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雑誌目次

雑誌文献

臨床眼科75巻13号

2021年12月発行

雑誌目次

特集 網膜剝離の現在—見えてきた実像と最新の治療戦略

企画にあたって

著者: 坂本泰二

ページ範囲:P.1583 - P.1583

 裂孔原性網膜剝離(以下,網膜剝離)は,古くから存在が知られてきた疾患である。そして,本疾患の発生病理と眼球の解剖学的特徴を考えると,これからも一定数の発生が避けられない疾患であると考えられる。以前は,網膜剝離は難治疾患であり,失明に至る患者さんが少なくなかったが,現在は適切な治療を行えば治癒可能な疾患になっている。本疾患の発生病理は以前と大きく変わっていないが,その病像や治療法あるいは予後は,時代とともに大きく変化している。例えば,眼科医療の進歩拡充とともに重症患者の割合は減少しているし,社会の高齢化とともに好発年齢も変化している。また治療に関していえば,以前は強膜バックリング法が主であったが,現在は硝子体手術が主になっている。これ以外にも,網膜剝離を巡る学問や環境は常に変化しており,より良い治療成績を低い社会的コストで達成するには,そのときどきの網膜剝離の実態を正確に把握する必要がある。ただし,本疾患の実態把握は簡単ではない。なぜならば,治療法が各国の医療制度や医学教育制度に影響されており,諸外国のデータがそのままわが国の網膜剝離の実態を反映するとは限らないためである。例えば,米国では白内障手術との同時手術があまり行われないが,これは医学的というよりも政治的な理由によるものである。

 そこでわが国の実態を正確に把握・理解するために,日本網膜硝子体学会は網膜剝離レジストリ(J-RDレジストリ)という疾患登録システムを完成させた。本特集ではJ-RDレジストリの結果を中心にわが国の網膜剝離の実態を解説し,それに基づいた治療戦略を解説する。一般的に問題解決するには,実態を正確に把握して合理的な対策や政策を立てる必要がある。それらの意味から,J-RDレジストリの結果はわが国の網膜剝離学における大きな進歩であり,これからの議論の基礎になるものである。そのことを念頭に置いて,本特集をお読みいただければより理解が深まると思われる。

ビッグデータから見えてきたわが国の網膜剝離の実像

著者: 久冨智朗

ページ範囲:P.1584 - P.1589

●日本網膜硝子体学会によるレジストリ研究について解説する。

●患者年齢分布の変化とその背景分析を行ったところ,若年者の網膜剝離患者減少の背景にアトピー性皮膚炎患者数の減少が影響していると推察された。

初発網膜剝離の受診時の特徴

著者: 川野純廣

ページ範囲:P.1590 - P.1596

●網膜剝離は年齢と性別によって病態が異なり,また年齢によって重症度が異なる。

●裂孔の特徴のなかで網膜剝離の範囲と関連があるのは裂孔の数である。

●網膜剝離の範囲と眼圧は関連がある。

網膜剝離の視力予後

著者: 馬場隆之

ページ範囲:P.1597 - P.1601

●わが国における裂孔原性網膜剝離(RRD)疾患レジストリから術前後の視力に関する検討を行った。

●硝子体手術が小切開・低侵襲となった現代においても,強膜バックリング手術との間には術後視力の差は基本的にはみられなかった。

●硝子体手術は白内障手術を併施することにより,視力の改善に上乗せ効果がみられる。

網膜剝離に対してどのように手術法を選択するか

著者: 西塚弘一

ページ範囲:P.1602 - P.1607

●わが国の裂孔原性網膜剝離の外科治療は,原因裂孔にかかる硝子体牽引を減弱させる強膜バックリングと,硝子体牽引を直接除去しガスタンポナーデを併用する硝子体手術が中心である。

●日本網膜硝子体学会による網膜剝離レジストリに登録された3,178眼(2016年2月〜2017年3月)の術式の内訳は,強膜バックリング手術が24.2%,硝子体手術が69.5%,強膜バックリング併用硝子体手術が6.3%であった。

