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雑誌目次

雑誌文献

臨床眼科68巻12号

2014年11月発行

雑誌目次

特集 網膜静脈閉塞の最新治療

抗VEGF治療

著者: 吉田宗徳

ページ範囲:P.1552 - P.1558

はじめに

 網膜静脈閉塞症(retinal vein occlusion:RVO)の視力低下の最も大きな原因は黄斑浮腫(macular edema:ME)である。RVOのMEに対しては黄斑光凝固,硝子体手術,ステロイドなど,さまざまな治療が試みられてきたが,最近になって抗血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor:VEGF)薬の硝子体内注射が行われるようになり,良好な成績が報告されている。わが国でもすでにラニビズマブ(ルセンティス®),アフリベルセプト(アイリーア®)の2剤が承認を受け,使用が開始されている(図1)。しかし,抗VEGF薬の有効性は通常1〜2か月程度しか持続せず,その後は再発を起こす症例も多い。再発を繰り返す症例に対しては反復投与が必要となる。また,RVOのMEには自然回復する症例もあることが知られているため,どのような症例に,どの時期から,どのような投与スケジュールで抗VEGF薬を投与するのが最も有効かつ効率的か,さらには抗VEGF治療が無効な場合や,治療が行き詰まってしまったときにどのように別の治療に切り替えるのかなど,まだまだ解決すべき課題は多い。本稿では,これまでの大規模臨床試験の結果を中心に,国内外での抗VEGF薬の使用経験,自験例での所見などから,現時点での抗VEGF治療について考察してみる。

網膜静脈閉塞症に対する光凝固治療

著者: 﨑元晋

ページ範囲:P.1560 - P.1564

はじめに

 網膜静脈閉塞症(retinal vein occlusion:RVO)に対するレーザー光凝固には,新生血管と黄斑浮腫(macular edema:ME)に対するものの2つの適応がある。網膜中心静脈閉塞症(central retinal vein occlusion:CRVO)の虚血型に対する汎網膜光凝固は血管新生緑内障への進行を抑制し,新生血管を伴う網膜静脈分枝閉塞症(branch retinal vein occlusion:BRVO)に周辺部光凝固を行うと硝子体出血の発症を予防する作用がある。さらにBRVOによるMEに対する格子状光凝固はMEを抑制する。ただし,以上のことが明らかにされたのは約30年前にさかのぼり,大規模スタディによって示された他の有効な治療法は長らくなかった。現在では抗血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor:VEGF)薬がMEに対する治療のfirst lineを担うこととなったものの,その投与期間についてはいまだ検討の余地があり,長期間の注射による患者の負担は重く医療経済的にも大きな課題が残る。現在でも,症例によって光凝固治療の併用は有効であり,その使用法については再度検討されるべきである。本稿では,RVOに対するレーザー治療の考え方について,現在の注射療法にレーザー治療をどのように組み合わせるか,また従来のレーザー治療とは別に試みられているレーザー治療についても紹介したい。

ステロイド治療

著者: 野間英孝

ページ範囲:P.1566 - P.1572

はじめに

 網膜静脈閉塞症(retinal vein occlusion:RVO)は,文字通り網膜静脈が閉塞を起こす疾患であるが,黄斑浮腫をきたすと視力低下を生じ,治療介入が必要となる。近年,この黄斑浮腫の病態に血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor:VEGF)の関与が明らかとなって以来,抗VEGF薬の開発が飛躍的に進み,今や抗VEGF療法がRVO治療の第一選択となっている。そのため,ステロイドの使用頻度は激減した。しかし,抗VEGF療法でも治療に抵抗性を示す症例も見受けられる。本稿では,RVOに伴う黄斑浮腫に対する抗炎症ステロイド治療を用いた治療戦略について論じてみたい。

