：Early postoperative retinal thickness changes and complications after vitrectomy for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol　135：14-19, 2003

10）高木　均・鳥居康司・山内知房・他：糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の長期予後．臨眼　51：977-980，1997

11）木下太賀・前野貴俊・中井孝史・他：糖尿病黄斑浮腫のタイプ別にみた硝子体手術とトリアムシノロンの併用効果．臨眼　58：913-917，2004

12）舘　奈保子・荻野誠周：糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の長期成績．眼紀　47：248-254，1980

13）佐藤幸裕・李　才源・島田宏之：糖尿病網膜症に伴う囊胞様黄斑浮腫に対する内境界膜剝離術の成績．あたらしい眼科　19：683-688，2002

14）Diabetic retinopathy Clinical Research Network Writing Committee；Haller JA, Qin H, Apte RS et al：Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction. Ophthalmology　117：1087-1093, 2010

15）Abdelkader E, Lois N：Internal limiting membrane peeling in vitreo-retinal surgery. Surv Ophthalmol　53：368-396, 2008

16）Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW et al：Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina　20：126-133, 2000

17）Kimura T, Kiryu J, Nishiwaki H et al：Efficacy of surgical removal of the internal limiting membrane in diabetic cystoid macular edema. Retina　25：454-461, 2005

18）Hoerauf H, Bruggemann A, Muecke M et al：Pars plana vitrectomy for diabetic macular edema. Internal limiting membrane delamination vs posterior hyaloid removal. A prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol：2011（Epub ahead of print）

19）Enaida H, Ishibashi T：Brilliant blue in vitretinal surgery. Dev Ophthalmol　42：115-125, 2008