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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科51巻5号

1997年04月発行

雑誌目次

増刊号特集術者からみた局所解剖 Editorial

臨床に役立つ局所解剖書に向けて

著者：村井勝

ページ範囲：P.4 - P.5

□はじめに
　近年，ESWLなどの開発・普及により泌尿器科手術も変遷をとげているが，元来泌尿器科学はgenitourinary surgeryと称され，外科学の一分野である。したがって，泌尿器科の臨床では「手術」がもっとも重要であることは異論のないところだと考える。
　手術を行う際には，メスや剪刀（ハサミ）の使い方，結紮法，運針など手術手技の習熟とならんで解剖いわゆる局所解剖の把握が必須である。解剖を正確に把握することによってはじめて組織の剥離、結紮，切断などを正しく行い手術そのものも理論的に行うことができる。

序　泌尿器科手術に必要な局所解剖

解剖学からみた泌尿器科構造物（示説）

著者：佐藤達夫

ページ範囲：P.6 - P.16

　このたび，村井勝教授のもとに"術者からみた局所解剖"という増刊号が企画されたことを心から慶びたい。近年，機能温存手術がどの領域においても盛んになるにつれ，必要な局所解剖の量的増加はもとより質的深化が要請されてきている。筆者は，その萌芽期ともいえる1988年から1992年にかけて，同じテーマで37回にわたって本誌に連載を試みた。幸い，おおむね好感をもって迎えられたと聞いている。
　もちろん，当時行われていた手術，またこれから開発すべき機能温存手術の基盤となる解剖を意識して連載を続けたつもりである。執筆の視座は手術書で常套的に扱われてきたもろもろの解剖事項を，本格派の文献にあたり再吟味して再構築を試みることと，可能なかぎり教室の解剖所見のカラー写真を供覧し理解を容易化することにあった。このような狙いが臨床家の目には新鮮に映ったのかもしれない。

Ⅰ　上部尿路・副腎系の局所解剖

総論

著者：早川正道

ページ範囲：P.18 - P.27

腎・副腎の位置と周囲組織^1）
　右腎の前方に右結腸曲と十二指腸下行部が，左腎の前方には膵尾，脾臓と左結腸曲が位置する（図1，^2）。副腎は高い位置にあり，腎の上端内側斜面に接している。右側は下大静脈の右縁後方に一部がもぐり込むように位置する。また左側は横隔膜の左脚を隔てて胸大動脈の左前面に接する高さにある。腎の上縁はおよそ第11か第12胸椎の高さ，下縁は第3腰椎の高さに位置する。腎の後面上方の約1／3は横隔膜に接している。第12肋骨は斜めに下行し，ほぼ全例で腎と交叉するが，第11肋骨が腎と交叉する例は少ない。この肋骨と胸膜腔との関係を理解する必要がある。肋骨と肋間筋の内側面を被覆する胸膜が横隔膜の上面に反転する線は，胸膜腔の下縁を示し，腰部や背部からの腎到達に際して重要となる。胸膜腔の下縁はほぼ第12肋骨の起始部下縁の高さから始まり，肋骨より緩やかに下行し，第12肋骨，次いで第11肋骨（1／2から後方1／3ぐらい）と交叉する。第12肋骨の長さに個人差があり交叉しないことがあるため，肋骨切除の際には第11肋骨を正しく認識することが大切であろう。

1．副腎

副腎摘除術

著者：簑和田滋

ページ範囲：P.29 - P.35

　従来から副腎への到達法として経腹式，経腰式，経背面式があるが，最近では腹腔鏡なども登場して手術法の選択に苦慮する場合もある。それぞれの術式に長所，短所があり，また施設により熟練度もまちまちであり，症例および施設によっておのずとその適応は限定されると思われる。いずれの術式を選択するにしても，今日では安全性が高く侵襲の低い治療が望まれており，副腎到達における局所解剖を十分に熟知しておくことは必須である。本稿では副腎とこれを取り囲む周辺臓器，腹壁などとの関係を術者の観点から解説し，手術術式の適応などにも言及したい。

2．腎臓

経腹的腎摘出術

著者：堀江重郎

ページ範囲：P.36 - P.41

　経腹的腎摘出術は，主に腎の悪性腫瘍が対象となる。後腹膜にある腎臓を"わざわざ"経腹膜的に操作して摘除することに，何らかの抵抗を感じる泌尿器科医も少なくないと思われる。ここでは，腎に到達する単なるアプローチの一つということにとどまらず，腫瘍を含む臓器をその被覆する膜構造とともに，「風呂敷に包んだごとき状態に^1）」摘出するという腫瘍外科の基本原則から，この術式を考えたい。経腹的腎摘出術の局所解剖からみたポイントとして，筋膜と剥離層，腎静脈について整理してみよう。

