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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科49巻12号

1995年11月発行

雑誌目次

特集 泌尿器科領域での救急医療—病態と治療

泌尿器外傷—高度救命救急センターの現況

著者: 國保昌紀 ,   益子邦洋

ページ範囲:P.901 - P.905

はじめに
 高度救命救急センターにおける泌尿器科領域の救急医療には,多発外傷における尿路性器損傷,急性腎不全や多臓器不全に対する血液浄化,急性腹症の鑑別診断としての泌尿器科疾患が挙げられる。この中で今回は特集の趣旨を考え,泌尿器科外傷について当センターの現況を報告し,診断と初期治療について解説をくわえることとした。
 はじめに当施設について概説する。日本医科大学高度救命救急センターは1975年4月に発足し三次救急医療機関として,外傷,熱傷,中毒を三本の柱としてショック,多臓器不全,呼吸不全,脳死などについて臨床,研究を行っている。この10年の年間患者数は1400〜1600人(1日あたり4〜5人),そのうち約30〜40%が外傷患者である。

腎外傷

著者: 西村泰司 ,   阿部裕行

ページ範囲:P.906 - P.912

はじめに
 腎挫傷や腎茎部血管損傷のように,保存的治療か開腹手術かを全く迷わない症例は別として,いずれの治療を行うべきかの判断に迷うような症例においては,いまだに損傷程度を画像診断で知ることは難しく,また保存的かあるいは積極的に開腹手術かはいまだ意見の一致を見ない部分もある。腎外傷の新しい分類法もみられるが1),裂傷,断裂の鑑別の難しさは変わりなく,治療方針においても大きな変化はない。ここでは興味深いと思われる最近の文献を紹介しながら,現時点で正しいと思われる診断法,治療法について述べる。

膀胱・尿道外傷

著者: 中野間隆

ページ範囲:P.913 - P.916

膀胱外傷
1.膀胱外傷の病態生理
 1)膀胱外傷の80%は骨盤骨折を伴うため恥骨,坐骨骨折では直腸損傷を伴うこともある。よって敗血症性ショック,出血性ショックをきたすことがある。
 2)膀胱破裂,特に腹腔内破裂では尿が腹腔内にもれるため腹膜炎症状を呈する。
 3)よって診断,治療の遅れは予後を不良にする。

無尿・尿閉

著者: 柳川眞

ページ範囲:P.917 - P.921

はじめに
 一般的に無尿とは膀胱に尿がない(尿が産生されてないか,または膀胱まで尿が到達していない)状態であり,尿閉とは膀胱に尿が溜まっているが排尿できない状態を言う。
 それでは"尿がでない"ことを主訴に来院された患者に対して,どのように処置または対処するかについては,まずその病態および病因の把握が第一である。そのことを踏まえたうえでの治療の選択が必要となる。

急性陰嚢症

著者: 橋本博

ページ範囲:P.923 - P.927

はじめに
 急性陰嚢症とは,陰嚢部に急性の疼痛や腫脹を来す疾患群の総称で,急性腹症と同様,「緊急手術の必要な病態を含む」という意味で私達臨床家にある種の緊張感を与える言葉である。急性の疼痛が生ずる病態としては,一般的に炎症と虚血が考えられるが,陰嚢内臓器においても例外ではなく,炎症性疾患である精巣上体炎,精巣炎,虚血性疾患である精巣捻転症,精巣付属器捻転症がこれに含まれる主な疾患である。これらの疾患は,緊急の手術によらなければ精巣が壊死に陥る可能性のあるものと,通常は抗生剤などの投与で保存的に経過を見るものとに大別することができる。前者は言うまでもなく精巣捻転症であり,ほかの三疾患は後者に属する。この意味で急性陰嚢症の鑑別は精巣捻転症か否かという点が最も重要であり,他の点はさほど重要ではないと言っても過言ではない。
 本稿では精巣捻転症と他の疾患の鑑別という点に最も留意しつつ,まず急性陰嚢症各疾患の病態を述べ,次に種々の診断法を説明し,最後に治療上のいくつかの問題点を取りあげて行くことにする。種々の診断法については表1にまとめて示した(ただし精巣炎については除いた)。

急性腹症

著者: 葛西猛

ページ範囲:P.929 - P.935

はじめに
 急激な腹痛を主徴とし,迅速な診断と手術適応の有無の決定を必要とする疾患群を急性腹症(acute abdomen,abdominal emergency,surgi-cal emergency)と呼称している。本疾患群は1940年頃より,独立したentityとして取り扱われるようになったが,診断技術が以前に比較して格段に進歩してきている今日において急性腹症と呼称されるentityがはたして必要なのかどうかという疑念が起こっても不思議ではない。しかしながら,発症の初期においてはいかなる診断法を駆使しても確定診断が出来ないことが少なくないことや病態の緊急性が高いときには,確定診断をつけることよりも手術をするか否かの判断が重要となることなどを考えあわせるならば,急性腹症なる概念を直ちに捨て去ることはできない。
 この項では,腹痛を主徴として外来を受診する患者に対する一般的なアプローチの仕方,手術の適応からみた急性腹症の治療について解説する。

