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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科57巻5号

2003年04月発行

雑誌目次

綜説

前立腺肥大症に対する手術療法の変遷と展望―経尿道的前立腺切除術は現在でも標準的手術法か?

著者: 内田豊昭

ページ範囲:P.283 - P.290

 わが国における人口構成の急速な高齢化に伴い,男性高齢者に出現する前立腺肥大症は,今後とも泌尿器科診療において最も多く診断・治療する疾患である。1990年代になり,前立腺肥大症に対する標準的手術法とされてきた経尿道的前立腺切除術(TURP)に代わる,多くのより低侵襲的な手術法が開発された。しかし,10年を経過した現在,これらの低侵襲的とされる新しい手術法は,TURPに取って代わったであろうか? 前立腺肥大症に対する手術療法の長期成績や無作為臨床試験による臨床成績などからみても,臨床効果,長期成績,医療費など総合的にみて,TURに勝るものはないというTURPの長所が浮き彫りにされつつある。

手術手技 泌尿器科 体腔鏡下手術 4

マイクロ波凝固装置を用いた後腹膜鏡下腎部分切除術

著者: 西尾俊治

ページ範囲:P.293 - P.299

当教室が行っている後腹膜鏡下腎部分切除の方法を記載した。腎部分切除の適応となる腫瘍として腎門部以外にあり,腫瘍の大きさは直径4cm以下で腎皮質から突出したものとしている。切除方法はマイクロ波組織凝固装置(マイクロターゼ(R),アズウエル社)を用いて腫瘍から1cm離れた正常腎組織を凝固してから超音波メスにて切除している。このマイクロ波凝固装置を用いた腎部分切除術は,無阻血にて施行でき,出血のコントロールが容易な方法ではあるが,適応となる腫瘍を的確に選択する必要がある。

腹腔鏡下腎部分切除術

著者: 服部良平 ,   小野佳成 ,   後藤百万 ,   吉川羊子 ,   雑賀隆史 ,   吉野能 ,   勝野暁 ,   大島伸一

ページ範囲:P.301 - P.307

私どもが行っている腎腫瘍に対する腹腔鏡下腎部分切除術について述べた。腫瘍径が2cm以下で腎杯と腫瘍との距離が1cm以上であれば腎門部の血流を遮断することなく切除が可能と考えているが,腫瘍径が3cmを超えるものでは腎杯や腎盂を開放させる可能性が高く,腎の血流遮断および腎盂や腎杯の縫合が必要と考えている。腎盂や腎杯の縫合が必要な症例では,術前に腎盂までsingle Jカテーテルを留置しておき,術中に尿漏の確認を行う。手術は経腹的操作で行い,トロカーは5本用いるが,胸腔鏡用の血管遮断鉗子用に5mmのフレキシブルトロカースリーブを用いる。Gerota筋膜に包まれたまま腎背側と腹側の剝離を行った後,腎実質からの予期せぬ出血の可能性もあるため,腎門部で腎動静脈を明らかとし,腎血管の血流遮断をできるようにしておく。腫瘍を中心に0.5~1cm外周の正常組織を超音波メスにて腎実質を凝固切開し,腫瘍を持ち上げるようにして腫瘍の根部を切断する。切開面をガーゼで圧迫しながら,出血点を電気メス,argon beam coagulator(ABC),フィブリン糊などで止血する。腎杯が開放されているときには3-0バイクリルにて腎杯縫合を行う。あるいは0バイクリルにて腎実質とともに1層縫合法の要領で縫合する。

後腹膜鏡下無阻血腎部分切除術

著者: 中沢速和 ,   八木澤隆 ,   東間紘

ページ範囲:P.309 - P.317

われわれの行っている後腹膜鏡下腎部分切除術の方法について概説する。側臥位,側方後腹膜アプローチとし,マイクロ波凝固装置を用い無阻血で腎部分切除を行っている。本術式は2.5cm以下の外側突出型の腎腫瘍で中下極を占拠する症例が適応となる。腎上極,腹側の腫瘍は経腹的に行うほうがよい。本術式は低侵襲で小腎腫瘍に対する理想的な治療法あるが,現時点では問題点も多く,手術の安全性を確保し適応の拡大を図ることが今後の課題である。

セミナー 泌尿器科診療とリスクマネジメント 4

リスクマネジメントとチーム医療,記録,組織の重要性

著者: 副島秀久

ページ範囲:P.319 - P.324

 リスク管理を医療現場で実効のあるものにするには様々な仕組みが必要である。その一つが記録であり,そしてそれを使いこなすチーム,それをサポートする組織である。事故はある確率で必ず起こる。従来は「運が悪かった」,「たまたま悪いことが重なって」,「相手が悪かった」などとして,あまり十分な分析はされなかった。その結果,失敗から学ぶことができず,教訓はチームで共有されず,システムの改善に結びつかず,再び失敗することになる。リスク管理は質の管理そのものであり,病院運営上の重要な戦略の一つである。

