病院73巻11号

2014年11月発行

特集 これからの医療安全を考える

医療界のヒューマンエラー対策の動向

著者： 河野龍太郎¹

所属機関： ¹自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンター

ページ範囲：P.850 - P.853

■安全への取り組みは終わりなき闘い
　Reason^1）は，著書『組織事故』の中で，「安全への取り組みは戦争である」と表現している．さらに，その戦争は「最後の勝利なき長期のゲリラ戦」と説明している．
　筆者はこの表現を知ったとき，まさにそうであると思った．完全に勝利することはなく，決して終わらず，敵は潜伏しており，手を抜くとやられ，そして，リターンマッチはない．まさにこのたとえは医療のリスクマネジメントにぴったりである．われわれはエンドレスの取り組みをしなければならない．

参考文献

1）Reason J：Managing the risks of organizational accidents. Ashgate Publishing, 1997（塩見弘監訳：組織事故．日科技連出版社，1999）

2）Reason J：Human Error. Cambridge University Press, New York, 1990（林喜男監訳：ヒューマンエラー─認知科学的アプローチ．海文堂出版，1994）

3）Lewin K：Field Theory in Social Science. Harper, New York, 1951

4）島田一男，他：基本マスター心理学．pp10-11，法学書院，1981

5）河野龍太郎，宮崎歌津枝：医療システムの問題点と医療者のパフォーマンス向上による患者安全．医療職の能力開発 3（1）：1-17，2014

6）河野龍太郎：医療におけるヒューマンエラー　第2版．医学書院，2014

7）TeamSTEPPS Home http://teamstepps.ahrq.gov/