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雑誌目次

雑誌文献

病院70巻6号

2011年06月発行

雑誌目次

特集 医療と介護はどう変わるか 平成24年診療報酬・介護報酬同時改定

巻頭言

著者: 猪口雄二

ページ範囲:P.413 - P.413

 2011年3月11日の東日本大震災における,被災者の皆様,被災地域の皆様には,心よりお見舞い申し上げるとともに,一日も早い復興を念じております.

医療費・介護費用の増加にどう対処するのか

著者: 中村秀一

ページ範囲:P.414 - P.418

■社会保障の給付と負担の現状

1.社会保障給付費の推移

 わが国における社会保障の規模は,毎年度の社会保障給付費で知ることができる.2010年度の社会保障給付費(予算ベース)は,105.5兆円で初めて100兆円を超えた(2009年度は98.7兆円).対国民所得比は31.4%であり,これも初めて30%を超えることとなった(2009年度は26.8%).その分野別の内訳を見ると,年金が53.2兆円(社会保障給付費全体の50.4%.以下同じ),医療が32.1兆円(30.4%),福祉その他が20.2兆円(19.1%)となっている.なお,介護費用は,「福祉その他」に分類されている.

 社会保障給付費の推移を見ると,1980年度の24.8兆円から1990年度は47.2兆円へと10年間でほぼ倍増し,1990年度から2010年度までの20年間でさらに2.2倍に増大してきた.対国民所得比は1980年度で12.2%,1990年度で13.6%であったが,2010年度では先に述べたとおり30%を超えた.1980年代は一定の経済成長があり,この間倍増した社会保障給付費を経済の伸びでほぼ吸収することができたが,1990年以降の長期にわたる経済的低迷の中で,社会保障給付費は着実に増加を続けたため,対国民所得比も上昇を続けてきたことがわかる.

次期診療報酬改定に向けて

著者: 鈴木邦彦

ページ範囲:P.419 - P.423

■世界的に評価の高いわが国の医療制度

 本年(2011年)はわが国が世界に誇る国民皆保険制度が発足して50周年の記念すべき年である.今や本制度は国民にとって水か空気のような存在となっており,常にマスコミや国民の批判にさらされてはいるが,世界中のどこにも完璧な医療制度は存在しない.

 フランスの著名な国際医療制度の比較学者であるブルーノ・パリエ氏は,わが国の医療制度をスウェーデンと共に世界で最も高く評価している1).低コストで充実したわが国の医療は,マクロ的には公的国民皆保険制度の下で民間非営利中心の医療提供体制というミックス型の医療制度によってもたらされたものであり,ミクロ的には厚生労働省の強力なコントロールと共に,重装備で質の高い開業医,低コストできめ細かい医療を提供する中小病院と有床診療所,使命感の高い勤務医などによって実現されている.財源から見ても保険料の他に既に3分の1を占める公費や自己負担があり,結果的に財源を多様化してきたことにより,保険料のみに依存してきたドイツより安定した構造となっている2)

医療と介護における情報の展開

著者: 田中博

ページ範囲:P.424 - P.428

 わが国はこれまで世界的にも高水準の医療を実現してきた.平均寿命は常に世界で1位であり,乳幼児死亡率の低さも常に上位(世界2位,2003年WHO)にある.しかし,国民医療費の対GDP比はOECDの31か国中,何と24位の低さ(2010年)にまで陥落した.すなわち,わが国は少ない医療費で世界最高水準の医療を達成してきたと言える.そして,それをこれまで支えていたのは「医療従事者の過剰な負担」であった.

 しかし,小泉政権以降,昨年まで続いた社会保障費の削減政策をはじめ,新研修医制度導入,国民の医療過誤への権利意識増大などによって,医療従事者の過重負担が進行し,いまや「地域医療の崩壊」と呼ばれる事態が進行しつつある.さらに超高齢化に伴う慢性疾患の増大は,医療費の国民的負担の増加を推し進めていて,わが国の医療を取り巻く状況は深刻である.昨年の診療報酬改定ではいくつか対応がなされたが,その効果は小さかった.また,介護においても,2000年に始まった介護保険制度は,予想以上の高齢化の進展を受けて近年では抑制的政策がとられており,また医療との間において十分な連携がとれていないのが現状である.

