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雑誌目次

雑誌文献

病院82巻7号

2023年07月発行

雑誌目次

特集 病院リハビリテーションの進化 社会の変化とリハビリテーション

ビッグデータから見るリハビリテーション医療のエビデンス構築

著者: 松田晋哉

ページ範囲:P.564 - P.569

■はじめに
 高齢化の進行が医療現場に大きな影響を及ぼしつつある.大学病院のような典型的な急性期病院においても,80歳代の患者が一般的になり,主たる治療目的の傷病に加えて,高血圧や糖尿病,心不全,認知症といった併存する慢性疾患の管理が不可欠となっている.加えて,高齢患者はベッド上の臥床によってADL機能が急速に低下する.そのために,ベッドサイドでのリハビリテーションやADLケアのニーズが急速に高まっている.このような状況を受けて,例えば日本慢性期医療協会の名誉会長である武久洋三氏は,病院においては看護基準に加えてリハビリテーション基準,介護基準の設定が必要になっているという提言をしている1).筆者もこの意見に賛同する.
 わが国の医療提供体制の根幹をなす診療報酬制度において,入院医療はどちらかと言えば急性期入院の視点から制度改革が行われてきた.しかしながら,高齢化の進行に伴い,患者の流れが大きく変わってきている.具体的には慢性期の患者のプールがあり,そこを起点とした急性期イベントによる入院が増加している.表1にその例を示した2).これは西日本の一自治体の国民健康保険および後期高齢者医療制度,そして介護保険のレセプトを個人単位で連結して,急性期病院であるDPC対象病院に脳梗塞,股関節骨折,心不全,一般肺炎(誤嚥性肺炎以外をここでは一般肺炎とした),誤嚥性肺炎で入院した65歳以上の患者について,入院半年前と入院1カ月後の医療介護サービスの利用状況を分析した結果を示したものである(入院期間は2014年10月〜2016年3月).脳梗塞患者の約30%,股関節骨折患者,心不全患者,一般肺炎患者の約50%,誤嚥性肺炎患者の約70%が入院する6カ月前にはすでに介護保険サービスを使っていることに注目する必要がある.これらの要介護高齢者は入院期間中に適切なリハビリテーションを受けることができなければ,高い確率で要介護度が悪化することになる.また,上記の入院を必要とするような急性期イベントの発症を予防するためには,ADLの維持向上を目的とした生活期リハビリテーションが提供されている必要がある.
 高齢化が進むわが国においては,現場で起こっている,以上のような変化への適切な対応を促進する診療報酬の設定が必要である.わが国において,そのためのデータベースは相当程度整備されているにもかかわらず,その活用が進んでいない.特に実務者の問題意識にそったデータ分析の仕組みが必要である.本稿ではこの問題意識に基づいてリハビリテーション医療のエビデンス構築を目的としたビッグデータの活用について私論を述べたい.なお,筆者の専門領域が医療介護システム論であることから,制度論的なエビデンスに焦点をあてた記述になることをあらかじめお断りしておく.

地域包括ケアとリハビリテーション

著者: 中村秀一

ページ範囲:P.570 - P.573

■はじめに
 「地域包括ケアシステムの構築」は「地域医療構造の実現」とともに,医療・介護提供体制の2大目標の一つとして位置づけられてきた.2012年に当時の民主・自民・公明の3党合意により成立した「社会保障と税の一体改革」の枠組みによってである.以後の制度改正や報酬の改定において,その推進が図られてきた.
 「地域包括ケア」については,当初から分かりにくいと言われ,行政側からはいわゆる「植木鉢の図」などの説明がなされてきた.そのためか地域包括ケアの理解が図式的になりがちである.本稿では地域包括ケアの原点に立ち返り,その目指すところを確認したい.
 また,介護保険はその目的に自立支援を掲げ,制度創設当初から予防給付が組み込まれた.地域包括ケアでは「住まい」「医療」「介護」「日常生活支援」と並び「介護予防」が構成要素として掲げられている.改めて,介護予防の重要性を確認したい.