経胸腹的腎摘出術

著者：寺島保典

ページ範囲：P.43 - P.47

　経胸腹的腎摘出術に必要な局所解剖について解説する。経胸腹的アプローチの対象となる主な疾患としては，腎腫瘍，副腎腫瘍，下大静脈の腫瘍塞栓，後腹膜リンパ節腫大などである。この術式の特徴は腹腔，後腹膜腔の良好な術野の展開が得られることである。また，胸腔内下大静脈の展開も得られる。腎摘出術に関する腎の局所解剖については他稿に譲り，本稿では特に体表面より後腹膜腔までのアプローチに関する局所解剖について解説する。

経腰的腎摘出術

著者：金武洋

ページ範囲：P.48 - P.52

　本法は腎腫瘍，腎盂腫瘍，腎膿瘍に対する腎摘出術を行う際の基本的な到達法である。この方法の特徴は（1）他臓器に与える影響が少ない，（2）腹腔内を汚染する危険性が少ない，（3）腎周囲からのドレナージが容易かつ効果的である，（4）創部の治癒は良好で，術後瘢痕ヘルニアの生ずる可能性がほとんどない。短所として（1）腎茎部への到達が経腹的に比べて直接的でない。すなわち腎周囲を剥離してからでないと腎茎部に達することができない，（2）通常の腎の位置に対しては，この方法では手術野が低い，（3）肋骨下神経損傷の危険性がある，（4）心肺機能低下あるいは不全を有する患者には負担となる。
　萎縮腎あるいは病変が下極にあり，腎摘が比較的容易と考えられる際の肋骨下切開法と，病変が上極にあり腎摘が困難と考えられる場合には経肋骨切開が施行される。この2つの到達法を頭に描いて局所解剖を考察する。

腎部分切除術

著者：中澤速和

ページ範囲：P.53 - P.57

　腎臓は尿を生成する器官である。したがって，腎の構成は腎単位，尿路が中心にある。一方，手術に際しては血管処理が最も重要な要素となる。腎部分切除術はいうまでもなく腎機能をできるだけ温存することを目的とする。まず第一に腎血管の走行，支配区域を理解することを心がける。種々の方向から腎実質にメスを入れる腎部分切除術においては，中心となる腎盂・腎杯と血管の相互位置関係を把握しておくことが最も大切である。
　腎部分切除術は摘除の必要な腎良性疾患，片腎あるいは対側腎機能の低下した症例の腎腫瘍に適応となる。最近では小さな腎癌に対しても行われており，その適応は広がっている。腎へのアプローチは経腰的に行うのが一般的である。経腰的アプローチおよび腎露出までに必要な局所解剖は経腰的腎摘出術の項を参照されたい。

腎の経皮的操作

著者：田島惇

ページ範囲：P.58 - P.61

　経皮的腎瘻造設，エンドピエロトミー（経皮的腎盂形成術），経皮的腎砕石・摘出術などの経皮的腎手術において手技上最も重要なことは，正しいルートで狙った腎杯を安全に穿刺することである。この穿刺と瘻孔作製が適切に施行されたなら，経皮的腎手術の9割以上は成功したといえるかも知れない。たとえば，エンドピエロトミーあるいは上部尿管結石摘出において，中腎杯，上腎杯へ瘻孔が設けられたなら，以後の手術操作は大変容易になる。
　しかし，最下端の腎杯への穿刺・瘻孔を作製したなら，以後の手術操作はきわめてやりにくくなる（図1）。単に腎瘻のみ造設するのであれば，安全なルートで穿刺しやすい腎杯を狙えばよいが，経皮的腎手術では，それ以降の操作を考えて腎杯穿刺を行わなければならない^1）。