在宅医療と地域包括ケア―在宅医療はどう発展するか

著者: 黒岩卓夫

ページ範囲:P.429 - P.433

 「在宅医療の将来性は?」をテーマとした場合,論ずることは多々あるが,在宅医療ほど地域の医療環境に左右されるものはない.したがって在宅医療だけを論ずることは不可能で,かつ無意味と言っても過言ではない.例えば地域の中心的病院,地方では多くが中小病院だが,この病院との連携,信頼関係のあり方で在宅医療は大きく様変わりしてくる.よい関係があれば在宅患者は増えるし,患者や家族も喜んでくれる.逆だと患者も増えないうえ,地域の住民からも信頼されない.

 さらに介護サービスとの関係や,特に訪問看護の存在にも大きく影響される.したがって,その地域の医療介護資源とその連携システムの中でしか在宅医療は生息できないものと考えてもよい.ということは,地域の介護システムの成熟度を読めば,在宅医療の将来を論ずることができる.具体的には,厚生労働省(以下,厚労省)が数年先を見て提案している「地域包括ケアシステム」と「24時間ケア体制の促進」が在宅医療の方向も明示していると考えてよい.

介護施設はこれからどうなるのか?―今後の介護施設の類型

著者: 増田雅暢

ページ範囲:P.434 - P.438

■介護を受けたい場所に対する意識の変化

 65歳以上の高齢者人口が3000万人と,総人口の4分の1近くになり,要支援・要介護者が500万人にも達した現在,介護が必要になった時に住まいをどうするかということが切実な問題となっている.かつては可能な限り自宅に住みたいと希望する人が多かったが,高齢化の進行や家族規模の縮小,介護保険制度の浸透等により,国民の意識に少しずつ変化が見られるようだ.

 表1は,内閣府による2010年9月調査の「介護保険制度に関する世論調査」と,2003年7月調査の「高齢者介護に関する世論調査」において,「自分自身が介護を受けたい場所」の設問の答えの比較である注1).2010年は介護保険実施後10年目であるが,2003年は制度実施から間もない3年目という違いがある.両者の回答結果の比較から,最近の傾向として次のような点を指摘することができる.
①2010年時点でも,自宅(現在の住まい)を希望する人が最も多いが,2003年時点よりは減少している.

【増加する高齢者と看護・介護:日本看護協会】

少子・高齢化社会における看護と介護の役割分担

著者: 齋藤訓子

ページ範囲:P.439 - P.441

 医療・介護の政策は,社会保障費の伸び率を抑制する目的も手伝って,施設療養から在宅療養への転換を図ってきた.しかし,実態としては,40万人を超えると言われる介護施設の入所待機者,在宅療養を支援するサービスの圧倒的な不足など,問題が山積している.今後,医療と介護の両方のサービスが必要となる対象者のニーズに応えるために,看護と介護の連携・役割分担について述べる.

【増加する高齢者と看護・介護:日本介護福祉士会】

医療行為における看護と介護の連携

著者: 内田千惠子

ページ範囲:P.442 - P.443

■介護職と医療行為の経緯

 現在,「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会」で介護福祉士等による医療行為に関して検討が進められ,介護福祉士をはじめとする介護職員が一定の条件の下にたんの吸引(口腔内,鼻腔内,気管カニューレ内部),経管栄養(チューブ挿入状態の確認は看護師が実施)の行為ができるよう制度化することとなった.看護職員のみではたんの吸引等に関して十分ケアができないという現状から,介護関係施設や障害者施設,在宅等での実施とし,医療機関は対象から外れている.

