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雑誌目次

雑誌文献

病院62巻1号

2003年01月発行

雑誌目次

特集 医療政策の新しい潮流

巻頭言

著者: 広井良典

ページ範囲:P.13 - P.13

 昨今の日本での日々のニュースや話題を見ていると,「これほど様々な問題や課題が一気に噴出した時代がかつてあったろうか」と思えるほど,多くの,大半はネガティブな性格を持った,話題や出来事で占められている.基調としては経済不況やそれに伴う日本社会の様々な「構造」的問題があり,戦後50年にわたって続いた経済成長がもはや期待できない状況において,真の意味で新しい発想に立った,また既得権の枠にとらわれない対応が求められているのである.

 同様のことは医療についても言える.個々の医療関係者の努力もあって,WHO(世界保健機関)の評価にも見られるように,日本の医療システムは一定の良好なパフォーマンスを示してきたといえるが,現在に至って,国民の医療に対する意識や関心の高まりの中,従来とは異なる新しい次元で多くの課題や問題点が議論されるようになっている.医療政策について見れば,1980 年代前後からの医療政策の基調は,様々な規制的手段や競争原理導入といった手法を活用して,医療の効率性を高め,またその費用対効果を上げるというものであった.しかしながら,上記のような経済状況の変化や,医療や健康に対する人々のニーズの多様化,医療技術や生命科学そのものの急速な変化などの中で,従来型の枠に収まらないタイプの政策展開が求められるようになっており,先進諸国においてもそうした様々な試みが始まっている.

医療政策の新しい潮流―財源・配分決定プロセス・パラダイムの見直し

著者: 広井良典

ページ範囲:P.14 - P.19

 先進諸国において様々な形での医療政策が展開されており,1980 年代前後以降,その関心の相当部分は医療費の効率化ないし医療の費用対効果の向上という点に向けられている.こうした政策は,少し距離を置いて全体として眺めると,おおむね,①なんらかの規制的手法(定額制,供給面での計画的手法など),②競争原理の導入 〔医療への(擬似)市場メカニズムの導入,保険者機能の強化や選択制など〕,③医療内容面の評価やコントロール(技術評価や医療の標準化など)その他に分類され得るものであり,個々には新たな方法論や手法が追及・開発されているものの,こうした枠内に収まる限りでは,いわば医療費抑制のためのメニュー自体はほぼ出揃い,議論が一巡してきた感も出ている.

 一方,社会保障政策全体でみると,趨勢としては各国の政策は「接近」の傾向にあり,全体として「医療・福祉重点型」とも呼び得る方向(年金については相当なスリム化を図る一方,市場の失敗の起こりやすい医療・福祉分野については,一定以上の公的な保障を維持しつつ,その中で様々な規制や競争原理の導入などを通じ効率化を図る)に向かっている傾向にある.

相補・代替医療の動向と政策選択

著者: 鈴木康裕

ページ範囲:P.20 - P.25

 高度に機械化・情報化・細分化され,対人サービスとしてより,臓器の病理に対する科学として発展してきた側面が強い現代医学・医療に対するアンチテーゼ,またはそれによって満たされない要求を受け止める緩衝材として,伝統に基づく,また,新たなパラダイムを唱える一群の健康・医療関連の施術や製品(本稿では「相補・代替医療」と呼ぶ)が台頭してきた.

 一方,わが国において,痩身のために服用された,いわゆる「健康食品」(法令上の位置づけは,フェンフルラミンや甲状腺ホルモンなど薬効成分を含む未承認の医薬品)により,4名の死亡を含む,800名を超す被害者が発生したことは記憶に新しく,いわゆる健康食品を含む,こうした相補・代替医療の安全性や有効性については,必ずしも十分な検証が加えられていないのが現状である.

 後で見るように,相補・代替医療をめぐっては,支持者による「批判なき熱狂(uncritical enthusiasm)」と批判者の「無知ゆえの懐疑(uninformed scepticism)」の間で議論がすれ違っている観があるが,消費者と患者の利益を第一に考えるならば,科学的根拠と合理性に基づいた,冷静な議論が必要であろう.

