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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科48巻13号

1994年12月発行

雑誌目次

特集 尿路結石症の再発予防法

水分摂取・運動療法による再発予防

著者: 小川由英 ,   秦野直

ページ範囲:P.995 - P.1001

はじめに
 結石患者には菜食主義の食事と運動を勧める。もし,患者が裕福であれば,運動に出かけ,スポーツにいそしむべし。例えば,馬や象に乗り,散歩をしたり,馬車に乗るなどである。もし,貧乏であれば,友と別れて,サンダルを脱ぎ,傘をもたずに,百マイルを歩くとよい。この様に運動の重要性をインドのSusruta(5世紀)が記載している1)。また,「麦酒ヲ嗜ム者ハ結石ヲ患フコト少ナシ故二夫の麦酒ヲ用ル国二於テハ葡萄酒ヲ用ル地方二於ケルヨリモ此病ヲ見ルコト稀ナリ又世間一般夥ク茶及骨喜(利尿ノ功アリ)ヲ用ルコトヲ始メシヨリ以来,此病実二減少セリ」とHufeland(1836)緒方洪庵訳により水分摂取の重要性が記載されている2)。しかし,水分摂取と運動と結石との関係を科学的に明確にすることはなかなか困難であるが,過去の結石研究で明らかにされているところを述べてみたい。

カルシウム含有結石予防のための薬物療法

著者: 森川満

ページ範囲:P.1002 - P.1006

はじめに
 尿路結石に対する治療は近年めざましい進歩をとげている。特に体外衝撃破結石破砕術(ESWL)の普及とともに結石そのものに対する治療は以前より容易となり,尿路結石に対する治療適応も変化してきている。しかしながら尿路結石という症状の治療は進歩したが,尿路結石症という疾患に対する治療はいまだ進歩しておらず,結石の再発に関しては以前同様に苦慮する症例もある。結石の再発を予防するためには結石を生じた原因に対する検索が必要であり,その原因に対してさまざまな治療が行われることになる。以下尿路結石の中で最も頻度の高いカルシウム含有結石に対する薬物療法について概説する。

カルシウム含有結石予防のための食事療法

著者: 伊藤晴夫

ページ範囲:P.1007 - P.1014

はじめに
 腎結石の約8割はカルシウム含有結石であり,これにはシュウ酸カルシウムとリン酸カルシウムとがある。このなかでも前者を主成分とするものが多い。後者は腎尿細管性酸血症1)や緑内障に対するダイアモックス2)投与時など,尿がアルカリ性に傾くときに形成される結石の主成分であるが,通常はシュウ酸カルシウムやリン酸マグネシウムアンモニウムと混在している。したがって,ここではシュウ酸カルシウム結石の食事療法について述べる。
 シュウ酸カルシウム結石の成因はシスチン結石3)やリン酸マグネシウムアンモニウム結石の場合と異なり複雑である(図1)4)。結石の素材となる溶質,カルシウムとシュウ酸が尿中で過飽和の状態となると結晶核が形成され,これが成長ないし凝集してゆき結石が形成される。しかし,尿中には結晶成長・凝集に対する抑制物質が含まれている。これより,結石形成は尿中の溶質濃度と抑制物質とのかねあいで決まる。そこで,まずⅠ)シュウ酸カルシウムの過飽和状態に関して,次いでⅡ)結晶核形成,およびⅢ)尿中の抑制物質に関する食事療法について記したい。

感染結石の予防

著者: 竹内秀雄

ページ範囲:P.1015 - P.1020

はじめに
 リン酸マグネシウムアンモニウム(MAP,struvite)およびリン酸カルシウム炭酸塩(car-bonate apatite)よりなる感染結石は古くより人類を苦しめてきたが,種々の抗菌剤や結石破砕法の発達した現在でもなお問題がある。感染結石は大きくなれば腎ではサンゴ状結石に,膀胱ではテニスボール大にもなる。頻度は尿路結石全体の約10%を占め1),上下比4:1と他の成分に比し下部尿路結石が増え,上部結石は50歳代にピークがあり,女子が男子より多い。下部結石は60〜70歳にピークがあり,男子に多い。腎の感染結石は多くの場合,腎盂腎炎による腎機能障害を伴っており,高度の時は腎摘出術を余儀なくされ,結石のみ取り出すときはしばしば取り残しがあり,また結石除去後も感染の持続,結石再発を繰り返し,ついには腎機能荒廃に至るためstone cancer2),malignant stone3)と呼ばれている。
 ここでは感染結石の発生増大,再発予防について述べる。

