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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科57巻3号

2003年03月発行

雑誌目次

綜説

シスチン尿症の基礎と臨床:遺伝子変化に基づく新病型分類

著者: 赤倉功一郎

ページ範囲:P.195 - P.201

 シスチン尿症は,腎尿細管および小腸上皮におけるシスチンと二塩基性アミノ酸の吸収障害を本態とする遺伝性疾患で,尿路にシスチン結石を形成する。原因遺伝子としてrBAT/SLC3A1およびBAT1/SLC7A9が同定された。1回膜貫通型のrBAT蛋白と12回膜貫通型のBAT1蛋白はヘテロ二量体型アミノ酸トランスポーターを形成し,シスチンと二塩基性アミノ酸の腎尿細管管腔側の輸送系であるb0,+として機能している。2002年,遺伝子解析研究に基づいてシスチン尿症の新たな病型分類が提唱された。タイプA:rBAT遺伝子の2つの変異,タイプB:BAT1遺伝子の2つの変異,タイプAB:rBATおよびBAT1遺伝子のそれぞれ1つずつの変異。原因遺伝子の変異に基づく新たな病型分類が提唱されたことで,今後は,臨床データとの統合を通じて遺伝子型と表現型との関連を検討し,重症度や治療効果の評価が行われることが期待される。

手術手技 泌尿器科 体腔鏡下手術 3

腎細胞癌に対する腹腔鏡下根治的腎摘除術

著者: 雑賀隆史 ,   小野佳成

ページ範囲:P.203 - P.211

 腎細胞癌に対するわれわれの行っている腹腔鏡下腎摘除術の手術手技を紹介し,1992年から筆者らの経験した200例における手術成績,長期臨床経過について検討し,同術式の有用性について言及した。現在では主として経腹的到達法で腎を遊離しており,開腹手術よりも少ない出血量で,短期間での社会復帰が可能である。長期成績においても,T1症例,T2,T3症例ともに開腹術と比較して遜色なく,腎細胞癌に対する術式として有用である。

ハンドアシスト法を用いた後腹膜鏡下根治的腎摘除術

著者: 河内明宏 ,   藤戸章 ,   三木恒治

ページ範囲:P.213 - P.220

1999年11月より腎腫瘍に対してハンドアシスト法を用いた後腹膜鏡下根治的腎摘除術を施行している。その治療成績を検討した。腎腫瘍91例,T1 83例,T2 8例であった。手術は,全身麻酔下に患者を腎摘位とし,7cmの傍腹直筋切開をおき,ここにLAPDISC(R)を装着し,3本の12mmポートを設置した。LAPDISC(R)より助手が手を入れ,術者は両手で体腔鏡用器具を操作し,後腹膜鏡下根治的腎摘除術に準じて手術操作を行った。手術時間は平均212分,出血量は平均195mlであった。合併症は,9%(8/91)に認めた。1例において腎静脈からの出血のため開放手術に移行した。ハンドアシスト法を用いた後腹膜鏡下根治的腎摘除術は,低侵襲で有用な術式と考えられた。

ミニマム創・内視鏡下根治的腎摘除術

著者: 木原和徳

ページ範囲:P.221 - P.232

 本手術は臓器がようやく取り出せるサイズの単一創で完了するもので,ミニマム創・内視鏡下泌尿器手術の一環として行われる。そのコンセプトは,臓器がようやく取り出せるサイズの単一創,内視鏡を創から使用,炭酸ガス不使用,ポート不使用,腹腔内非損傷,低コストである。初めに小さな創より解剖学的剝離面を大きく剝離して,広い腔所を作ってから臓器摘出操作を行う。高齢,肥満,透析,V1症例にも有用であると考えられる。

セミナー 泌尿器科診療とリスクマネジメント 3

医療事故が発生したときの対応

著者: 古川俊治

ページ範囲:P.233 - P.236

 医療事故が発生した場合,1)外面的・客観的事実をできる限り正確かつ詳細に記録する,2)迅速に事故原因を検討し,家族に対し正確で一貫性ある説明を行う,3)死亡原因が明確でない場合には,病理解剖を行っておく,ことなどが重要である。医事紛争の法的解決は,多くの場合,医師側の過失が明らかな場合には訴訟外の和解(示談)で,両当事者が争えば訴訟となり,最終的には判決により解決される。