手術手技 基本的な手術・19

骨盤リンパ節郭清術

著者: 大園誠一郎 ,   平尾佳彦 ,   岡島英五郎

ページ範囲:P.938 - P.943

 骨盤リンパ節郭清術は,根治的膀胱全摘除術または恥骨後式前立腺全摘除術に際して,同時に行っている。
 リンパ節郭清の操作は,総腸骨動静脈,外腸骨動静脈,内腸骨動静脈ならびに閉鎖神経の血管系と神経をひたすら露出させるように周囲の脂肪組織の剥離操作を進めることが基本である。
 脂肪組織の剥離の際に残存する側の断端を確実に結紮することと,血管から分岐した小血管を確実に結紮することが,術後のリンパ漏や出血を防止することにつながり,重要である。

コメント・1

著者: 守殿貞夫 ,   荒川創一 ,   原勲

ページ範囲:P.944 - P.945

 膀胱癌の所属リンパ節は,本来大動脈分岐部までであり,したがって総腸骨リンパ節も郭清の範囲に含まれているが,Modified法では内外腸骨動脈の分岐部までとされている。本疾患のリンパ節転移の頻度は,閉鎖節,外腸骨節の順に高いことが知られており,著者らはそれに習い,通常上縁に関してはModified法の範囲で行っている。すなわち,前立腺癌の通常の郭清範囲と同一である。ただし,総腸骨節に異常なリンパ節を触知するような場合は上方に郭清範囲を広げている。
 膀胱癌の場合,その後の膀胱全摘術および尿路変向術に時間を要するため,リンパ節郭清の時間は必要最小限にとどめるべきであり,超音波メス(CUSA®)の使用はその一助となる。特に,閉鎖神経周辺の脂肪組織の切除に適している。この部および内腸骨動脈周囲さらに閉鎖神経が大腰筋に沿って総腸骨血管の裏面を上走していく帯状の領域(図中A領域)をCUSAを用い,脂肪を吸引しつつ露出してくるリンパ節を先端の丸い腫瘍鑷子でつまんで摘除していく。ほとんど出血を来さず小血管も温存できる。

コメント・2

著者: 小野佳成 ,   大島伸一

ページ範囲:P.945 - P.946

 膀胱腫瘍に対する膀胱全摘除術や前立腺癌に対する前立腺全摘除術における骨盤内リンパ節郭清術での筆者らと前掲の大園らの手術手技との大きな相違点は,筆者らは①体位を仰臥位で手術を施行している。②膀胱腫瘍に対しては膀胱,前立腺,精嚢を経腹腔的にen blocに摘出するために,リンパ節郭清術も経腹腔的に行っている。③前立腺癌に対する前立腺全摘除術ではリンパ節の郭清範囲を総腸骨節,正中仙骨節を含めて行っている。などである。
 前立腺全摘除術については,筆者らも経後腹膜腔的に行っているので,リンパ節郭清も経後腹膜腔的に行っている。以下,前述の相違点を中心に筆者らの行っている手術について述べる。

セミナー 泌尿器科に役立つ心身医療・2

がん患者の心身医学

著者: 河野友信

ページ範囲:P.949 - P.953

 がんの心身医学について概説し,がん患者に対して心身医学的に支援を要する事項と問題点について説明した。その上で,がん患者へのPsycho-on-cological Approach(がん患者への心身医療)について述べた。泌尿器科領域のがんについても言及し,泌尿器がん患者の心身医学的問題と精神心理的問題のポイントも整理して示した。

原著

腎細胞癌症例増加についての検討

著者: 星野嘉伸 ,   国武剛 ,   藤城徹幸 ,   押正也

ページ範囲:P.955 - P.958

 都立府中病院泌尿器科での腎細胞癌患者(新患)数は1991年以降著明な増加を示した。この時期以前の症例37例と以後の症例49例とについて癌発見の契機となった初発症状や診断法について検討した。その結果後期では検診やドックで,あるいは無関連の他疾患検査中に偶然に発見された初期癌症例が増加していることがみられ,これには画像診断特に超音波診断が関連していることが認められた。初期の腎細胞癌の治療成績は良好であり,超音波による腎検査は他腎疾患を含めて考えても泌尿器科外来検査としてより重要視する必要があると思われる。

恥骨前式尿道摘除術の手技的考察

著者: 小池宏 ,   藪元秀典 ,   井原英有 ,   島博基 ,   森義則 ,   生駒文彦 ,   寺川知良 ,   亀岡博 ,  

ページ範囲:P.959 - P.963

 膀胱腫瘍に対する根治的膀胱全摘除術の際に,われわれは11例の症例で1989年にVan Poppelらが報告した恥骨の前からのアプローチで一期的に尿道も摘除した。尿道摘除による合併症は1例もなく,創治癒も良好であった,Van Poppelらが報告したこの方法によれば,会陰部に二次的な切開をおくことなく正中切開をやや下方に延長することで,一括して膀胱・前立腺・精嚢・尿道を摘除することが可能となる。手術中の体位変換も必要とせず優れた方法と考えられた。