 医療処置等のニーズを持つ利用者は,介護保険導入以前から,施設にも在宅にも一定数いた.例えば特別養護老人ホーム等で,介護職員が浣腸や摘便をしたり,経管栄養の一部を実施したりすることが日常的に行われている施設もあった.暗黙の了解の下で,介護職員による医療行為の実施は少なからずあったのは事実である.

【改定への要望】

日本理学療法士協会

著者: 半田一登

ページ範囲:P.444 - P.445

 平成24(2012)年には団塊の世代の昭和22(1947)年生まれが前期高齢者の仲間となり,日本の超高齢社会が本格的に始まる.この年に行われる医療・介護保険の同時改定は,この超高齢社会に適合したものでなければならない.肥大化する高齢者とサービスの質・量,そして国家的な財源の問題がある.このたびの大震災の復旧等を考え合わせると,その少ない財源で効率的で効果的なシステムを,それぞれの専門職の知恵を結集して作り上げることが大切だ.この超高齢社会も大震災と同様に,ある意味では大きな国難と言える.この国難に当たって,それぞれの専門職はエゴを捨て,力を合わせて難局を乗り越えたいものである.

 理学療法士が関わることによって,医療保険や介護保険の場で医学的効果を発揮するのみではなく,両保険の財政的運用面での効果を示さなければならない.理学療法士の立場で効率的かつ効果的な医療・介護体制を確立するためのいくつかの提案をする.

日本作業療法士協会

著者: 山本伸一 ,   梶原幸信

ページ範囲:P.446 - P.448

 作業療法士が関与する主な分野は,身体障害分野・精神障害分野や認知症,発達障害等がある.日本作業療法士協会では,診療報酬・介護報酬の各改定後に会員所属施設を対象とした緊急調査と毎年の分野別モニタ調査を実施しており,その結果を踏まえ,平成24(2012)年度の診療報酬・介護報酬改定に向けた要望では,リハビリテーション提供体制および地域生活移行支援体制のさらなる充実が図られることを目的として,以下の項目について検討を進めている.

日本言語聴覚士協会

著者: 長谷川賢一

ページ範囲:P.449 - P.451

 リハビリテーションの目標は,自立した生活が送れるよう支援することにある.そのためには専門的なリハビリテーションサービスが急性期から回復期,維持期へと効果的・効率的に継続して提供される必要があり,医療と介護の緊密な連携と機能分担が求められる.連携し,連続したサービス体制の構築のためには,来たる平成24(2012)年度の診療報酬・介護報酬同時改定は重要な意味を持つものと考えている.

グラフ

“地域を病棟”として捉え医療ケアを展開―医療法人財団 天翁会 あいセーフティネット

ページ範囲:P.401 - P.404

 1980年の設立以来,東京都多摩市で高齢者のための地域医療を実践してきた天本病院は,2005年に72床から179床へ増床し,「新天本病院」として同市内に新築移転した.旧病院は改修し,訪問診療を行う「あいクリニック」を中心に,在宅医療ケアを支援する多機能施設へと転換(訪問看護・リハや介護支援事業所,デイケア等).これらの施設を「医療者が地域に出かけていくベースキャンプ」と位置づけている.

連載 看護学生と若手設計者が考える 理想の病院・6

文化を感じる

著者: 竹内圭佑

ページ範囲:P.406 - P.407

「文化を感じる」病院とは

 病院は本来,何か体に異常が起きたら行くところであり,患者さんを元の健康状態で日常生活に復帰させることが最重要機能です.ストレスを最小限にし,短時間で完治させることは病院の1つの理想型です.しかし今回,文化という側面からこれまでにない新しい概念の病院ができないか,そこに行くことで,本来の健康状態に戻るのみならず,患者さんにとって何かプラスになる体験ができる病院があったらいいのではないかと考えました.また,病院は患者さんの治療の場所であると同時に,そこで働く大勢のスタッフの職場でもあります.常に命と隣り合わせの緊張した空間で,訪れる患者さんを治療するだけではなく,日々小さな発見のある病院があったらどうでしょうか.