●網膜剝離レジストリの解析により,硝子体手術を選択する因子として,高齢者や眼内レンズ挿入眼,弁状裂孔など,硝子体手術を選択することが妥当と思われる因子が関連していたことに加え,研究期間に多数の網膜剝離手術を行った術者も関連していた。

網膜剝離への硝子体手術—手技のpointとpitfall

著者: 國方彦志

ページ範囲:P.1608 - P.1613

●若年で後部硝子体剝離のない扁平網膜剝離に対しては,硝子体手術ではなく,強膜バックリングを選択する。

●硝子体手術を行う際は,原因裂孔の牽引を解除し裂孔周囲に網膜光凝固を十分にできれば,意図的裂孔を作製し完全排液を行う必要はない。

●巨大裂孔網膜剝離など特殊なタイプの網膜剝離であっても,最新の極小切開硝子体手術で適切に治療すれば予後は良い。

●硝子体手術の不成功は,速やかな全剝離・増殖性硝子体網膜症につながるので,強膜バックリングと異なり十分注意する。


*本論文中,動画マークのある箇所につきましては,関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年12月)。

網膜剝離への強膜バックリング—手技のpointとpitfall

著者: 的場亮 ,   森實祐基

ページ範囲:P.1614 - P.1619

●強膜バックリングに広角観察系+シャンデリア照明を用いることで,広い視野で鮮明な眼底像が得られる。

●シャンデリア照明は多発裂孔の症例や手術教育を兼ねて執刀する場合などで特に有用であるが,術後の感染リスクに留意する必要がある。

●網膜下液の排液操作時には,脈絡膜からの出血,網膜嵌頓,網膜裂孔形成などの合併症に注意する必要がある。


*本論文中,動画マークのある箇所につきましては,関連する動画を見ることができます(公開期間:2024年12月)。

硝子体手術での観察系の進歩

著者: 中野裕貴 ,   鈴間潔

ページ範囲:P.1620 - P.1625

●非接触式の広角観察システムが主流であり,強膜圧迫せずに網膜剝離の手術は完遂できる。

●鋸状縁をむりなく観察するためには,適切な作動距離と眼球の傾きが必要である。

●前置レンズの結露や接触に悩まされることが多く,解決オプションをたくさん用意しておくとよい。

網膜剝離に対する手術成績

著者: 厚東隆志

ページ範囲:P.1627 - P.1631

●裂孔原性網膜剝離の初回網膜復位率は90%台であり,近年は硝子体手術(PPV)を選択する割合が増加している。

●J-RDレジストリ研究から,PPVが上方裂孔に対して有利であること,背景因子の揃った症例では強膜バックリング手術(SB)より有利であることがわかった。

●PPVの適応は今後も拡大していくと考えられるが,常にSBとの適応の境界を意識して適切に術式を選択することが重要である。

網膜剝離に対して術者要因はどのくらい影響するか

著者: 山切啓太

ページ範囲:P.1632 - P.1637

●術者要因を熟練度の観点から定義し,経毛様体扁平部硝子体切除術(PPV)ならびに強膜内陥術(SB)の手術成績との関係を調査した。

●PPV群では術者要因と再手術の有意な関連はなかったが,SB群では継続して手術を行っている術者の再手術は有意に減少していた。

●眼科手術治療における術者のデータが検証される可能性があり,今回の検討はその重要な一歩となりうる。

ウィズコロナ・ポストコロナ時代の網膜剝離治療

著者: 山下敏史

ページ範囲:P.1638 - P.1640

●コロナ禍中,受診抑制による病状進行が大きな問題となっている。

●コロナ禍では,網膜剝離患者は初診が遅れる傾向にある。

●患者啓蒙やテレメディスンの確立が重要である。

●網膜術者は,技術・気力・体力を今のうちに蓄えておくことが望まれる。

連載 今月の話題

AI時代の遺伝性網膜疾患

著者: 藤波(横川)優 ,   藤波芳 ,   宮田裕章

ページ範囲:P.1574 - P.1581

 遺伝性網膜疾患(IRD)は視覚障害や失明の原因となっており,個人や社会に大きな影響を与えている。遺伝型と表現型ともに多岐にわたるIRDについては「治療が皆無」とされていた時代から「治療を選択する」時代へと突入しつつあり,IRDの効率的な診断手法構築へのニーズが高まっている。本稿では,人工知能(AI)時代におけるIRDのスクリーニング・臨床遺伝学的診断について,最新の知見を含めて紹介する。