3．腎盂・尿管

腎盂形成術

著者：谷風三郎

ページ範囲：P.62 - P.65

　腎盂形成術は腎盂尿管移行部狭窄を原因として生じる水腎症に対して行われる手術で，小児では比較的頻度が高い。種々の形成法が報告されてきたが，余剰腎盂を切除して適正なサイズに形成した腎盂と狭窄部を切除した尿管とを漏斗状になるように再吻合するAnderson-Hylnes法が主として用いられてきた。しかし，腎盂の拡張は二次的なもので，小児では狭窄が解消すれば自然に縮小することから，あえて余剰腎盂を切除しないで狭窄部のみ切除し，そのままで腎盂と尿管を再吻合するdismembered pyeloureterostomyが一般的に選択される^1）。これは手術の対象が腎盂尿管移行部周囲に限られるので皮膚切開も小さく，最小限の剥離で操作が可能なため手術時間も短く，手術侵襲が少ないことが小児では大きな利点となる。また手術操作に工夫を加えることで手術成績も著しく向上している。本稿では局所解剖を参考にしながら手術操作の進行を述べる。

尿管手術

著者：大西哲郎

ページ範囲：P.66 - P.70

尿管の区分
　尿管は，腎盂と膀胱をつなぐ粘膜（移行上皮），筋層（縦走筋，輪状筋，螺旋状筋），線維膜の三層構築からなる。径が7〜8mmの管腔性臓器で，長さは30cm前後である。原則的には尿管は1対であるが，重複尿管も存在し，その際は完全型（2本の尿管がそれぞれ膀胱に開口する）と，不完全型（2本の尿管が膀胱に到達する以前に癒合する）がある。腎の位置関係から，左尿管は右尿管に比較して約1〜1.5cm長く，腎盂尿管移行部，尿管が腸骨動静脈をまたがる部位および尿管膀胱移行部の3か所が生理的に狭い。また尿管は，その前後を同側の精索（卵巣）動静脈を伴走する形で腎筋膜に連続する筋膜（結合組織膜）に包まれて後腹膜腔を下降し，骨盤腔へ達する。尿管を構成している筋肉は尿の輸送に関与しているが，尿管の蠕動のペースメーカーは，腎盂下部にあるといわれており，さらに尿管部にも要所要所にペースメーカーが存在し，これによって尿は連続的ではなく塊（bolus）となって尿管中を下降する。

Ⅱ　下部尿路系の局所解剖

総論

著者：藤岡知昭

ページ範囲：P.72 - P.81

　下部尿路，とりわけ隣接臓器，脈管および神経系の位置関係が複雑な骨盤腔手術において，局所解剖の理解が必要であることは言うまでもない。今回，男性を主に，骨盤腔の血管系，リンパ管系，骨盤神経叢，骨盤腔の筋膜および骨盤出口筋について総説する。

1．膀胱

膀胱全摘除術

著者：星宣次

ページ範囲：P.82 - P.86

　男性では膀胱を覆う周囲脂肪組織とともに膀胱・精嚢・前立腺を一塊として摘除する。全摘術の基本はまず，①リンパ節郭清を行う，②精管を中枢側に追う，③腹膜と膀胱の間を外す，④Denonvilliers膜を破り前立腺と直腸の間を剥離する，⑤前立腺の後面を剥離し尿道を確認したら，尿道の前面を用手的に剥離する，⑥前面からSantorini静脈叢と尿道の間に曲がり鉗子を通し，1号絹糸で結紮し，曲がり鉗子でSantorini静脈叢を阻血し，切断する。
　膀胱摘除後の死腔を腹膜で覆わずにおくと腹膜欠損部に腸管・腸間膜が癒着し，術後に腸管閉塞，死腔感染を招きやすい。腹膜欠損に基づく術後障害を減らすため，腹膜は切除しない。腹膜に浸潤が疑われる場合のみ，その部分の腹膜を切除する。

経尿道的膀胱腫瘍切除術

著者：内田豊昭

ページ範囲：P.87 - P.91

　現在，経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethralresection of bladder tumor：以下，TUR-Btと略）は表在性膀胱腫瘍に対する手術法として広く施行されている。ここでは本法施行時の合併症と，それに関連する局所解剖について概説する。

尿管膀胱新吻合術

著者：小川由英

ページ範囲：P.92 - P.97

　尿は，腎盂，尿管，尿管膀胱移行部から膀胱に流入し，とくに病的状態でないかぎり，排尿中でも膀胱から尿管へ逆流することはない。そのために，腎は排尿時の高圧および膀胱の感染尿より守られている。この逆流防止弁機構が障害されると，尿路感染が起こりやすく，腎盂腎炎は必発となる。本稿では，逆流防止機構の解剖とその機能が十分でない病態と特徴を説明し，その手術のために必要な解剖とその代表的な手術法を紹介する。

