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雑誌目次

雑誌文献

病院81巻8号

2022年08月発行

雑誌目次

特集 病院給食の新しいカタチ 総論

病院給食の問題解決に向けて—本特集の背景とねらい

著者: 今村英仁

ページ範囲:P.654 - P.658

 本誌2019年4月号(78巻4号)で「どうする病院食」の特集を組んだ1).病院給食の問題はその後も解決するどころか,ますます大きくなっており,今回,あらためて特集を組むこととした.
 前回は,①2017年厚生労働省 中央社会保険医療協議会(中医協)で公表された「入院時の食事療養に係る給付に関する調査結果概要」で病院給食が赤字部門に陥っていることが明らかになったこと(表1)と,②2018年食品衛生法の改正で病院厨房はHACCP(Hazard Analysis and Critical Control Points)対応が義務化され,その結果,病院厨房は2年以内にHACCPに対応する必要が生ずることになったことという2つの観点から特集を組んだ.

病院給食の赤字化の理由—病院給食管理と臨床栄養管理の課題に分けて現状を分析する

著者: 高野正樹

ページ範囲:P.659 - P.668

 筆者は,全日本病院協会(全日病)の医業経営・税制委員会で設置された病院給食のあり方(HACCP対応)検討特別委員会(以下,全日病病院給食あり方検討会)で委員を務めてきた.本稿では同委員会で議論されてきた病院給食部門の課題とその原因について解説する.なお,本特集の今村論文で指摘された表3「病院給食の問題点の整理」(p658)に沿って説明していく.

厨房業務の現場からみた病院給食の課題と対応策

著者: 渡辺正幸

ページ範囲:P.670 - P.672

■病院給食の運営に求められる豊富な経験と高い知識・技術
 病院給食運営関係制度は,「健康増進法」「食品衛生法」「医療法」の3制度である.健康増進法では,国民の健康維持・増進,生活習慣病・フレイル予防を目的に厚生労働省より示される「日本人の食事摂取基準」に沿い,性・年齢別に摂取すべきエネルギーおよび各栄養素を考慮した献立作成能力が求められる.さらに調理を行う際,食品衛生法により示されるHACCP(Hazard Analysis and Critical Control Points)を基にした,厳格な衛生管理の下,仕込み・調理・盛り付け・食器洗浄作業が実施される.また委託運営(直営運営でも同様)を行う場合,医療法にて,それぞれの疾病に対する経験(理解)・知識・技術が求められる(表1,2).このように,病院給食を運営するには,管理栄養士・栄養士・調理師と複数の優秀な資格者配置を必要とし,関わる3制度により作成が必要な書類も多い.また朝食調理から夕食後洗浄終了まで,給食部門の稼働は長時間であり,労務管理が難しい部門でもある.

