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雑誌目次

雑誌文献

病院65巻11号

2006年11月発行

雑誌目次

特集 社会保障・税制改革と医療

巻頭言

著者: 広井良典

ページ範囲:P.875 - P.875

 本号の特集テーマは「社会保障・税制改革と医療」である.社会保障制度のゆくえが病院経営や医療のあり方にとって大きな意味をもつことは言を俟たないことであり,本誌では,折にふれてこうした社会保障制度や改革に関する特集を行ってきたが,今回この時期に再びこうしたテーマでの特集を組むことには,次のような意味でタイミングとして特別の意味をもつものといえる.

 それは,5年半に及んだ小泉政権が終わり,安倍内閣へとバトンタッチされたという大きな時代の流れである.あらためて確認するまでもなく,小泉政権のキーワードは「小さな政府」であり,医療制度についても,患者負担の引き上げ,混合診療の拡大など,基本的に公的医療の守備範囲を削減する方向での改革が進められた.他方で,在任中は消費税の引き上げを行わないとのスタンスを維持し,こうした中で政府の財政赤字も累積していった.

「ポスト小泉」時代の社会保障と税制改革の方向

著者: 宮島洋

ページ範囲:P.876 - P.880

 7 月 7 日,小泉内閣最後の「骨太方針 2006」が閣議決定され,2011 年度の基礎的財政収支の黒字化に向けた歳出・歳入一体改革の道筋と枠組みが提示された.そこで,本稿では最近の一連の社会保障改革と税制改正を振り返りつつ,両者の密接な関連を踏まえ,骨太方針に沿って,今後の社会保障と税制改革の方向について展望を試みたい.

■経済財政運営と年金改革

 急速な少子高齢化,経済の成熟化とグローバル化,財政収支の悪化と債務残高の累増を背景に,2004 年の年金制度から 2006 年の医療制度まで大規模で包括的な改革が行われた.この一連の社会保障改革に厚生労働省と並んで強い関心を示したのは,「効率的で小さな政府」を目指して経済財政構造改革を推進する経済財政諮問会議と財政の持続性を目指して財政健全化に努める財務省であった.そして,経済的には少子高齢化に伴う社会保障給付費・負担の自然増による政府規模の上昇,財政的には社会保障関係経費の増大による財政状況のさらなる悪化に対する危機感から,一連の社会保障改革の機先を制する形で,2010 年代初頭に基礎的財政収支の黒字化を目指す,潜在的国民負担率 50 %程度を目処に政府規模の上昇を抑制する,という二つの主要なマクロ的経済財政運営目標が社会保障改革の基本方向への厳しい制約条件として,「骨太方針 2003」に盛り込まれたのである.

社会保障改革の中での医療―健康価値に基づく医療保険制度の一元化を目指して

著者: 武見敬三

ページ範囲:P.881 - P.883

■医療制度改革の位置づけ

 わが国の社会保障は,健康保障としての医療保険の他に,所得保障としての年金,所得の側面から最低限の生活を保障する生活保護,日常生活保障としての介護保険,労働保障としての雇用保険,労災保険等により構成されている.これらの社会保障の中で,医療保険は国民すべてが生涯を通じて一貫して必要とするものである.そして,他の先進諸国と同様に成熟する少子高齢化社会において,国民の健康への関心の高まりを反映して,従来の経済成長至上主義の経済的諸価値と比較しても,経済価値が着実に高まる社会的傾向が存在している.この基本認識に基づき医療制度改革を進めるにあたっては,医療と経済を同等に位置づけたバランスの取れた議論が主軸とならなければならない.財政均衡至上主義に偏った改革論に対しては,バランスの取れた医療政策論が対峙しなければならない.