2．前立腺（精嚢）

恥骨後式前立腺摘除術

著者：中島淳

ページ範囲：P.98 - P.103

　手術時に必要な外科解剖を修得するには，ときとして多くの解剖書とはやや異なった視点から理解する必要がある。今回，前立腺癌に対する恥骨後式前立腺全摘除術を行う際に必要な基本的知識としての局所解剖について解説する。さらに神経温存術式についても言及する。

経会陰式根治的前立腺摘除術

著者：頴川晋

ページ範囲：P.104 - P.108

　経会陰式根治的前立腺摘除術は，1904年，ジョンスホプキンス大学のHugh Hampton Youngが考案した術式である。現在，前立腺癌の根治術としては，Patrick C．Walshらによる恥骨後式神経保存術式がより一般的である。しかし本術式は，腹部の切開が不要，術後の疼痛が軽度，術中出血が少なく輸血を必要とすることが少ないなど，恥骨後式術式では得られにくい利点も多いため，最近とみに見直されてきている。本稿では同術式の手順に沿い，男性会陰から前立腺部にかけての局所解剖を解説する。

前立腺肥大症に対する開放手術

著者：森岡政明

ページ範囲：P.109 - P.112

　前立腺肥大症に対する開放手術には恥骨上式と恥骨後式前立腺被膜下摘除術の2つの術式がある。これらの術式は膀胱あるいは前立腺の前面の露出を行うだけで施行可能であり，側方や後面の剥離を行う必要はない。したがって前立腺や膀胱周囲の筋膜，血管，神経などについての詳しい解剖学的な知識は必ずしも必要とされない。しかし，肥大腺腫と前立腺筋膜，括約筋，尿管口や膀胱頸部輪状筋などの解剖学的な関係をよく理解しておく必要があるので，おもにこれらについて述べる。

経尿道的前立腺切除術

著者：西村泰司

ページ範囲：P.113 - P.118

動脈
　前立腺への動脈は下膀胱動脈から分岐するものと，また症例によっては下膀胱動脈を経由せずに内腸骨動脈の末梢として直接分岐するものからなり，通常，前者が前立腺動脈と呼ばれている。しかし，藤井^1）は後者のように固有の枝（図1右側）こそ前立腺動脈と呼ぶべきで，前者は前立腺枝とするのが適切と述べている。図1において右側内腸骨動脈が上殿動脈を分枝したのち，下殿動脈と内陰部動脈との共同幹と臍動脈に分かれていることは左側と同様である。右側が左側と異なるのは，下膀胱動脈からの細枝が前立腺の上外側面中央に入るものの，ほとんどは内陰部動脈の基部から起こり数条に分かれて前立腺後端および上外側面中央に分布している点である。そのほかにこの例では，下腸間膜動脈に由来する上直腸動脈の1枝が前立腺の下外側面前部に入っている。いずれにしても，前立腺に分布する動脈は内腺と尿道に分布する尿道群と，前立腺被膜と外腺に分布する被膜群とに分けることができ^2）（図2,3），TURPでは尿道群を基部に近い膀胱頸部で止血するが，各動脈は内腺に入ると扇形に広がっているため，多数の血管を膀胱頸部付近で止血する場合が多い^2）。

Ⅲ　男性尿道・陰茎および腹壁の局所解剖

総論

著者：三木恒治

ページ範囲：P.120 - P.131

陰茎・尿道の解剖
　1．陰茎・尿道の発生^1,2）　陰茎・尿道は，胎生3週頃に，一対の排泄腔ヒダと生殖結節が形成されることによって発生してくる。さらに胎生6週には，排泄腔膜が尿生殖膜と肛門膜に，また排泄腔ヒダが尿道ヒダと肛門ヒダにそれぞれ分かれてくる。胎生10週頃には，胎児精巣から分泌されるエストロゲンの働きにより，生殖結節が急に進展し，生殖茎と呼ばれる陰茎の基礎ができてくる（図1a）。同時に尿道ヒダから尿道溝の側壁が形成され，さらにこの溝を覆う内胚葉起源の細胞が尿道板を形成する。胎生3か月の終わり頃に，この尿道ヒダが尿道板を囲むように融合して尿道および尿道海綿体が形成される（図1b）。しかしこの尿道腔は生殖茎の先端までは形成されず，尿道の先端は胎生4か月頃に形成される。同時に亀頭先端より外胚葉細胞が侵入し，尿道腔に向かって上皮索を形成し，外尿道口を形成するとともに，尿道腔と通じた後，尿道ヒダが完全に癒合して尿道および陰茎が完成する。この癒合部が陰茎縫線となる。