尿酸結石の再発予防

著者: 森本鎮義 ,   宮崎善久 ,   大川順正

ページ範囲:P.1022 - P.1028

はじめに
 尿路結石成分のなかで尿酸が占める頻度は,欧米で7.8〜30%,本邦の集計では5.2%と報告され1),カルシウム塩と比較すれば少ないが,感染結石成分であるリン酸マグネシウムアンモニウムと並び次に頻度の高い結石成分といえる。また,近年における食生活の変化と関連して,尿路結石症全体の罹患率の上昇と,尿酸結石の主要な基礎疾患である痛風患者の増加に伴い,尿酸結石もまた増加していくものと思われる。
 尿酸結石の再発予防を解説するにあたって,まず尿酸の代謝と物理化学的性質についての理解に基づき,臨床に即した尿酸結石の成因ならびに痛風との関連について述べることとする。

シスチン結石症とその予防

著者: 柳川眞

ページ範囲:P.1029 - P.1034

はじめに
 シスチン結石は全尿路結石の約1%であり稀な疾患である。その原因としてのシスチン尿症は古くから知られた先天性代謝異常であり,シスチンおよび二塩基性アミノ酸(オルニチン,リジンおよびアルギニン)の転送機構の遺伝的障害に基づくとされ,これらのアミノ酸のうちシスチンは溶解度が低いため結晶化しやすく結石形成の原因となっている。以下シスチン結石症について,その病因,臨床所見,診断,治療,および予防法について述べる。

疫学的見地からみた上部尿路結石症の再発予防

著者: 井口正典 ,   石川泰章 ,   栗田孝 ,   郡健二郎

ページ範囲:P.1035 - P.1043

はじめに
 尿路結石が形成されるには多数の因子が関与すると言われている。今日の本邦における尿路結石症の発生頻度は第二次世界大戦前と比較して2〜3倍増加しているが,この原因として戦後の国家の発展と共に結石形成にかかわる種々の因子が大きく変化した点が考えられる。本稿では結石形成に影響を及ぼすさまざまな疫学的因子について,再発予防の観点から述べる。

手術手技 基本的な手術・8

膀胱部分切除術

著者: 桑原正明 ,   栃木達夫

ページ範囲:P.1047 - P.1054

 膀胱部分切除術は膀胱癌においては経尿道的切除術(TUR)と膀胱全摘除術の狭間にあり,その手術適応には多少の曖昧さがある。近年の膀胱癌におけるneo-adjuvant therapyの進歩は,その治療効果によっては浸潤癌の一部も部分切除術の適応となる可能性を示唆している。膀胱部分切除術では他の手術と同様に良好な術野の展開と効率的で病状に即した手術手順が大切である。ここでは筆者らの手術手技を手順を追って紹介すると共に有力なneo-adjuvant ther-apyが出現している現在の浸潤性膀胱癌に対する膀胱部分切除術の手術適応について考察した。

コメント・1

著者: 藤田幸利

ページ範囲:P.1055 - P.1055

 膀胱癌に対する膀胱部分切除術の適応については従来からもTURと根治的膀胱全摘除術の間で曖昧さがあった。単発,初発腫瘍でその存在部位が膀胱三角部以外であり,なおかつ浸潤度がT3αまでなどの条件があり,その適応となる症例には限りがある。桑原先生らは浸潤癌に対して動注化学療法と放射線療法をneo-adjuvant療法として施行してdown-stagingを計り,膀胱全層生検で浸潤度を判定したうえで膀胱保存手術を行う新しい選択肢を提案している。動注化学療法の抗腫瘍効果については著者らの記述や引用文献にもあるように良好な近接効果が認められている。しかし,この効果が必ずしも病理学的効果あるいは遠隔成績に結びつかない事例が見られる事も指摘されており,あくまでも術前療法としての選択肢ではないかと考えられる。浸潤癌に対して膀胱保存手術あるいは全摘除術を選択するかについては各術者のpolicy or philosophyであり,それぞれにmerit,demeritがある。術前療法が必ずしも効果がなければ手術の時期を遅らせ,ますますriskを増やす事にもなり,一方,neo-adjuvantが奏効し保存手術が可能となれば患者にとっては福音となるので,ある程度riskを背負った選択肢と言える。手術,検査,麻酔に伴うリスクに関しては膀胱全摘除術を比較しても小生は余り大きな差はないと考えている。