■国民皆保険制度の基本理念

 戦後,わが国の皆保険制度の下で堅持されてきた基本理念は,「負担の公平性と給付の平等性」であった.負担の公平性とは,保険料率に基づき,所得額に応じて保険料を納めることから,被保険者の支払う保険料額は各々異なるといえども,その格差は所得の再配分という視点から「公平性」に基づき正当化された.他方,給付の平等性は所得の格差にかかわらず,公的医療保険制度の下においては人の命は平等に扱われなければならないとの考えに基づくものである.この基本理念は,21 世紀の今日においても堅持すべきものと考える.したがって,都道府県ごとに各医療保険をより独立したかたちで運用するに際し,都道府県間の給付については医療制度改革大綱にも明記されているように,「不適切な格差」が生じないよう特別な配慮が必要となる.この配慮を反映するため,高齢者の医療の確保に関する法律の第 14 条の規定に「公平に提供する観点から見て合理的であると認められる範囲内において」とすることは極めて重要であり,今後の政省令の策定および運用にあたっては注視していかねばならない.特に,厚生労働大臣が参議院厚生労働委員会において,答弁したように各都道府県ごとに診療報酬を定めることは「特例中の特例」であり,安易な適用を慎まなければならない.

社会保障改革の中での医療―医療崩壊を加速させる医療制度改革

著者: 山井和則

ページ範囲:P.884 - P.886

 2006 年春の通常国会では,医療制度改革が,厚生労働委員会での議論の大きなテーマの一つだった.民主党は,診療報酬の過去最高の 3.16 %引き下げや,今回の改革法が,医療現場の「医療崩壊」を加速するものとして反対をしてきた.

 そもそも現在の医療現場は,勤務医をはじめとする医療スタッフの過重労働,医療事故や医療訴訟のリスクの高まり,患者からのインフォームドコンセント・説明への要望の高まりなどにより,状況はますます過酷になっている.民主党はこのような「医療崩壊」こそが,最大の問題点であり,日本の医療はいま,危機的な状況を迎えているという危機感のもと,法案審議に臨んだ.しかし,政府の改革案は,財政的視点が主になっており,国民に対してよりよい医療を提供するという視点は,付けたしに見えた.

税制・消費税と病院経営

著者: 石井孝宜

ページ範囲:P.887 - P.892

 間違いなく時代は大転換期にある.すべての社会構造が変化し,その結果「国の仕組み」の再評価・再構築が必要となり現実化している.医療制度改革も税制改革もその現れの一つであるといえる.そして,たくさんの制度(法律)改革は,それぞれが無関係ではなく強く関連しながら検討され実施されている.パラダイムシフトともいうべき変化は,医療制度も税制も「最初からすべて見直し」という視点に立って行われるということである.

 本稿では,病院および病院開設主体と税の関係を整理するとともに,今後予想される税制改正や本年 6 月成立した医療法人改革によって,病院経営が税との関わりの中で,どのような経営的影響を受けることになるのか私見を述べることとする.

消費税の課題―逆進性を考える

著者: 森信茂樹

ページ範囲:P.893 - P.897

 本年 7 月 7 日,歳出・歳入一体改革をその内容とする骨太 2006(「経済財政運営と構造改革に関する基本方針 2006」)が閣議決定された.「2011 年度には国・地方の基礎的財政収支を確実に黒字化する」こと,「基礎的財政収支の黒字化を達成した後も,国,地方を通じ収支改善努力を継続し,一定の黒字幅を確保する」こと,「債務残高 GDP 比の発散を止め,安定的に引き下げることを確保する」こと等をその主要内容としており,「2011 年度に国・地方の基礎的財政収支を黒字化するために必要となる対応額(歳出削減又は歳入増が必要な額)は,16.5 兆円程度…(そのうち)すくなくとも 11.4 兆円以上は歳出削減によって対応する」こととされている.実際の削減額は,11.4 兆円から 14.3 兆円とされていることから,今後 5 年間の税負担増加により対応する金額は,2.2 兆円から 5.1 兆円となった.消費税 1 %の税収はおおよそ 2.5 兆円であるから,消費税率で換算すると,1~ 2%の引き上げで十分まかなえるという計算になる.