1．男性尿道・陰茎

尿道下裂修復術

著者：林祐太郎 , 最上美保子 , 小島祥敬

ページ範囲：P.133 - P.137

　尿道下裂は外尿道口が亀頭先端ではなく，陰茎腹側に開口した状態をいい，尿道口よりも遠位の尿道，および尿道海綿体が正常に形成されずに索状組織として遺残するため，陰茎は腹側に屈曲した状態となる。
　尿道下裂の修復術には索切除術と尿道形成術を段階を踏んで施行する二期的手術と，これらを同時に行う一期的手術がある。いずれを施行するにせよ，索組織を完全に摘除して陰茎の屈曲を解消することと陰茎背側包皮をいかに効率よく新尿道の作成に用いるかということが手術成功のためのポイントであり，目的を達成するためには尿道下裂の解剖を十分把握しておかなければならない。本疾患は胎児期の性分化の段階の異常の一つのため，陰茎，尿道の正常解剖と異なる。したがって手術手技を図示しながら，局所の異常解剖を示していきたい。

尿道狭窄解除術

著者：小島宗門

ページ範囲：P.138 - P.142

　尿道は内尿道口から外尿道口にいたる管腔臓器であり，その構造は男女間で大きな違いがみられる。尿道狭窄は，炎症や外傷により尿道粘膜が損傷を受け，その結果，結合組織の増生により尿道内腔が狭くなる疾患であり，ほぼ男子にかぎった病態である。尿道狭窄の治療に際しては，尿道および陰茎の局所解剖を十分に理解することが重要である。ここでは通常よく用いられる代表的な治療方法につき，局所解剖と関連しつつその手技および注意点などにつき，具体的に説明する。

尿道再建術

著者：萬谷嘉明

ページ範囲：P.143 - P.149

　男子の尿道は膀胱頸部の内尿道口を起始部とし，前立腺，尿生殖隔膜，陰茎内（尿道海綿体と亀頭）を通過し外尿道口に至る長さ約18〜25cmの管状器官で，近位尿道（または後部尿道）と遠位尿道（または前部尿道）とに分けられる。近位尿道を壁内部尿道，前立腺部尿道，膜様部尿道に，遠位尿道を球部尿道，振子部尿道，亀頭部尿道に分けて^1-3），尿道再建術に必要な局所解剖を概説する。

陰茎切除術

著者：石田肇 , 岡田清己

ページ範囲：P.150 - P.153

　陰茎切除術は陰茎部分切除術と陰茎全切除術とに大別される。陰茎部分切除術を行うには，陰茎体部を横断したときに遭遇する局所解剖の理解が必要である。一方，陰茎全切除術を行うには，陰茎尿道の体幹への付着部と，それに関連した下腹部，鼠径部，会陰部の局所解剖の理解が必要である。

陰茎プロステーシス

著者：高波真佐治

ページ範囲：P.154 - P.157

　陰茎プロステーシスの陰茎海綿体内移植手術の際に必要な陰茎の解剖図と，陰茎プロステーシスの種類による陰茎海綿体内への到達ルートの選択および血管，神経損傷に対する注意点などを述べる。

包茎手術

著者：仁藤博

ページ範囲：P.158 - P.159

　包茎の手術には背面切開法もあるが，背面切開では術後の外観に対する不満が多い^1）ので，なるべく環状切開（circumcision）を行う。手術の要点は，包皮の皮膚はきわめて薄いのでメスでなるべく薄く切開する。鋏は使用しない^2）。図1は陰茎の断面図（中央部）である。陰茎の皮膚（真皮）の直下には皮下組織があり，真皮の下からBuck筋膜に至るまで皮下組織である。この皮下組織の中に浅陰茎筋膜（Colles筋膜）がある。Buck筋膜は陰茎海綿体および尿道海綿体を直接包みこむ筒状の筋膜で，遠位は亀頭冠に結合している（図2）。包茎手術に関与するのは浅いColles筋膜であるが，これがはっきり認識される場合とそうでない場合がある。個人差が多い。この弾力性に富む皮下組織は移動性に富み，勃起に際し重要であるからなるべく残すようにする。陰茎皮膚は非常に薄いだけでなく引張に際してきわめて弱いので，狭い包皮輪をペアン鉗子で鈍的に拡大することは容易である。

