icon fsr

雑誌目次

雑誌文献

臨床眼科77巻2号

2023年02月発行

雑誌目次

特集 視神経炎診療のブレークスルー—病態理解から新規治療まで

企画にあたって

著者: 鈴木康之

ページ範囲:P.169 - P.169

 視神経炎は急激な視力低下をきたす疾患で,従来,原因として多発性硬化症(MS)と関連していることが多いとされてきました。また,ステロイド治療に反応して比較的良好な予後が期待できることが多いと考えられた時期も長く,さらにそのステロイド治療に関しても1992に発表されたOptic Neuritis Treatment Trialと1999年に発表されたOptic Neuritis Treatment Trial Multicenter Cooperative Research Groupのトライアルのインパクトが強く,あえて使わなくても大丈夫という印象をもたれている先生も少なからずいるかもしれません。

 しかしながら,ステロイド治療にも抵抗性で再発を繰り返し,みるみる視力低下していく症例があり,そのような症例に抗アクアポリン4(AQP-4)抗体が認められることが明らかになったことにより状況は一変しました。髙橋先生の分類を引用させていただくと,現在では狭義の視神経炎は原因不明の特発性視神経炎,MSに伴う視神経炎,抗AQP-4抗体陽性視神経炎,抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白(MOG)抗体陽性視神経炎に分類され,このなかでも特に予後不良な抗AQP-4抗体陽性視神経炎への治療がきわめて大事であるということが広く認識されるようになってきました。

最新の病態生理・疫学・臨床的特徴

著者: 髙橋洋平

ページ範囲:P.170 - P.175

●抗AQP4抗体陽性視神経炎は独立した疾患概念として提唱されており,視機能予後不良な難治性視神経炎であることが多い。

●抗MOG抗体関連疾患は視神経炎の頻度が高く,易再発性・ステロイド依存性が問題となる。

●難治性である両者の自己抗体陽性視神経炎に対する,新たな治療薬剤の効果が期待される。

診断・検査

著者: 毛塚剛司

ページ範囲:P.176 - P.181

●特発性視神経炎の診断はRAPD,CFF,MRIなどで行う。

●難治性視神経炎では,血清抗アクアポリン4(AQP4)抗体,抗ミエリンオリゴデンドロサイトグリコプロテイン(MOG)抗体を測定する。

●特発性視神経炎検査に際し,感染症は必ず除外する。

鑑別診断

著者: 中澤祐則

ページ範囲:P.182 - P.186

●視神経炎の鑑別診断の重要性は増している。

●視神経炎の臨床的特徴は,他の多くの視神経疾患のそれと共通するものが多い。

●視神経炎を臨床症状で分類することによって,適切な治療を選択することができる。

急性期および寛解期での経過観察・検査

著者: 後藤克聡 ,   三木淳司

ページ範囲:P.187 - P.195

●初期の視神経炎は視力低下がみられない場合があるため,霧視や眼痛を訴える患者では限界フリッカ値や対光反射で視神経障害の有無を評価する。

●視神経炎の視野障害は中心暗点や盲中心暗点だけでなく,多様なパターンを呈することを念頭に置いて視野検査を行う。

●視神経炎の治療効果判定は,主に視力検査,視野検査,限界フリッカ値,相対的瞳孔求心路障害(RAPD)の定量化,で評価する。

【治療法の特性・副作用】

ステロイドの有用性と副作用

著者: 高井康行 ,   山上明子

ページ範囲:P.196 - P.201

●急性期はメチルプレドニゾロンを用いたステロイドパルスを行う。

●維持療法は,特に抗体陽性例は半年以上かけて緩徐に減量する。

●糖尿病,骨粗鬆症や感染症などの副作用に留意する。

単純血漿交換療法

著者: 植木智志

ページ範囲:P.202 - P.204

●抗AQP4抗体陽性視神経炎を含む視神経脊髄炎スペクトラムの急性期の治療の選択肢に単純血漿交換療法を含む血液浄化療法がある。

●視神経脊髄炎スペクトラムにおける血液浄化療法の導入のタイミングとしては発症後8〜23日間がよいとされている。

●血液浄化療法における頻度の高い副作用には,低血圧,低蛋白血症,発熱・悪寒・戦慄などがある。

免疫グロブリン大量静注(IVIG)

