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雑誌目次

雑誌文献

病院81巻6号

2022年06月発行

雑誌目次

特集 どうなる,どうする病院の外来 医療政策の流れ

外来機能報告と「紹介受診重点医療機関」

著者: 熊木正人

ページ範囲:P.482 - P.486

 2021(令和3)年5月に「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律」(令和3年法律第49号)が成立・公布された.同法において,地域の医療機関の外来機能の明確化・連携に向けて,データに基づく議論を地域で進めるため,外来機能報告等が医療法に位置づけられ,2022年4月に施行されている.
 改革のポイントは,患者が医療機関を選択するに当たり,外来機能の情報が十分得られず,また,患者にいわゆる大病院志向がある中で,一部の医療機関に外来患者が集中し,患者の待ち時間や勤務医の外来負担等の課題が生じていることから,患者の流れの円滑化を図ることにある.このため,医療資源を重点的に活用する外来の機能に着目し,紹介による受診を基本とする「紹介受診重点医療機関」という類型を創設した.

外来機能報告制度化の意味すること—データから分類する病院の外来機能

著者: 松田晋哉

ページ範囲:P.488 - P.495

■外来機能報告制度化の経緯
 「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進する観点から,医師の働き方改革,各医療関係職種の専門性の活用,地域の実情に応じた医療提供体制の確保を進めるため,長時間労働の医師に対し医療機関が講ずべき健康確保措置等の整備や地域医療構想の実現に向けた医療機関の取組に対する支援の強化等の措置を講ずる」ことを目的として,「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律」が2021(令和3)年5月28日に公布された.
 この中で,外来機能の明確化・連携の推進が明言され,2022年から「医療資源を重点的に活用する外来等」について医療機関に報告を求める外来機能報告制度が創設されることとなった.そして,この法律の附帯決議に示された「外来機能の明確化・連携に当たっては,診療科ごとの外来医療の分析,紹介・逆紹介の状況の分析等をできる限り行うとともに,紹介を基本とする医療機関からの逆紹介の促進を図ること.また,かかりつけ医機能を発揮している事例等を調査・研究し,その好事例の横展開を図るとともに,国民・患者がかかりつけ医機能を担う医療機関等を探しやすくするための医療情報の提供内容等の在り方について検討すること」という意見を受けて種々の検討が国レベルで行われている.この「医療資源を重点的に活用する外来等」については,①医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来,②高額等の医療機器・設備を必要とする外来,③特定の領域に特化した機能を有する外来(紹介患者に対する外来等)がその定義案とされ,表1の項目が検討された1)

病院機能分化の中での病院外来の役割

著者: 石川ベンジャミン光一

ページ範囲:P.496 - P.499

■はじめに:外来機能報告に至る改革の経緯
 今回の特集のテーマである病院の外来については,今後外来機能報告によりモニタリングされる外来の機能だけではなく,その機能を提供するための資源であるヒトとモノ,そして外来を利用する患者について,入院診療や地域連携を含めた地域全体の医療提供体制の中でその役割を考える必要がある.
 わが国では人口の高齢化に伴う社会保障制度の改革として,2014年に医療介護総合確保推進法1)が制定され,医療と介護の両面から高齢者の健康課題に対応するための体制作りが始まった.この中で医療においては,団塊の世代が75歳以上となる2025年に向けた地域の医療需要推計に基づく入院医療機能の整備計画として,各都道府県による地域医療構想2)の策定が2016年度に行われた.この地域医療構想の実現に向けては,同時に開始された病床機能報告3)により,地域内の医療機関の現在の入院機能と将来に向けた病床機能の変更の意図がモニタリングされることとなり,この2つをセットにした新たな入院医療に関する地域別管理の枠組みは,2018年度からの第7次医療計画にも組み込まれた.
 各地域での地域医療構想の実現に向けては,地域医療構想調整会議にて病院の自主的な取り組みを尊重しつつ,公立病院の経営強化に向けた改革4)や,公的医療機関等2025プラン5)による公的施設の機能の見直しなどの事例を重ねると共に,地域での議論の活性化が進められてきた.しかしながら公的医療機関においても医療機能を抜本的に見直すような取り組みが顕著にならなかったことから,2019年に厚生労働省の地域医療構想ワーキンググループで各病院の具体的対応方針の再検証に向けた診療実績データの分析結果の提供6)が行われた.とはいえ,その後の新型コロナウイルス感染症という喫緊の課題への対応が求められる中で,将来的な病院の入院機能についての検討は棚上げとされてきた印象がある.
 ただし,こうした経緯の中でも国は将来に向けた医療提供体制の改革の検討を停止していたわけではない.2024年度から始まる次の医療計画期間に向けて,2021年にはいわゆる医療法等改正法7)が成立し,Ⅰ.医師の働き方改革,Ⅱ.各医療関係職種の専門性の活用,Ⅲ.地域の実情に応じた医療提供体制の確保を大きな柱とする,次のステージでの医療提供体制の変革に向けた準備が開始された.医療資源を重点的に活用する外来(紹介外来重点医療機関)と外来機能報告は新興感染症対策とともに3番目の柱に含められている.これまでの経緯と次の政策の節目となる2024年以降に向けた医療提供制度改革の流れを図1にまとめて示す.