 筆者は,本年6月までジュネーブのWHO(世界保健機関)本部において,相補・代替医療を含む医療技術・医薬品なども担当する部局のExecutive Directorとして奉職しており,本年4月には伝統医学を巡るWHOの世界戦略を明らかにした.そうした経験を含めて,世界の利用状況を概括した上で,今後わが国において相補・代替医療について可能な政策選択について若干の考察を加えてみたい.

今後の医療政策における予防給付

著者: 青柳俊

ページ範囲:P.26 - P.30

 わが国における予防医療活動としては,母子保健法に基づく検診に始まり,就学期には学校保健,就労期には産業保健,壮年期には老人保健というように,それぞれの法律に基づく各種保健事業が整備されている.戦後,社会保障が徐々に充実されるにしたがって,これら各種制度が確立され,乳幼児死亡率の低下,寿命の延長などに寄与している.

 一方,栄養摂取面を含む生活環境の向上,社会経済環境の変化などにより,わが国の疾病構造は急性疾患から慢性疾患へ大きくシフトしている.慢性疾患の発症予防,重症化などを防ぐためには,早期発見早期治療とともに,予防としての医療を積極的に介入させることが重要な対応となる.

 本稿では,予防医療を疾病の治療と同様に健康保険などの公的医療保険(以下「医療保険」という)の中で保険給付化(現物給付)していくという視点を中心に,予防医療の充実に対する手法について考察を加える.

先端医療技術の規制をめぐる政策

著者: 村松朋博

ページ範囲:P.31 - P.36

はじめに―先端医療技術と社会

 遺伝子操作技術の革新などによる生命科学の急速な発展に伴い,現在,医療技術(とりわけ先端医療技術)を,社会の中でどう受けとめ,社会的にどうコントロールするかについての政策の重要性が増している.

 先端医療技術には,実際には,当然それぞれの医療技術分野が存在するわけであるが,それぞれの医療技術分野に関する個別の詳細な議論は,既に様々な場で数多く行われている.

 そうした動向を踏まえた上で,それに対し,本稿は,医療技術に関する政策の全体像を眺めるとともに,特に「規制」をめぐる政策の日本における現状および課題について,大きな枠組みでの議論を展開し,今後のさらなる議論の広がりに向けて,幾つかの問題提起を行うものである.

ドイツにおける保険者機能

著者: 高智英太郎

ページ範囲:P.37 - P.41

最近のドイツの状況

1.洪水対策が功を奏したシュレーダーだが・・・

 ドイツでは昨秋9月22日,連邦議会(Bundestag;下院)議員選挙が行われた.4年ごとに行われるものであるが,選挙戦を通じてG.シュレーダー(首相)率いる「社会民主党(SPD)危うし!」の下馬評が飛び交う,緊張感あふれる 政局秋の陣" となった.開票の結果,シュレーダー首相は薄氷を踏みながらも2期連投に向け辛勝を果たした(表1).とはいうものの,得票率でみる限りSPDは「独り負け」(今回38.5%,前回1998年は40.9%)を喫した.というわけで,シュレーダーは引き続きBündnis'90/Grüne('90年連合/緑の党)との連立を維持しながら政権を握ることになった.

 周知のようにヨーロッパ諸国ではこのところ保守勢力の台頭が目立つが,「ドイツで初のメディア対応型首相」の異名をとるシュレーダー氏が終盤戦に至って“大ワザ”を賭けて出たことが接戦勝利を決した要因とみられる.実際,テレビ画面を通じて映し出される党首討論では,終始,ウイットに富んだシュレーダーの饒舌ぶりと自信に満ちた迫力が浮きぼりとなった.