症例

後腹膜gastrointestinal stromal tumorの1例

著者: 多武保光宏 ,   水谷隆 ,   朝蔭裕之 ,   平林寧子

ページ範囲:P.241 - P.244

 後腹膜gastrointestinal stromal tumor(GIST)の1例について報告する。患者は56歳,女性。結腸ポリープの術後経過観察中に腹部超音波検査で後腹膜腫瘍を指摘され,精査目的で受診した。腹部CTおよびMRI検査で長径6.2cmの腫瘍を肝左葉の裏面に認め,画像所見上左副腎腫瘍が最も疑われた。血液検査,副腎ホルモン検査,腫瘍マーカー検査では異常を認めなかった。われわれは後腹膜腫瘍摘除術を行い,術中所見で腫瘍は左副腎と離れており,後腹膜原発腫瘍と診断した。病理組織学的に低悪性度のGISTと診断された。免疫組織化学検査でCD34染色,c-kit染色で陽性を示し,GISTを裏付ける結果になった。術後1年2か月の現在まで再発を認めていない。

尿閉を主訴とした無菌性髄膜炎

著者: 田村陽一 ,   三崎博 ,   斎藤竜一 ,   熊谷治巳

ページ範囲:P.245 - P.247

患者は51歳,男性。尿閉,発熱,頭痛を主訴に当院を受診。入院後,見当識障害が出現し腰椎穿刺を施行したところ,リンパ球優位の細胞増加を認めたため無菌性髄膜炎と診断した。膀胱内圧測定では弛緩性膀胱を呈したが,保存的治療で髄膜炎は改善し,入院20日目尿道カテーテルを抜去したところ自排尿を認め,その後正常の排尿状態に回復した。

プローリンメッシュを用いて傍ストーマヘルニア修復術を行った1例

著者: 砂押研一 ,   小林皇 ,   田口圭介 ,   佐藤隆志 ,   伊藤直樹

ページ範囲:P.249 - P.251

 症例は71歳,男性。根治的膀胱摘除術および回腸導管造設術後1年頃より回腸導管周囲の腹部膨隆に悩まされていた。傍ストーマヘルニアの診断にてプローリンメッシュを用いた修復術を施行した。術中および術後の合併症を特に認めず,術後27か月間再発も認めていない。本術式は傍ストーマヘルニア根治術として有用と考えられた。

バルーン拡張術が有効であった回腸導管狭窄

著者: 蔦原宏一 ,   福原慎一郎 ,   森直樹 ,   原恒男 ,   山口誓司 ,   厨子慎一郎

ページ範囲:P.253 - P.255

 71歳,女性。子宮頸癌に対し1982年広汎子宮全摘出術および放射線療法を受けた後,萎縮膀胱をきたし1989年に回腸導管造設術を受けた。徐々に水腎症の悪化,導管の狭窄を認めたため狭窄部のバルーン拡張術を行い,改善を得た。

胆囊転移をきたした腎細胞癌

著者: 宮城徹 ,   北川育秀 ,   勝見哲郎 ,   竹川茂 ,   小林昭彦 ,   渡辺騏七郎

ページ範囲:P.257 - P.259

 症例は53歳,男性。1991年8月に左腎摘除術を施行され,外来経過観察中であった。10年6か月後の2002年2月のCTにて胆囊腫瘍および胆囊結石を指摘された。胆囊腫瘍は血管造影検査で著明に濃染した。当院外科にて腹腔鏡下胆囊摘除術が施行された。病理組織所見は摘除された腎細胞癌と同じ明細胞癌であった。免疫染色を施行し,腎原発巣と同様の染色性を示したため腎細胞癌の胆囊転移と診断された。本症例は他臓器には転移を認めず,IFN-αおよびUFTにて加療し,現在も経過観察中である。われわれの調べ得た限りでは,腎細胞癌が胆囊のみに転移を認めた例は,本症例で9例目の報告である。

高齢で発見された巨大水腎・水尿管症

著者: 石田泰一 ,   多和田真勝 ,   村中幸二

ページ範囲:P.261 - P.263

 われわれは高齢で巨大尿管を伴う巨大水腎症を呈した症例を経験したので報告する。症例は78歳,女性で,1999年7月12日他院にて貧血精査中に超音波にて水腎症が疑われ,当科を受診した。CTにて巨大水腎症が認められ,逆行性腎盂造影にて右尿管膀胱移行部狭窄に伴う巨大尿管ならびに巨大水腎症と診断した。腎盂内容量は1,600mlであった。尿細胞診は陰性で悪性所見はなく,手術にての摘出を勧めたが同意が得られず,経過観察中である。