 この内容については,「不足分は歳出削減でまかなうという姿勢が,簡素で効率的な政府の姿を示した」として前向きな評価を受けている反面,「消費税率の引き上げ 1,2 %で大丈夫という幻想を国民に与えかねない.選挙を前に増税という苦い薬をのむことを逃げた」「歳出削減の実行は誰がどのように担保するのかはっきりしない」という批判がある.また,「国民に歳出削減と増税の選択肢を示すことがなかった」という点を問題視する見方もある(筆者もこの考え方に賛同).

これからの資産課税のあり方

著者: 国枝繁樹

ページ範囲:P.898 - P.902

■はじめに―経済格差の拡大と資産課税の役割

 わが国における個人間の経済格差の拡大に関心が集まっている.経済格差を生む要因としては,本人の稼得能力の違いに基づく格差と親からの相続財産の違いに基づく格差が考えられる.後者については,バブル崩壊後の資産価格低迷により,関心が薄れた感もあるが,今後,少子化の進展により,相続財産がより少数の子どもの間で分配されることに鑑みれば,親からの相続財産は,経済格差の重要な決定要因の一つであり続けよう.

 経済格差の解消に大きな役割を果たすのが累進的な税制である.最近は,税制を通じた「結果の平等」の確保については否定的な見方もあるが,「機会の平等」確保の重要性については市場メカニズムを重視する論者にも受け入れられよう.すなわち,「機会の平等」が確保されていなければ,市場メカニズムにおける競争自体が公平なものでなくなるからである.特に,相続税・贈与税等の資産課税には,世代を超えた富の過剰な集中を是正し,「機会の平等」確保に大きな役割を果たすことが期待される.

 本稿においては,まずこれからの資産課税のあり方につき,相続税・贈与税を中心に論じることとするが,後半においては,本誌の読者の関心が高いであろう医療法人改革と税制の関係一般についても論じることとする.紙幅の制約上,相続税・贈与税のあり方につきごく簡単に論じざるを得ないが,興味のある読者は,相続税・贈与税の効率的な側面については,国枝(2002)1),また相続税と経済格差の関係については,国枝 (2006)2) において詳説しているので,参考にされたい.

環境税は社会保障の財源になりうるか

著者: 竹内恒夫

ページ範囲:P.903 - P.906

 環境税には,さまざまなタイプがあるが,大きく分けて,①二酸化炭素の排出削減などの対策財源を政府が確保するためにガソリンなどに課税するもの,②ガソリンなどの価格を引き上げることによって二酸化炭素の排出削減を促すためにガソリンなどに課税するもの,がある.

 ①のタイプの典型は日本の環境省の環境税案.一昨年,昨年と自民党税制調査会に要望したが,実現されていない.昨年の案では,3,700 億円の環境税収を,森林整備・建物断熱・新エネルギーへの補助,自治体の温暖化対策への譲与,そして,温暖化対策設備投資減税の財源とするというもの.このタイプの環境税は,数千億円規模の対策設備投資などをすれば,二酸化炭素は相当程度削減されるという考え方に立つものであるので,税率・税収は比較的小さく,また,税収を環境対策以外に充当することは前提にはしていない.したがって,このタイプの環境税は,社会保障の財源にはならない.なお,現在,法定外目的税として,24 府県で導入されている産業廃棄物税,また,10 県で導入されている森林環境税の税収は,いずれも,リサイクル施設,森林整備などの対策財源に充当されており,この①のタイプの環境税に分類される.

グラフ

その人らしく生きるために―がん患者を支える緩和ケア

著者: 広島県緩和ケア支援センター

ページ範囲:P.863 - P.868

 日本ホスピス・緩和ケア協会の調べによれば,2006年9月1日現在,緩和ケアを行うホスピスや病棟は,全国で162施設3,085床にまで増えた.しかし,緩和ケアはいまだ「苦痛なく看取るためのもの」という印象が,医療者,患者の間に根強く残っている.