病院給食制度についての提言

著者: 池上直己

ページ範囲:P.673 - P.675

■はじめに
 入院患者への食事の提供は,戦前は家族が行っていた.しかし,戦後になって占領軍は給食を病院の必須のサービスに改めた.それを受けて1950年の健康保険法改正で「完全給食」は「完全看護」とともに診療報酬に規定された.その後,1958年には給食加算30点,1972年には給食料40点,基準給食加算15点がそれぞれ収載され,さらに特別食の収載,適時・適温給食の加算等によって質の向上が図られた(1992年度の診療報酬改定で給食料142点,基準給食加算47点,特別食加算35点,医療食加算18点,特別管理給食加算10点).
 しかし,1994年度の診療報酬改定において,給食は「入院時食事療養費」の対象になり,在宅における食費に相当する額が,標準所得以上の患者から徴収されるようになった(入院時食事療養費1,900円のうち1日600円の自己負担,1996年10月から1日760円,2001年1月から1日780円へと自己負担額が増額,いずれも標準所得未満であれば所得に応じて療養費として支給).保険からの給付より「療養費」に改めた理由は,入院と在宅における負担を公平化し,併せて患者にコスト意識を持たせて給食の質の向上を図ることにあった.
 次いで2006年度の改定において,給食費は1日当たりから1食当たりに改められ,特別食加算についても1食当たりになり,また減額もされた.具体的には,普通食は1日につき1,920円が1食につき640円(うち患者の自己負担260円/食,2016年度から360円/食,2018年度から460円/食へと自己負担額が段階的に引き上げられた,いずれも標準所得の場合)に改められ,特別食加算は1日につき350円から1食につき76円に引き下げられた.こうした2006年度の改定は,1994年度の改定において給食を療養費に改めた政策の延長線上にある.すなわち,給食の費用を療養費として患者に相応の負担を求める以上,1日当たりから1食当たりに改めることは合理的な帰結であったといえよう.
 しかし,その結果,病院の給食部門は赤字になった.その理由は,病院は単に食事を提供しているだけではなく,医学的な治療の一環として給食を提供しているので,固定費が1日当たりに発生することにある.こうした赤字への転落は,入退院の多い急性期病院において特に著しかった.というのは,例えば午前に入院した患者には2食分,あるいは午前に退院した患者には1食分の給食費だけが病院に支払われるようになったからである.
 なお,1食当たりの費用を規定するにしても,病院は1日3回,適時・適温で一斉に配食するためには,早朝や夜間に職員を配置しなければいけない.したがって,学校給食のように昼食だけ配食する状況と基本的に異なり,病院で給食を提供すると1食当たりの費用も高くなる点にも十分考慮する必要がある.

成分栄養管理と食事調製の連動—個別栄養管理の煩雑さを避けて適切な食事調整を自動コントロールする

著者: 田村孝志

ページ範囲:P.676 - P.681

■はじめに
 現在,医療機関における栄養管理の展開については,入院時栄養管理計画書の作成からNST(栄養サポートチーム)に代表されるチーム医療の推進により,個別栄養管理の展開が大きく求められるようになった.このことにより,患者の個別栄養管理の現状は非常に煩雑化してきていると同時に,提供食事の煩雑化も避けることができない.このような状況の中,以前,岐阜大学医学部附属病院において,委託会社シダックスフード株式会社の協力を得てセントラルキッチンとの連携の中で,適切な入院時食事療養の運営を検討し,より確立された食事管理方法の展開を試みたのでここに述べることとする.

食事療法としての病院給食/臨床栄養管理

教育カリキュラム改正で変わった管理栄養士の役割—新しい管理栄養士の病棟栄養管理と厨房運営

著者: 渡邉啓子

ページ範囲:P.683 - P.688

■管理栄養士養成カリキュラム改正の経緯
 管理栄養士の養成制度は栄養士法改正とともに変遷してきた.管理栄養士制度は1962(昭和37)年栄養士法改正により設立され,管理栄養士国家試験開始の1985年および2000(平成12)年の栄養士法の一部改正(以後,2000年改正)を経て現在に至る.2000年改正に際しては,1997年8月より,新しい時代が求める栄養士像の形成に向けて,「21世紀の管理栄養士等あり方検討会」(座長:故 細谷憲政・東京大学名誉教授)を開催し,管理栄養士の業務内容,養成のあり方,国家試験,生涯教育のあり方などについて検討の必要性が示された.検討の具体的な背景として次の3点が挙げられている.
①生活習慣病対策が国民の健康問題の大きな課題となっており,生活習慣病の発症と進行を防ぐためには,生活習慣の改善,なかでも食生活改善が重要であること.

