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雑誌目次

雑誌文献

臨床泌尿器科61巻11号

2007年10月発行

雑誌目次

綜説

尿管結石の積極的治療方針―ガイドラインは医療の現場に何を指し示すのか?

著者: 荒川孝

ページ範囲:P.859 - P.868

 要旨:2002年に本邦の尿路結石症診療ガイドラインが編集されてから,本年末で早5年が経過する。このガイドラインに採択された文献のほとんどは,2000年までに掲載されたものである。その後,ESWL用の体外結石破砕機(lithotripter),TUL用の内視鏡と体内結石破砕機のそれぞれにおいて機器の進歩があり,治療結果や合併症,治療法の適応においても以前とは異なる報告がなされている。それに応じて,ガイドライン改訂の必要性も囁かれるようになってきた。今回は尿管結石の破砕治療について,私見をもって,最近の文献を元に,これまでに公表されたJUA,AUA,EAUの各ガイドラインを比較・検討してみたい。

手術手技 腹腔鏡下手術時代における開放手術・10

被膜下前立腺摘除術(恥骨後式前立腺摘除術)

著者: 井坂茂夫

ページ範囲:P.869 - P.876

要旨:安全なTUR-Pの限界を超えて大きく肥大した患者で,並存膀胱病変(憩室,結石)を持たない場合の手術法として,恥骨後式前立腺摘除術の詳細を記述した。本術式は,恥骨後式前立腺全摘除術に親しんだ術者にはアプローチしやすいという特色がある。少ない出血で完遂するには,核出以降の手順を迅速に行うことが肝要であることを強調した。

被膜下前立腺摘除術

著者: 橋本潔 ,   江左篤宣

ページ範囲:P.877 - P.881

要旨:前立腺肥大症の治療の主体はTUR-Pや,レーザー治療などで,開腹手術の機会は少ない。しかしながら大きな腺腫の場合,最も確実な治療法となり得るのが,恥骨後式前立腺切除術を始めとする開腹手術である。当術式は,前立腺へのアプローチを始めとする基本操作を習得するに適した手術の1つであり,前立腺周囲の解剖を理解したうえで手術に望み,基本操作を確実,迅速に行うことが要求される。

被膜下前立腺摘除術

著者: 大山力 ,   大和隆 ,   米山高弘 ,   古家琢也 ,   盛和行

ページ範囲:P.883 - P.888

要旨:現時点では経尿道的前立腺摘除術(transurethral resection of the prostate:TURP)が前立腺肥大症に対する手術療法のgold standardである。最近では大きな腺腫に対するホルミウム・ヤグレーザー経尿道的内視鏡下核出術(holmium laser enucleation of the prostate:HoLEP)の有用性も報告されており,被膜下前立腺摘除術の絶対適応は限られつつある。しかし,尿道からのアプローチが不可能な場合や,100~200gの大きな腺腫に対しては被膜下前立腺摘除術も有力な治療手段である。筆者らが行っている恥骨後式被膜下前立腺摘除術を紹介する。

セミナー 新しい手術器械の応用・5

アルゴンビームコアギュレーター

著者: 鶴信雄 ,   鈴木和雄 ,   伊原博行

ページ範囲:P.889 - P.893

要約:アルゴンビームコアギュレーター(ABC)の原理と特徴,実際の使用方法について概説した。ABCを用いた凝固法は非接触法であり,広汎かつ微細な血管の凝固止血には極めて有効な装置である。また,内視鏡や腹腔鏡に対応したプローベもあり,外科,泌尿器科,婦人科を始め,さまざまな領域の手術に応用されている。凝固の特徴をよく理解し,適切に使用することが重要である。

原著

泌尿器癌に対するgemcitabine, nedaplatin併用療法(GN療法)

著者: 梅本晋 ,   三好康秀 ,   中井川昇 ,   槙山和秀 ,   小川毅彦 ,   上村博司 ,   矢尾正祐 ,   窪田吉信

ページ範囲:P.903 - P.908

 対象は尿路上皮癌(UC)9例,尿管扁平上皮癌(SCC)2例,腎集合管癌(CDC)1例である。UC全例と1例のSCCはセカンドラインとして,他の2例は導入化学療法として施行した。レジメンはgemcitabine 1,000mg/m2:Day 1,8,nedaplatin 80mg/m2:Day 1である。近接効果はPR 5例,SD 7例で,奏効率は42%であった。UC症例では奏効率22%で,SCCとCDC症例では奏効率100%であった。主な有害事象は骨髄抑制であった。GN療法はUC症例に対するセカンドライン化学療法としては満足のいく結果が得られなかったが,SCCとCDC症例に対しては有用である可能性が示唆された。