2．陰嚢・精巣

陰嚢内手術

著者：後藤修一

ページ範囲：P.160 - P.162

　陰嚢に皮切を加える手術には精巣摘出術，陰嚢水瘤根治術，精液瘤根治術などがある。陰嚢あるいは鼠径部から精巣あるいは精索に達するまでには腹壁の構成と対応する層構造が含まれており，その解剖学的な知識が必要とされる。

精巣上体摘出術

著者：岡田弘

ページ範囲：P.164 - P.167

　近年，結核性精巣上体炎の激減と抗菌化学療法の進歩による慢性精巣上体炎の減少のため，本術式が行われる機会は少なくなっている。しかし，精巣上体炎の原因となる基礎疾患（前立腺炎，糖尿病など）の治療後に抗菌化学療法を十分に行ったにもかかわらず，再発を繰り返す慢性再発性精巣上体炎や，膿瘍を局所に形成した場合が精巣上体摘出術の適応となる^1）。

男性不妊症に対する手術

著者：松田公志 , 六車光英

ページ範囲：P.168 - P.171

精索静脈瘤手術と精索動静脈・精索の解剖
　精索静状瘤の臨床では，精索血管の解剖を理解する必要がある。

3．鼠径部

精巣固定術

著者：西尾俊治

ページ範囲：P.172 - P.176

　精巣固定術は時期的には精巣の障害がまだ可逆的な2歳の終わりまでに行うべきといわれている。症例により精巣が明らかに触知するときと非触知の場合がある。また，精巣を触知してもやや頭側に高い位置のときがあり，精巣，精索などを長い距離にわたって剥離する際には十分な解剖学的知識がないと筋膜，筋層の切離，重要な血管，神経の温存，腹膜の処理ができない。精巣をもし触知しなければ，腹腔鏡観察，腹腔内まで検索する用意，Fowler-Stephens固定術，2期的固定術，下腹壁動静脈と精巣血管を吻合するマイクロサージェリーのいずれかの準備をすべきである。本稿では，精巣を触知する多くの場合を想定してその術式に必要な局所解剖について解説する。

Ⅳ　女性の骨盤腔と尿道の局所解剖

総論

著者：本間之夫

ページ範囲：P.178 - P.185

　生体では，骨盤は骨盤上口（上方への開口部）を除いたすべての開口部は軟部組織で閉じられており，腔が形成されている。これを骨盤腔という。本稿では女性の骨盤腔と尿道の局所解剖について総説する。

女性膀胱全摘除術

著者：古賀寛史 , 内藤誠二

ページ範囲：P.186 - P.191

　女性の骨盤内臓器，尿道は男性と比較し大きな差異がある。したがって骨盤内の操作を主とする女子膀胱全摘除術は男性との局所解剖の違いを十分理解したうえで手術に臨まなければならない。
　女子膀胱全摘除術とは膀胱癌取扱い規約^1）によると，尿道を含めて膀胱を摘除する術式とされている。しかし多くの場合，腫瘍の位置や深達度にもよるが，子宮，卵巣，膣前壁を合併切除し，膀胱と一塊として摘除することが行われている。

膀胱瘤に対する手術

著者：森田隆

ページ範囲：P.192 - P.197

　膀胱瘤とは「膀胱が膣前壁に覆われたまま半球状に膨隆して会陰部に突出した状態」であるが，膀胱脱，膣内膀胱脱、経膣膀胱脱，膀胱下垂という名でも呼ばれる（『最新医学大辞典』医歯薬出版）。本邦の泌尿器科関連書物においても，膀胱瘤と膀胱脱とは無意識的に混同して用いられているようである。そこで，本稿では定義された膀胱瘤（すなわち経膣膀胱脱）について述べる。