 また,今世紀最悪の洪水(2002年8月,ザクセン州・エルベ川沿いを中心に発生.千年に1度の規模)に見舞われた旧東ドイツ地域に作業服姿で訪れ,被害者を元気づけるシュレーダーの姿が大写しにされた新聞や雑誌を見るにつけては,マスコミを操る飛び抜けた能力の高さを改めて知らせしめる好機を彼自身が巧みに演出してみせたものといえよう.実際,洪水被害地で俊敏かつ精力的に振る舞うシュレーダーを見て,多くの市民が信頼と期待の度合いを高めたことだけは確かである.

病院における総額予算制

著者: 松田晋哉

ページ範囲:P.42 - P.47

 少子高齢化の進展と医療技術の発展により増大を続ける医療費をいかに適正化するかは,先進国共通の課題である.1970年代のオイルショックを契機として福祉国家の存続の危機に見舞われた欧州諸国は,1980年代以降多くの医療制度改革を行ってきている.特にわが国と同様の社会保険制度を有するフランスやベルギー,ドイツなどでは,増大する医療費に保険料や自己負担の増額で対応することが次第に困難となり,このような需要側の対策から,供給側の規制に方針を転換している.

 わが国に比較して病院医療費の全医療費に占める割合の高い欧州諸国では,まず病院医療費の適正化が課題となり,地域医療計画の制定による病床や高額医療機器の数の制限に加えて,従来の出来高を基本とした支払いに代わって総額予算制が導入されている.総額予算制については,わが国においても日本医師会が特定機能病院などの特定病院系列においてその導入を提案するなど,一定の関心を集めている.そこで,本稿では,欧州,特にフランスにおける総額予算制について説明した後,わが国の医療制度を前提としたとき,その導入が可能であるのかについて私見を述べてみたい.

グラフ

敬老のこころで最高の療養環境を提供―川崎田園都市病院

ページ範囲:P.1 - P.6

 新宿都心から小田急電鉄急行を利用して約30分の柿生駅近郊は,柿や栗の木の多い,のどかな住宅地である.川崎田園都市病院は2001年8月,この柿生駅から車で約5分の地にオープンした.その前身は,川崎市で初めて特例許可老人病院に指定された旧柿生病院(昭和60年12月開院,194床)である.柿生駅付近の絶好の立地にあったが,第4次医療法改正で病床面積の規定をクリアできず,病床数の削減を迫られたため,椎名美純院長は移転新築を決意.川崎田園都市病院(305床)として再出発した.

特別寄稿

医療安全政策の国際動向とその方向性 5.苦情対応

著者: 藤澤由和 ,   長谷川敏彦

ページ範囲:P.48 - P.53

 これまで,医療事故情報の取り扱いに関する現状といった観点から,報告システムに関する動向と事故発生後の処理に関する補償制度の動きを報告した.報告システムに関する各国の動きは,事故を未然に防ぐための事前対応を可能にするための学習システムといった側面が強い一方で,補償の問題は事故発生後の,いわば事後的な事故情報の取り扱いという側面を持つといえる.今回は事後的な対応の一つとしての苦情対応,具体的には患者やその家族からの苦情の取り扱いやそれへの対応に関して海外の動向を概観することとする.

苦情対応の形態

 商品やサービスに問題があると考えられた場合,消費者は商品やサービスを提供した当事者に対して,問題への対応を求めることが通常可能である.医療サービスにおいても同様に,医療サービスより生じたと考えられる問題への対応をサービスを提供した当事者に求めることは可能であるが,医療サービスの受け手である患者側が問題の核心を明確にすることは他の商品やサービスと比べて相対的に難しいことが多いと考えられる.

医療・福祉建築の設計者選定について―「設計プロポーザル・ガイドライン」を中心に

著者: 栗原嘉一郎

ページ範囲:P.54 - P.56

 長期化している建設不況の中にあって,医療・福祉施設の分野は,国民の健康への関心の高まりに支えられて,例外的に増改築あるいは新築の需要が高い水準で続いている.建築関係者の熱い眼がこの分野に注がれている.建築工事をめぐる受注競争が激烈を極めているのは当然だが,それに先立つ建築設計の段階においても,設計者の選定をめぐって自薦他薦の激しい競争が行われている.

