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雑誌文献

病院81巻12号

2022年12月発行

雑誌目次

特集 検証 2022年度診療報酬改定 総論

2022年度診療報酬改定で目指したもの

著者: 金光一瑛

ページ範囲:P.1030 - P.1037

■はじめに
 今回の2022年度診療報酬改定(以下,今回改定)については,わが国の直面する課題が,少子高齢化だけでなく,急速な労働人口の減少であることを踏まえ,その変化の最中にある医療現場をどのように下支え・強化していくかといった中長期的な対応と,さらには,新型コロナウイルス感染症の感染拡大のような有事対応も可能となるような医療提供体制をどのように作り上げていくか,といった当座の対応の,両方を求められた,きわめて難しいものであった.
 もちろん,基本的な医療政策の方向性については,診療報酬ではない形で立案されることになる.しかしながら,診療報酬において,2年に1度,適切な手を打つことは,医療政策全体から見た場合に非常に重要な意味を有していることは論を俟たない.見方を変えれば,1回の診療報酬改定の機会を逃すことは単に2年ということにとどまらず,その前後を含めた4〜5年ほどの間,医療政策の重要なピースをはめないままとさせてしまうということを念頭に,新型コロナウイルス感染症への対応のさなかであったが,今回改定の作業に取り組んだところである.
 なお,本稿は,すでに保険局から離れた立場から,当時のことを振り返りながら私見を交えてまとめているものであり,厚生労働省の見解と必ずしも一致しない部分があることにご留意いただきたい.

財政当局の立場から振り返る2022年度診療報酬改定

著者: 一松旬

ページ範囲:P.1038 - P.1041

 診療報酬改定においては,まず改定前年の年末に全体のマクロの改定率が決定される.そして,この改定率によって規定される財源の範囲に収まるよう年度末までに各診療行為のミクロの点数と算定要件の改定がなされる.
 財政当局から見れば,後者の個別の改定項目は,前者のマクロの改定率の構成要素そのものであり,前者の妥当性を裏付ける「積上げ」に他ならない.マクロの改定率は,医療費の伸び,保険料などの国民負担,物価・賃金の動向,医療機関の収入や経営状況,保険財政や国の財政に係る状況を踏まえ,年末に先んじて決められることは確かである.しかし,だからといって,個別の改定項目について方向性すら示すことなく中央社会保険医療協議会(中医協)における議論にただ委ねるわけにはいかない.

医療経済・政策学の視点から2022年度診療報酬改定の問題点を考える

著者: 二木立

ページ範囲:P.1042 - P.1047

■はじめに
 2022年度診療報酬改定(以下,今改定)は,大方の予想に反して相当大幅なものとなりました.改定の解説や対応策については多くの医療(経営)雑誌やセミナーでなされています.
 本稿はそれらとの重複を避け,医療経済・政策学の視点から,今改定で私が特に問題だと思う以下の5点に絞って述べます.それらは,①実質ゼロ改定,②「手続き民主主義」からの逸脱,③医療の「余裕」が目指されていない,④2つのコストシフティング,⑤地域包括ケア病棟改定は「ハシゴ外し」.私は,今後の医療政策,特に2年後の診療報酬改定を考える上では,②の「手続き民主主義」からの逸脱が一番重大だと判断しています.