コメント・2

著者: 平石攻治

ページ範囲:P.1056 - P.1056

 膀胱癌に対する膀胱部分切除術は,いまだその適応に論争の多い術式である。本術式は以前はよく行われたが,浸潤性膀胱癌における根治性が低かったことから,次第に採用されなくなった。さらにTURの技術の進歩により,表在性癌は適応から完全にはずされてしまった。その結果,膀胱癌の治療は,術前後の化学療法や放射線療法の有無にかかわらずTURか膀胱全摘かの選択に落着いた。ところが最近の術前動注化学療法の進歩は目覚しく,浸潤性膀胱癌の深達度の軽減を期待させる報告が相次ぎ,膀胱部分切除術が再検討される時代となった。つまり術前動注化学療法を行い,ある程度の反応のあった癌に対して,本術式の適応はどうかが問題となっている。
 本術式の利点は,膀胱全摘に比べて手術侵襲が軽く,尿路変更が不要で,生理的な排尿や性機能が温存されることである。しかし膀胱保存にこだわり,癌組織を残存させては一連の治療の意義が失われるので,適応には十分な配慮が必要である。この点桑原先生らは,通常の膀胱生検に加え全層生検を動注療法の前後に行い,異型度と深達度を十分に把握した上で,本術式の適応となる条件を述べておられる。私はこの適応条件に,TURでは処置は困難であること,癌は部分切除を比較的簡単に行える部(頂部,後壁.後壁よりの側壁)にあることの2点をつけ加えたい。

講座 泌尿器科領域の光学的ME機器・6

尿路系の細径内視鏡診断

著者: 棚橋善克 ,   坂井清英

ページ範囲:P.1059 - P.1065

はじめに
 光ファイバーの束を用いて画像を伝送するシステムの医療への応用は,1958年にHirshowitzがgastro-fiberscopeを発表したことに始まり,1963年にはオリンパス,町田が国産品を開発し,その後国産品が世界の医療用内視鏡の市場を席巻するにいたっている。
 泌尿器科領域においても,阿曽らの努力により1970年に細径の内視鏡(尿管鏡)が実用化され,折からの低侵襲的手術(内視鏡手術)の機運とも重なって,広く用いられるようになっている。さらに最近では,外径1mm以下の内視鏡も実用化され,その用途は,さらに拡大されている。

症例

石灰化を伴った単純性腎嚢胞

著者: 太田昌一郎 ,   高木隆治

ページ範囲:P.1069 - P.1071

 患者は67歳女性,胆石の精査目的でCTを施行したところ右腎に石灰化を伴った腎嚢胞を発見したが諸検査の結果悪性腫瘍を否定できなかったため腎摘除術を施行した。病理組織診断の結果悪性所見はみられなかった。治療方針としては良性,悪性の鑑別困難な症例は外科的に摘出することもやむをえないと考えられた。

尿管閉塞を来した尿管子宮内膜症

著者: 土谷順彦 ,   染野敬 ,   川原敏行 ,   網野洋一郎 ,   小林昇 ,   対木章

ページ範囲:P.1073 - P.1075

 症例は40歳の女性。右腰背部痛を主訴に受診した。IVPで右水腎症が認められ,精査のため入院した。逆行性腎盂造影,順行性腎盂造影で右下部尿管は完全閉塞しており,CTで尿管周囲の腫瘤性病変を認めた。尿管外の原因による閉塞が疑われ試験開腹を行った。術中所見から子宮内膜症と診断し,右尿管部分切除術,子宮および両側付属器摘除術を行った。病理組織学的に尿管外発生型(extrinsic type)の子宮内膜症と診断された。

画像診断

前立腺肥大症,膀胱腫瘍に合併したジャックストーン結石

著者: 藤田潔 ,   乾政志 ,   安元章浩 ,   竹中生昌

ページ範囲:P.1077 - P.1079

 患者 75歳男性。
 主訴 肉眼的血尿。
 既往歴 虫垂切除右鼠径ヘルニア根治術。
 家族歴 特記すべきことなし。
 現病歴 1991年6月初旬,肉眼的血尿が出現し,同8月当科外来を受診した。内視鏡にて膀胱腫瘍,膀胱結石,前立腺肥大症の診断を受け,入院となった。
 当院初診時現症 右下腹部に2本の手術痕を認めた。両側精巣は萎縮している。前立腺は超クルミ大,表面整,弾性硬。
 検査所見 検尿にて顕微鏡的血尿を認めた。血液一般,血液生化学は正常。前立腺腫瘍マーカーは正常。尿細胞診classⅤ。
 臨床経過 排尿障害は認めたが,患者の希望で膀胱腫瘍の治療を最優先に行い,経尿道的膀胱腫瘍切除術と膀胱結石のレーザー砕石術を行った。膀胱腫瘍は移行上皮癌G2, pTlbと診断され,結石分析はシュウ酸カルシウム96%,リン酸カルシウム4%であった。