 設計者の選定は,確定した設計図書をもとに価格競争をさせて決める施工業者の選定とは異なり,設計料が安ければよいというものではない.施主(建築主)の用意する諸要件を満足させつつ最も優れた建築構想を提示し得る設計者は誰かを見極めなければならないからである.

 では建築設計者の選定にはどんな方法があるかといえば,現在は一般的に以下の四つの方式がとられている.

連載 病院管理フォーラム 事務長の病院マネジメントの課題 急性期病院の立場から・10

病院経営の方針となる施設基準取得の意義

著者: 小松茂樹

ページ範囲:P.57 - P.59

 どの時代にも元気な組織があるものだ.日本の歴史をみても,企業をみてもそうである.

 バブル崩壊による10年を超える経済後退の中で,国公立病院,社会保険立病院,労災病院などもその組織自体の変革を迫られている昨今である.現在,日本における医療界では,概して民間・私的病院のほうが元気がよい.元気な病院に共通することが幾つかある.

 その第1は,理念,目的を明確に掲げ,強力なリーダシップを発揮する指導者のいる病院である.第2には,しっかりした参謀役の事務長のいる病院である.特に,最近の医療界で話題になっている病院には素晴らしい事務部長の存在がある.第3には,時代と地域とを見据え,地域住民に信頼される医療を提供している病院である.

 少子超高齢社会に向かう中で,医療制度,高齢者医療制度,診療報酬体系などの大きな変革を求められている今の時代は,3年後,5年後,10年後の予測が難しい.しかし,やはりその中で時代を読み,創っていく経営者がいるものである.やはり組織は人(リーダ)である.

看護管理=病院のDON・25

苦情対応のマネジメント

著者: 小山秀夫

ページ範囲:P.60 - P.61

患者苦情とは何か

 「苦情は宝」という言葉がある.確かに,患者サービスの質向上のためには,苦情を大切にする姿勢を病院職員全員で共有することが必要である.そして,直接,多数の苦情に対応するのも,苦情対応のマネジメントを行うことも,DONの重要な業務の一部である.医療提供の場である病院における苦情は,患者や家族をはじめとする消費者の医療サービスに対する不満足であり,患者や家族の不安を解消できなかったり,期待通りのサービスが受けられなかったり,どうしても納得ができないという状態,または,その過程で期待や要求に応えてもらえなかったと感じる場合に起きるものである.

 サービス業や製造業では,顧客からの苦情は付き物であり,クレーム処理のための専任の職員が配置されている場合が多い.最近では,医療もサービス業であることが定着しつつあることは確かだろう.医療提供を受ける側にも,サービスの消費者としての意識が定着してきている.そこで,一般企業に見習って,苦情処理の担当者を配置する病院も見受けられる.しかし,病院では,やはり不満を苦情として表現できない患者や家族がいることを忘れてはならないと思う.

施設管理・6

病院に対する患者の期待―施設面の「ご意見」を踏まえて

著者: 小室克夫

ページ範囲:P.62 - P.63

 聖路加国際病院は1992年の5月に新病院の開院を迎えた.それ以来各病棟および外来などに「ご意見箱」を設け,来院された方から生のいろいろお気付きの点を寄せていただき日常の診療活動や施設環境整備の運営に役立てている.今回はその中でもハード面にかかわるものに絞り,どちらかといえば前向きに受けとめるべき項目,当院だけでなく読者諸氏に多少なりとも役立つであろう項目を取り上げてみる.

 下の表からわかるように,ご意見が寄せられた場所をエリア別でみると,圧倒的に病室に関することが多く,次いでパブリックスペースになっている.寄せられたご意見の傾向などは以下のとおりである.