医療政策の中での位置付け

回復期リハビリテーション病棟の現状とこれから

著者: 三橋尚志

ページ範囲:P.574 - P.579

■回復期リハビリテーション病棟の成立と経過
 回復期リハビリテーション病棟制度は寝たきりの原因となりやすい脳血管疾患や大腿骨近位部骨折などで急性期病院での治療後,集中的にリハビリテーションを実施し,「ADLを向上し,寝たきりを防止し,在宅復帰を促進する」目的で2000年4月に介護保険制度と同時に施行された.介護保険制度はそれまで医療保険が対応していた高齢者の在宅介護や入院療養の部分を介護保険から提供することにより,医療と介護の機能分化を促し,社会保障費の財源を確保するものであったが,回復期リハビリテーション病棟は,それまでの急性期・慢性期という医療機能の間に新たに回復期という機能が加わることで医療機能の分化と連携を推進するものであり,後の地域医療構想にも大きな影響を与えた.回復期リハビリテーション病棟入院患者の中心である要介護高齢者は退院後に介護保険制度を利用する場合が多くなることから,回復期リハビリテーション病棟は医療と介護の連携を図る機能が求められているが,介護保険の理念である「リハビリテーション前置主義1)」を実践する場としての役割も担っていた.
 回復期リハビリテーション病棟は,訓練室だけではなく,病棟でADL訓練が実践できるよう病棟に浴室や一定面積のデイルームを確保するなどのハード面の整備に加え,多職種協働のチームアプローチが図れるように医師,理学療法士,作業療法士を病棟専従配置とするなどのソフト面の基準が設けられたが,対象疾患も寝たきりの原因となりやすい疾患が規定され,入院患者の8割が対象疾患であることが要件となっている.対象疾患によって入院日数上限が設定されていることも大きな特徴であり,2022年度改定では心大血管などリハビリテーションも回復期リハビリテーション病棟の対象疾患として加えられた2).このように回復期リハビリテーション病棟は治療の目的,対象疾患,入院期間が規定されたリハビリテーション専門病棟である.

地域包括ケア病棟のリハビリテーションをどう位置付けるか

著者: 水野慎大

ページ範囲:P.580 - P.583

■おうちにかえろう。病院の開設経緯
 おうちにかえろう。病院(以下,当院)は2013年より東京都板橋区を中心に活動している在宅診療専門のやまと診療所を運営する医療法人社団焔(以下,当法人)を運営母体として2021年4月1日に開院した全床地域包括ケア病床の病院(120床)である.当法人では「自宅で自分らしく死ねる.そういう世の中をつくる.」を理念として,当院とやまと診療所に加えて,訪問看護(おうちでよかった。訪看),訪問歯科(ごはんがたべたい。歯科)を展開している.
 やまと診療所は年間500人を超える自宅看取りの支援をしてきた.その反面,担当患者1,000人強のうち,5%が毎月入院して,うち30〜40%の患者が自宅復帰できていない.在宅療養から脱落している200人/年の半数が「本当は家に帰りたいのに,帰れない」と仮定すると,1,000人のうちの100人,つまり1割の患者が本来の想いを実現できていない.60万人を超える日本の在宅療養中の患者で同様の事態を仮定すると,6万人を超える患者の想いが叶えられていないと想定される.

療養病床のリハビリテーションの現状とこれから

著者: 武久洋三

ページ範囲:P.584 - P.587

■病院をめぐる状況は変化している
 世界はどんどん変化している.比較的,穏やかな日本でも十年一昔というか,30年も経つと正に今昔の感がある.
 筆者は1984年に徳島で60床の小さな病院を開業した.あれから40年,病院は機能別に急性期,回復期,慢性期と大別されている.急性期はさらに高度急性期と地域急性期に分類され,2000年に回復期リハビリテーション病棟が創設され,2014年には地域包括ケア病棟が創設されたことにより,日本の病棟機能がさらに変化している.病床種別は精神病床,伝染病床,結核病床,そしてこの3つの病床以外の病床がその他病床であったが,2000年にその他病床は一般病床と療養病床に分けられた.こうして病床の種類が変化している背景には,日本の高齢化率が1985年には10.3%であったが,2000年には17.4%,2021年に28.9%と急増し1),全入院患者に占める65歳以上の高齢者割合も増加しており,あと数年もすれば高齢の入院患者が全入院患者の80%を占めるまでになることも影響しているのだろう.

医療・介護をつなぐ多職種による「リハビリテーション,口腔の管理及び栄養管理」の一体的な取組

著者: 池端幸彦

ページ範囲:P.588 - P.592

■はじめに
 2024年度は,6年に一度の診療報酬,介護報酬及び障害福祉サービス等報酬の同時改定,いわゆるトリプル改定になるとともに,医療介護総合確保方針,医療計画,介護保険事業(支援)計画,医療保険制度改革や,地域医療構想の推進,さらには法制化された「医師の働き方改革」が本格運用される年度でもあり,医療と介護に関わる関連制度の一体改革にとって大きな節目の年となる.
 また,世界中がこれまで経験したことのない新型コロナウイルス感染症の対策に追われ続けたこの3年半であったが,2023年5月8日をもって感染症法の2類相当から5類に移行し,ようやく少しずつ出口が見え始めた.これからのウィズコロナ時代,さらにはポスト2025年を見据え,医療・介護ニーズが増大する中で,限りある財源・人材等の最適化・効率化を図りながら,本来あるべき医療・介護の提供体制を実現していくことが強く求められてこよう.