著者: 木村亜紀子 ,   三村治

ページ範囲:P.205 - P.209

●視神経炎のIVIG療法は眼科医単独で施行可能ではあるが,副作用の点からも必ず脳神経内科医とともに施行すべきである。

●IVIG療法の副作用は点滴速度と関連するので,できるだけ緩徐から開始すべきである。

●副作用の発現をみたら,いたずらに日を変えて反復するのではなく,他の血液浄化療法を選択すべきである。

抗補体蛋白抗体製剤・抗CD19(CD20)抗体製剤

著者: 澤村裕正

ページ範囲:P.210 - P.215

●抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎の病態の理解が進んでいる。

●抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎では再発予防も重要である。

●再発予防として,複数の分子標的薬が承認されてきている。

抗インターロイキン6抗体製剤

著者: 中馬秀樹

ページ範囲:P.216 - P.221

●抗IL-6抗体製剤は,抗AQP4抗体陽性視神経炎の急性期治療後の再発予防に用いられる。

●抗IL-6抗体製剤の再発予防効果は,ステロイドや免疫抑制薬と比較して有意に良好であることが多施設,ランダマイズされた,二重盲検,プラセボ-コントロール,time-to-event研究で証明された。

●抗IL-6抗体製剤の有害事象は感染症に注意が必要であるが,ステロイドや免疫抑制薬と同等で,長期間(平均4年)で重篤なものはみられなかった。

今月の話題

眼科領域における遺伝カウンセリングの重要性と実際

著者: 辻川元一

ページ範囲:P.161 - P.167

 現在の遺伝子解析技術の進歩はすさまじく,遺伝医療を取り巻く環境は大きく変化している。遺伝子治療をはじめとした先進医療の実施にも遺伝子検査は必須のことが多く,癌領域においても遺伝子パネル検査が保険収載されるなど,遺伝医療の必要性は年々高まっている。このような医療を遂行するためには,特に専門的な知識を患者と共有するだけでなく,患者の状態を加味した介入が必要であり,それを行う遺伝カウンセリングの重要性は眼科領域にても増大している。

連載 Clinical Challenge・35

角膜内皮移植後4か月で角膜浮腫をきたした1例

著者: 家室怜 ,   相馬剛至

ページ範囲:P.157 - P.160

症例

患者:79歳,男性

主訴:右眼のかすみ

既往歴・家族歴:特記事項なし

現病歴:前々医に右眼の角膜浮腫を指摘され,前医へ紹介された。角膜ヘルペス疑いで加療を受けたが角膜浮腫の改善は乏しく,角膜内皮移植(Descemet stripping automated endothelial keratoplasty:DSAEK)を施行された。術後,右眼圧は25〜29mmHgと若干の高値で推移していた。角膜は透明化していたが,術後4か月で角膜浮腫が再燃した。拒絶反応の疑いでステロイド点眼および局所注射が行われたが改善せず,小円形に分布する角膜後面沈着物(keratic precipitate:KP)が出現したため精査目的に当院に紹介され初診となった。

国際スタンダードを理解しよう! 近視診療の最前線・29

—小児の近視をみたらどうすればよいか?—小児の近視に対するレッドライト治療法—赤色光が近視を救う

著者: 五十嵐多恵

ページ範囲:P.222 - P.225

◆長波長の可視光線である赤色光(波長650nm)を用いたレッドライト治療法の近視進行予防効果は,単焦点眼鏡装用と比較して,眼軸長で約69.4%,近視度数で76.6%であった。

◆一般的に,近視の進行は不可逆性と考えられている眼軸長の伸展を特徴とするが,レッドライト治療法では1年間の治療後に0.05mm以上の眼軸長の短縮が21.6%の患者で観察された。