 私たちは「文化」を「ここで生まれる様々な新しい体験とその共有の総体」として捉え,文化を通して利用する1人ひとりが「新しい私」を発見できる病院を提案します.最新医療技術のサポートや高機能の部門連携,高い安全性が求められる今日の病院とは一味違う,そんな理想の病院の提案です.

医療ソーシャルワーカーの働きを検証する・58

高次脳機能障害者の支援とMSWの関わり―復職支援の事例を通して見えるもの

著者: 森戸崇行

ページ範囲:P.456 - P.459

 高次脳機能障害支援拠点機関でもある千葉県千葉リハビリテーションセンターでは,診断や医学的リハビリから,復職・就労支援,活動参加支援,生活支援や地域の支援機関のサポートなど幅広い支援に携わる.今回,受傷から約2年3か月かけて復職をした事例との関わりから,障害特性の理解,連携のあり方,本人主体の支援などを取り上げ,MSWの役割を伝えたいと考えた.

臨床倫理コンサルテーション・2

日本における倫理支援体制

著者: 瀧本禎之

ページ範囲:P.460 - P.461

 医療の高度化や患者の権利意識の向上に伴って,現場からの倫理的支援の要求が高まっていると推測される.アメリカでは,1980年代後半から1990年代にかけて,病院内倫理委員会(HEC)の普及に伴って医療施設における倫理支援体制が整備されてきた.果たして,わが国の医療施設における倫理支援体制はどうなっているのであろうか.本稿では,日本の倫理支援体制の始まりと現状を以下に概説する.

医療BSC基礎講座・5

BSCの基本構造と原則(その2)―スコアカードの基本構造

著者: 髙橋淑郎

ページ範囲:P.462 - P.465

■スコアカード

 戦略を実際に実行するためには,スコアカードが必要であるという立場をとるのがBSCである.4つの視点にある戦略目標は,戦略の遂行上必要な達成目標である.したがって,それらの戦略目標が達成できているかを明確に測定し,評価できなければ意味がない.そこで,戦略目標の達成度を測定するための尺度を決定するわけだが,結果としての成果尺度だけでなく,その結果を生み出すことに関係する「先行指標(尺度)」を一緒にバランスよく考えていかなければならない.BSC導入初期は成果尺度を中心に考えがちだが,経験を積むにつれ,先行尺度をしっかり把握し,見るように工夫していくことが大切である.尺度を決定したうえで,尺度に基づく少し背伸びした程度の到達すべき目標値を示し,その目標値を達成するために必要な具体的なアクション・プランを定めることで,初めて,根拠を持って戦略を実行する方策を具体的に示すことができる1)

 こうした「戦略目標→重要成功要因→尺度→目標値→アクション・プラン」という流れを,「横の目的手段関係」と呼び2),それを示すのがスコアカードである.スコアカードは個々の戦略目標において作成されるが,それを見ただけでは目的手段関係は理解できても,戦略目標間の縦の因果連鎖までは必ずしも明確には読み取れない.そこでキャプランらは,縦の因果連鎖すなわち戦略のロジックを戦略マップによってビジュアルに描き出そうとしたのである.

医療マネジメント 21世紀への挑戦・3

戦略としての医療安全―価値共創組織を目指して

著者: 長谷川敏彦

ページ範囲:P.466 - P.469

 あれから10年あまり,日本の医療安全は本当に確立したのであろうか.