原著

年齢層別にみた経尿道的前立腺切除術の術前後合併症

著者: 山田大介 ,   荻島達也 ,   小峰学 ,   平沢潔 ,   山口千美 ,   富永登志

ページ範囲:P.329 - P.332

 三井記念病院において経尿道的前立腺切除術を施行した338例の症例に対し,年齢層別に術前合併症,術前後の変化について,臨床的検討を加えた。術前検査において,高齢者では有意に血中ヘモグロビン,アルブミン濃度,ヘマトクリット値が低下しており,予備能力の低さを意味していた。しかし,術前後のヘモグロビン,ナトリウム濃度の変化に有意な差はなく,高齢者だからといって,過度に手術を危惧する必要はないと考えられた。

症例

腎自然破裂をきたした先天性水腎症

著者: 大原慎也 ,   井上省吾 ,   長谷川泰久 ,   嘉手納一志 ,   水谷雅己 ,   松木暁

ページ範囲:P.333 - P.335

 症例は44歳,男性。20年前より先天性左腎盂尿管移行部狭窄症を指摘されていたが放置。くしゃみとともに左腹部,背部痛をきたし当院救急外来を受診。CT所見より水腎の縮小と腎周囲に著明な液体貯留像を認め,水腎症の自然破裂の診断で緊急手術を行った。腎実質は菲薄化され,腎上極に12mmの裂孔を認めた。菲薄化され脆弱した腎実質にくしゃみによる急激な腎盂内圧の上昇が加わって破裂をきたしたものと考えられた。

動脈硬化症が原因と考えられた精巣区域性梗塞

著者: 敦川浩之 ,   小村秀樹 ,   平田輝夫

ページ範囲:P.337 - P.340

 症例は55歳,男性。基礎疾患はなく,喫煙歴35年。右陰囊部痛を主訴に2002年3月に来院した。触診と超音波検査の結果,精巣内の出血性梗塞が考えられたが精巣悪性腫瘍を否定できず,右高位除睾術を施行した。病理の結果は,動脈硬化症が原因と考えられる精巣区域性梗塞であった。術後は禁煙とし,血小板凝集抑制剤の内服にて予防治療しているが,現時点では対側の精巣は異常所見を認めていない。

腟内異物による膀胱腟瘻

著者: 千葉茂寿 ,   佐川幸司 ,   細井隆之 ,   鈴木一裕 ,   嘉村康邦 ,   山口脩

ページ範囲:P.341 - P.344

 われわれは腟内異物を核とした結石により巨大な膀胱腟瘻を呈した症例を経験した。約2年前に自慰目的に腟内にスプレー缶を挿入,腟内でキャップがはずれ,放置していたことが判明した。まず,経腟的に結石を除去し,炎症改善後,膀胱腟瘻閉鎖術を施行した。瘻孔は膀胱三角部に存在し,長径約4cmに及んだ。経腹膜操作,および経腟的操作を併用して瘻孔を切除,閉鎖した。術後排尿障害を認めず,一期的に治癒可能であった。

画像診断

肺癌の腎転移

著者: 萩原徳康 ,   西田泰幸 ,   藤本佳則 ,   磯貝和俊

ページ範囲:P.347 - P.350

 患者 76歳,男性。

 主訴 左側腹部痛,肉眼的血尿。

 既往歴 特になし。

 現病歴 1999年9月に胸部X線写真(図1),CT(図2)上,異常陰影を指摘され,左肺癌の診断にて胸部外科にて左上葉切除術,リンパ節郭清術を施行された。病理診断は未分化腺癌,pT1,pN2,M0,stageⅢAであった。2000年10月に左側腹部痛,肉眼的血尿を訴え当科を受診した。

 理学的所見 腹部に腫瘤などは触知されなかった。左側腹部叩打痛を認めた。PS 0。

 検査所見 血液一般・生化学検査では異常は認められなかった。IAP 626μg/mlと高値であった。尿沈渣では赤血球99以上/HPF,尿細胞診はclassⅠであった。

 画像所見 排泄性尿路造影検査では左尿路は造影されなかった。超音波検査では左腎下内側腹側に47×41mm大の腎実質より高エコーで内部不均一な充実性腫瘍を認めた(図3)。腫瘍による尿管圧迫のために,水腎症を認めた。単純CTでは腫瘍は同密度で辺縁不整であった。造影CTでは造影効果は少なく,不均一に造影された(図4)。境界は不明瞭であり,一部腸腰筋への浸潤が疑われた(図5)。左腎動脈造影検査では腫瘍部血管は乏血管性であった(図6)。胸部外科によると肺癌の局所再発は認められなかった。