栄養管理・7

安全で質の高い医療への取り組み―栄養管理面での危機管理

著者: 幣憲一郎

ページ範囲:P.64 - P.65

 京都大学医学部附属病院は,国立大学医学部附属病院(1,240床)として,高度先進医療と地域医療の中核的存在であると共に,特定機能病院として広く国民に対し専門性の高い医療の提供を行うという使命を持っている.すなわち,患者の視点に立った医療の推進に加え,先進的かつ高品質な医療を提供するとともに,医療従事者の育成ならびに臨床医学の発展と技術水準の向上といった側面への対応も行っている.

 当院栄養管理室は中央診療部門である病態栄養部に属し,病院全般のフードサービスならびにクリニカルな栄養業務を両面から担当している部門である.加えて内科系診療部門である糖尿病・栄養内科などと連携してその診療の一翼も担っているが,今回は,京都大学医学部附属病院の基本理念に基づき,安全で質の高い医療を提供するために行われている栄養部門の取り組みを三つの観点から3回にわたって述べてみたい.第一回は栄養管理面での危機管理への取り組み,第二回は臨床栄養治療(チーム医療)への取り組み,第三回は専門家としての医療人(管理栄養士)の育成に関する取り組みである.

救急医療研修─臨床研修必修化に伴う研修医の受け入れ体制をどうするか・3

スーパーローテート研修の救命救急センターにおける研修医受け入れ体制の現況と課題

著者: 鈴木伸行 ,   板津武晴 ,   柳務

ページ範囲:P.66 - P.69

 名古屋第二赤十字病院の卒後研修システムは,従来よりスーパーローテートの単独型方式であり,病院の基本理念の一つである救命救急医療と高度先進医療の実践とが合致した形となっている.すなわち全科参加型の救命救急医療を軸としたプライマリケアおよび基本的臨床能力の習得を重点的に実践している.ここに当院救命救急センターの救急外来研修体制の現況を紹介し,臨床研修必須化を迎えるに当たっての課題を報告する.

名古屋大学卒後研修(名大方式)の歴史的背景

 名古屋大学の卒後研修の歴史は,昭和40年代に学園紛争の一つの焦点であった“インターン闘争”に端を発し,昭和43年医師臨床研修制度が導入される中,昭和46年に医学部在学中の有志が集まり作成した,卒後研修プログラムにさかのぼる.以来数々の変遷を経て,30数年経ちいわゆる“名大方式”といわれる卒後臨床研修システムに至っている.その根幹は,①研修開始時には,どこの大学の教室にも属さないこと(非入局),②研修医が自主的に選択したローテート研修であること,③名古屋大学卒業生と他大学卒業生を平等に扱うことであり,そのコンセプトは今日でも貫かれていると言ってよい1).現在,名古屋大学の関連病院は70余りあるが,基本的な研修のプログラムはそれぞれの病院で,独自に多様な内容で発展してきている2)

アーキテクチャー 保健・医療・福祉 第99回

公立刈田綜合病院

著者: 芦原太郎 ,   北山恒 ,   堀池秀人

ページ範囲:P.70 - P.77

 公立刈田綜合病院は,明治15年創立以来120年の歴史を持つ,白石市・蔵王町・七ヶ宿町の医療の中核を担う総合病院であり,白石市の中心街から,蔵王連峰を背景に街を見下ろす環境のよい高台に移転新築が行われた.

 筆者ら3人は,平成4年から白石市の街づくりにかかわりながら,幾つかの実際のプロジェクトに携わり,その一つの集大成として,公立刈田綜合病院設計のご依頼をいただいた.このプロジェクトは,構想段階から基本構想策定委員として地域住民の方を巻き込んだワークショップの開催,病院関係者ならびに東北大学医学部の医師の方々との度重なるヒアリングなどにより,下記の五つの建築計画の柱を軸として設計を行った.
①利用者にわかりやすい病院を目指す.
②快適な癒しの環境を持つ病院を目指す.
③県内初の免震構造を導入した災害拠点病院を目指す.
④将来に必要な増改築に対応可能なフレキシブルな病院を目指す.
⑤維持費の低減を図れる病院を目指す.

基本情報

病院

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1383

印刷版ISSN 0385-2377

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