Clinical Challenge・21

対光反射が正常な視神経疾患の1例

著者: 中澤祐則

ページ範囲:P.1570 - P.1573

症例

患者:77歳女性,身長164cm,体重58kg

主訴:両眼視力低下,色覚異常

既往歴:20XX−1年12月下旬から非結核性抗酸菌症(肺MAC症)に対してリファンピシン,エタンブトール,クラリスロマイシンで治療中。飲酒歴(−),喫煙歴(−)。

家族歴:特記事項なし

現病歴:20XX年10月に視力低下を自覚した。しばらく様子を見ていたが,症状が改善しないため当院を紹介され受診となった。

国際スタンダードを理解しよう! 近視診療の最前線・15

—近視そのものが失明を起こす—病的近視—近視性黄斑症全般—OCTによる分類

著者: 方雨新 ,   大野京子

ページ範囲:P.1641 - P.1647

◆進行性で継続的な脈絡膜の菲薄化は,紋理眼底,乳頭周囲びまん性網脈絡膜萎縮そして黄斑部びまん性網脈絡膜萎縮まであり,近視性黄斑症の発症において重要である。

◆黄斑部びまん性萎縮から限局性萎縮への進行には,ブルッフ膜に穴が発生するなど,脈絡膜のさらなる菲薄化以外の要因が重要になる可能性がある。

◆OCTは,近視性黄斑症を評価・管理するうえで重要である。

臨床報告

インターフェロン-β結膜下注射が奏効した結膜悪性黒色腫の1例

著者: 田代葵子 ,   上笹貫太郎 ,   堀之内道子 ,   谷本昭英 ,   坂本泰二

ページ範囲:P.1650 - P.1656

要約 目的:インターフェロン-β(IFN-β)結膜下注射の頻回投与で縮小に至った結膜悪性黒色腫の症例を報告する。

症例:患者は91歳,女性。20XX年8月に増大と出血を伴う右下眼瞼結膜の隆起性腫瘤を自覚し,加療を目的として鹿児島大学病院眼科を紹介された。高血圧症,糖尿病,ネフローゼ症候群の既往があった。

所見:初診時,右下眼瞼結膜に15mm大の出血を伴う隆起性腫瘤を認めた。拡大切除術を提案したが,高齢のため外科的治療を希望しなかった。下眼瞼結膜腫瘤を部分切除し,悪性黒色腫と組織診断した。全身検査では遠隔転移は検出されなかった。出血傾向の改善のため放射線治療(線量28Gy/14Fr)を行ったのち,IFN-β結膜下注射(300万単位/回)の継続で経過観察した。1回目の注射後から出血傾向は改善した。さらに週1回で注射を継続したところ,投与開始後3回目より隆起性病変は縮小を認め,8回目でほぼ消失した。副作用として視力低下を認めたため,投与間隔を延ばし,1回量を半減して投与を継続した。その後も病変の増悪や遠隔転移は認めなかったが,投与開始から8か月後に既往のネフローゼ症候群の悪化を認めたため治療を中止した。

結論:IFN-β結膜下注射は結膜悪性黒色腫の治療に有効であった。しかし,眼局所および全身に副作用を及ぼす可能性があり,投与量および投与間隔に注意が必要である。

眼内レンズの回転を伴ったuveitis-glaucoma-hyphema(UGH)症候群の1例

著者: 井口聡一郎 ,   蓮見由紀子 ,   石戸岳仁 ,   野村英一 ,   西出忠之 ,   水木信久

ページ範囲:P.1657 - P.1662

要約 緒言:白内障術後にuveitis-glaucoma-hyphema(UGH)症候群をきたす症例は,眼内レンズ(IOL)の改良に伴い減少してきている。今回,白内障の術後経過中に囊外固定されたIOLの回転を伴ったUGH症候群を発症した1例を経験したので報告する。