 以上より,転移性腎腫瘍または原発性腎腫瘍を疑い2000年10月31日に経腰的左腎摘除術を施行した。

 手術所見 腫瘍は腸腰筋筋膜,腹膜と癒着が強固なために,癒着部も含め合併切除した。腫瘍は腎被膜を越え腎筋膜内に浸潤していた。割面は灰白色で硬く,腫瘍被膜は認められなかった(図7)。肉眼的に尿管への浸潤を認めた。

 病理組織 未分化腺癌(図8)で,左肺癌の病理組織像と類似していることから肺癌の腎転移と診断された。

 臨床経過 術後経過は良好であり,症状の改善が得られた。術後,本人の希望もあり,補助療法など行わずに退院した。2001年1月に施行されたCTにて,左腎摘出部に局所再発を認めた。その後,胸部外科にて化学療法が施行されるも効果なく,2001年2月28日(腎摘出4か月後)死亡した。

後腹膜腫瘍と考えた副脾

著者: 鈴木徹 ,   松下靖 ,   藤岡知昭

ページ範囲:P.351 - P.353

 患者 72歳,女性。

 主訴 左後腹膜腫瘤。

 既往歴 22歳,急性虫垂炎で手術。2001年4月より高脂血症の診断で内服加療中。高血圧の既往なし。

 家族歴 特記事項なし。

 現病歴 前医消化器内科で肝囊胞の精査目的に施行したCTで左後腹膜に腫瘤を指摘され,2001年11月前医泌尿器科に紹介された。腫瘤は左副腎部に一致し4.1×3.1cm大の内部均一な楕円形状の腫瘤であり造影CTで造影効果を認めたため,左後腹膜腫瘍の診断で手術目的に当科に紹介された。

 入院時現症 身長142cm,体重51.5kg,血圧130/70mmHg,脈拍70,整。

 検査所見 血液一般,血液生化学検査に異常を認めなかった。血中,尿中CA三分画,血中,尿中VMA,HVA,尿中17-OHCS,17KS,血中cortisol,ACTH,血中レニン,アルドステロンの内分泌学的検査はすべて正常範囲内であった。

 手術所見 全身麻酔下に右半側臥位とし臍の外側および肋骨弓下外側にそれぞれ3本のトロカーを挿入した。脾結腸曲を切開し脾外側に沿って頭側へ切開を延長しToldt白線に沿って腎下極付近まで切開を進めた。左腎上極内側でGerota筋膜を切開剥離したところ褐色調の腫瘍が認められた。腫瘍を全周性に剝離摘出しエンドキャッチTM を用いて創外に摘除した。手術時間は2時間40分,出血量は33mlであった。

インディアナパウチ全体を占める結石症

著者: 蓮見壽史 ,   三賢訓久 ,   北見一夫

ページ範囲:P.355 - P.357

 患者 53歳,女性。

 主訴 インディアナパウチ内結石。

 家族歴・既往歴 特記すべきことなし。

 現病歴 1990年9月25日他院にて膀胱癌に対し根治的膀胱全摘術,尿管皮膚瘻造設術施行。1995年10月4日,インディアナパウチ造設。1999年インディアナパウチ内結石が出現した。径3cm。その後巨大化したため,2002年3月18日当科に紹介された。

 現症 胸部に異常を認めず,腹部に手術創およびパウチ輸出脚のストーマを認めた。

 検査所見 血液検査上,異常は認めず。尿所見は沈渣にてRBC 10~19/hpf,WBC多数/hpf認めた。

 画像所見 KUBでは最大8×6.5cmのものをはじめとして,インディアナパウチ内結石が多数認められた(図1)。経静脈的腎盂造影では水腎や通過障害は認められなかった(図2)。骨盤部CTでは最大8×6.5×6cmのほか,少なくとも8個以上のインディアナパウチ内結石を認めた(図3)。

 経過 2002年4月16日,5月7日,8月6日,10月22日と4回,輸出脚を経由した内視鏡的結石破砕術を施行した(図4)。透視下にて0.035ラジオフォーカスガイドワイヤーを挿入しこれにアンプラッツダイレーターをかぶせていき,26Frのシース内へPNL用スコープを挿入した。破砕機器としてはリソクラストおよびホルミウムレーザーを併用した。4回の内視鏡的結石破砕術後のKUBでは残石のないことが確認された。結石分析結果はリン酸マグネシウムアンモニウム98%以上であった。

小さな工夫

前立腺全摘除術の尿道膀胱新吻合における工夫

著者: 深澤瑞也 ,   武田正之

ページ範囲:P.358 - P.358

 前立腺癌の早期発見に伴い,根治的前立腺全摘術の適応となる症例数は今後増加することが予想される。そのなかでも恥骨後式前立腺摘除術が多く施行されているものと思われる。術式もほぼ安定し,安全な手術になりつつある。そのようななか,術後の尿失禁の原因ともなり得る尿道膀胱新吻合に関しては,尿道内にバルーンカテーテルを挿入して牽引し尿道断端を確認しながらの縫合,あるいは溝付のブジーを使用する方法などが紹介されているが,初心者には困難なことが多々ある。今回われわれは新規に道具を購入しなくとも,日頃慣れ親しんでいる硬性膀胱鏡の外筒を用いて,安全にかつ確実に吻合を行える簡便な方法を紹介したい。