改訂のトピックス

2022年度改定における調剤報酬改定と薬剤師・薬局を取り巻く諸課題

著者: 有澤賢二

ページ範囲:P.1048 - P.1051

■はじめに
 2022年度の診療報酬改定にあたり,2021年12月22日,大臣折衝(厚生労働大臣・財務大臣)が行われ,診療報酬の全体の改定率を+0.43%とし,各配分は医科+0.26%,歯科+0.29%,調剤+0.08%とすることが示された.日本薬剤師会として以前より主張してきた技術料比に基づく配分比である医科:歯科:調剤が1:1.1:0.3と公平に配分された点においては,関係者各位の多大な尽力に感謝をしたい(なお,薬価の改定率は▲1.35%の厳しい改定であった).また,効率的な医療提供体制の整備等として,「症状が安定している患者について,医師の処方により,医療機関に行かずとも,医師及び薬剤師の適切な連携の下,一定期間内に処方箋を反復利用できる,分割調剤とは異なる実効的な方策を導入することにより,再診の効率化につなげ,その効果について,検証を行う」とされた,いわゆる「リフィル処方箋」の導入が示された.
 その他,診療報酬・薬価に関する制度改革事項における薬局関連分としては,①費用対効果を踏まえた後発医薬品の調剤体制に係る評価の見直し,②薬局の収益状況,経営の効率性等も踏まえた多店舗を有する薬局等の評価の適正化,③OTC類似医薬品等の既収載の医薬品の保険給付範囲の見直しなど,薬剤給付の適正化の観点からの湿布薬の処方の適正化が示された.
 中央社会保険医療協議会(中医協)ではそれまでの議論を踏まえ,2022年1月21日の公聴会を経て同年2月9日,後藤茂之厚生労働大臣に対して2022年度診療報酬改定答申が行われた.2022年度改定が過去の改定からの変遷もふまえてどのように薬剤師・薬局に影響するのか,次回以降の改定で薬局機能,薬剤師職能が変わるべきなのかを述べたい.

—【2022年度改定におけるオンライン診療:地域密着型病院の視点から】—通院困難な高齢者にオンライン診療は有用

著者: 織田正道

ページ範囲:P.1052 - P.1054

■はじめに
 2022年度より外来機能報告制度が始まり,病院においては入院だけではなく外来においても機能の分化と連携が推進される.これは大きく「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関」と,「かかりつけ医機能を担う医療機関」に分けることができる.前者は紹介患者への外来を基本とする医療機関であり,新たに定められた紹介受診重点医療機関はじめ,特定機能病院や地域医療支援病院である.一方後者は,地域包括ケアシステムを支える「かかりつけ医機能」を有する病院(以下,地域密着型病院)で200床以下のケアミックスや,在宅療養支援病院などがこれに属する.
 さて今後,後期高齢者の中でも85歳以上人口が急増する時代にあって,かかりつけ医機能を担う外来医療は,自力で通院困難な高齢者の増加により在宅医療,さらにはオンライン診療に置き換わる可能性が高い.
 2022年度の診療報酬改定では,オンライン診療は初診の取り扱いなど,これまでの新型コロナウイルス感染症(以下,新型コロナ)に対する時限的・特例的な位置付けから,恒久的に認めることになった.また,実施割合や距離的要件が撤廃され,在宅医療においても訪問診療とオンライン診療の組み合わせが円滑に行えるようになった.これらの要件緩和により,地域密着型病院においては,オンライン診療への取り組みが今後さらに加速するものと思われる.

—【2022年度改定におけるオンライン診療:クリニックの視点から】—セルフケアのツールとしてのオンライン診療のあるべき姿とは

著者: 内藤祥

ページ範囲:P.1055 - P.1060

■2022年度改定により,オンライン診療は手軽に利用しやすい環境へ1〜3)
 オンライン診療に関する法的な緩和が進んでいる.国は本格的にオンライン診療を広め,外来診療の柱の一つとする意向が見える.2022年度診療報酬改定では,未だ新型コロナウイルス感染症による時限的措置の影響が色濃く残っているものの,オンライン診療自体の大枠として,実質的な初診からのオンライン診療の解禁,定期診察をオンライン診療で行うことの条件の緩和,オンライン診療の保険点数の増額の3点が大きな変更事項として挙げられる.これによりオンライン診療は,特に医療機関にとって継続的に利用しやすい環境となった.