 本来の緩和ケアとは,痛みなど諸症状のコントロールに加え,患者の心理的,社会的な問題も積極的にサポートする,全人的ケアである.広島県緩和ケア支援センター(以下,緩和ケア支援センター)は,こうした考えに基づいて,2004年9月,全国で初めてデイホスピスにも取り組む緩和ケア施設として,県立広島病院内に開設された.

連載 クロストーク医療裁判・9

不作為の因果関係について―肝臓がん見落とし事件―最高裁平成11年2月25日判決の事例から

著者: 森脇江津子 ,   武市尚子 ,   岡住慎一

ページ範囲:P.908 - P.913

■見落とし型事件での争点―医療水準論と因果関係論

J:前回(本連載,2006 年 10 月号,pp846-850)は,○君が,東大ルンバール事件で因果関係についての基本的な考え方を説明したんだってね.それで今回は,医療訴訟でよくある,いわゆる見落とし型の類型について知りたいと聞いたけれど?

D:はい.医師が診察したのに,病変に気付かなくて手遅れになったというのを,見落とし型というんですよね.

今,なぜ医療経営学を学ぶのか 基本からわかる医療経営学・6

病院経営におけるリーダーシップ

著者: 松岡久美

ページ範囲:P.914 - P.917

■「リーダーシップとは」何か

 今日,一般の企業だけでなく,病院においても,効果的・効率的な組織づくりが求められています.しかし,病院のような職種ごとの価値観や指向性が多元化した専門職組織をまとめ上げ,1 つの方向へと導くことは,容易なことではありません.こうした状況を打破するために,最近ではリーダーシップの発揮に関心が集まっています.

 G. ユクルは,「ある人によって,集団もしくは組織における諸活動や諸関係を導き,形づくり,促進するように,他の人々に対して意図的に影響力が行使される」ことが,多くの研究で共通に仮定されているリーダーシップの定義だと指摘しています.

医療ソーシャルワーカーの働きを検証する・6

虐待防止委員会の活動から見るMSWの専門性

著者: 加藤雅江

ページ範囲:P.918 - P.921

 今でもはっきりと思い出す光景がある.病院の長い廊下を洋服が乱れるのもかまわず一心不乱に子どもを引きずっているお母さんの姿.子どもに声をかけるでもなくただただ前に進もうとしているお母さん.子どもの顔に表情はなく視線が合わない.今ほど児童虐待についての認識が社会全体にない 10 年以上前に面接した親子が相談室から帰る時の光景である.その事例の依頼を医療福祉相談室に持ち込んだのは小児科の医師であった.依頼の内容自体は漠然としたものだった.院内スタッフみんながなんだかわからないけど気にかかる親子だった.看護師と分厚いカルテを見るとそこにはたくさんの,今思えば SOS が発信されていた.問題が明確にならないまま,でも漠然とした危機感を持ち,地域の関係者とカンファレンスを繰り返していた.その後親子の転居によって当院への受診は途絶え,親子の行方はわからなくなってしまい,あっけなくこの事例は終了してしまった.そしてしばらくの間,この親子のことを思い出すことはなかった.

 あの光景を目にした時の違和感,面接中に感じたわからなさの意味するものを私はずいぶん後になって気づくことになった.カルテから発信されていた SOS の意味も.

病院管理フォーラム ■防犯対策・2

窃盗(侵入・非侵入)の対策

著者: 安東学

ページ範囲:P.922 - P.925

 近年,新聞,各マスコミ等で病院での犯罪,事故等が報じられる機会が増えてきた.もともと病院では 24 時間常時,職員が勤務していること等から,犯罪が発生しにくいと思われてきた.しかし,外来患者,見舞い客などもある半オープンな施設であるため,待合室や病室での窃盗,駐車場,乗り物関連の窃盗も多く発生しているのが実情である.今後,病院では利用者,職員にとって安全な施設であることが,より良い病院の基準のひとつになってくるものと思われる.