◆レッドライト治療による近視進行予防効果は,赤色光のフォトバイオモジュレーション作用によって強膜酸素欠乏が改善し,強膜リモデリングが回復したことによると推察されている。

イチからわかる・すべてがわかる 涙器・涙道マンスリーレクチャー・4

—【涙道検査】—涙管通水検査とフルオレセイン残留試験

著者: 頓宮真紀

ページ範囲:P.227 - P.232

●涙管通水検査の施行での注意点。

●点眼麻酔をするかどうか。

●涙管通水検査の結果をどう読み解くか。

●フルオレセイン残留試験(FDT)について。

臨床報告

細菌性眼内炎を疑ったリファブチン関連ぶどう膜炎の1例

著者: 栗原大智 ,   石原麻美 ,   竹内正樹 ,   河野慈 ,   澁谷悦子 ,   蓮見由紀子 ,   近川黎 ,   長田頼河 ,   石戸みづほ ,   水木信久

ページ範囲:P.237 - P.243

要約 症例:56歳。女性。右足関節Mycobacterium Kansasii骨髄炎に対するリファブチンおよびクラリスロマイシン内服開始2か月後に突然左視力が低下し,左眼に前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を発症した。

所見:初診時,左視力は15cm指数弁となり,高度の硝子体混濁のため眼底は透見不能であった。患者が全身性エリテマトーデスによる腎症で透析中と免疫低下状態であったことから,細菌性眼内炎を疑った。初診当日(発症3日目)に眼内レンズ抜去,前房洗浄,硝子体手術を施行し,抗菌薬の局所および全身治療を開始した。しかし,術後2日目,右眼にも前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を発症した。左硝子体の細菌培養は陰性であり,また抗菌薬の全身投与中の発症であったため,感染症ではなくリファブチンによるぶどう膜炎を疑った。リファブチン内服を中止し,ステロイド点眼および複数回の後部テノン囊下注射を施行した,発症25日目には両眼とも炎症は消失し,左視力は1.0に回復した。

結論:筆者らは前房蓄膿を呈したリファブチン関連ぶどう膜炎を経験した。リファブチンの副作用の1つにぶどう膜炎が知られており,その内服中に前房蓄膿を伴うぶどう膜炎が発症した場合,薬剤性ぶどう膜炎の可能性も念頭に置くことが大切である。

Soemmering輪を伴う毛様体ブロックによる続発閉塞隅角の1例

著者: 池村有且 ,   飯田嘉彦 ,   高木堅太郎 ,   柳田智彦 ,   庄司信行

ページ範囲:P.244 - P.248

要約 緒言:水晶体囊赤道部に残存した水晶体上皮細胞が形成するSoemmering輪が一因と考えられる毛様体ブロックの1例を経験したので報告する。

症例:85歳,女性。前医で10年以上前に両眼白内障手術を受けた。落屑はあったが術中合併症はなく,眼内レンズ(IOL)は両眼とも囊内固定であった。1週間前の受診時に右眼の浅前房と眼圧上昇を認め,レーザー虹彩切開術(LI)が施行された。いったん隅角は開大したが,再び浅前房と眼圧上昇を生じたため,当院を紹介され受診した。受診時の右眼圧は62mmHgで毛様体ブロックによる隅角閉塞を考え,同日硝子体手術を施行した。術中,IOLの偏心は明らかではなかった。術後,前房は深くなり眼圧は8mmHgと下降したが,1週後に再度浅前房と隅角閉塞を認め,眼圧は34mmHgに上昇し,LI部を白濁肥厚した構造物が閉塞しているのを確認した。性状,部位からSoemmering輪と推定された。チン小帯の脆弱化で水晶体囊が前方に偏位し,Soemmering輪が虹彩裏面と接触することで房水の通過障害を生じて後房圧が上昇したと考えた。周辺虹彩切除術(PI)を施行したところ前房は深くなり,眼圧は12mmHgに下降し安定している。