不妊治療の診療報酬

著者: 石渡勇 ,   宮﨑亮一郎

ページ範囲:P.1061 - P.1066

 菅義偉前総理の政策の一つである不妊治療の保険収載が2022年から行われることになった.しかし,多岐にわたる不妊治療が行われている中,診療報酬制度の原則である混合診療を回避しながら,現在の特定治療支援事業の利用者に大きな影響を及ぼさずに新しい制度を構築するのには大きな困難が伴うことになった.今回の保険収載の内容に関して,その意義や問題点,今後の展望を述べていきたい.
 不妊症の治療方法は多岐にわたる.今回の診療報酬改定では,これまでも保険が適用されてきた男性側,女性側の原因検索のための検査方法・治療方法,一部はフーナーテストのような男性側精子と女性側頸管粘液検査の組み合わせの検査に加えて,人工授精,特定不妊治療の対象としてきた体外受精・顕微授精・男性に対する治療法に関する医療行為も保険として取り扱うことになった(図1)1).しかしながら,精子提供による人工授精(非配偶者間人工受精),卵子・胚提供による人工授精,代理懐胎は対象となっていない.

病院種別の改訂影響と評価

急性期医療に及ぼした影響と評価

著者: 山本修一

ページ範囲:P.1067 - P.1071

 2022年度の診療報酬改定は,改定財源がさらに細る中,新型コロナウイルス感染症の影響を色濃く受けたものとなった.特に感染拡大の初期においては重症化が著しく,人工呼吸器やECMOなどを用いて救命処置を行うICUなど重症病床の絶対的不足が問題視されていた.設備や人員配置で多大な投資を必要とする重症病床の設置にあたっては,どこの医療機関も不採算とならないように厳密な試算を行っており,今回のような突発的な重症患者の急増という異常事態に対応しきれないのは当然のことであった.
 これを受けて今回の診療報酬改定では,高度急性期に手厚い改定が行われており,明確な政策目標に沿ったものと評価しうる〔本特集p1033,金光論文図3「高度かつ専門的な急性期医療の提供体制(イメージ)」参照.急性期・高度急性期には,①高度かつ専門的な医療の提供,②重症救急患者に対する医療の提供,③自宅や後方病床等への退院支援する機能,などの取り組みが考えられる〕.

回復期医療に及ぼした影響と評価—地域包括ケア病棟

著者: 仲井培雄

ページ範囲:P.1072 - P.1077

■地域包括ケア病棟の役割の変化
 地域包括ケア時代の患者像は,高齢で複数疾患を有し,ADLと栄養状態・認知機能が低下し,ポリファーマシーになりやすい.入院前から継続して入院中も包括的な生活支援を必要とする患者が多くなる.リハビリテーション(以下,リハ)は,社会復帰を目指す脳卒中モデルよりも,生活復帰を目指す廃用症候群・認知症モデルが主となる.QOLとQODの価値観は人それぞれ異なる上,介入のエビデンスは乏しいためアドバンス・ケア・プランニングや多職種カンファレンスは必須となる.このような患者像は虚弱“multimorbidity患者”とよく重なる.multimorbidity(多疾患併存)1)の定義は「複数の慢性疾患が併存しており中心となる疾患を特定できない状態」とされる.
 地域包括ケア病棟(以下,地ケア病棟)は2014年度診療報酬改定で創設された.急性期後の患者の受け入れ(ポストアキュート;PA)と在宅療養中の患者等の緊急や予定の受け入れ(いわゆるサブアキュート;SA),在宅復帰支援の3つの機能を有し,地域包括ケアシステムを支えている.しかし,コロナ禍での地域ニーズや医療制度改革が地ケア病棟の立ち位置を揺るがしている.第一にこれまで在宅から直接入院していた患者のうち,在宅や介護施設で診療を継続できる患者,高度急性期病院の進化する医療に期待する患者が増えることで,いわゆるSAが減少する兆しがある.第二に急性期後の患者にとって,初発の脳卒中は回復期リハビリテーション病棟への転棟が王道であり,心不全や誤嚥性肺炎は直接在宅に退院する.自院一般病床からの地ケア病棟への転棟割合の制限も拡大するため,PA減少の兆しがある.そして2022年度はこれらの兆しを捉えた診療報酬改定2)が行われた.

