病院73巻7号

2014年07月発行

レポート【投稿】

事故調査委員会の運営手法の一例―ロンドン・プロトコルの方法論

著者： 菊地龍明¹ 後藤隆久² 相馬孝博³

所属機関： ¹公立大学法人横浜市立大学附属病院 医療安全・医療管理学 ²公立大学法人横浜市立大学附属病院 ³公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院

ページ範囲：P.562 - P.566

要旨

　横浜市立大学附属病院で発生した医療事故に対して，医療安全管理室が中心となった院内での事故調査と，それに引き続き外部委員を加えた事故調査委員会による調査とが行われ，それぞれ報告書が作成された．後者の事故調査委員会では，ロンドン・プロトコルに基づき寄与要因の枠組みに沿って網羅的・系統的な分析を行った結果，より客観的な寄与要因の同定と対策立案が可能になった．さらに事故における本質的問題を定め，寄与要因との関連性を明確化したことにより，より具体的な対策案も示された．

参考文献

1）臨床上のインシデントに関するシステム分析（ロンドン・プロトコル）http://www1.imperial.ac.uk/resources/1856A079-F512-4D09-8138-EDFE07DAE3D1/londonprotocoljapanesetranslationver21111011.pdf

2）酢酸の取扱いに関する医療事故にかかる事故調査報告書http://www.yokohama-cu.ac.jp/univ/pr/press/pdf/130808_2_2.pdf