結論:Soemmering輪が主因と考えられる毛様体ブロックの症例を経験した。チン小帯が脆弱な症例では,硝子体切除術による毛様体ブロック解除後にもIOLの前方偏位とともにSoemmering輪により虹彩裏面で房水の流れがブロックされてしまうことがある。また,切開創が小さなLIではSoemmering輪による閉塞が生じる可能性があり,大きめのPIにより前後房の交通を保つ必要があると考えた。

iStent®併用白内障手術の術後成績

著者: 竹中優希 ,   望月司 ,   湯浅勇生 ,   奥道秀明 ,   木内良明

ページ範囲:P.250 - P.256

要約 目的:iStent®併用白内障手術の術後成績と有害事象について検討を行うこと。

対象と方法:2018年4月〜2020年12月の間に,広島大学病院および広島アイクリニックでiStent®併用白内障手術を行った30例30眼を対象とした。診療録から後ろ向きに術前と術後12か月までの眼圧,点眼スコアを比較した。術後12か月の20%以上の眼圧下降達成率についても検討した。

結果:病型は(広義)原発開放隅角緑内障が27眼,落屑緑内障が3眼であった。12か月後,眼圧は術前13.2±3.0mmHgから11.3±2.4mmHgまで下降したが有意差はなかった(p=0.0884)。点眼スコアは術前1.8±1.0から0.3±0.6と有意に減少した(p<0.001)。20%の眼圧下降は40%であり,有害事象として術翌日に軽度前房出血が5眼で生じたが,保存的加療で1〜2週後に自然消失した。

結論:iStent®併用白内障手術で1か月以降眼圧は軽度下降し,点眼スコアは術後すべての観察期間で有意に減少した。iStent®は有害事象の頻度が低く点眼スコアの減少に有用である。

COVID-19に伴う自宅待機の学童近視への影響とClouclip®を用いた近視進行予防指導の効果

著者: 金井秀美 ,   五十嵐多恵 ,   久保田茉莉子 ,   持田潮帆 ,   齊藤令名 ,   中尾紀子 ,   金子祐一郎 ,   倉田あゆみ ,   宮後博美 ,   野村仁登三 ,   大野京子

ページ範囲:P.259 - P.265

要約 目的:近視予防を目的に中国で開発されたClouclip®は,眼周囲の照度,近業時の視距離,頭部の傾斜などの,近視に関与する環境要因を計測することができる小型機器である。本研究の目的はCOVID-19に伴う自宅待機が学童近視に与えた影響と,眼鏡に装着する小型機器Clouclip®を用いた近視進行予防指導の効果を明らかにすることである

対象と方法:対象は2019年12月〜2020年6月に当院を受診した15歳以下の近視患者。各期間群間(休校前群・休校中群・休校後群)において,Clouclip®指導なし,ありに分けて,おのおのの近視進行量/月を後方視的に比較解析した。指導ありでは,各期間群のClouclip®で計測した近視に関与する環境要因の変化を比較解析した。

結果:指導なし(全23名)の場合,休校前群と比較し,休校中群は近視進行量(D/月)が有意に増加したが(休校前群,休校中群,休校後群:−0.04±0.16D,−0.18±0.24D,−0.02±0.14D,p=0.025),指導あり(全40名)の場合,有意差はなかった(休校前群,休校中群,休校後群:−0.08±0.20D,−0.06±0.12D,−0.05±0.18D,p=0.64)。指導ありでも,休校中群では近業時間が増加したが,指導により屋外活動時間と頻度を増加させることができた。近業時間は,休校後群で休校前群と同等まで改善したが,屋外活動時間と頻度は有意に減少した(p<0.05)。

結論:COVID-19に伴う自宅待機は,学童近視を増悪させることが示唆される。Clouclip®を用いた環境管理には,自宅待機中の学童近視の増悪を予防する効果があると示唆された。