症例:患者は68歳,男性。2009年に術中破囊したため,右IOL囊外固定を施行された。2011年頃からときどき右眼の霧視を自覚していた。2012年(術後3年目)に霧視のため前医を受診し,右眼に前眼部炎症および76mmHgと高眼圧を認め,横浜市立大学附属病院を紹介され受診した。初診時右視力(50cm手動弁),右眼圧14mmHg。前房内炎症細胞および微細な角膜後面沈着物を認め,隅角には虹彩前癒着および前房出血,眼底には硝子体出血がみられた。ぶどう膜炎の原因検索を行ったが,明らかな原因はなく,ぶどう膜炎および続発緑内障として加療を開始した。その後,高眼圧に対しては線維柱帯切除術を施行した。経過中に線維柱帯切除術施行以前の前眼部所見を確認している際に偶発的にIOLの動揺および回転を確認し,UGH症候群の診断に至った。再手術にてIOL抜去および囊外固定術を施行し,その後5年間出血や炎症などの再増悪なく経過している。

結語:本症例のように白内障術後患者における原因不明のぶどう膜炎および前房出血,高眼圧をきたす場合,鑑別疾患としてUGH症候群を挙げることが重要で,IOLの回転偏位の有無にも注目する必要があると考えられる。

歯科治療を契機に発症したB群連鎖球菌による内因性眼内炎の1例

著者: 髙井康行 ,   坂西良仁 ,   藤嶋さくら ,   海老原伸行

ページ範囲:P.1663 - P.1667

要約 目的:内因性眼内炎は眼外に感染巣を伴い,血行性転移により眼内炎を呈する疾患である。高齢者や糖尿病患者に多く,肝膿瘍やカテーテル関連感染などが原因として多い。今回,歯科治療後に発症した内因性眼内炎の生来健康な女性例を報告する。

症例:患者は47歳,女性。歯科治療中であったが,それ以外の既往はなかった。2日ほどで進行する右眼の視力低下を自覚し順天堂大学医学部附属浦安病院眼科を受診した。初診時の矯正視力は右手動弁と低く,前眼部には前房蓄膿や前房内細胞を認めた。眼底所見は硝子体混濁と後極部付近に黄白色の滲出斑を認めた。光干渉断層計で同部位は網膜下の隆起性病変を伴っていた。全身CTでは明らかな感染巣はなかったが,血液検査で炎症反応上昇を認めたため,入院のうえでメロペネム水和物点滴を開始した。しかし,翌日夕方頃から眼内炎症が増悪したため硝子体切除術を行った。術中所見は著明な硝子体混濁と広範な網膜内膿瘍,網膜剝離を認めており,完全な復位は困難であった。手術時に採取した硝子体液培養より口腔内常在菌であるB群連鎖球菌を検出し,他の感染巣もないことから,歯科治療を契機に発症した内因性眼内炎と診断した。術後も抗菌薬点滴を継続し眼内炎症は軽減したが,右矯正視力は手動弁にとどまった。

結論:生来健康な成人であっても,歯科治療を契機に内因性眼内炎を起こすことがある。B群連鎖球菌のような視力予後不良な起因菌も存在するため,早めに手術治療も検討すべきである。

海外留学 不安とFUN・第71回

アデレード留学記・2

著者: 岡島行伸

ページ範囲:P.1648 - P.1649

留学の不安

 留学先に前任者や知人がいないときは不安しかありません。英会話,留学資金,ビザ申請,住居,食など日本とは全く違ううえにアドバイスをくれる先輩もいないという,すべてがゼロの状態から始めなくてはならず,うまくいかないことが多いです。まずは現地では運転免許の取得(お酒購入や住宅契約などの身分証明),銀行口座の開設(キャッシュカードはクレジットカード付きのものをお勧めします),住居探し〔築が浅く家具付き(furnished)の物件をお勧めします。実際には居住中の物件をみたりするので気に入ってもすぐには入居できないこともあります。日本で先に探しておくのもお勧めです〕,現地携帯電話の契約などから一歩一歩着実にしていくのがよいと思います。