小さな工夫

経尿道的尿管引き抜き術

著者: 坂本泰樹 ,   松本哲朗

ページ範囲:P.1080 - P.1080

 最近,low gradeでlow stageの腎盂腫瘍や上部尿管腫瘍に対して腎摘出後,経尿道的尿管引き抜き術の施行が報告されている1)。すでに,本邦においてもいくつかの報告がある2,3)が,以下の二点の筆者らの小さな工夫について述べたい。まずは,砕石位にて尿管カテーテル挿入後にその周囲の粘膜に電気凝固を加えると記載したものが多いが,カテーテル挿入前に尿管口をone biteまたはtwo bites切除してしまうほうが簡便である。ただし,筆者らの経験では5例中1例のみ切除後に尿管カテーテルの挿入が困難であった。そこで,第二の工夫だが必ずしも逆行性のカテーテルの挿入にこだわらず,腎摘後に尿管断端より順行性にカテーテルを挿入すればよい。もちろん,この方法は最初から尿管口の不明の場合にも応用できる。すでに述べられているように,尿管カテーテルは硬めのものを用い,尿管周囲の剥離はむしろしないほうがよい,などの点に気をつければ意外と安全かつ容易な手術法である。以上,最近施行されてきている経尿道的尿管引き抜き術のコツについて報告した。

病院めぐり

熊本労災病院泌尿器科

著者: 工藤惇三

ページ範囲:P.1081 - P.1081

 八代(やつしろ)市は熊本市の南30km,日本三大急流の一つ球磨川の河口にあります。当院は労働福祉事業団により昭和29年に設立され,現在病床数450,1日外来患者数1,000人で,看護専門学校も併設し,平成元年には臨床研修病院の指定も受けております。しかし労災病院というイメージから医者仲間からもいまだに外傷専門病院と誤解され,残念に思います。泌尿器科は昭和35年より大学院を卒業されたばかりの緒方二郎先生(現大分医大付属病院長)が常勤医として1年間,以後非常勤に20年の長い間通われておりますが,正式には昭和16年4月に筆者が部長として赴任したのがはじまりです。最近は熊本大学より2年ごとのローテーションで常勤医(現在は桑原朋広先生)が一緒に仕事をしてくれていますが,開設後しばらくは一人部長だったために工藤個人商店の傾向が今も続いており,若い先生方には窮屈な思いをさせているようです。泌尿器科の病床数15.1日外来患者数30〜50人ですが,一応日本泌尿器科学会専門医教育施設,また当院に腎内科医がいないため当科を責任科として日本腎臓学会研修施設に指定されております。しかし近くに透析医のいる総合病院のあること,"透析等血液浄化療法は内科医へ"という考えから当科では慢性血液透析は施行しておらず院内発生の急性腎不全例にのみ透析しています。

交見室

腎盂内硝酸銀注入の合併症,他

著者: 藤田公生

ページ範囲:P.1082 - P.1083

 9月の硝酸銀腎盂内注入の合併症の報告(臨泌48巻10号757頁,鈴木正泰論文)を興味深く読ませて頂きました。
 現在ではこのような症例は軟性腎盂鏡で出血点を見つけるべきであるという人もいるかも知れません。血管腫か動静脈瘻のような局在性の原因疾患があったから,注入ないし洗浄圧が高かったために,そこから硝酸銀が吸収されて腎に高度な変化を引き起こして萎縮に陥ったのではないかと考える人もいるでしょう。その可能性はもちろん文中にも述べられています。注入量がわずか3mlであったとのこと,また1週間後の単純撮影で腎盂腎杯から尿管におよぶ沈着がみられていることから,尿路上皮に広範に異常反応が起きたようで,その発生機序に興味がもたれます。注入前に尿管炎などの尿路上皮病変が存在していた可能性もあります。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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