膀胱膣瘻閉鎖術

著者：村石修

ページ範囲：P.198 - P.202

　膀胱膣瘻閉鎖術に必要な骨盤腔内の局所解剖は比較的単純であり，一般的解剖学教科書から得られる知識で十分と思われるが，この手術をどのような症例でも失敗なく行うためには骨盤腔以外の解剖学的知識が必要と考えられる。
　膀胱膣瘻の原因の大部分は外傷性（医原性）であり，特に婦人科手術と婦人科での放射線治療などが膀胱膣瘻の原因の70〜80％であるとされ，膀胱膣瘻の治療法としては，小さな瘻孔が適応となる非開放手術と，一般的に「膀胱腟瘻閉鎖術」が意味するところの開放手術がある。非開放手術では，経膀胱的あるいは経膣的に行う電気凝固やフィブリン接着剤注入法がある^1,2）。ここでは，まず開放手術としての一般的膀胱腟瘻閉鎖術に必要な局所解剖を解説し，次に大きな膀胱膣瘻や放射線治療後の膀胱膣瘻閉鎖の場合に適応となる生体材料を補填する術式のうち，筆者が行っている術式に関連する局所解剖について解説する。

尿失禁根治術

著者：近藤厚生

ページ範囲：P.203 - P.206

　真性腹圧性尿失禁（genuine stress inconti-nence）の病因は（1）膀胱頸部の過剰移動（hyper-mobility）と（2）内因性括約筋機能障害（intrinsicsphincter deficiency）の2つが主要なものであり，それぞれタイプ1／2およびタイプ3と呼称されている。この新しい分類法はMcGuire教授が発見したもので^1），その臨床的意義ははかりしれない。すなわち手術術式はその尿失禁タイプに応じて選択しないと，その成功率は低いものになることが判明した。尿失禁根治術を企画する際，重要なポイントは膀胱・尿道・腟周囲の局所解剖を理解するとともに，尿失禁のタイプを鑑別診断することである。

Ⅴ　泌尿器科手術に必要な腸管の局所解剖

総論

著者：須田武保 , 畠山勝義 , 酒井靖夫

ページ範囲：P.208 - P.216

　本稿では，腸管のうち泌尿器科手術でよく使用される空腸，回腸と結腸について発生，構造，脈管ならびに神経の解剖学的概要を述べる。

回腸導管

著者：森義則

ページ範囲：P.217 - P.221

　最近，Kockパウチをはじめとしてcontinenturinary diversionのいろいろの術式が行われるようになってきているが，1950年にBricker^1）によって報告された回腸導管は，尿路変向術としては，今なお最も多く施行されているスタンダードな術式である。以下には，筆者が回腸導管を行う際に思い浮かぶ局所解剖に関係したことがらを述べる。

蓄尿型尿路変向術

著者：上領頼啓

ページ範囲：P.222 - P.228

　近年尿路変向術においても術後のQOLを重視した術式の改良が試みられてきている。すなわち回腸導管を主としていた失禁性尿路変向術と異なり尿の禁制を保ちうる禁制尿路変向術が1982年Kockによって発表され，QOLの面において高い評価を受け，その後多くの禁制尿路変向術の術式が報告されてきた。本稿では紙数に制限があるため，最近もっとも広く行われているRowlandらによって報告されたIndiana continent urinaryreservoir（Indiana pouch）を取り上げ，この手術を行うために必要な局所解剖について概説する。手術術式の詳細については他の成書に譲りたい。Indiana pouchの手術手順は①腸管の剥離，②腸管の切離，③虫垂の切除，④腸管の吻合，⑤パウチの形成，⑥尿管の吻合，⑦終末回腸部の縫縮，⑧ストーマの形成，⑨結腸瘻カテーテル留置，である（図1）。①〜⑧の手順手術にしたがって述べていく。ただし③と⑨については割愛する。

自然排尿型代用膀胱

著者：山中望 , 下垣博義 , 後藤紀洋彦 , 川端岳 , 坂野茂 , 中野正人 , 滝吉郎

ページ範囲：P.229 - P.233

　腸管を利用した自然排尿型尿路変向術は，従来の回腸導管や尿管皮膚瘻などの失禁型尿路変更術に比し術後のQOLが著しく向上することから急速に普及し，近年では膀胱全摘後の尿路変向術の重要な選択肢のひとつになった。その手術方法は多彩で，利用腸管の種類，パウチ形成方法．尿管腸吻合法などの違いにより，現在までに十数種類の方法が考案され，修正されつつ現在にいたっている。本稿では，代表的な手術方法を概説し，それらの手術を遂行するために必要な局所解剖について解説する。