非泌尿器科医に対する過活動膀胱診療に関するアンケート調査

著者: 新保斉 ,   今西武志 ,   大塚篤史 ,   栗田豊 ,   大園誠一郎

ページ範囲:P.911 - P.916

 静岡県内の非泌尿器科医に対し過活動膀胱(以下,OAB),OAB診療ガイドライン(以下,OAB-GL)の認知度,OAB診療の実際とその問題点についてアンケート調査を行った。71%の医師が頻尿の診療を経験し,そのほとんどで抗コリン剤が使用されていた。OABの定義を理解しているのは45%であったが,OAB-GLを読んだことがあるのは19%にとどまった。OAB診療の実施に関しては,OAB,OAB-GLの認知度が高いほどガイドラインでの推奨項目の実施率が高かったが,残尿測定は2割程度のみで実施されているにすぎなかった。OAB診療での問題点として挙げられたのは残尿測定が最も多かった。OAB,OAB-GLのさらなる浸透による適正なOAB治療の普及,残尿測定の普及が必要と考えられた。

症例

術前診断が可能であった腎浸潤性尿路上皮癌

著者: 舟橋康人 ,   上平修 ,   磯部安朗 ,   木村恭祐 ,   佐々直人 ,   松浦治

ページ範囲:P.917 - P.919

 症例は63歳,男性。肉眼的血尿にて初診した。左上部尿路からの出血とわかったが,逆行性腎盂造影,尿管鏡下生検にても診断に至らず。造影CTにてリンパ節転移を伴う腎浸潤性尿路上皮癌との診断を得た。腎尿管全摘,術後化学療法にて3年現在,再発の徴候を認めていない。

孤立性脳転移を認めた膀胱癌

著者: 田中伸之 ,   西山徹 ,   明瀬祐史 ,   長谷川親太郎 ,   石原雅行

ページ範囲:P.921 - P.923

 症例は72歳,男性。2002年7月,肉眼的血尿を認め,膀胱癌と診断された。同年8月,膀胱全摘術および自排尿型代用膀胱造設術を施行し,TCC,G2>G3,pT2a,と診断された。退院後の経過は良好であったが,2003年11月,めまいおよび食思不振が出現した。頭部CTで転移性小脳腫瘍を認めたため入院となり,後頭下開頭腫瘍摘出術を施行した。病理診断にてTCC,G3,膀胱癌の脳転移と診断された。

画像診断

定期健診を契機に発見された成人仙尾部奇形腫

著者: 上野陽子 ,   菊池俊樹 ,   水沢弘哉

ページ範囲:P.925 - P.927

 患 者 46歳,男性。

 既往歴・家族歴 特記すべきことなし。

 現病歴 2002年5月,定期健診の超音波検査で下腹部に腫瘍を認め,精査のため当科に紹介された。

 来院時現症 下腹部正中に無痛性の手拳大の腫瘤を触知した。

 画像検査 CT検査では下腹部正中に13.5×11cm,境界明瞭,辺縁平滑な囊胞状の腫瘤を認めた(図1)。膀胱,小腸に接していたが,いずれも境界鮮明で,左腰筋を前外方へ圧迫していることから,存在部位は後腹膜腔と考えられた。仙骨にも接していたが骨破壊や変形はみられなかった。

 MRI検査でも,厚い被膜と造影効果のある隔壁を有する腫瘤が認められた(図2)。周囲臓器との境界は明瞭であったが,腰,仙椎と密着していた。仙尾骨奇形腫が疑われた。

 以上より,2002年6月下旬に腫瘍摘出術を行った。

 手術所見 腫瘍は後腹膜,尿管と癒着していたが剝離は容易であった。しかし,仙骨前面中央に強く癒着し,剝離は困難であった。癒着部を鋭的に切離し,腫瘍を摘除した。腫瘍の内容物は黄白色ゼリー状の液体で,量は500mlであった。

 病理学的所見 重量950g,多胞性で重層扁平上皮,皮脂腺,汗腺,毛胞,血管,脂肪織,平滑筋,腸管様の粘膜上皮がみられた(図3,4)。以上より成熟奇形腫と診断した。