海外留学 不安とFUN・第85回

ロサンゼルスからこんにちは・2—ラボライフ編

著者: 加登本伸

ページ範囲:P.234 - P.235

 Doheny Eye Institute(DEI)の,SriniVas Sadda先生のラボに2021年10月から留学し,9か月が経過しました。第2回はリモート生活の苦悩と,新ラボでのフェローとの交流について話したいと思います。

Book Review

《眼科臨床エキスパート》所見から考えるぶどう膜炎 第2版

著者: 安藤伸朗

ページ範囲:P.236 - P.236

 ぶどう膜炎というと45年前の鮮烈な記憶がよみがえる。

 医学部を卒業して新入医局員として大学の眼科に入局し,最初に受け持った患者さんがベーチェット病から生じた続発性緑内障の患者さんだった。入院前から治療方針は疼痛除去のための片眼の抜眼と決まっていた。入院時に一生懸命患者さんとお話しして,現病歴,家族歴,身体所見,眼所見を取り,カルテを作成した。時間は要したが,患者さんも快く応じてくれた。手術日は入院2日後と決まっていたが,手術前日,すなわち入院翌日に患者さんが行方不明となった。あちこち探しまわったが,見つからない。警察に捜索依頼を出そうかと話し合っているうちに,家人から静岡県で見つかったと連絡があった。後でご本人に聞いてみると,まだ目があるうちに友人と会っておきたいとのことだった。経験の少ない私は,問診をすること,所見を取ることに必死で,眼球摘出を控えた患者さんへの配慮が足りなかったことを思い知らされた。ぶどう膜炎にはこんな苦い経験がある。

--------------------

目次

ページ範囲:P.154 - P.155

欧文目次

ページ範囲:P.156 - P.156

学会・研究会 ご案内

ページ範囲:P.266 - P.269

アンケート用紙

ページ範囲:P.274 - P.274

次号予告

ページ範囲:P.275 - P.275

あとがき

著者: 坂本泰二

ページ範囲:P.276 - P.276

 11月上旬までは暖かな日々が続いており,冬がなくなったかのような錯覚に陥っていましたが,下旬になり日本全体が急に寒さを増してきました。地球温暖化が進むと,海洋の大規模対流がなくなり,冬は極端に寒く夏は酷暑になるとされていましたが,クリスマスの日本の大雪や北米の大規模停電をみるとその通りのようです。ウクライナ戦争はいまだに終息の兆しがみえません。戦争の悲惨さもさることながら,世界中で進むインフレ,急速な円安を伴う日本経済の停滞,新型コロナウイルス感染症の猛威など2022年は悪い意味で世界史に残る年になりそうです。

 さて,今月の話題は「視神経炎診療のブレークスルー 病態理解から新規治療まで」です。私の専門の網膜疾患の治療は,21世紀になって導入された抗VEGF治療により一変しました。また診断も光干渉断層計の導入により,眼底観察に頼っていた学問が一変しました。この2つの変化は網膜診療における歴史的革命を引き起こしたといっても過言でありませんが,これは魔法のように突然現れたものではなく20年以上にわたる地道な研究の成果です。同様な地道な研究は視神経疾患の分野でも行われており,その結果,以前は病態が判然とせずにその議論すら進んでいなかった視神経疾患の病態の分類や治療方法などが整然と理解されるようになりました。網膜領域の変化は,疾患数の多さや関連業界による広報活動により,多くの方々が実感しているでしょうが,視神経疾患は重要な領域にもかかわらず認知度は決して高くないようです。今回の特集は,そのような視神経疾患の最新の情報をまとめました。また,次の大きな変化は遺伝子治療だとされていますが,そのためには遺伝カウンセリングは不可欠です。その点について,辻川元一先生に「今月の話題」で解説をしていただきました。どちらの内容も専門家でない読者にもわかりやすいように書かれています。日常診療に必ずお役に立てるものだと思います。

基本情報

臨床眼科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1308

印刷版ISSN 0370-5579

雑誌購入ページに移動

バックナンバー

icon up
あなたは医療従事者ですか?