病院48巻2号

1989年02月発行

医療・病院管理用語ミニ辞典 病院管理

医療記録・病歴管理／滲出性中耳炎

著者： 小野丞二¹

所属機関： ¹東邦大学医学部病院管理学

ページ範囲：P.173 - P.173

　医療機関において，医療従事者が医療サービスの提供に関して作成した記録文書を医療記録という．医療記録の中で，医師が診療に関して作成したもので，診療経過や診療内容について記載した文書を法律上で診療録（病歴・カルテ・メディカルレコード）という．
　この診療録は，医師法で記載事項（①診療を受けた者の住所，氏名，性別および年齢，②病名および主要症状，③治療方法：処方・処置，④診療の年月日）と保存（5年間）とが義務づけられている．また，医療法では，その他の診療に関する諸記録（①病院日誌，②各科診療日誌，③手術記録：手術室の管理や各科の利用状況，④検査所見記録，⑤X線写真，⑥患者数の帳簿）の過去2年間の整理保管が規定されている．一般的には診療録，看護記録，検査記録などは一緒に管理される．