NSTと病院給食の理想の関係はあるか—管理栄養士が臨床栄養管理をできる環境を整える意義

著者: 宮澤靖

ページ範囲:P.689 - P.695

■はじめに
 入院時に栄養不良になっている患者,あるいは手術などの治療後に栄養不良になる患者は少なくない1).栄養不良に陥っている患者は感染や褥瘡など,さまざまな合併症の発生率が高くなり,生命予後も悪いことが分かってきた.本来なら栄養補給を行うべき患者の抽出も十分に行われていないとの指摘もある.これらの課題に対し,医師や看護師,管理栄養士,薬剤師など院内横断的なチーム=NST(Nutorition Support Team)による栄養サポートが有効で,適切に行われれば,病気の治癒・回復が促進され,合併症の発生率や死亡率が低減,副次的に入院期間の短縮,医療費の削減につながる2).そのようなエビデンスが内外で蓄積されてきたこともあり,2010年4月には診療報酬に新たにNST加算が認められた.
 2013年現在でNSTを立ち上げている医療施設は日本臨床栄養代謝学会,日本病態栄養学会の認定施設を合わせると2000施設を超える.一方で立ち上げに二の足を踏んでいる施設,あるいは立ち上げたものの運用がうまくいかず効果が上がっていないという施設も散見される.
 そこで本稿では,筆者の経験を基に,NSTの質を向上させる栄養管理部門の変革の事例を紹介したい.

地域包括ケアシステムにおける在宅NST—病院から在宅まで一貫した栄養管理を行うしくみ

著者: 菅原由至

ページ範囲:P.697 - P.701

■はじめに:病院による在宅栄養ケアの原点
 地域包括ケアシステムという概念は行政主導で普及したが,もともとは公立みつぎ総合病院(当院)院長であった故・山口昇が,病院から在宅までの一貫した医療・ケア提供および予防医療の確保による中山間地の社会保障整備を念頭に命名したものである.尾道港から北に小一時間車を走らせた場所にある100床に満たない国民健康保険直営病院(国保病院).1970年ごろ広島県東部で先駆的に脳外科医療に取り組んだ外科医の山口は,往診先で,救命した脳卒中患者が悉く自宅で寝たきりなのを目の当たりにする.「出前看護」「出前リハビリ」による専門職在宅ケアを導入,さらに御調町の保健福祉行政の協力のもと『寝たきりゼロ作戦』を展開.これを端緒に行政部門を院内に組み入れた.病院-行政のドッキングは,町長との協力のもと近い未来の高齢化を見据えた「福祉のまち」づくりに成功した.
 医療の一元的な提供が特徴の国保直営施設が行政と相性が良いメリットはあったが,山口が中心となった全国国民健康保険診療施設協議会による活動の蓄積が社会の高齢化の時間軸と交差したところで,田舎の先取思想の地域包括ケアが全国展開したわけである.
 ところで,45年前のこと.大雪の師走に担ぎ込まれた70歳の農夫が,鶯の声に桜の花びらが舞う朝に退院した.当時院長だった山口と複数の看護師への挨拶を済ませると,2人の息子の手で車いすから軽トラックの荷台に抱え上げられた.不自由な右脚を投げ出して後ろ向きに座ると,ひと冬過ごした建物は遠くなっていた.自宅に着くと,一階の居間が新しい居室にあてがわれ,据え置き型の手摺が便所の戸口まで何台か備えつけられていた.翌日,有り難いことに山口が看護師を伴いやってきた.間取りは頭に入っているらしく,山口は通されるなり,手摺の位置に注文をつけては並べ換え,居間と廊下や縁側との段差に注意を与えた.次に,自らの体重を手摺に預けてその塩梅を調べた.それから布団に座る彼の手を引いて薄暗いなかを奥へ進み,便所の引き戸を開けた.息子が呼び寄せられた.裸電球が灯ると,腰かけができるよう,丈低い便器にそれを囲う木枠が備えてあった.彼をそこに座らせ便用に適うか問うたあと,今度は自らこれに跨り起立動作を試した.付設された手摺で安定が保てぬと分かると,左手が届く位置に天井から紐を吊るすよう指示した.
 「用足しはなるべく自力で済ます.昼は縁側で農作業の監督でもするように」と,山口は言い残した.
 その言葉を守り彼は穏やかに暮らしたが,梅雨明け頃,食は細り床へ伏すばかりになった.山口は栄養士に訪問を指示し,食材,調理ならびに献立の工夫が始まった.
 以上は古参職員からのエピソードであり,在宅栄養ケアの原点が垣間見える.