硝子体手術の最新動向

著者: 川路隆博

ページ範囲:P.1574 - P.1578

はじめに

 網膜静脈閉塞症(retinal vein occlusion:RVO)は,網膜静脈分枝閉塞症(branch retinal vein occlusion:BRVO)と網膜中心静脈閉塞症(central retinal vein occlusion:CRVO)に分けられるが,それぞれの黄斑浮腫の病態に応じて,単純硝子体手術およびさまざまな追加手技の併用が試みられてきた。これらの手術は,特にわが国で積極的に行われてきた歴史があり,多くの報告がされているが,欧米ではあまり一般的ではなく,明確なエビデンスがいまだ得られておらず,議論の余地を残している。本稿では,RVOに対する硝子体手術の適応や効果に関するこれまでの報告を紹介し,抗血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor:VEGF)薬など薬物療法全盛の現在における硝子体手術の意義について考えてみたい。

血管内t-PA療法

著者: 山根真

ページ範囲:P.1580 - P.1583

はじめに

 網膜中心静脈閉塞症(central retinal vein occlusion:CRVO)は40歳以上の0.3%,65〜74歳で0.44%と高齢者によくみられる疾患であり,視機能を著しく障害する可能性が高い1,2)。CRVOは篩状板内で中心静脈内に血栓ができることにより発症すると考えられている。これは剖検眼の報告で29眼中29眼すべてに篩状板内の血栓がみられたことが根拠となっているが,生体眼で血栓を捉えた報告はない3)。静脈閉塞に伴い毛細血管の閉塞を起こし,蛍光眼底造影上10乳頭面積以上の無灌流領域があるものを虚血型と呼び,それ以下であるものを非虚血型としている。虚血型は高度の視力障害を生じることが多く,新生血管緑内障に至り失明することもある。700眼以上のCRVOを調査したCentral Vein Occlusion Study(CVOS)では,初めに非虚血型と判定されたものが75%,虚血型が25%であったが,非虚血型の34%が3年以内に虚血型へ移行している4)。したがって虚血型はもちろん,非虚血型であっても篩状板後方に生じた血栓を取り除き,血流を改善させることが必要である。

今月の表紙

Morning glory syndrome

著者: 長谷川奈美 ,   小森秀樹 ,   山岸哲哉 ,   寺崎浩子

ページ範囲:P.1544 - P.1544

 症例は5歳,男児。3歳時より右眼の視神経乳頭異常を指摘され,他院にてmorning glory syndromeと診断を受け,経過観察されていたが,右眼に網膜剝離を発症したため当院へ紹介され受診した。初診時,視力は右指数弁(眼前),左1.0(矯正不能),右眼にmorning glory syndromeによる網膜全剝離と先天白内障を認めた。Morning glory syndromeに伴う網膜剝離が幼児期に全剝離に至ることは稀であり,硝子体手術を行っても網膜復位を得ることが難しく,また健眼の視力が良好であることを考慮し,保存治療の方針となった。

 撮影には,トプコン社製のTRC-50DXを使用した。患児は自閉症スペクトラム障害をもっており,母親の協力のもと乳頭が画像の中心になるように視線を左側へずらした。ハレーションを起こさないようにフラッシュ光量に注意しながら撮影した。Photoshop®にて撮影した2枚の画像をレイヤーとして読み込み,血管を繋ぎ合わせてから自動合成させた。

連載 今月の話題

常染色体劣性網膜色素変性の新たな展望

著者: 堀田喜裕

ページ範囲:P.1545 - P.1550

 網膜色素変性は遺伝的異質性の強い疾患であることが知られており,すでに60を超える原因遺伝子が報告されている。最近の研究によって,EYS遺伝子異常が,わが国の常染色体劣性網膜色素変性の2〜3割を占めることが明らかにされた。特にEYS遺伝子のc.4957_4958insA変異(insA変異)は極端に多く,日本人の約200人に1人が片方のアレルにこの変異をもっている。本発見による今後の可能性について考える。

目指せ!眼の形成外科エキスパート・第3回

眼形成外科の手術教育—手術上達の秘訣は知識,技術,そして心のあり方

著者: 野田実香

ページ範囲:P.1584 - P.1587

◎はじめに

 時代は変わる。買い物は近所の商店街ではなく,大型ショッピングセンターやネットショッピングをすることが多くなった。電話のダイヤルは消え,電子メールをどこでも受け取れるようになった。これらは資本主義の導入により多くのプロセスがシステム化された結果であろう。しかし,手術は最後までシステム化しきれない。特に眼形成手術では多くの手技を理論的に説明することが可能ではあるが,どうしても数字で言い表せない部分が残る。それこそが人間が人間の治療をするという行為にメンタル面が多く影響している所以である。

何が見える? 何がわかる? OCT・第22回

苦手なぶどう膜炎はどうみる?