病院運営の中での位置付け

超急性期医療におけるリハビリテーションの在り方—早期リハビリテーションの効果

著者: 高橋哲也 ,   岩田健太郎

ページ範囲:P.594 - P.599

■早期リハビリテーションの発展
 「超急性期医療」と「リハビリテーション」には親和性がない,と考える病院管理者は今ではもう数少ないと思う.2018(平成30)年以前は「救命救急病棟や集中治療室にいる患者は,急性期治療の最中なのだからリハビリテーションができる状態ではない(請求内容が適切でない)」と判断され,疾患別リハビリテーション料の査定や返戻が行われた事例は少なくなかった.
 古くからベッド上での安静臥床の弊害は広く知られていたが,重症患者を扱う超急性期医療の現場では,損傷組織や臓器の保護,筋酸素消費量減少による換気需要の軽減,回復のための代謝資源の節約など,安静の潜在的効果も重要と考えられてきた1).特に人工呼吸器管理には患者の呼吸と人工呼吸器との同調が重要視されたために「重症患者ほど安静」という思いは,医療者や患者・患者家族の間で共通であったと思われる.

回復期リハビリテーション病棟を含めたPFMの重要性

著者: 神野正隆

ページ範囲:P.600 - P.603

■はじめに
 董仙会(以下,当法人)は,「先端医療から福祉まで生きるを応援する」というミッションのもと,恵寿総合病院(以下,当院)のある能登中部医療圏および能登北部医療圏を中心に,健康/予防〜医療〜介護〜福祉まで途切れることのないサービスを提供し「けいじゅヘルスケアシステム」の運用を行っている.当院は人口約5万人の石川県七尾市にある総病床数426床,高度急性期(HCU)から急性期(急性期一般入院料1),回復期(地域包括ケア病棟,回復期リハビリテーション病棟),慢性期(障害者病棟)までカバーするケアミックス病院である.回復期機能である地域包括ケア病棟(以下,地ケア病棟)は入院料2を,回復期リハビリテーション病棟(以下,回リハ病棟)は入院料1をそれぞれ算定している.地域医療支援病院や日本医療機能評価機構認定病院,基幹型臨床研修指定病院,看護師特定行為指定研修病院,石川県地域がん診療連携協力病院,在宅療養後方支援病院,新型コロナウイルス感染症重点医療機関などの認定を受けており,地域の中核病院としての役割を果たしている.

新たなリハビリテーションのかたち

リハビリテーションロボットの可能性

著者: 井伊卓真 ,   平野哲 ,   大高洋平

ページ範囲:P.604 - P.607

■はじめに
 リハビリテーションにおけるロボットの活用報告は1980年ごろから始まり,2000年から急激に増加している.特に,米国を筆頭に,中国,日本,イタリアなどで多く論文報告がされ1),ロボットを用いたリハビリテーションのエビデンス構築が進められている.本邦でもリハビリテーションロボットの開発や活用は盛んであり,「脳卒中治療ガイドライン2021」2)の上肢機能障害や歩行障害の項目でもロボットの使用が推奨されている.2016年以降は一部のロボットの使用が保険収載の対象となり,さらに注目が高まっている分野であると言える.
 リハビリテーションにおいてロボットを正しく効果的に活用するためには,ロボットの機能だけでなく,適応を理解して選択することが重要となる.ロボットの多くは目的指向的に開発されているため,その目的や背景を十分に理解して活用事例を知ることで,対象に応じた正しい選択ができ,安全で効果的な活用に繋がる.本稿では現時点での知見の紹介として,リハビリテーションロボットの分類について概説し,本邦で開発されたリハビリテーションロボットの実例を紹介し,これからのリハビリテーションロボットの可能性について述べる.

対談

病院リハビリテーションの位置付けと診療報酬

著者: 眞鍋馨 ,   神野正博

ページ範囲:P.549 - P.555

地域医療構想を支える診療報酬.病院の機能分化を進める中で,リハビリテーションは,重要な役割を担ってきた.
老健課長を歴任し,2024年度診療報酬改定も担当する眞鍋課長に,リハビリテーションを軸に次期同時改定への展望を含めて伺う.

特別記事

「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」改正対応の留意点

著者: 増田拓也 ,   黒瀧海詩

ページ範囲:P.610 - P.616

■「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」の改正
 文部科学省,厚生労働省および経済産業省(以下,3省)は,人を対象とする生命科学・医学系研究について「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」(以下,生命・医学系指針)を定め,研究に携わる者全てにその遵守を求めている注1,2
 生命・医学系指針は,令和2年・令和3年改正個人情報保護法の施行(令和3年改正についてはその一部の施行)を踏まえて一部改正がなされており,令和4年4月1日から施行された(いわゆる令和4年改正).さらに,令和3年改正個人情報保護法の一部が令和5年4月に施行される予定であったことに伴い,「生命科学・医学系研究等における個人情報の取扱い等に関する合同会議」(以下,合同会議)における議論等を踏まえ,令和5年にも一部改正がなされており,令和5年7月1日から施行される(いわゆる令和5年改正).また,令和5年改正に伴い,生命・医学系指針の各規定の解釈や具体的な手続の留意点等を説明した「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針ガイダンス」(以下,ガイダンス)も令和5年4月17日付けで一部改訂された.

