病院70巻12号

2011年12月発行

研究と報告【投稿】

初期臨床研修医に関連したインシデントの傾向と対策

著者： 冨田泰彦¹² 北原るり子³ 高橋信一³⁴ 赤木美智男¹²

所属機関： ¹杏林大学医学部医学教育学教室 ²杏林大学医学部付属病院 職員教育室 ³杏林大学医学部付属病院 医療安全管理室 ⁴杏林大学医学部第三内科学（消化器内科）

ページ範囲：P.953 - P.957

要　旨　2007～2010年度の4年間における初期研修医関連のインシデントレポート56事例を，日本医療評価機構・年報や当院初期研修修了医事例と比較し，その傾向を分析した．報告時経験月数は2年間均一で，発生時間帯は午前8～10時，曜日では火～木，比較的土曜も多かった．患者影響レベルはすべてアクシデント3a以下で，インシデント0～1が76％，内訳は患者誤認，輸液手技や薬剤（処方・注射）の誤認が7割，診療情報，輸血と気管挿管，他に関するインシデントが3割であった．患者誤認は3分の2が採血検体で，他に胸水検体・輸液・対診依頼表，輸液では留置手技が多く，他に輸液速度・CVC留置手技，気管挿管時の口腔損傷であった．処方では情報・確認不足が7割と多く，ほか薬剤量・薬品名誤認であった．注射では量誤認が7割と多く，ほか薬剤名誤認，情報・確認不足であった．初期研修医では午前中の採血患者誤認，薬剤や輸液に関するインシデントが多く，繰り返しの注意喚起や支援体制が重要である．

参考文献

1）厚生労働省ホームページ：医師法第16条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令の施行について（別添1　臨床研修●の到達目標）　http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/rinsyo/keii/030818/030818b.html

2）公益財団法人 日本医療機能評価機構：医療事故情報収集等事業「平成21年　年報」（平成21年ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の報告），2009，pp145-167　http://www.med-safe.jp/contents/report/index.html

3）Institute of Medicine : To Err Is Human : Building a Safe Health System, National Academy Press, 2000

4）相馬孝博（監訳）：患者安全のシステムを創る─米国JCAHO推奨のノウハウ，医学書院，2006，p4，19，29，32，pp65-81

5）廣瀬昌博：インシデントレポートに学ぶ研修医のためのリスクマネージメント講座─レジデントのリスク感性を磨くエピソード50，文光堂，2007，pp5-12

6）医学教育学会／医療の質・安全学会合同ワーキンググループ（監修）：医療安全学，篠原出版新社，2010 ，pp2-3，pp20-28

7）依光たみ枝，他：研修医が関与したインシデント発生を防止させる試み．九州救急医学雑誌 8（1）：1-4，2009

8）和田耕治，他：わが国における研修医のインシデント・アクシデントの現状，医学教育 38（4）：239-244，2007

9）式守道夫，他：朝日大学歯学部付属病院におけるインシデントレポートの解析．岐歯学 37（2）：103-109，2010

10）Walsh KE，et al : Pediatric resident education about medical errors. Ambul Pediatr 4（6）：514-517, 2004

11）Leape LL : Errors in health care-Problem and Challenges．Presented at Enhancing Patient Safety and Reducing Errors in Health Care，Oct，1996