病院15巻5号

1956年11月発行

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健康保険の審査査定について想う

著者： 滝野賢一¹

所属機関： ¹聖路加国際病院

ページ範囲：P.25 - P.28

　保険医が毎月，支払基金に提出する社会保険診療報酬請求書は審査委員会に於て，その請求の適否が審査され，その決定に基き報酬の支払が行われるが，これは次の法的根拠に基くものである。
　即ち，社会保険診療報酬請求書審査委員会規定の第4条に「審査委員会は前条の審査をするときは保険医の提出する診療報酬請求書にあつては健康保険法第43条の4，第1項並びに……中略……の定むる所につき……中略……診療報酬請求の適否について審査するものとする」とある。而してこの健康保険法第43条の4，第1項は診療方針に関する条項であつて「保険医は厚生大臣の定むる所に依り懇切丁寧に被保険者，被扶養者の療養を担当すべし」とある。また，この項の厚生大臣定むる所のものとは，保険医療養担当規程をいい，保険医の従うべき診療方針として次の如く示してある。即ち同規程第4条に「診療は患者の健康保持増進に最も妥当適切であることを要し，一般に医師として診療の必要があると認められる傷病に対して行わなければならない」と規定されてある。