回復期医療に及ぼした影響と評価—回復期リハビリテーション病棟

著者: 岡本隆嗣

ページ範囲:P.1078 - P.1083

■はじめに:前回の改定までの経緯
 2000年の回復期リハビリテーション(以下,リハ)病棟入院料の創設後,診療報酬の改定の度に,さまざまな要件が追加されてきた1).入院対象疾患の拡大,発症から入院までの日数および入院算定上限日数の短縮,結果(アウトカム)指標(重症度・改善度・在宅復帰率)と過程(プロセス)指標(休日リハ体制,1日のリハ提供時間)に加え,言語聴覚士(ST)・医師・社会福祉士など専門職の専従配置が評価された.
 2016年の改定ではリハ提供量による改善に関して医療機関ごとの差が大きいことがクローズアップされ,FIM(Functional Independence Measure)運動項目評価による「実績指数」,すなわち効果的・効率的なリハが求められるようになった.2018年には入院料が6段階となり,入院料1に管理栄養士の配置が行われた.また2020年には発症〜入院までの期限が撤廃され,重症患者の長期間回復例についても,回復期リハを受ける機会が広がった.
 2022年の改定では重症者の入院割合が10年ぶりに引き上げられたことに加え,第三者評価の導入,入院対象疾患の追加,入院料が1〜5に整理再編されたこと,が主な内容であった2)

慢性期医療に及ぼした影響と評価

著者: 池端幸彦

ページ範囲:P.1084 - P.1087

 オンライン診療と不妊治療の保険適用化が目玉の小幅な改定と思われていた2022年度診療報酬改定だが,蓋を開けてみれば「病院の機能分化が本丸」と言い切ってもいいくらい急性期から慢性期に至る全ての入院機能について,しっかりとした方向性を示した改定だったと言えよう.本稿では,私が中央社会保険医療協議会(中医協)委員として初めて関わった本改定を受けて,主に慢性期医療の立場から,改定から6カ月あまり経過して日本の病院病床はどう変わろうとしているのか,いやどう変わるべきなのかについて私見も交えて考えてみたい.

精神科医療に及ぼした影響と評価

著者: 大村重成

ページ範囲:P.1088 - P.1090

■はじめに
 今回の2022年度診療報酬改定は,前回より低い改定率の上に,ほとんどの財源が産婦人科が対象の「不妊治療」と大規模病院に限定された「看護の処遇改善」に対してあらかじめ目的化されていたため,これらとほとんど縁がない精神科にとっては実質的な財源のない非常に厳しい改定となった.また,近年の精神科に係る改定については,急性期医療と地域移行促進および地域定着支援に軸足を置いたものとなっているが,今回もそれらを踏襲したものとなっており,特に「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築に係る検討会」「精神科救急医療体制整備に係るワーキンググループ」「自殺総合対策の推進に関する有識者会議」などの厚生労働省(厚労省)における会議の議論が多く反映されている.
 表1に精神科に関係する主な改定内容を挙げる.また以下にて,今回の改定について精神科医療の視点から影響と評価を概説する.

対談

2022年度診療報酬改定の検証を次回に生かすために

著者: 城守国斗 ,   太田圭洋

ページ範囲:P.1015 - P.1021

コロナの影響が続く中,大改定となった2022年度診療報酬改定.
病院運営や医療提供体制への影響はどうなるのか.中医協の診療側委員として議論を闘った城守国斗氏とともに,今回改定を振り返り,今後の在り方を問う.