海外における病院の外来機能—ITとの親和性に着目して

著者: 真野俊樹

ページ範囲:P.500 - P.503

■はじめに
 今回,「海外における病院の外来機能」というお題を頂戴した.たぶん求められる視点としては,簡単な国際比較だと思われるが,近い将来に予想される動きは,過去からは想像しにくいものもありそうなので,少し学問的ではないが,筆者の思いも含めて記載することをお許しいただきたい.

病院の外来の在り方

病院に総合診療外来を設置する意義

著者: 酒見英太

ページ範囲:P.505 - P.508

■はじめに
 2018年に開始された専門研修制度の準備段階において「総合診療専門医」が定義され,総合診療が従来の家庭医療的役割を担って内科とは別の基本専門領域となることがはっきりした2016年より,洛和会音羽病院(当院)では,それまで総合診療科と呼んでいた診療科を総合内科と呼び改めている.小児科も産婦人科も整形外科もその他の専門各科も揃っている病院においては,年齢で区切られている小児科を除いて,それらの領域の入り口になることはあっても,さすがにそれ以上踏み込むことはないため,内容的には「総合内科外来」と読み替えて論考する.

かかりつけ医機能を担っている基幹病院の外来の意義

著者: 小熊豊

ページ範囲:P.510 - P.514

■はじめに
 2021年5月の医療法の改正により,外来機能報告制度を開始して医療機関の外来機能を明確化し,かかりつけ医機能を担う医療機関と医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関(紹介受診重点医療機関)とに大別し,両者の役割分担・連携を促進することが決定された.従来,特定機能病院や地域医療支援病院では紹介率,逆紹介率,連携体制の強化が重要視され,患者の大病院集中を防ぐ努力が払われてきたが,必ずしも円滑とは言えない状況であった.今回,紹介受診重点医療機関を導入することにより,日常の診療はかかりつけ医機能を担う身近な医療機関で受け,①入院治療の前後や,②高額機器・設備等を必要とする医療,③特定の領域に特化した(紹介患者に対する)専門的医療など,重点的に医療資源を用いる時に,これら基幹病院を受診する流れを徹底しようとしたものと思われる.
 しかし,都市部と違って医療資源の乏しい地域では,基幹病院自体がかかりつけ医機能も務めざるを得ないことが多く,連携体制の構築が簡単には進まない所が見られる.まして外来機能報告等に関するワーキンググループ(WG)等での検討前に,財政審が定額負担(選定療養費)を高額に上げ,増額分を保険給付から控除する方針を勝手に決めたり,WG後の中医協では推計学的根拠も示さず,十分な協議もせずに,紹介受診重点医療機関入院診療加算や,新たな紹介・逆紹介割合を設定して,これらが低い場合には初診料,再診料を減額することを決定した.このような一方的なやり方では住民・医療機関の理解は得られず,地域医療が混乱する所が多数出現するように思われる.地方では紹介率・逆紹介率が低いために,地域医療支援病院の要件に合致しない基幹病院があり,これらの基幹病院が紹介受診重点医療機関という国の基準を満たしても,地域の医療事情,住民の希望,経営問題等が絡んで手挙げできるのか,微妙なように筆者には思える.こうした病院では医師が過重労働に陥っており,かかりつけ医機能の強化と役割分担,連携体制の推進を図りたいと願っても簡単には進まず,地域の協議の場でも紛糾するように考えられる.
 本稿では,全国自治体病院協議会(以下,当協議会)が2021年会員病院に行った地域医療支援病院の指定状況に関する調査と,地域の拠点病院から見た紹介受診重点医療機関を巡る課題,意見等を紹介し1),かかりつけ医機能を担わざるを得ない基幹病院の実情の一端を報告する.