小さな工夫

前立腺全摘後のカテーテル抜去困難を回避するための尿道膀胱吻合の工夫

著者: 影山幸雄 ,   石岡淳一郎 ,   東四雄

ページ範囲:P.930 - P.931

 当院では前立腺全摘の際,肛門挙筋筋膜を含む骨盤底の筋膜構造を全体として温存する方法をとっており,手術直後の尿禁制は著しく改善している1,2)。一方で尿道膀胱吻合の縫合糸がカテーテルにからんで抜去困難となる例が少なからずあり,自然抜去まで1か月近くかかった症例もみられていた。これまでは,膀胱および尿道に縫合糸(6針)をかけた後にカテーテルを留置し,その後カテーテルを牽引しながら縫合糸を結紮する方法をとってきた。今回はカテーテル抜去困難を回避する目的で金属ブジーの補助下に先に尿道膀胱吻合を行い,その後にフォーリーカテーテルを挿入留置する方法を採用し,良好な結果を得たので紹介する。

 まず膀胱尿道に縫合糸(6針)をかけ,カテーテルを入れない状況で5時,7時を縫合,その後尿道より金属ブジーを挿入して3時,9時,1時,11時の糸を順次縫合する(図1)。その後金属ブジーは抜去し,尿道から18Frのフォーリーカテーテルを挿入留置する(図2)。

病院めぐり

山陰労災病院泌尿器科

著者: 渡部信之

ページ範囲:P.932 - P.932

 山陰労災病院は鳥取県西部の米子市にあります。米子市は山陰のほぼ中央に位置し,人口13万人余り,東には「伯耆富士」とも呼ばれる国立公園大山,北に日本海,そして西には汽水湖として日本で5番目の大きさを誇り,ラムサール条約にも登録されている中海という,豊かな自然に囲まれています。山陰労災病院は米子市の北側,弓ケ浜の海岸近くに湧く皆生温泉の中心街より徒歩で約10分の国道431号線近くにあります。皆生温泉は明治33年(1900年)に漁師が海中に湧きだす湯を発見したのがはじまりで,20年後に温泉地として開発され,米子の奥座敷と呼ばれるように戦後になって急速に発展し,数寄屋造りの老舗旅館から大型ホテルまで約40軒が揃う一大温泉郷となりました。13か所の源泉からは約80度の湯が豊富に湧きだし,豪華な設備の共同浴場を始め,露天風呂や展望風呂を持つ宿も多いとのことです。また弓ケ浜半島は「日本の白砂青松100選」にも選定された美しい砂浜で,浜辺からは秀峰大山(標高1,711m)が一望できます(米子市,皆生温泉旅館組合のホームページより引用)。

 当院は,山陰の産業発展に伴う労働災害に対する医療体制を確立するために,全国で29番目の労災病院として昭和38年に開設されました。しかし,労災患者の割合はしだいに減少しており,勤労者医療に力を入れているものの,急性期型の一般病院としての側面が強くなっております。病床数394床,小児科,婦人科はなく,内科(消化器,循環器),整形外科,そして脳疾患に特色を持った病院です。泌尿器科は現在,渡部信之(1980卒),門脇浩幸(1986卒)の2名の常勤医師と,火曜日・木曜日の手術日には鳥取大学より医師の派遣を受けて診療を行っております。

岡山市立市民病院泌尿器科

著者: 津川昌也

ページ範囲:P.933 - P.933

 岡山県は温暖な気候で晴天の日が多く,災害が少ないことから,平成元年に県のトータルイメージを表現する呼称を「晴れの国 岡山」と定めました。岡山市は人口約70万人の県庁所在地であるばかりでなく,中国四国地方の高速交通網のクロスポイントに位置する中枢拠点都市でもあります。総合病院岡山市立市民病院はこのような岡山市のほぼ中心に位置しています。

 当院は昭和11年4月に開設され,診療科は内科,外科,産婦人科,眼科,耳鼻咽喉科,小児科,皮膚泌尿器科,放射線科で,一般病床45床でスタートしました。その後,診療科の増設,増床が行われ,昭和34年9月には現在の総合病院岡山市立市民病院と名称を改め,一般病床231床,結核病床27床で総病床数258床となりました。さらに増改築,増床,岡山市の他の医療施設との統廃合により,平成11年7月に一般病床378床,結核病床12床,感染症病床6床,計396床となり,平成12年には地方公営企業法全部適用へ移行し,現在4年連続黒字経営を続けています。現在,診療科は18科で,常勤医は65名です。また,平成16年には日本医療機能評価機構より一般病院の認定を受けました。施設認定は日本泌尿器科学会専門医教育施設基幹教育施設を始めとしてほとんどの診療科が専門医教育施設として認定されています。昭和41年3月に皮膚泌尿器科が泌尿器科と皮膚科に分離し,昭和54年7月から常勤医2人体制となり,現在の診療は津川(昭和57年卒),中村(平成12年卒)の2人で行っています。

