臨床眼科72巻1号

2018年01月発行

特集 黄斑円孔の最新レビュー

黄斑円孔手術におけるinverted ILM flap techniqueの評価

著者： 加瀬諭¹

所属機関： ¹北海道大学大学院医学研究院眼科学教室

ページ範囲：P.38 - P.43

はじめに

　黄斑円孔は比較的中年に発生する代表的な眼底疾患であり，その治療に硝子体手術を要する。手術としては，可及的硝子体切除，人工的後部硝子体剝離（posterior vitreous detachment：PVD）作製，内境界膜（internal limiting membrane：ILM）剝離，ガスあるいは空気によるタンポナーデが広く施行されるようになり，術後の初回円孔閉鎖率が良好な時代になった。しかしながら，最小円孔径が400μm以上の大型の黄斑円孔や陳旧性黄斑円孔ではこれらの手術治療を行っても，円孔閉鎖が得られず難治性となることが経験される。

　図1に筆者が経験した黄斑円孔非閉鎖の70歳代男性の1例を示す。初診時，stage 3の黄斑円孔がみられ（図1a，b），硝子体手術を検討したものの肝臓癌の治験中で手術を延期した。初診1年後に治療可能となったが，依然stage 3で明らかな円孔径の拡大はなかった（図1c，d）。型通りILM剝離併用の硝子体手術，ガスタンポナーデを行ったが，初回円孔閉鎖はできなかった（図1e，f）。このような症例は，陳旧性黄斑円孔に相当すると考えられ，網膜の伸展は不良化し，難治性となる。

　2010年に報告されたinverted ILM flap technique（法）は画期的な手法であり，このような大型の黄斑円孔に対して初回円孔閉鎖率のさらなる向上に貢献する術式である^1）。この術式は，かつての硝子体手術の際にアーケード内のILMを剝離除去する手法ではなく，円孔周囲のILMを全周性に残して翻転し，円孔上に被覆する術式である。大型の黄斑円孔に加えて，ぶどう膜炎^2）や網膜静脈閉塞症に伴う二次性黄斑円孔，陳旧性黄斑円孔，さらには黄斑円孔網膜剝離に対しても，良好な初回円孔閉鎖率を得ることが可能になってきている。

　本稿では，誌面の関係上inverted ILM flap 法の評価として，従来のILM剝離との比較，術中および術後評価および本法の適応，課題について述べたい。

参考文献

1）Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA et al：Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology 117：2018-2025, 2010

2）Hirano M, Morizane Y, Kawata T et al：Case report：successful closure of a large macular hole secondary to uveitis using the inverted internal limiting membrane flap technique. BMC Ophthalmol 15：83, 2015

3）Pak KY, Park JY, Park SW et al：Efficacy of the perfluoro-N-octane-assisted single-layered inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmologica 238：133-138, 2017

4）櫻井寿也・木下太賀・福岡佐知子・他：Inverted Internal Limiting Membrane Flap Techniqueとその変法．眼科手術28：423-427，2016

5）Song Z, Li M, Liu J et al：Viscoat assisted inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes associated with high myopia. J Ophthalmol 2016：8283062, 2016

6）Kase S, Saito W, Mori S et al：Clinical and histological evaluation of large macular hole surgery using the inverted internal limiting membrane flap technique. Clin Ophthalmol 11：9-14, 2016

7）Wakabayashi T, Fujiwara M, Sakaguchi H et al：Foveal microstructure and visual acuity in surgically closed macular holes：spectral-domain optical coherence tomographic analysis. Ophthalmology 117：1815-1824, 2010

8）Sano M, Shimoda Y, Hashimoto H et al：Restored photoreceptor outer segment and visual recovery after macular hole closure. Am J Ophthalmol 147：313-318 e311, 2009

9）Itoh Y, Inoue M, Rii T et al：Correlation between length of foveal cone outer segment tips line defect and visual acuity after macular hole closure. Ophthalmology 119：1438-1446, 2012

10）Kuriyama S, Hayashi H, Jingami Y et al：Efficacy of inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment of macular hole in high myopia. Am J Ophthalmol 156：125-131 e121, 2013

11）Wu TT, Kung YH, Chang CY et al：Surgical outcomes in eyes with extremely high myopia for macular hole without retinal detachment. Retina 2017

12）Kinoshita T, Onoda Y, Maeno T：Long-term surgical outcomes of the inverted internal limiting membrane flap technique in highly myopic macular hole retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 255：1101-1106, 2017

13）Hashimoto Y, Saito W, Fujiya A et al：Changes in inner and outer retinal layer thicknesses after vitrectomy for idiopathic macular hole：implications for visual prognosis. PLoS One 10：e0135925, 2015