機能分化の中での病院・外来分離—川崎幸クリニックの軌跡

著者: 杉山孝博

ページ範囲:P.515 - P.518

■はじめに
 1998年9月に神奈川県川崎市幸区にある中核の救急病院である川崎幸病院(許可病床数203床,当時)から外来部門を分離・独立させて,川崎幸クリニックが設立された.それにより,川崎幸病院は,外来部門としては救急外来と血液透析外来のみをもつ,入院機能に特化した急性期病院に生まれ変わった.
 外来分離のケースとしては医療法人鉄蕉会亀田クリニックに次ぐ先行事例であったため注目され(本誌1999年1月号でも「動き出した街の中の外来専門クリニック」として紹介された1)),全国から見学も相次いだ(延べ124件).2005年までに外来分離した病院はかなりの数に上った.
 本稿では設立24年目を迎えた川崎幸クリニックの経験を通して「病院外来分離の軌跡」を辿ってみたい.

日帰り手術のハイボリュームセンターとしての戦略

著者: 篠崎伸明

ページ範囲:P.519 - P.523

■日帰り手術を可能にする変革
 北米において定額払い制度が部分的に導入された1983年,日帰り手術が爆発的に広がり,数年後には市場も飽和状態となった.医療の歴史の中では,瞬間のエポックに過ぎないであろうが,この日帰り手術のシステムの成立にはさまざまな意識改革を伴った非常に大きなエネルギーを要したことも事実である.医療経済と病院経営だけを考える患者不在の医療はあり得ないことは,サービス業である医療にとっては当然のことである.そして十分な情報提供の下に,インフォームド・コンセントが行われ,患者の選択の自由や自己決定権が尊重される一方で,患者の自己責任が求められる時代でもある.このような今日の医療の流れを変えていくことはもはや誰にもできないだろうと思われる.しかしながら,時代の流れを変えることはできなくても,医療がサービス業であることが認識され,競争原理が導入されていく中で,その先頭に立っていくことは可能である.
 そのために必要なことは,患者中心主義を軸とした医療従事者の意識改革,病院の機能的・構造的改革などのイノベーションである.医療従事者の意識の変化が求められ,そして治療を受ける側の意識が変わった.マーケティング手法を用いた未来型戦略型の発想なしではこういった時代に適応できなくなってきた.いかにニーズを探り出し,それらに対応していくか,さらにニーズをいかに創造していくかがこれからの医療者に求められ続ける姿勢であろう.湘南鎌倉総合病院の日帰り手術システム(DS)には,これからの時代の流れに対するイノベーションが凝縮されているといっても過言でないだろう.このシステムが価値あるものとして成長していくことを確信している.