連載 アーキテクチャー×マネジメント・95

高知赤十字病院

著者: 小倉基延

ページ範囲:P.1022 - P.1027

■建て替えの背景
 高知赤十字病院(同院)は,1928(昭和3)年に開院し高知市の医療を支え続けてきた.しかし,近い将来発生が懸念されている南海トラフ巨大地震に対して十分な構造であるとは言い難く,立地としても大規模水害時に浸水被害の可能性が高いエリアに位置していた.そのため,将来的な水害リスクを避けるべく,リスクが低い高台の計画地へ移転し,高い耐震性能を備えた病院建築に建て替える必要性があった.一方,既存病院建物は1985(昭和60)年に本館棟が整備されて以降,必要な増改築が続けられたものの,内部施設の狭隘・老朽化が著しかった.そのため,最新の医療ニーズに対応する診療機能諸室の絶対数とスペースの不足を補うべく,地域の三次救急を担う病院としての抜本的な改築は必要不可欠な状況であった.

医療機関で起きる法的トラブルへの対処法・20

—診療録を巡る問題点②—保存期間は5年でよいか

著者: 長谷川葵

ページ範囲:P.1091 - P.1095

■1 診療録開示請求への対応
 病院が患者本人から,当該患者の診療録★1について開示請求を受けた場合は,基本的に個人情報保護法に基づいて開示することとなります(個人情報保護法33条).個人情報保護法上の「個人情報」は,生存する個人の情報ですので(同法2条1項柱書参照),患者が亡くなっている場合,同法は直ちには適用されません.
 しかし,個人情報保護法上の請求権がないというだけで遺族からの請求があっても一切開示しないという対応には問題があります.病院としては診療契約上の付随義務として患者本人に診療内容を適切に説明すべき義務を負っており,患者が亡くなった場合には遺族に対して説明を行う必要があるためです.

ケースレポート 地域医療構想と病院・50

医療法人社団成和会 西新井病院—高齢者が急増する都市部において地域包括ケアを実践するモデル事例

著者: 松田晋哉

ページ範囲:P.1096 - P.1102

■はじめに:成和会西新井病院の概要1)
 東京都足立区にある医療法人社団成和会(以下,成和会)は,1953年に開院した西新井病院を中核に地域の急性期医療から介護,そして在宅ケアを支える医療介護複合体である.現在の理事長は創立者である金萬有のご子息である金光宇氏である.金理事長はもともと心臓外科医であるが,その後さまざまな臨床経験を積み,現在は特に糖尿病の診療およびその予防活動に積極的に取り組んでいる.
 中核病院の西新井病院は内科,外科,脳神経外科,耳鼻咽喉科,眼科,歯科口腔外科,泌尿器科,麻酔科を標榜するケアミックス病院で,一般病床が150床,療養病床が46床の合計196床となっている.関連施設としては,成和クリニックとにしあらい生活習慣病クリニックの2つのサテライトクリニック,介護老人保健施設むくげのいえ,そして教育機関として西新井看護専門学校がある.2010年に西新井ハートセンター病院を創設していたが,医師の派遣元である東京女子医科大学の人事および地域の傷病構造の変化を踏まえて,2022年3月に同センターを閉鎖し,現在は西新井ハートセントラルクリニック(無床)として活用している.
 足立区は東京電機大学が移転してきたりマンションの建設などの開発が進む北千住地域があり,そこに若い人口が流入する一方で,西新井,竹ノ塚地区には古くそして大規模な都営住宅群があり,そこでは高齢化が進むというように,対照的な人口動態を示す地域が存在している.西新井病院は後者の地域の地域包括ケアを支える病院であり,近年,このような人口構造の変化に対応した機能の再編成を行っている.都市部の中小民間病院の今後を考える上で参考になる事例であると考え,本稿で紹介する.

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目次

ページ範囲:P.1028 - P.1029

Back Number

ページ範囲:P.1103 - P.1103

次号予告

ページ範囲:P.1106 - P.1106

「病院」第81巻 総目次

ページ範囲:P. - P.

基本情報

病院

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1383

印刷版ISSN 0385-2377

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