著者: 坪井孝太郎 ,   中井慶

ページ範囲:P.1588 - P.1593

Point

◎EDI法やSS-OCTを用いて脈絡膜内部構造の観察や,脈絡膜厚の計測ができる。

◎脈絡膜厚の経時的変化は治療効果の判定に有効である。

◎ぶどう膜炎診療において,従来通りの検査とOCTを組み合わせて用いることが重要である。

英語論文執筆テクニック—虎の巻・第1回【新連載】

総論

著者: 柿﨑裕彦

ページ範囲:P.1594 - P.1597

◎はじめに

 何故,論文を書くのでしょうか? その最大の目的は自分が賢くなるためだと思います。論文を書くことによる能動的,積極的な勉強は,確実な知識の定着にとどまらず,各方面への応用を可能にします。自分の専門分野各項目のすべてについて論文を書くことができれば,自信をもってその職責を遂行することができます。他人が書いた論文を読むだけの受動的な勉強だけでは,知識を深めていくことは難しいでしょう。

 “Peer review”の過程を経て出版されることにも意義があります。“Peer”とは「同じ分野を専門とする人」のことであり,多くの場合でreviewerはそのなかでも業績のある人が指名されます。すなわち“peer review”とは,ある論文に対してその専門分野のなかでも業績のある複数の査読者が意見を述べ,それらを総合して編集長がaccept,reject,revisionを決定する過程といえます。査読者の評価が割れた場合,最終的な判断は編集長によって行われます。“Peer review”は複数の善意の第三者による論文の評価過程であり,この洗礼を受けているがゆえにpeer reviewを通過した論文は価値をもつのです。学会発表や日本語の総説執筆は,このような厳しい“peer review”の過程を経ていないため,業績としての評価は小さいと考えてよいでしょう。

 以上のような背景だけを考えると,論文を書く手段は日本語でも英語でも構わないように思えます。しかし,英語で論文を書くことは,地球の裏側の医師にも読んでもらえる可能性を生ぜしめ,その結果,自分の仕事がより多くの患者を救うことにつながります。また,査読のコメントで勉強ができるかどうかという点も重要です。Rejectであろうとacceptであろうと,英語雑誌のほうが総じて有益なコメントが提示されていることが多く,日本にいながらにして,教科書的知識の行間を埋めることができ,その専門分野の常識を知ることも可能となります。また,良質な英語論文を数多く書くことによって海外のdoctorから尊敬の念をもって対応されるようになり,お互いを理解しあえる真の「友人」を作ることもできます。学会などで「知人」を作ることはできますが,業績の背景がない場合にはそのレベルで止まり,真の「友人」となることは難しいでしょう。

 ところで,日本からはかなり多くの英語論文が投稿されていますが,acceptとなる率は欧米諸国に比べてかなり低くなっています。何故でしょうか? 論文の内容は日本と欧米でさほど異なるものではありません。では何故? それは「論文がわかりにくい」という一事に尽きます。日本から投稿された論文は,多くの場合で論理の運びが悪く,査読者が内容を理解できなかったり,理解するために多大な労力を必要とするものです。このような場合,内容の良し悪しは全く関係なくなります。査読者が読んでくれないのですから。Acceptされるためには,査読者が労力を費やすことなく自然に理解できる論文を書かなくてはなりません。欧米からの論文のなかには,内容は大したことがないようにみえるにもかかわらず,一流誌に掲載されるものがあります。査読者がわかる論文,すなわち,査読者が労せず読むことができた論文であったということが最大の理由でしょう。

 本連載では全6回にわたり,査読者に労せず読んでもらえるような論文執筆のテクニックを紹介します。なお,本文は理解の容易のため「である」体を用いています。また,参考文献は第1回の最後にまとめて提示します。それでは半年間,お付き合い下さいませ。

