病院73巻10号

2014年10月発行

特集 チーム医療における病院薬剤師の役割

病院薬剤師による医療安全への取り組み

著者： 清野敏一¹

所属機関： ¹帝京平成大学薬学部

ページ範囲：P.762 - P.769

　1999年の患者取り違え事故以降，多くの医療事故が報告され，医療事故を未然に防止するための対策を講じることが極めて重要な課題となっている．多くの病院では医療安全対策室の設置やリスクマネジャーの配置などの安全対策体制が整いつつあるが，未だ同じような薬剤で事故が繰り返されるなど問題が解決されているとは言いがたい．

　2010年8月に医療機能評価機構から公表された結果によると，全国の国立大学病院，国立病院などで1年間に報告された医療事故は1,895件，ヒヤリハット事例の件数は約24万件であった．この結果から見て，医療事故に関する報告体制が進んできていることがわかるが，同時に病院等の医療現場では多くのヒヤリハット事例が存在していることも明らかである．

参考文献

1）古川裕之，他：医療安全と薬学的管理─Learn from Errors．薬局 56（12），2005

2）清野敏一，他：医薬品適正使用のための処方鑑査支援システムの構築と評価1．薬学雑誌 118（5）：168-178，1998

3）中條武志：ヒューマンエラーと医療の質・安全．品質 37（2）：183-188，2006

4）渡部恵，他：処方オーダリングシステムにおける入力ミスの防止法とその評価─3文字入力及び警告画面表示システムの有用性．薬学雑誌 122（10）：841-847，2002

5）清野敏一：医薬品安全管理のための医薬連携─病院における医師，看護師との連携と薬に関する情報の共有．Pharmacy Today 22（1），37-45，2009

6）芳賀繁：失敗の心理学─ミスをしない人間はいない．日経ビジネス人文庫，2004