病院厨房の新しいカタチ

病院厨房の未来—給食経営の危機的状況を打開するために

著者: 窪田伸

ページ範囲:P.703 - P.706

■はじめに
 病院給食は1950年「完全給食制度」,1958年「基準給食制度」が設立され,現在の「入院時食事療養費制度」まで,70有余年が経過したが,現在未曾有の危機を迎え,破綻寸前と言っても過言ではない状況下にあり,早急な検証と対策が必要である.
 本題に入る前に現状の問題点を整理,今後のベクトルと病院厨房の未来について述べたい.

完全調理済み食材の活用—病院給食から在宅配食,災害対応まで

著者: 高橋洋

ページ範囲:P.707 - P.710

■はじめに
 病院給食は,栄養管理や,衛生,HACCP(Hazard Analysis and Critical Control Points)による厳密な管理が要求され,毎日決められた時間に適切な温度で1日3食を多種多様に同時配膳する難度の高い業務が求められ,栄養士や調理士の人手不足や食材費の高騰,入院時食事療養費といった制約などにより,収益確保が難しく1),運営上の問題が山積している.これらの問題解決に向け,「給食個別対応の合理化」「食種の集約」「給食の完全委託」「病院直営とのハイブリッド化」「完全調理済み食材活用」など,業務効率化による給食コスト低減の方策が検討されている.
 本稿では,病院給食の歴史と変遷を再確認した上で,厳しい病院給食の現状を踏まえ,病院直営での給食体制を基盤としつつ給食人材の省人化と衛生管理の両立に寄与する「冷凍完全調理済み食材」の活用や,災害時の病院給食への配食サービスなど,“病院給食の新しいカタチ”を検討したい.

グループ内セントラルキッチンの試み

著者: 鍋嶋和子

ページ範囲:P.711 - P.714

■はじめに
 私が栄養士になった頃,病院給食は「早い・冷たい・不味い」が代名詞だった.1992年に適時・適温提供への特別管理加算が算定されるようになり,一気に患者視点の病院給食に変わり勤務体制も変化した.それから30年経った現在,病院給食において慢性的な調理スタッフの人材不足に陥っている.確かに少子高齢化が進み生産年齢人口も減少しているが,病院の調理業務は選択肢の一つとして考えにくい職種になっているように思う.
 当院でも祝日は行事食が多く多忙を極め,特に年末年始となると一年で最も忙しく勤務者の確保も必要となる.早番勤務は5時からになっていても,朝食の準備と並行し,昼食の準備を行うため,ほとんどの調理師が4時過ぎに出勤している状況だった.また,アレルギーや嗜好,病状に合わせた個別対応の増加や入院患者の食事に対するニーズの高まりもあり,業務は複雑化している.
 診療報酬改定の度に加算項目が減少する中で,食事療養費の見直しはなく,消費税の増税,食材費の高騰などで栄養部門の収益は厳しい現状である.このような中,私たち管理栄養士の働き方・給食の運営方法は変わるべき時期にきていると痛感している.

対談

病院給食と臨床栄養管理の両輪を回す

著者: 中村丁次 ,   今村英仁

ページ範囲:P.639 - P.644

管理栄養士の役割は,厨房での給食管理からベッドサイドでの臨床栄養管理にシフトしてきたが,診療報酬改定に誘導されるまま漫然と対応してきた病院も多いのではないか.
病院厨房を改革し,臨床栄養を実践・研究・教育全ての面で牽引してきた中村丁次氏の話から病院給食が抱えるさまざまな課題の解決策を探る.