 通常通り前立腺を摘除後,外尿道口から硬性膀胱鏡の外筒を挿入する。このとき使用するサイズは問わない。骨盤内まで外筒が進んだ後にスタイレットは抜去し外筒のみとする。尿道断端に外筒の先端の切れ込み部を合わせる。6時方向の縫合を行う際には切れ込み部を6時方向に向けると,尿道の断端組織が直視下にある程度の厚みをもって外筒の内腔に突出するように確認できる。ここで縫合糸を尿道と尿道周囲の結合組織を一緒に針でかける。外内に運針し,外筒の内側を針で擦るようにかけることで尿道に垂直にかけることができる。内外にかけなければならない場合も,針の背で外筒内側を擦るように挿入することで尿道を垂直にしっかりかけることができる。この方法で行った場合には普段より少々大きな針のほうが外筒に視野を妨げられずに運針しやすい。同様に4時,8時,2時,10時,12時と切れ込み部を動かして運針する(図)。

病院めぐり

中部労災病院泌尿器科

著者: 伊藤裕一

ページ範囲:P.360 - P.360

 中京工業地帯における産業医学のセンター病院としての労災病院を名古屋市に誘致するために,昭和28年,名古屋市,名古屋市商工会議所ならびに愛知労働基準協会が中心となって,その設置を強く労働省に要請しました。労働省は現地調査の結果,大工業地帯に近い現在地に中部労災病院を設置することを決定し,昭和30年3月に内科,外科,整形外科の3診療科,病床数50床をもって診療を開始しました。その後,幾多の増改築工事を行い,平成8年11月には現在の18診療科,670床の病院となり,名古屋市南部地域のセンター病院としての体制を整えることとなりました。現在では勤労者や地域住民の医療需要に応じた高度な医療を提供するために,高度医療機器の整備・充実をはかるとともに,診療体制の充実・強化に努めています。

 泌尿器科は,昭和37年に皮膚科より分離独立し,昭和63年より現在の常勤医3名の体制で診療を行っています。外来患者1日平均80名,入院患者1日平均22名,および院内各科の副科依頼に対応しています。診療は泌尿生殖器疾患全般を扱っていますが,特に当院は東海地区随一の規模を誇るリハビリテーション施設を有し,多くの脊髄損傷患者さんや各種神経疾患患者さんを抱えているため,リハビリテーション科のドクターと協力し入院初期より退院後にわたってその方々の尿路管理を担当し,必要に応じて外科的治療も行っています。

小牧市民病院泌尿器科

著者: 上平修

ページ範囲:P.361 - P.361

 小牧市民病院は名古屋の空の玄関,名古屋空港の北約4kmに位置し,また東名小牧インターから車で10分,公共交通機関では今年3月,名鉄小牧線と名古屋地下鉄上飯田線が直結し相互乗り入れが可能になったことで,名古屋の中心部からおよそ30分という交通の要所にあります。小牧長篠合戦で有名な小牧山や,内外の有名な近現代画家の作品を集めたメナード美術館は当院より歩いていける距離にあり,また奇祭で有名な田県神社も近くにあります。現在,当院の診療科数は23科で,救命救急センター,検診センターを併設し,常勤医師数108人,病床数は544床あり,1日の外来患者数は2,000人と,尾張地区の中核病院として機能しています。

 泌尿器科は1985年,病院の改築に伴い新設され,小野佳成先生が初代部長として赴任されました。現在は,近藤厚生副院長,松浦治主任部長以下,常勤スタッフ5名,非常勤医5名,研修医1名の大所帯で診療に当たっています。しかし1日当たりの平均外来患者数は140人,入院患者数は40人あり,ESWLを除いても年間500件以上ある手術をこなすには,これだけのスタッフ数でも不十分といわざるを得ません。外来は月曜日から金曜日の午前中に行っていますが,3診体制で行っても午後2時をすぎることも多く,手術も並列で行うことのできる手術部屋もスタッフもないことから,予定手術の最後の手術が午後4時をすぎて始まることもままあります。体外衝撃波結石破砕装置を1987年10月に愛知県下で最も早く導入し,現在,ドルニエ社製HM3,HMT社製Lithotronの2台の破砕機で15年間に延べ8,000例に治療を行いました。ほとんどの症例は麻酔,浴槽,経尿道操作不要のLithotronで治療を行っていますが,HM3もいまだ現役です。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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