専門外来におけるオンライン診療の意義—てんかん診療

著者: 榎日出夫

ページ範囲:P.524 - P.527

■はじめに:包括的てんかん診療と遠隔医療
 聖隷浜松病院では2008年にてんかんセンターを開設した.運営の理念は「4つの垣根」の撤廃である.すなわち,「①年齢」を区別せず小児から成人までを対象とし,「②治療法」は薬物治療から外科治療まで一貫して切れ目なく,「③スタッフ」は医師・コメディカル・事務職員の多職種が一体化し,「④施設」は多科にわたる診療科の敷居を超えて一つの施設内で治療を完結させる,いわゆる「包括的てんかん診療」である1)
 遠隔医療は第5の垣根である「⑤距離」の制約を解消する効力をもつ.てんかん診療は問診による診断と,その結果に基づく薬物療法が主体を成す.遠く離れていてもビデオチャットを通じて対面診療と遜色ない問診を実施することが可能である.脳波,脳画像などの検査も重要であるが,毎回,実施するわけではない.この点で,てんかんは遠隔医療に適している2)
 現状のてんかん診療は多くの課題を抱えている.そもそも,てんかんは診断が難しい.専門医は問診技術に長けており,診断から治療への一連の流れについてトレーニングを受けているが,同等の診療レベルを非専門医に要求することは難しい.そして治療法は多様である.まずは薬物療法が主体となるが,抗てんかん薬の種類は多岐にわたり,どの薬剤を選ぶべきか判断は難しい.さらに並行して外科治療,食事療法も考慮する.このような多様な選択肢の中から適切な治療法を実施する必要がある.特に,てんかん外科手術の適応に関する判断は非専門医にとってハードルが高い.てんかん専門医は全国に700人あまりで絶対数が少ない上に地域的偏在が極端であるため,相談の機会に恵まれない患者は多い.
 このような,1)診断の難易度が高い,2)治療選択が多様,3)専門医の不足と地域的偏在,といったてんかん診療の課題に対して,遠隔医療は一つの解決策となり得る.1),2)の課題についててんかん専門医からの助言は有用であるが,3)専門医の不足・偏在のために患者の居住地によってはアクセスが難しい場合もある.この問題を解決するためには専門医養成教育の充実が求められるが,喫緊の課題である距離の壁を克服する手段としての遠隔医療は一考に値する.

中小病院におけるオンライン診療の意義—85歳以上患者の増加で外来受診はオンライン診療に置き換わる

著者: 織田正道

ページ範囲:P.528 - P.531

 外来機能報告制度が,本年(2022年)4月に施行された.今後は「かかりつけ医機能」を担う医療機関と,紹介受診重点医療機関へと大別されることになる.この棲み分けの中で,全病院の7割を占める200床未満の中小病院はどのような対応を迫られるのであろうか.
 少子高齢化が加速する中,地域の中小病院は,組織体として「かかりつけ医機能」を有し,特に医療・介護の窓口としての役割が大きくなってきている.その代表例が在宅療養支援病院(以下,在支病)であり全国で1,500病院を超え,現在も増加している.地方においては既に救急患者の多くが後期高齢者であり,中でも85歳以上の高齢者が急増している.この年齢層は,入院前からADLが低く認知症有病率が高い.このような高齢患者が入院治療を終えた後,円滑に生活の場へ帰っていくためには,医療と介護の円滑な連携,さらには日常の療養支援に至るまで,きめ細かく見守る体制を作ることが重要となる.「老化による複数の疾病や障害のある高齢者」が一般化する時代にあって,在支病は,行き場のない高齢者を出さないように,地域包括ケアシステムを多職種協働で支えると共に,地域の診療所(かかりつけ医)からの緊急入院要請にも対応し,地域全体における「かかりつけ医機能」の向上にも寄与している.このような「地域包括ケアシステム」,「かかりつけ医」のバックアップは,身近で地域に根差している病院だからこそ可能であり,今後,このような地域の中小病院の役割は増してくるものと考えられる(図1).

対談

これからの病院の外来機能をどう考えるか

著者: 武田俊彦 ,   神野正博

ページ範囲:P.467 - P.472

コロナ禍で変わった医療提供体制や社会の価値観を踏まえて,これからの社会に求められる病院の在り方とその外来機能,在宅支援機能について,元厚生労働省医政局長の武田俊彦氏に話を聞いた.