連載 アーキテクチャー×マネジメント・91

医療福祉建築賞2021

著者: 石井敏

ページ範囲:P.646 - P.651

■はじめに
 2020年は新型コロナウイルス感染症(新型コロナ)の拡大を受けて実施が見送られた医療福祉建築賞[一般社団法人 日本医療福祉建築協会(以下,当協会)主催]の選考だが,2021年は記念すべき賞創設30回目として実施された.2020年の募集中止により,応募対象期間を1年延長して2016〜2020年度に竣工した作品としたところ,計31作品(病院16,診療所3,保健・福祉施設等12)の応募があった.
 一次選考では1作品ずつレビューを行った後,記名投票により現地審査対象候補10作品程度を目処に選出した.票を獲得した作品は17作品だった.さらに討議を行い,過半の4票以上を獲得した10作品を現地視察対象として決定した.二次選考では現地審査の結果を基に審議した.本賞および準賞の定義を確認し,評価方法について議論した後,視察委員が作成した報告を基に討議した.全作品討議の後,該当施設の建築水準や運営状況などを総合的に判断し,受賞にふさわしいと考えられる作品について,投票数の制限を設けず建築賞・準賞別に投票した.その結果,建築賞候補には6作品,準賞候補には7作品が挙げられた.以上を賞候補としてあらためて個別に審議を行った.最終的には,選考委員全員一致の下,以下に示す4作品を医療福祉建築賞として決定した.準賞は該当なしとなった.
 なお本選考委員会は,前回と同様の選考委員:大野秀敏(アプルデザインワークショップ),川﨑つま子(東京医科歯科大学医学部附属病院),小林健一(国立保健医療科学院),渋谷明隆(北里大学),角 晴輝(竹中工務店),山崎 敏(トシ・ヤマサキまちづくり総合研究所)と筆者の石井 敏(東北工業大学)の7人で務めた.本選考委員会では,今日的で,地域的で,社会的な課題への意識と取り組み,建築と運営的な解決法とその成果から,将来に向けての医療福祉施設の発展,さらには質の向上につながる芽を持つ作品,新しい型の創出や施設のあり方に一石を投じるような明確な姿勢や理念を持った施設を評価した.以下に受賞作品を紹介する.

医療機関で起きる法的トラブルへの対処法・16

病院を標的としたランサムウェアによるサイバー攻撃—身代金要求への対応の法務と実務

著者: 鳥山半六 ,   増田拓也 ,   石﨑海詩

ページ範囲:P.716 - P.719

■1 ランサムウェアによる病院へのサイバー攻撃
 ランサムウェアとは,コンピュータに感染すると,データを暗号化したりシステムをロックしたりするなどして使用不能にし,元に戻すために身代金(ランサム)を要求する,不正なソフトウェアです.身代金は,暗号資産(いわゆる仮想通貨)で要求されることが多く★1,最近では,復旧のための身代金要求に加えて,身代金を支払わなければデータを公開すると脅す「二重恐喝」のケースが増加しています.
 報道や病院自身の発表などによれば,国内の病院の被害事例としては,2017(平成29)年の福島県立医科大学附属病院の事例★2,2018(平成30)年10月の宇陀市立病院の事例★3,2021(令和3)年のつるぎ町立半田病院の事例★4などがあります.半田病院の事例では,復旧に約2億円を要する旨の報道がなされており★5,同院の経営に大きな影響を生じさせ得る事態となっているようです★6

ケースレポート 地域医療構想と病院・48

新型コロナウイルス感染症と地域医療体制の在り方—北九州医療圏の経験から(4)権頭クリニック・社会福祉法人もやい聖友会:プライマリケアを担った診療所および介護施設の視点

著者: 松田晋哉

ページ範囲:P.721 - P.727

 本年2月号では新型コロナウイルス感染症対応を行っている福岡県北九州市の事例について全体の仕組みを,4月号では新型コロナウイルス感染症対策の中核施設としての北九州市立八幡病院の取り組み,次いで6月号では新型コロナウイルス感染症治癒後高齢患者の受け入れ施設としての小倉到津病院の取り組みを紹介した.今月号では,プライマリケアを担った診療所および介護施設の視点から,権頭クリニック・社会福祉法人もやい聖友会の取り組みを紹介する.

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目次

ページ範囲:P.652 - P.653

Book Review 新・栄養塾

著者: 矢吹浩子

ページ範囲:P.720 - P.720

Book Review 臨床研究 21の勘違い

著者: 吉村芳弘

ページ範囲:P.729 - P.729

Back Number

ページ範囲:P.731 - P.731

次号予告

ページ範囲:P.734 - P.734

基本情報

病院

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1383

印刷版ISSN 0385-2377

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