連載 アーキテクチャー×マネジメント・102

中部国際医療センター

著者: 境野健太郎

ページ範囲:P.556 - P.561

■設立の経緯
 中部国際医療センターは,1913年に「回生院」として開設されて以降,地域医療を支えてきた木沢記念病院(452床:以下,旧病院)を新築移転して,2022年1月に新たに開設した病院である.全診療科にわたる一般医療と循環器病センターなどの特殊医療を提供する基幹病院であった旧病院を,現在は,中部国際医療センター(502床)と旧病院跡地に開設された脳疾患を専門とする中部脳リハビリテーション病院(150床)に再編し,運用している.新築の中部国際医療センター(以下,新病院)は,医療法上は新病院の開設にあたるが,旧病院から2km以内の移転であったため,取得していた各種の指定や認定,施設基準などの継続認可を得て開設している(図1).
 旧病院は1日に900人ほどの外来患者があったが,天井が低く,通路は待合と兼用するなど狭く,療養環境も決してよいとはいえない状態だった.また,木曽川の河川敷に位置していたため,30年ほど前に洪水被害を経験しており,病院屋上へのヘリポートの設置など,災害拠点病院として水害対策を講じる必要が生じていた.地域医療支援に貢献する新病院の建設を目指す中で,傾斜地で使い道がなかった岐阜県生物工学研究所(2010年廃止)跡地と周辺の丘陵地を移転先として選定した.

医療機関で起きる法的トラブルへの対処法・27

裁判所の差押命令への対応

著者: 髙橋直子

ページ範囲:P.618 - P.621

■1 差し押さえの効力
 病院に突然裁判所からの郵便が届き,職員の給与・賞与などが差し押さえられることがあります.例えば,職員が配偶者と別居して離婚協議中であるときに,配偶者から婚姻費用を請求され,支払わない場合に給与・賞与を差し押さえられるケース,職員が,消費者金融などからお金を借りて約束どおり返済しない場合に,給与・賞与を差し押さえられるケースなどがあります.
 給与・賞与の4分の3に相当する部分(ただし差押債権者が扶養義務などに係る定期金債権を請求するときは,2分の1に相当する部分)については,差し押さえが禁止されています(民事執行法152条)ので,差押命令はこれを除いた金額の範囲で行われます.そのため,差押命令の送達を受けた病院は,差し押さえされた部分の給与・賞与は差押債権者に,差し押さえされていない部分の給与は職員に,分けて支払う必要があります.

事例と財務から読み解く 地域に根差した中小病院の経営・40

医療法人社団大坪会 北多摩病院—地域に根差したより良い医療と安心の提供

著者: 佐藤夏海

ページ範囲:P.622 - P.626

 医療法人社団大坪会(以下,同会)が運営する北多摩病院(以下,同院)がある東京都調布市(以下,同市)は,東京都のほぼ中央,多摩地区の南東部に位置している.同市の東は世田谷区,北は三鷹市,小金井市,西は府中市,南は狛江市および多摩川をはさんで稲城市,神奈川県川崎市に接するなど,人口が多い区市に囲まれているのが特徴である.
 また,同市の人口は,2013年4月1日時点では,219,687人であったが,2023年4月1日には,234,097人まで増加している1).さらに,同市が属する北多摩南部医療圏は人口100万人を超えており,圏域全体の人口も増加していることから,今後も医療需要は増加していくことが見込まれる2)

地域と医療の未来を創る中小病院のあり方・4

コミュニティホスピタルにおける在宅医療

著者: 村上典由

ページ範囲:P.628 - P.631

 一般社団法人コミュニティ&コミュニティホスピタル協会(C&CH協会)ではコミュニティホスピタルを「総合診療を軸に超急性期以外のすべての医療,リハビリ,栄養管理,介護などのケアをワンストップで提供する病院」として定義している.ここに書いている「超急性期以外のすべての医療」の中で特に重要なのが,これまで多くの中小病院が提供してこなかった「在宅医療」の提供である.今回はコミュニティホスピタルが在宅医療を提供することの優位性と意義,収益性,そしてその始め方について紹介する.

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目次

ページ範囲:P.562 - P.563

Book Review 弱さの倫理学—不完全な存在である私たちについて

著者: 山内志朗

ページ範囲:P.609 - P.609

Back Number

ページ範囲:P.633 - P.633

次号予告

ページ範囲:P.636 - P.636

基本情報

病院

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1383

印刷版ISSN 0385-2377

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