画像診断

子宮内膜症による右尿管狭窄

著者: 神田英輝 ,   荒木富雄 ,   森脩

ページ範囲:P.265 - P.267

 患者 46歳,女性。

 主訴 右水腎症を検診にて指摘された。

 現病歴 定期検診にて右水腎症を指摘され,2001年11月13日当院を受診した。

 既往歴 17歳,虫垂炎手術。1997年子宮内膜症にてホルモン療法施行,1998年10月腹腔鏡にて単純子宮摘除術を施行された。なお,術後に一過性の右水腎症を認めたが,無治療にて改善している。

 初診時現症 下腹部に手術痕を認める。腰背部痛や腹痛などは認めない。

 受診時検査所見 尿沈渣にてWBC 1~4/hpf,RBC 0~1/hpf,尿細胞診はclassⅠ,血液生化学および血液一般検査は異常所見なし。

 画像検査所見 腹部超音波にて著明な右水腎症を認めた。DIPでは下部尿路は造影されなかった。11月20日,逆行性腎盂尿管造影施行にて下部尿管に外部より圧排されるような狭窄像を認めた(図1)。このときの分腎尿細胞診はclassⅠであった。翌日,右腰背部痛と発熱が生じたため,ダブルJカテーテルを右尿管に挿入した。CTにて,狭窄部尿管は全周性に肥厚したようにも見えるが,明らかな腫瘤は認めなかった(図2)。以上から術後の癒着などによる尿管狭窄も考慮し,2002年1月31日,逆行性腎盂尿管造影および所見に変化なければカテーテル抜去の目的にてバルーン拡張術を予定した。しかし,逆行性腎盂尿管造影にて狭窄部の悪化を認めたため(図3),悪性疾患も考慮し,2月15日開腹生検術を施行した。

 術中所見 傍腹直筋切開にて後腹膜腔内に到った。尿管狭窄部周囲に腫瘤状の硬結を触知し,周囲腹膜と一塊になって著明な癒着を認めた。上膀胱動脈と思われる動脈を巻き込んでおり,これを切離することで尿管と周囲の腫瘤が分離された。狭窄部尿管および尿管周囲腫瘤を切除し,術中迅速病理検査ではいずれも悪性所見は認めなかった。このため,尿管の端端吻合を加え,手術を終了した。

 病理所見 尿管粘膜は萎縮しているが,他に異常なく,尿管外膜から筋層に位置する部位に腺組織と浮腫状の間質成分が認められた(図4)。免疫染色にてエストロゲンレセプターは陰性,プロゲステロンレセプターは陽性であった。

 経過 以上から子宮内膜症の尿路再発と診断した。ホルモン療法は患者の年齢および希望もあり施行はしていない。術後,2002年4月11日逆行性腎盂尿管造影施行(図5)。尿管狭窄も認めず,カテーテルを抜去。現在まで水腎症も消失,特に腹痛なども認めていない。

小さな工夫

自転車のバックミラーを応用した女子自己導尿法

著者: 森久 ,   竹田晃与

ページ範囲:P.269 - P.269

 女子の自己導尿は,簡単なようで案外難しい。いったんカテーテルが外尿道口に入れば,ほぼ抵抗なく膀胱内に入る点は容易であるが,カテーテルの先端を外尿道口に誘導する操作が難しい。特に患者自身が自己外尿道口を確認する作業が難関である。一般的に一方の手は小陰唇の展開に使われてしまい,もう一方がカテーテルの挿入手となる。

 そこで我々はその両手に小さな工夫を加えた。陰唇の開閉手の小指に,軸の部分が可動性に富んだ自転車のバックミラー(プラスチックミラー)(図1)をはめ,その鏡面角度を調整することにより,上方からの患者の視線に外尿道口が入るようにした。一方の挿入手には,カテーテルと小ライト(LEDレンザー白)(図1)を同時に指間に挟み,外尿道口を照らし出すことにより視認しやすくした。上方からの患者の目線で見ると図2のように見ることができ,容易に外尿道口を確認できる。余談であるが,これらの物品はすべて,病院の近くのホームセンターで見かけた物である。