 1999年に大学病院で起きた患者取り違い手術,そしてそれに続く数々の不祥事をきっかけに,メディアが次々と医療事故を取り上げ,社会問題とさえなった.それまで個々の医療者や病院に任されていた医療事故の防止は,一挙に医療界全体の課題となったのである1).厚生労働省からは新たに患者安全政策が打ち出され,2002年には制度として,全国すべての病院,有床診療所に院内医療安全体制が整備されるに至った2)

鉄郎おじさんの町から病院や医療を見つめたら…・45

鉄郎対談集② 先生聞いて!(前編)―「胃ろうをつけますか?」 といきなり聞かれても…

著者: 鉄郎

ページ範囲:P.470 - P.471

 1998年頃から破竹の勢いで胃ろう利用者が増えている.元々胃ろうは摂食嚥下機能に障害を持つ子どものために作られた器具だが,認知症終末期の患者さんや老衰高齢者に胃ろうを設置するケースが,毎年増えている.NHK教育でも「食べられなくても生きられる~胃ろうの功と罪」という番組が放映された.僕の住む町で比較的多く胃ろうを扱う「つちやま内科クリニック」院長の土山雅人氏と胃ろうについて話し合った.

アーキテクチャー 保健・医療・福祉 第197回

株式会社日立製作所 ひたちなか総合病院

著者: 小野瀬祐之

ページ範囲:P.472 - P.477

 ひたちなか総合病院は日立製作所創業100周年を記念した建替え事業であり,開院にあわせ,水戸総合病院から名称も変更された.企業立病院でありながら,日立製作所関係者や家族のみならず,地域の方々にも広く利用されており市民病院的な役割を持っている.このことから病院のコンセプトを「地域を護る病院」としており,より地域と密接した施設となることを目指している.

 本建替えは,昭和34(1959)年に開院した水戸総合病院の施設の老朽化,地域中核病院等としての設備の拡充,地域災害拠点病院への対応をはかるため,215床から290床への増床と併せて計画された.

リレーエッセイ 医療の現場から

被災地における公衆衛生看護活動

著者: 渡會睦子

ページ範囲:P.479 - P.479

 筆者は東日本大震災直後,仙台市役所と交渉し,若林区で保健師として公衆衛生看護活動を行った.その時の7日間を振り返ってみたい.

レポート【投稿】

診療拒否・退院請求・強制退院:裁判例レビュー

著者: 奥津康祐

ページ範囲:P.452 - P.455

要 旨 近年問題となる患者・医師関係の特に先鋭的な場面として,診療拒否・退院請求・強制退院がある.これらの法的関係の理解は重要である.診療契約は準委任契約とされるが,民法上,準委任契約は両当事者の意思が合致することによって成立し,また,各当事者はいつでも解除できるのが原則である.しかし,医師は正当な事由なく診療を拒否できないという医師法19条1項の応召義務規定がある.正当な事由とは何か,いかなる場合に診療拒否ができ,あるいは,できないのか.入院加療が不要な場合,満床の場合,専門医が不在である場合,医師の経験・自信不足や開業医の専門外の場合,診療費不払いの場合等についてこれまでの裁判例をレビューし,適宜検討を加える.また,常軌を逸した行動をする“自称”患者に対し,医療機関側が退院請求や強制退院の措置をとった事例も紹介する.本稿が,よりよい医療を提供できるような環境づくりに役立てられれば幸いである.

表紙

「カメ」

著者: 赤木主税

ページ範囲:P.411 - P.411

 1980年岡山県生まれ.生後1か月でダウン症と診断される.中学卒業後に通所した岡山県吉備の里能力開発センターで絵画の才能を開花.97,98年「Tシャツアート展」受賞,世界人権宣言50周年記念切手デザインコンクール佳作入選ほか.2006年4月より茨城県つくば市にあるNPO法人自然生クラブに参加.絵画制作の他,田楽舞の舞台にたち,アイルランド,ベルギー等の演劇祭に参加,国内外問わず精力的に作品展,公演を行う.


【今月号の作品】

水族館で見て描いたと思われます.白色がキラキラした水面を表現しており,その中を悠々と泳いでいる「カメ」.気持ちよさそうだ.

(母 赤木真里子)

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次号予告/本郷だより/告知板

ページ範囲:P.480 - P.480

基本情報

病院

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1383

印刷版ISSN 0385-2377

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