特別記事

総務省検討会と公立病院経営強化ガイドライン

著者: 伊関友伸

ページ範囲:P.532 - P.536

■総務省公立病院経営強化ガイドラインの公表
 2022(令和4)年3月29日,総務省自治財政局長は,全国の公立病院および関係自治体に「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドライン(以下,経営強化ガイドライン)について」を通知した.
 「経営強化ガイドライン」は,2021年10月6日に設置された,総務省の「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化に関する検討会(以下,検討会)」における議論に基づいて策定された.今回の経営強化ガイドラインは,2007(平成19)年12月に公表された「公立病院改革ガイドライン」,2015年3月に公表された「新公立病院改革ガイドライン」に続く3回目のガイドラインである.本来,新公立病院改革ガイドラインに基づく各自治体病院の改革プランの標準対象期間は2020年度末であり,新しいガイドラインの策定のために,2020年度中の検討会設置が予定されていた.しかし,新型コロナウイルス感染症の蔓延の影響により,会議が開催されないままでいた.このため,多くの公立病院において経営に関するプランが存在しない状況となっていた.

連載 アーキテクチャー×マネジメント・89

おうちにかえろう。病院

著者: 長島一道 ,   御供秀一郎

ページ範囲:P.474 - P.479

■「おうちにかえろう。病院」とは
 東京都板橋区・練馬区を中心に2013年から在宅医療を行うやまと診療所などを運営する医療法人社団焔が,2021年4月に「おうちにかえろう。病院」を開設した.この病院の目的は在宅医療と一体となり地域を診て住民が最期まで自宅で暮らすのを支えることにある(図1).そこには患者の語りに基づく意思決定支援に必要な「自然で気軽なコミュニケーション」に「多様でオープンなみんなのひろば」が役立っている.「おうちにかえろう。」とは患者本人と家族が「よし,おうちにかえろう!」と思い起こす場面のことで,その舞台装置をこの病院は用意した.
 それまでやまと診療所で診ていた在宅患者常時約1,200名のうち毎月5%前後が入院し,そのうち30〜40%(年間200〜400名)は自宅に戻れないまま最期を迎えている状況があった.在宅医療だけを提供していても法人の理念は達成できないという理由から病院づくりへの挑戦が始まった.

医療機関で起きる法的トラブルへの対処法・14

いわゆるMS法人との付き合い方

著者: 加古洋輔

ページ範囲:P.538 - P.541

■1 MS法人とは
 MS法人のMSとはMedical Service(メディカルサービス)の頭文字をとった略称です.法律上定義があるわけではありませんが,一般的に利用されている用語です.
 MS法人は実務上で広く利用されています.一般的な利用目的は,節税対策や,業務範囲外で医療法人がなし得ない業務についてMS法人を活用することなどが挙げられます.なお,医療法人の業務範囲は,本来業務(その言葉の通り,本来的に行う医療行為などの業務.医療法39条★1),附帯業務(看護専門学校やメディカルフィットネスなど.医療法42条),収益業務(医療法42条の2),附随業務(病院の建物内で行われる売店,敷地内で行われる駐車場業など,病院などの業務に付随して行われるもの)と限定されています★2

ケースレポート 地域医療構想と病院・47

新型コロナウイルス感染症と地域医療体制の在り方—北九州医療圏の経験から(3)小倉到津病院:新型コロナウイルス感染症治癒後高齢患者の受け入れ施設としての取り組み

著者: 松田晋哉

ページ範囲:P.543 - P.548

 前々回(2月号)は新型コロナウイルス感染症対応を行っている福岡県北九州市の事例について全体の仕組みを,前回(4月号)では新型コロナウイルス感染症対策の中核施設としての北九州市立八幡病院の取り組みを紹介した.今回は新型コロナウイルス感染症治癒後高齢患者の受け入れ施設としての小倉到津病院の取り組みを紹介する.

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目次

ページ範囲:P.480 - P.481

Book Review 基礎から学ぶ楽しい学会発表・論文執筆 第2版

著者: 村嶋幸代

ページ範囲:P.537 - P.537

Back Number

ページ範囲:P.551 - P.551

次号予告

ページ範囲:P.554 - P.554

基本情報

病院

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1383

印刷版ISSN 0385-2377

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