書評

「基礎から読み解くDPC―正しい理解と実践のために 第2版」―松田晋哉 著 フリーアクセス

著者: 島本和明

ページ範囲:P.909 - P.909

 大学附属病院をとりまく医療環境は最近,大きく変わりつつあるが,なかでも最も大きな要因として独立行政法人化,卒後研修の義務化,そしてDPC制度の導入がある。DPC制度は,2003年4月より特定機能病院において開始され,2006年度からは対象が大きく拡大してきている。病院の経営改善が叫ばれる現在,DPC制度は少なくとも現時点では経営を圧迫するものとはなっていない。ただし,大学病院(特定機能病院)の急性期医療への役割分担の期待,そしてその方向へ行政指導が強まる中で,病床利用率を維持したままで在院日数縮小を図らざるを得ない状況となっている。そのような意味では,DPC制度の理解と応用が,病院本来の戦略を確立していくうえで重要となる。

 『基礎から読み解くDPC』は,DPC制度を立ち上げのときから,立案・普及に尽力してきた松田晋哉先生が,専門家・指導者の立場で,わかりやすくDPCとは何か,そしてDPCの応用について書かれていたもので,DPCに関わる医療関係者にとっては必読の書であり,多くの医療関係者に福音をもたらしてくれた名著である。DPCの平成18年度改正に対応して今回,第2版が刊行された。対象病院が大学附属病院より拡大され,DPCのもつ意義も,特定機能病院から急性期医療を中心とする一般病院へと広がり,医療界全体の大きなテーマとなりつつある。

「グラント解剖学図譜―英語版CD-ROM付 第5版」―監訳:坂井建雄 訳:小林 靖,小林直人,市村浩一郎 フリーアクセス

著者: 佐々木克典

ページ範囲:P.934 - P.934

 解剖学は古い学問で,すべてがわかってしまっており,新しさの加わることのない領域だと揶揄されることも少なくない。それにも関わらず教科書は改訂され,あるいは新しく書き下ろされ,世に受け入れられているのも事実である。この理由は,解剖の魅力は断片的な知識の集積ではなく,人体構造の“見方”にあるからである。“見方”は無限で,観察する人の個性が著しく反映するものであり,それゆえ数多くの解剖学書が書かれてきた。その中には歴史の中に埋もれたものも少なくないが,時代の変遷に関わらず,改訂を重ねながら永く多くの医学生に影響を与えてきたものもある。その一冊が『グラント解剖学図譜』である。最近,原書第11版を翻訳した日本語第5版が刊行された。

 『グラント解剖学図譜』の凄さは,描写された図のはっとするような斬新さにある。それまで見たことがない,しかし見てみたいと思う部位を憎いほどうまく描き出したリアルな図が数多く挿入されている。それぞれの図の説明は,人体の構造を深く洞察した人でなければ,決して書くことができないような示唆に富んだものが多い。例えば,“縦隔の右側面は,いわば「青色の面」であり,奇静脈弓や上大静脈といった太い静脈が見られる”という説明を最初に読んだ時,「青色の面」という表現に,電撃に打たれる思いがした。この図譜を描いたGrant JCBは,その前に“Grant's Method of Anatomy”という,読めば知らず微笑んでしまうようなきわめて面白い,しかしアカデミックな解剖書を書いている。グラントの人柄を同僚らは,“物静かな機知と限りない人間愛”と表現しているが,彼の人柄が滲んだこの本が土台となり図譜は作られた。当然その中には機知と人間愛がここかしこに溢れている。これが『グラント解剖学図譜』の個性であり,長く受け入れられてきた理由であろう。

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編集後記 フリーアクセス

著者: 藤岡知昭

ページ範囲:P.940 - P.940

 今月号の総説は,国際医療福祉大学教授・荒川孝先生による「尿管結石の積極的治療方針」です。先生が結石治療の第一人者であることを皆様ご承知のことと思います。先生ご自身の長年の臨床経験に基づく独自の見解・理論を展開されており,読み応えのある興味深い内容です。

 また,手術手技「腹腔鏡下手術時代における開放手術」は,泌尿器科の代表的な手術であった「被膜下前立腺摘除術」です。30年ぐらい前の日本泌尿器科学会総会および各地区総会において,先輩諸氏が術式の工夫・改良,手術時間および術中出血量などに関して熱く議論されていたことを思いだします。今回の3論文においてはおのおの筆者のこだわりや思い入れが感じられ,執筆された先生の年齢を推測できます。小生も泌尿器科医修行時代のことを思いだし,ひそかな興奮を覚えましたので,蛇足とは思いますが自験・私見を述べたいと思います。

基本情報

臨床泌尿器科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1332

印刷版ISSN 0385-2393

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