やさしい目で きびしい目で・179

学会をもっと楽しむ方法

著者: 石岡みさき

ページ範囲:P.1601 - P.1601

 先日,沖縄で行われた角膜カンファランスに参加してきました。この学会の最大の「欠点」は,学会自体が面白すぎて観光する気になれないことなのです。今回もせっかく沖縄にいるのに,飛行場から学会場に直行,ホテルと学会場の往復,そして帰る,という三日間でした。来年は高知で開催される予定です。

 学会では何かを学ぶという最大の目的の他に,以下のことを努力目標にしています。
①発表する,②質問する,③旧交を温める,④新しい知り合いを作る,⑤教科書をチェックする。

臨床報告

回転式Scheimpflugカメラによる挿入眼内レンズ表面散乱のデンシトメトリ解析

著者: 本坊正人 ,   南慶一郎 ,   尾方美由紀 ,   宮田和典

ページ範囲:P.1605 - P.1608

要約 目的:挿入眼内レンズ(IOL)の表面散乱のデンシトメトリ解析において,回転式Scheimpflugカメラと固定式Scheimpflugカメラの互換性を検討した。方法:軟性アクリル製IOL挿入後6か月以上経過した84例132眼に対して,回転式のPentacam®と固定式のEAS1000の両方法でScheimpflug像を同一日に撮像した。IOL前後面において同一サイズのエリアで,デンシトメトリ解析を行い,両方法の相関関係を調べた。結果:固定式Scheimpflugカメラでの測定値が170 computer-compatible tapes以下では,IOL前後面において有意な線形回帰が得られ(p<0.0001),決定係数0.96,0.78と強い相関であった。結語:回転式ScheimpflugカメラによるIOL表面散乱のデンシトメトリ解析は,従来の固定式と互換可能で,後発白内障や表面光散乱の評価に有効であると考えられた。

化膿性脊椎炎が感染巣と考えられた内因性細菌性眼内炎の1例

著者: 奥田吉隆 ,   小林崇俊 ,   庄田裕美 ,   岡本貴子 ,   丸山耕一 ,   高井七重 ,   多田玲 ,   竹田清子 ,   池田恒彦 ,   馬場一郎 ,   根尾昌志

ページ範囲:P.1609 - P.1614

要約 目的:化膿性脊椎炎が感染巣と考えられた内因性細菌性眼内炎の1例の報告。症例:68歳男性が右眼視力低下で受診した。所見:その約1週間前から発熱,腰痛が出現した。近医にてCRP高値が判明していた。右眼は強い硝子体混濁のために眼底は透見不能であった。網膜剝離を疑い手術を行った。内因性細菌性眼内炎と診断したが,その時点で感染巣は不明であった。術後に再度熱発したため,ガリウムシンチグラフィとMRI検査を施行した。腰部の化膿性脊椎炎が疑われ,整形外科を受診した。腰部膿瘍と血液中から黄色ブドウ球菌が検出され,化膿性脊椎炎による内因性細菌性眼内炎と診断された。結論:ガリウムシンチグラフィとMRIが診断に有用であった。

緑内障白内障同時手術後の屈折誤差

著者: 恒川明季 ,   加地秀 ,   玉井祐樹 ,   丸子留佳 ,   長屋佐千子 ,   寺崎浩子

ページ範囲:P.1615 - P.1620

要約 目的:線維柱帯切除術と白内障同時手術後の屈折誤差の報告。症例と方法:過去43か月間に線維柱帯切除術と白内障手術を同時に行った14例18眼を対象とした。術前と術後に,眼圧,屈折,角膜曲率,眼軸長を測定した。結果:眼圧の平均値は,術前の14.6±5.2mmHgが術後の10.1±2.83mmHgに有意に下降した(p<0.005)。屈折誤差に影響する術前因子は眼圧のみで,術前と術後眼圧,術前後の眼圧変化と屈折誤差,眼圧変化と角膜曲率変化,角膜曲率と屈折誤差には相関があった。術前眼圧が高いほど眼圧下降幅が大きく,遠視寄りの屈折誤差があった。結論:眼圧下降幅に伴う屈折誤差は,眼圧下降による角膜の平坦化によると推定される。