 先にネットでその国の情報をブログなどで収集しておき,1日1つの手続き(平日9時から17時の間です)をしようと思うようにしましょう。一気にたくさんやろうと思っても上手くはいきません。また現地では本人確認のためか電話での対応を指示されることが多いのですが,英語のスキルがないと電話対応はとても困難なのでメールかチャットをお勧めします。

Book Review

角膜クリニック 第3版

著者: 澤充

ページ範囲:P.1672 - P.1673

 『角膜クリニック』は1990年に初版が上梓され,その後,増刷と改訂を重ね今回第3版が発刊され,角膜に関する金字塔と考えています。初版の序文にありますように難治性角膜疾患の治療の臨床をテーマとしての角膜専門外来が起点ですが,臨床医学は病態生理についての知見の集積と構築とがいずれの分野でも必須です。眼表面疾患は“Atlas der Spaltlampenmikroskopie des Lebenden Auges”(A. Vogt, 1842)にみられるように,1842年に角膜内皮像を含む角膜所見が得られていたと感じ入りました。一方で,角膜の透明性を含む病態生理はDM MauriceのLattice theoryなど1960年代の研究が現在の基盤になったと考えています。その後,本書初版にあるように細胞レベルでの病態研究,分子生物学,第2版では遺伝学的研究などの発展が加えられました。第3版の今回は角膜移植や再生医療に関する研究成果に関して改訂されました。

 本書の特筆すべきことは上記のごとく,水川孝教授,眞鍋禮三教授,大鳥利文教授らの阪大医学部眼科学講座では単なる角膜の臨床ではなく,その基本となる病態生理の重要性を後進の方々が深く理解し,体得され,第3版では西田幸二教授を筆頭編集者として,51名の執筆者の内容をまとめられたことにあると思います。単著または2,3名での著作は全体を通しての整合性を図ることは容易ですが,多岐にわたる病態,臨床にわたるため多くの方に執筆を依頼せざるを得ず,その分,内容の整合性を図るのは大変であり,編集者のご苦労が多かったと思います。

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目次

ページ範囲:P.1566 - P.1567

欧文目次

ページ範囲:P.1568 - P.1568

学会・研究会 ご案内

ページ範囲:P.1668 - P.1670

アンケート用紙

ページ範囲:P.1678 - P.1678

次号予告

ページ範囲:P.1679 - P.1679

あとがき

著者: 鈴木康之

ページ範囲:P.1680 - P.1680

 2021年も終わりに近づき,雑誌「臨床眼科」12月号をお届けする時期となりました。現在,第75回日本臨床眼科学会が福岡で開催されています。新型コロナウイルス感染もかなり下火になってきているのですが,医療関係者に対する制限は相変わらず厳しく,なかなか気軽に現地参加できません。ハイブリッド開催で年末までWebで視聴できることは大変ありがたく感じてはいるものの,そろそろ堂々と現地で参加して皆さんと直接情報交換したいと心より思っております。来年は海外を含めていろいろな学会に直接参加できるのではないかと期待が膨らむところです。

 一方で,来年からは日本専門医機構の新専門医制度による資格更新手続きが本格化してきそうです。専門医制度委員会委員長の近藤先生を中心として議論が進んでいますが,そろそろ移行のタイムリミットが近づいており,みんなで協力して体制を整えていく必要があります。面倒と思われる方も多いでしょうし,いい加減,機構なんかに付き合っていられないと思われる方もいるでしょうが,医療界のなかでの眼科の立場を守るためにも一致協力して乗り切っていきたいものです。

基本情報

臨床眼科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1308

印刷版ISSN 0370-5579

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