Ⅵ　その他

3．腎血管に対する手術

著者：関利盛 , 小柳知彦

ページ範囲：P.264 - P.269

　腎血管に対する手術に必要な局所解剖につき解説する。対象となる疾患は，腎動脈瘤，腎動脈狭窄，腎動静脈瘻，ナットクラッカー症候群などがあげられる。手術としては，体内で腎血管を修復するバイパス術および腎静脈トランスポジション（renal vein transposition）などがあげられ，また，体外で腎血管を修復する体外腎血管形成術＋自家腎移植術があげられる。ここでは腎への到達および腎血管の露出・剥離に必要な解剖を解説するとともに，血管グラフトとして用いる内腸骨動脈あるいは大伏在静脈についても解説する。

4．腎移植に必要な局所解剖

著者：城嶋和孝

ページ範囲：P.270 - P.274

　生体腎移植の特徴は摘出される腎臓が移植という用途に使用されるということとドナーが健康体であるということである。また，腎摘出手術と移植手術の2つの手術が適切に行われて初めて成立する。解剖を熟知し，ドナーにとってもレシピエントにとっても腎摘出および腎移植が安全に行われる必要がある。

1．腹腔鏡手術に必要な局所解剖

腎・副腎

著者：寺地敏郎

ページ範囲：P.236 - P.239

　腹腔鏡下腎・副腎摘除術は拡大された視野下の手術であり，この拡大視野下では解剖の認識において開放手術と異なる2つの特徴がある。より微細な構造が見えるという点は良いが，逆に狭い視野の中で脂肪に包まれた各臓器の境界，あるいは位置関係を把握しなければならないという難点がある。平面画像を見ながらの手術であり，手技に習熟するまでこの欠点はより増強される。この難点を克服するためには，脈管系の含まれる膜あるいは層構造の認識と，脈管が視野の中に現われてくる順序を知っておく必要がある。一部，開放手術の項と重複すると思われるが，こうした点を中心に解説する。

精索静脈瘤・腹腔内精巣

著者：牛山知己 , 鈴木和雄

ページ範囲：P.241 - P.244

　精索静脈瘤・腹腔内精巣に対する腹腔鏡下手術の際に必要な局所解剖について概説する。腹腔鏡下手術が開放手術と最も異なる点は，腹腔外の組織を腹腔内からみて操作する点にある。したがって腹腔鏡下手術では腹腔内からみた精巣血管，精管の走行や腹腔内臓器も含めた周囲との位置関係，および精巣血管，精管の構成成分についてよく理解しておく必要がある。

リンパ節郭清・生検

著者：武田正之

ページ範囲：P.245 - P.250

　腹腔鏡下のリンパ節郭清・生検術の手技としては，おもに前立腺癌の術前病期診断のための骨盤内リンパ節郭清術が行われている。郭清範囲としては開腹術と同じであるので詳細は「リンパ節郭清」の項を参照していただければ十分であるが，腹腔鏡下到達法と開腹による到達法とでは視野がまったく異なるので，本稿ではその点を中心に述べる。また，腹腔鏡下到達法には経腹腔的到達法と腹膜外的到達法の2種類があるので，おのおのについて述べる。

2．リンパ節郭清

後腹膜腔のリンパ節郭清

著者：中村薫

ページ範囲：P.252 - P.258

　後腹膜腔リンパ節郭清に必要な局所解剖について解説する。対象となるおもな手術術式としては，腎・腎盂腫瘍に対する腎茎部・大動脈周囲リンパ節郭清術，および精巣腫瘍に対する後腹膜リンパ節郭清術である。さらに術後射精障害予防のための交感神経幹温存後腹膜リンパ節郭清術に必要な大動脈周囲の神経叢の局所解剖についても述べる。

骨盤腔のリンパ節郭清

著者：栗山学

ページ範囲：P.259 - P.263

　骨盤リンパ節郭清（pelvic lymph node dissec-tion：PLND）は膀胱腫瘍・前立腺癌・尿道腫瘍・陰茎癌に対するリンパ節転移の有無の診断と転移リンパ節の摘出を目的に施行し，リンパ節転移の有無が判明することによって，症例の予後の推測と以降の治療方針の決定の際の指針となりうる。
　前立腺癌の場合は，根治的前立腺摘除術に先立って本手術を行い，転移陽性の場合は根治術をあきらめるか，中枢端が陰性で確実に病期D1であれば全摘除術を行う場合があるが，摘除術後に強化療法を施行することが必須である。一方，膀胱腫瘍においてはPLNDの治療上における意義が未確定でもあり，転移例の予後不良が推測できるのみであるとの意見もある。この観点からも，開腹術でPLNDを施行することなく，aspirationや腹腔鏡を用いてポイントとなる部位の生検を行う手技も普及しつつある。