症例

Klinefelter症候群に合併した骨盤部性腺外胚細胞腫の1例

著者: 江本純 ,   平塚義治 ,   中村英樹 ,   柳宗賢 ,   石井龍

ページ範囲:P.967 - P.970

 57歳,男性。1987年Klinefelter症候群に合併した前立腺癌と診断された。治療により一時軽快していたが,1991年局所再発を来した。骨転移はなく,前立腺癌の腫瘍マーカーはすべて正常範囲で,ヒト絨毛性ゴナドトロピンのみ上昇していた。再度生検を施行し,各種特殊染色を行ったところ前立腺性酸ホスファターゼ,前立腺特異抗原には染まらず,精上皮腫の組織マーカーとされている胎盤性アルカリホスファターゼに陽性を示した。Cis-platinを中心とした化学療法や放射線療法が著効を呈したことも加味し,総合的に判断した結果,骨盤内性腺外胚細胞腫(精上皮腫)とするのが妥当であるとの結論に到達した。

女児傍尿道嚢腫の1例

著者: 千葉庸夫 ,  

ページ範囲:P.971 - P.973

 3歳4か月の女児傍尿道嚢腫例を経験した。外陰部の腫脹(腫瘤)を主訴として来院し,局所所見,嚢腫造影にて診断した。穿刺により経過をみたが改善がみられず9か月後に摘出した。組織学的には移行上皮で術後再発はみられない。本邦では小児の傍尿道嚢腫はこれまで13例報告されており,文献的考察を行った。本症の治療法としては乳児期までは穿刺や開窓術で良いが幼児期以後では摘出が望ましい。

小さな工夫

包茎手術におけるリドカインテープの使用

著者: 森田辰男 ,   徳江章彦

ページ範囲:P.975 - P.975

 包茎手術,特に環状切除術は,外来手術として局所麻酔下で行われる場合が多いと思われる。しかし,局所麻酔のための注射針刺入時には,疼痛,不快感や不安を伴うことが多く,決して至適麻酔optimal anaes-thesiaとは言い難い。われわれは,局所麻酔のための注射針刺入時の疼痛緩和対策として貼付式局所麻酔剤であるリドカインテープを環状切除時に使用しているので紹介する。使用するリドカインテープ(ペンレスTM,日本レダリー)は,主に静脈留置針穿刺時の疼痛緩和のために使用されており,その局所麻酔の効果はすでに明らかにされている1)。本法を簡単に紹介する。はじめに,リドカインテープの接着性を良好にするために,注射針刺入予定部位の剃毛を行い,さらに,アルコール綿で皮脂を除去する。図に示すようにリドカインテープを陰茎根部の背側に貼付する。症例によっては,冠状溝の全周にもリドカインテープを貼付する。貼付30分後にテープを剥がし,消毒後,26ゲージ注射針を用いて陰茎根部背側に浸潤麻酔を行い,環状切除を行う2)

病院めぐり

三井記念病院泌尿器科

著者: 富永登志

ページ範囲:P.977 - P.977

 三井記念病院は,明治39年三井家総代三井八郎右衛門が,私財を投じ財団法人三井慈善病院を設立し,明治42年千代田区神田和泉町の東京帝国大学第二医院跡に開設し,東京帝国大学医学部の密接な協力のもとに生活困窮者の無料診療を開始したのが始まりです。現在の病院施設は,昭和45年に竣工,開設され昭和55年にD棟が追加新築されました。床面積27267.4m2,病床数485床で,常勤医師128名であります。
 昭和45年 病院新築の際に,皮膚科と泌尿器科が分離し,西村洋司部長が東京大学講師から赴任されました。皮膚科・泌尿器科の時代には,故市川篤二東京大学名誉教授,高安久雄東京大学名誉教授,高井修道横浜市立大学名誉教授,堀内誠三元東京逓信病院部長等々の著名な先生方が部長を勤めておられました。

交見室

「クラミジアの陰にエイズあり」への批判に答えて/コストを勘案した治療を

著者: 熊本悦明 ,   塚本泰司

ページ範囲:P.978 - P.979

 本誌49巻7月号掲載の綜説「前立腺炎」(西村泰司博士著)を興味深く読ませて戴きました。先生の御指摘のように,泌尿器科医の努力(?)にもかかわらず,慢性前立腺炎の診断・治療が一部を除けばその本体が一向に見えてこないという感じを,私たちも持っています。慢性前立腺炎の本体をさらに解明するためには,これまでとは異なったアプローチの仕方,例えばBiofilm diseaseとしての前立腺内感染の検討などが必要かもしれません。
 しかし,C.trachomatis感染は抗菌薬の1週間投与で治癒するので研究の対象とする程のテーマでないと判断したという御発言にはいささか違和感を禁じざるを得ません。そのような考えを一般化すれば,抗生物質で治療可能な尿路感染症学の研究は意味ないということになる訳で,現在の感染症学を軽視する傾向を代表する御発言と受け取りました。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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