 本稿では,利用者,職員にとって安全な病院を実現させるための防犯対策についての要点,例を紹介するものとする.

病院ファイナンスの現状・27

―今後の病院ファイナンスの展望―療養病床転換と既存借入金返済の問題

著者: 福永肇

ページ範囲:P.926 - P.930

 今月は療養病床削減(医療型療養病床削減・介護療養型医療施設廃止)に伴う個別病院の既存借入金返済問題について考えましょう.医療政策では療養病床 23 万床の老健や有料老人ホームへの転換が推進されます.しかし病床転換以前の再編進行段階において,慢性期病院が,収入減少や借入金返済に伴う資金ショートを起こす可能性があることを今月号で説明します.資金ショートで銀行不渡りを 2 回出すと,実質上,倒産です.療養病床再編に対する政府の金融支援施策が行われるでしょうが,この資金問題は個別病院にとっては今後数年間の,最も大きな経営課題の一つになると思います.

■療養病床数 6 割削減

 今年 6 月 14 日に医療制度改革関連法が成立し,①療養病床 38 万床は 6 割の 23 万床を削減,②介護療養型医療施設は 2012 年 3 月 31 日に廃止,が決まりました.筆者には昨年 12 月に療養病床の再編が突如課題になり,十分な世論形成がなされないまま 6 月の国会にて “医療型療養病床数削減・介護療養型医療施設廃止” が決まったように思われます注 1).削減数の 23 万床という数字も突然に出てきたように思われ,算定根拠は把握できていません注 2).国会での決定事項はたしかに国民の意思ですが,国民や医療・介護関係者などの意見,38 万人の患者とその家族の意見,削減する病床数の妥当性,病院の経営問題,患者・家族の社会混乱,老後の生活安全という課題に対する議論がもっとなされるべきではなかったのか,と筆者は思います注 3)

アーキテクチャー 保健・医療・福祉 第142回

【覆面座談会】 設計者を選ぶ

著者: 筧淳夫 ,   中山茂樹 ,   A氏 ,   B氏 ,   C氏

ページ範囲:P.931 - P.940

筧 医療施設の新築や整備においては,担当となる設計者をどのように選ぶのかということは,やはり大きなキーポイントになると思います.設計者がどういう方か,また,その方と施主との関係がどのようなものであったかということが,でき上がった建物に大きな影響を与えているように思います.

 さて,設計者を選ぶ方法にはいくつかあるわけですが,本日は,3 名のそれぞれ立場の異なる方にご出席いただき,設計者選定について忌憚のないご意見をおうかがいできればと考えています.A さんは,特命方式を採用して病院の整備事業を続けている病院の立場,B さんは数多くのプロポーザル方式によって設計書を提案し多くの病院の設計を手がけられている設計事務所の立場,そして C さんは PFI 方式において設計者とともに病院整備事業に携わったことのあるゼネコンの立場としてご発言いただければと思います.

リレーエッセイ 医療の現場から

コンサート@病院

著者: 市川美保子

ページ範囲:P.941 - P.941

 東京医科歯科大学医学部附属病院で月に一回開催しているロビーコンサート=Mezz'ora Concert(メッツォーラ コンサート)では毎回 200 人を超える方が耳を傾けてくださっています.

 このコンサートは,一人のピアニストの入院がきっかけで生まれました.「私が目の手術をするために入院していた時のことです.たった数日の入院だったのですが,慣れない環境で心細い日々を送っていました.入院中は毎日接しているピアノから離れなければいけなかったので,病室では CD を聴いていました.そんな時に,自分の音楽で同じように入院されている方や通院されている方々を励ますことができたらいいなと思ったのです.」(ピアニスト斎藤綾乃)

基本情報

病院

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1383

印刷版ISSN 0385-2377

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