レーザー虹彩切開術の長期経過後に角膜内皮細胞減少を生じた5症例7眼の白内障術後経過

著者: 具志堅直樹 ,   大城さとみ ,   名幸宣子 ,   仲宗根春香 ,   田邊良子 ,   宮里耕造 ,   伊礼則子

ページ範囲:P.1621 - P.1629

要約 目的:レーザー虹彩切開術の長期経過後に角膜内皮細胞密度が減少した5症例7眼の白内障術後経過について報告する。症例:男性1例,女性4例。年齢は64〜69歳。緑内障発作後レーザー虹彩切開術施行眼が4眼,予防的施行眼が3眼。レーザー虹彩切開術後から角膜内皮細胞密度減少が認められた時期6〜11年後。急激な角膜内皮細胞密度の減少が2眼で認められた。角膜中央部内皮細胞密度は,角膜5方向全体で減少していた5眼で614〜1,048mm2,主に角膜下方で減少していた2眼で665〜2,103/mm2であった。全例に白内障手術を施行した。結果:術後角膜中央内皮細胞密度は5眼で524〜984/mm2,2眼で811〜2,020/mm2とやや減少したが,角膜内皮細胞の形状や面積は安定した。結論:白内障手術がレーザー虹彩切開術後の角膜内皮細胞密度減少の進行を遅延させていると考えられた。

眼内レンズ縫着術後に生じた外傷性Paecilomyces lilacinus眼内炎の1例

著者: 柴玉珠 ,   山崎広子 ,   渡辺哲 ,   田中稔

ページ範囲:P.1631 - P.1637

要約 目的:鈍性外傷後に行われた眼内レンズ縫着眼に生じたPaecilomyces lilacinusによる眼内炎の報告。症例:79歳女性。右眼に白内障囊外摘出と眼内レンズ挿入が行われ,その6週後に右眼虹彩と眼内レンズが結膜下に脱出した。原因は家庭内暴力と推定された。虹彩の整復と眼内レンズ縫着が行われ,視力は0.6に回復した。その2か月後に前房蓄膿を伴う眼内炎が発症した。硝子体による眼内洗浄を行い,Paecilomyces lilacinusが同定された。3種類の抗真菌薬の全身投与と眼内注射が行われた。再燃を繰り返し,最終視力は光覚弁になった。投薬中,左眼に一過性黄斑浮腫を認めた。薬剤感受性試験で分離された真菌には,当初用いられたアムホテリシンBには感受性が低く,ミカファンギンとポリコナゾールに感受性が高かった。結論:Paecilomyces lilacinusによる眼内炎は予後が不良であり,感染の予防と早期治療が重要である。

文庫の窓から

『世医得効方』

著者: 中泉行弘 ,   林尋子 ,   安部郁子

ページ範囲:P.1638 - P.1642

 『世医得効方』は元代の医学者,危亦林(1277〜1347)が著した医方書である。危亦林は南豊(現在の江西省)の生まれ,字を達斎という。内科,婦人科,小児科,眼科のほか,骨折や脱臼の治療にも通じていたと伝えられ,現在の外科学や歯科の知識も持っていたようである。その序は1337年に書かれているが,古来の医方があまりに多く「一証而百方具」というありさまであるので,これを『聖済総録』の分類に倣って13科に分け,5代にわたって伝えられてきた秘方を加えてこの本をまとめたと書かれている。

 序文が書かれてから8年ほど後,江西医学太医院の審査を経て至正5年(1345)『世医得効方』は刊行された。自身も医学教授を務めていたといわれ,代々続く医師の家の人物が,わが家に伝わる秘方と文献とを駆使して,後学のためにわかりやすい医書を編纂しようと思い立ったというところであろうか。

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欧文目次

ページ範囲:P.1543 - P.1543

べらどんな 梨子地

著者:

ページ範囲:P.1598 - P.1598

 Bruch膜は均質な一枚の板であると思われていた。解剖学用語でもラテン語ではlamina vitrea,日本語でも「硝子板」である。これが実際には5枚構造であることが1964年に示された。

 雛祭りの菱餅は3枚構造であるが,これが5枚になっていると考えると理解しやすい。

公益信託 須田記念緑内障治療研究奨励基金 平成26年度 募集要項

ページ範囲:P.1600 - P.1600

 公益信託須田記念緑内障治療研究奨励基金は,熊本大学において眼科学の指導研究,とくに緑内障の研究・治療に永年尽くされました故須田経宇名誉教授により設立されました。緑内障またはその治療に関する優れた研究を助成するため,下記要項により助成金交付申請を募集いたします。

ことば・ことば・ことば スカルペル

ページ範囲:P.1604 - P.1604

 ある全国紙の朝刊に小説が連載されています。「○○のスカルペル」が題名です。

 この新聞には,有名な『失楽園』がずっと以前に載りました。少なくとも毎日300万人が読んでいるはずですが,「スカルペル」の意味を,どなたもがご存じとは思えません。

べらどんな Hurler先生

著者:

ページ範囲:P.1630 - P.1630

 医学用語では,人名を使わない方向に進んでいる。解剖学用語ではこれが特に顕著で,強膜静脈洞とか後境界膜などという。ラテン語ではsinus venosus sclerae,lamina limitans posteriorとなる。それぞれSchlemm管とDescemet膜のことである。

 病名については,臨床では解剖学ほど厳しくない。ムコ多糖類症(mucopolysaccharidosis:MPS)という先天疾患がある。MPS ⅠからⅦまでに分類されるが,MPS ⅠとⅤは同じなので,6種類があることになる。

公益財団法人 高齢者眼疾患研究財団 2013年度(第3回)研究助成交付対象者決定

ページ範囲:P.1637 - P.1637

 2013年度研究助成の助成金交付対象者を募集いたしましたところ,多数のご応募をいただきました。選考委員会による厳正な審査の上,理事会の承認を得て,下記の6名の方を助成金の交付対象者とすることに決定しました。

学会・研究会 ご案内

ページ範囲:P.1643 - P.1653

投稿規定

ページ範囲:P.1654 - P.1655

希望掲載欄

ページ範囲:P.1656 - P.1656

著作権譲渡同意書

ページ範囲:P.1657 - P.1657

アンケート

ページ範囲:P.1658 - P.1658

次号予告

ページ範囲:P.1659 - P.1659

あとがき

著者: 寺崎浩子

ページ範囲:P.1660 - P.1660

 秋も深まってまいりました。本号では「網膜静脈閉塞の最新治療」と題して特集が組まれております。昨年,網膜静脈閉塞に対する抗血管内皮増殖因子(VEGF)に対する硝子体注射治療が承認され一般に使うことができるようになり,その効果により良い視機能が残せる症例もありますが,そろそろ治療の限界にもぶつかっている場合があるかもしれません。広範囲に無灌流領域のある症例ではレーザーは基本であり,慢性化した症例では黄斑部付近のレーザーも有効な手立てかもしれません。手術も含め,いろいろな選択肢について解説されていますので,知識を総括し,新しい治療にも触れてみてください。「今月の話題」は常染色体劣性網膜色素変性の,日本人で最も多い原因であるEYS遺伝子異常についてです。キャリアを含めると非常に頻度が高いことから,理解しておくことは大切だと思います。とてもわかりやすく書いてあります。「何が見える? 何がわかる? OCT」では,ぶどう膜炎がテーマです。OCTはぶどう膜炎にもとても有用です。今回,「英語論文執筆テクニック—虎の巻」が始まりました。「目指せ!眼の形成外科エキスパート」とともに,内容もさることながら筆者の心意気や心の在り方が伝わってきて,大変参考になる連載となっております。

 いつもながら,私は臨床報告を読むのも楽しみにしております。自分の日常臨床と比較して症例を思い浮かべ,カルテを参照したりして再検討します。皆様も1か月かけて隅から隅までご覧いただけると幸いです。

基本情報

臨床眼科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1308

印刷版ISSN 0370-5579

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