病院めぐり

都立府中病院泌尿器科

著者: 押正也

ページ範囲:P.270 - P.270

 「府中市」は東京都のほぼ中央に位置し,新宿副都心から西方20数kmの距離にあります。この地はその昔,大化の改新のおり武蔵国の国府が置かれ,政治・文化の中心地として栄えていた場所です。都立府中病院はその府中市の西北端,国立市と国分寺市が隣接する場所にあります。病院の周囲にはまだ雑木林が残っており,広々としたキャンパスには救命・救急センター,都立神経病院,神経科学総合研究所,府中療育センター,多摩がん検診センター,府中看護専門学校,医師・看護師宿舎などの施設を有しています。

 都立府中病院は,昭和27年に結核病院としてこの地に開設されました。その前身は昭和15年に健民健兵策の一環としてこの地に設けられた「修練道場」で,戦後は「保養所」として主に結核に対応し,その建物は「御殿」と呼ばれていました。その後,時代のニーズに応えて,結核病院から一般病院へと変貌し,昭和45年7月より区外唯一の都立総合病院としてスタートしました。この際,泌尿器科も開設され,初代医長として星野嘉伸先生が東京大学医局より赴任されました。星野先生は泌尿器外科を前面に打ち出し,手術患者を中心に診療に当たられました。泌尿器科のニーズの増大に伴い医員も徐々に増加し,現在,部長1名,医員2名,非常勤2名の計5人体制で診療に当たっています。部長(筆者:平成6年~)以外は東京大学医局からのローテーションで構成されています。

医療法人立川メディカルセンター立川綜合病院泌尿器科

著者: 上原徹

ページ範囲:P.271 - P.271

 長岡市は,新潟県中央の中越地区のさらに中心部に位置する人口19万人の地方都市である。市の中央部を信濃川が流れ,周囲は国内有数の米作地帯である越後平野が広がる。内陸に位置するため,夏は暑く,冬は豪雪地帯であるが,上越新幹線で東京まで1時間半,新潟市まで20分という交通の至便の地でもある。

 当法人は,昭和31年,一開業医であった故 立川晴一前理事長が,医療法人立川綜合病院として長岡市の中心地,表町に5科,119床で創立し,昭和56年に現在地に新病院を建設した。その後,長岡市から約25km離れ,北朝鮮拉致事件や少女監禁事件で有名になってしまった柏崎市に柏崎厚生病院,長岡市の郊外に悠遊健康村病院を開設した。平成8年,法人名を医療法人立川メディカルセンターと改称し,急性期疾患を対象とする立川綜合病院(529床),慢性期・リハビリテーションを担当する悠遊健康村病院(300床),精神科疾患・痴呆患者を担当する柏崎厚生病院(300床)の3病院を核とし,血液透析50床を持つ中越腎センター,PET画像診断センター,たちかわ総合検診センター,3老人保健施設,法人発祥の地にある表町診療所,痴呆老人グループホーム,在宅介護支援センター,訪問看護ステーション,付属看護学校,リハビリテーション学院を併設する一大医療組織として発展した。

交見室

第78回千葉泌尿器科集談会に参加して

著者: 香村衡一

ページ範囲:P.273 - P.273

 千葉泌尿器科集談会は毎年春と冬に2回行われている。今回は2002年11月30日に千葉駅もよりの「ぱるるプラザ」で行われた。今回の特別講演は大変感銘深いものであったので,印象を記したい。

 特別講演は,はじめに慈恵医大柏病院の岸本幸一部長の「鏡視補助下腎摘除術」,次に京都府立医大の三木恒治教授の「腎がんに対する治療―京都府立医大での試み」であった。癌の治療は拡大手術からより低侵襲への治療へと大きな流れとなっている。特に,泌尿器科領域では平成14年度より腎癌への鏡視下手術が保険適用を認められてからは,多くの施設が真剣に腎癌の低侵襲手術に取り組み始めている。岸本先生は医科歯科大学グループのように,内視鏡を補助的に開腹術に使用して創を小さくする方向で工夫され,三木先生はハンドアシストでより安全な方法から鏡視下手術に取り組んでいる。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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